Linee guida e sfide del disturbo bipolare tardivo
Disturbo bipolare nelle popolazioni geriatriche e quali farmaci bipolari sono efficaci per il trattamento degli anziani con bipolare.
"Per quanto riguarda il disturbo bipolare nelle popolazioni geriatriche, infatti, non abbiamo pubblicato linee guida", ha iniziato Martha Sajatovic, MD, nel suo discorso al 17 ° Meeting annuale dell'American Association for Geriatric Psichiatria. Mentre ci sono linee guida per il trattamento del disturbo bipolare nelle popolazioni generali, queste linee guida "non sono certamente libri di cucina per ma ci offrono davvero alcune indicazioni e consigli utili per una condizione molto complessa nei nostri pazienti ", ha riconosciuto.
Ma cosa fanno le linee guida, come quelle pubblicate dall'American Psychiatric Association, i Veterani Administration (VA), e la British Association for Psychopharmacology, parlano del trattamento per il bipolare tardivo disturbo? Il dott. Sajatovic ha avvertito che questa considerevole popolazione di pazienti ha problemi unici, dal momento che le persone anziane che sviluppano il disturbo bipolare possono avere una nuova forma di malattia. "Possiamo stimare, in base ai dati esistenti, che il tasso di prevalenza è del 10% negli individui di età superiore ai 50 anni. E questo sorprende molte persone che hanno l'idea che sia un uccello raro. "
Nessun dato, solo i fatti
Mentre il trattamento per i pazienti più anziani può seguire gli stessi principi degli altri gruppi di pazienti, vi è una grave carenza di dati specifici per la vita avanzata disturbo bipolare, ha spiegato il dott. Sajatovic, professore associato presso il Dipartimento di Psichiatria presso la School of Medicine della Case Western Reserve University, Cleveland. "In effetti, se si guardano le linee guida per il trattamento, si rivolgono davvero solo alle cure degli anziani con disturbo bipolare in modi molto generali. Molto è la speculazione. Ciò che non abbiamo sono linee guida di trattamento chiare e specificamente focalizzate per il disturbo bipolare nella vita futura. "
Cosa succede in assenza di linee guida chiare e basate sull'evidenza? Ha citato uno studio di Shulman et al. In cui il suo team ha analizzato le tendenze di prescrizione della comunità in individui di età superiore ai 66 anni da un programma di benefici di droga in Ontario, Canada, dal 1993 al 2001. "Molto interessante, durante quel periodo di tempo, il numero di nuovi litio le prescrizioni sono diminuite da 653 a 281. Il numero di nuovi valproato gli utenti sono passati da 183 a oltre 1.000 nel 2001.
"Il numero di nuovi utilizzatori di valproato ha superato il numero di nuovi utilizzatori di litio nel 1997, quindi mentre la curva del litio stava diminuendo, la curva del valproato saliva e si incrociava nel 1997. Questa tendenza è stata osservata anche quando i pazienti con demenza sono stati esclusi dall'analisi, quindi in realtà era per il disturbo bipolare in età avanzata. Chiaramente, i clinici e i pazienti stanno parlando con i loro piedi qui. Non disponiamo di dati che affermino che questo è ciò che dovresti fare, ma questo è ciò che sta accadendo ".
VA vs Community
Il Dott. Sajatovic ha anche esaminato uno studio di un registro di psicosi VA, esaminando il disturbo bipolare nel sistema VA e modificatori della cura clinica legati all'età. È interessante notare che, ha riferito, ci sono più di 65.000 persone nel database VA con disturbo bipolare e più di un quarto ha più di 65 anni. "Non devi essere uno statistico per capire dove stiamo andando con questo. Ci sono un gran numero di individui che stanno progredendo in una diagnosi di disturbo bipolare in età avanzata. "
Una volta identificato il gruppo del disturbo bipolare, il Dr. Sajatovic si è concentrato sui loro schemi di trattamento farmacologico, in contrasto con quelli dei risultati di Shulman et al. Gli individui sono stati stratificati in tre fasce d'età: 30 e più giovani, 31-59 e 60 e più vecchi. Ha scoperto che il 70% dei pazienti a cui era stato prescritto uno stabilizzatore dell'umore riceveva litio. "Nel sistema VA, il litio è stato lo stabilizzatore dell'umore di prima scelta, di gran lunga. Molto diverso da ciò che sta accadendo nella comunità ", ha osservato. Il Dott. Sajatovic ha permesso che non fosse chiaro se si trattasse di pazienti già trattati con litio o se il i risultati sono stati un riflesso della popolazione VA, che è seguita per un periodo più lungo di una comunità frammentata campione.
L'uso del valproato è stato osservato nel 14-20% della popolazione VA, che è un po 'più basso dell'uso del litio; carbamazepina l'uso era simile al valproato. "C'era un piccolo numero di due o più agenti — di nuovo, diverso da un campione della comunità in cui si vede molta più polifarmacia", ha osservato.
È anche una storia interessante con l'uso di farmaci antipsicotici, in quanto il dott. Sajatovic ha riferito che al 40% dei pazienti sono stati prescritti antipsicotici orali. olanzapina era l'antipsicotico atipico più comunemente prescritto nel sistema VA, in tutte le fasce d'età, seguito da risperidone, sebbene risperidone non aveva ancora un'indicazione FDA per il disturbo bipolare.
