Controversie nella diagnosi e nel trattamento dell'ADHD: la prospettiva di un medico
Cosa spiega l'enorme aumento del numero di bambini con diagnosi di disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) e l'uso di Ritalin? Dr. Lawrence Diller analizza la crescita esplosiva della diagnosi di ADHD e l'uso di Ritalin.
Ho praticato la pediatria comportamentale in un ricco sobborgo di San Francisco per oltre venti anni. In quel periodo ho valutato e trattato quasi 2500 bambini per una varietà di problemi comportamentali e prestazionali. Non ho mai immaginato durante i miei primi anni di pratica che una diagnosi sarebbe arrivata così a dominare non solo il mio lavoro, ma i bambini d'America in generale.
Tale diagnosi è il disturbo da deficit di attenzione e iperattività o ADHD.
Una diagnosi in aumento
Avevo sempre incontrato bambini iperattivi o bambini che si esibivano male a scuola. Stimolanti, il più noto dei quali è Ritalin(metilfenidato), sono sempre stato uno degli interventi che ho usato per aiutare questi bambini e le loro famiglie. Questi bambini erano principalmente ragazzi, dai sei ai tredici anni. Ma all'inizio degli anni '90, ho iniziato a vedere con crescente frequenza un nuovo tipo di candidato ADHD. Questi bambini erano più giovani e più grandi del gruppo precedente che soddisfaceva i miei criteri per l'ADHD e riceveva il Ritalin. C'erano anche molte più ragazze. Alcuni di loro non erano nemmeno bambini. Gli adolescenti e gli adulti più anziani (inizialmente i genitori dei bambini che ho valutato per l'ADHD) si sono chiesti se anche loro avessero l'ADHD.
Ma più sorprendentemente, questi nuovi candidati per la diagnosi di ADHD erano molto meno compromessi in termini di comportamento e prestazioni rispetto ai miei pazienti precedenti. Molti di questi bambini si sono comportati abbastanza bene nel mio ufficio. Molti stavano superando i voti, anche quelli di B, a scuola, ma non "soddisfacevano il loro potenziale". La maggior parte questi bambini tendevano ad avere i loro maggiori problemi a scuola, o solo a casa quando si trattava di farlo compiti a casa.
Tom Sawyer aveva l'ADHD?
I ragazzi continuavano a predominare sulle ragazze nel numero che presentava per le valutazioni dell'ADHD. Ma i loro comportamenti problematici potrebbero anche essere visti come un estremo delle normali variazioni che uno attribuisce al genere maschile. In effetti, ho iniziato a chiedermi se la fanciullezza, almeno nella mia comunità, fosse diventata una malattia. Ho pensato se Tom Sawyer di Mark Twain fosse entrato nel mio ufficio alla fine degli anni '90, anche se anche lui, dopo diverse visite, avrebbe potuto partire con una prescrizione per il Ritalin.
La produzione di ritalin è aumentata del 740 percento
Mi sono interessato all'epidemia di ADHD a cui stavo assistendo e ho rapidamente imparato che la mia esperienza non era unica. Gli stimolanti sono di gran lunga il trattamento medico predominante per l'ADHD e sono prescritti in modo schiacciante solo per tale indicazione. In tal senso, fungono da marker per quanto ADHD viene diagnosticato nella popolazione. Poiché gli stimolanti sono abusabili, la Drug Enforcement Administration (DEA) monitora e controlla rigorosamente la loro produzione e distribuzione legale nel Stati Uniti I documenti della DEA hanno mostrato che tra il 1991 e il 2000, la