Pro e contro del litio
Il litio è il farmaco più ampiamente studiato per il disturbo bipolare negli anziani. È un efficace stabilizzatore dell'umore negli anziani e ha un effetto antidepressivo su alcuni pazienti, ha affermato il dott. Sajatovic. La frequenza di tossicità acuta con litio nei pazienti geriatrici è compresa tra l'11% e il 23%, e nei pazienti con patologie mediche la percentuale può arrivare fino al 75%.
Sulla base delle sue esperienze, la dott.ssa Sajatovic ha formulato le seguenti raccomandazioni per i medici: Quando prescrivendo il litio per gli anziani, ridurre la dose di un terzo alla metà di quella somministrata ai più giovani i pazienti; la dose non deve superare 900 mg / die. Dovrebbe essere condotto uno screening di base per la funzionalità renale, elettroliti e glicemia a digiuno, nonché un elettrocardiogramma. "Vi sono alcune controversie sulle concentrazioni sieriche target. Quello che sappiamo dai dati geriatrici è che i pazienti che hanno livelli ematici più elevati hanno un migliore controllo dei sintomi del disturbo bipolare ma hanno maggiori probabilità di diventare tossici. Quindi è probabile che tollerino livelli ematici più bassi e debbano mantenere il loro trattamento con livelli ematici più bassi. "Il litio può essere un problema, specialmente ai livelli ematici più alti, ha detto.
Altri agenti - Valproato e Carbamazepine
Valproate viene sempre più utilizzato per il disturbo bipolare da molti clinici come agente di prima linea ", ma ancora una volta non abbiamo dati controllati. Non ci sono studi controllati randomizzati nel disturbo bipolare che sono stati pubblicati. "Sebbene non vi siano dati controllati per l'uso di valproato nel secondario mania, la dott.ssa Sajatovic ha raccomandato - dopo un elettrocardiogramma e uno screening per gli enzimi epatici e le piastrine nel sangue - una dose iniziale tipica da 125 a 250 mg / die con una dose graduale titolazione. Per i pazienti con disturbo bipolare, l'intervallo di dose abituale deve essere compreso tra 500 e 1.000 mg / die; i pazienti con demenza possono richiedere dosi più basse.
Valproate non è priva di pericoli, ha avvertito, soprattutto a livelli sierici più elevati. In letteratura è stato raccomandato un intervallo terapeutico da 65 a 90 mg / die. carbamazepina è usato con frequenza moderata; sebbene i suoi effetti collaterali possano essere più problematici di quelli del valproato, può essere preferibile al litio nelle manie secondarie, ha spiegato. Lo screening è abbastanza simile a quello del valproato e la dose appropriata è di 100 mg una o due volte al giorno e può essere aumentata da 400 a 800 mg / die. "Un piccolo calcio sulla carbamazepina è che l'autoinduzione può verificarsi durante le prime 3-6 settimane e potrebbe essere necessario un dosaggio aumentato durante questo periodo di tempo. Controlla i livelli sierici prima di farlo ", ha consigliato il dott. Sajatovic.
Che dire di antipsicotici atipici?
Il database VA indica che il 40% dei pazienti più anziani è trattato con antipsicotici; sfortunatamente, la maggior parte dei rapporti sono in aperto e retrospettiva, ha detto il dott. Sajatovic. clozapina, risperidone, olanzapina, e quetiapina è stato segnalato che sono tutti benefici per i pazienti anziani con disturbo bipolare. Tutti tranne la clozapina, ha sottolineato, hanno l'approvazione della FDA per il trattamento del disturbo bipolare. Clozapina è usato per il trattamento della malattia refrattaria, principalmente con la mania. "In realtà sottoutilizziamo la clozapina nella mania refrattaria. E questo è certamente vero nel VA ", ha commentato.
L'uso di lamotrigina sta diventando sempre più un problema e, di nuovo, non ci sono dati specifici sulla lamotrigina, ha sottolineato il dott. Sajatovic. Secondo i dati che ha presentato al meeting annuale dell'American Psychiatric Association del 2004, sembra che gli adulti più anziani possano tollerare la lamotrigina meglio di litio, che non è stata una scoperta inattesa, dati i dati di tossicità esistenti. "L'aspetto negativo di lamotrigine è che non sarai in grado di titolarlo rapidamente. Hai bisogno di un mese per portare le persone a dosi terapeutiche. "Di conseguenza, lei non lo raccomanda come agente di prima linea per la mania e gli studi non supportano questo uso. "Ma in particolare per le persone con depressione bipolare ricorrente, questo potrebbe essere un composto molto piacevole", ha ammesso, e ci sono case study pubblicati a sostegno del suo utilizzo negli anziani.
I medici dovrebbero cambiare i farmaci dei pazienti in base alle preoccupazioni sugli effetti collaterali? "La linea di partito delle linee guida britanniche è quella di andare con il litio a meno che non ci sia un motivo per non farlo, come gli effetti collaterali. La psichiatria americana sembra essere un po 'più aperta ad altri agenti, in particolare atipici, anche se alcuni di questi potrebbero essere dovuti alle forze di marketing. È valido il punto che non esiste alcuna garanzia che un paziente risponderà a un atipico. "
Fonte: Neuropsychiatry Recensioni, Vol. 5, n. 4, giugno 2004
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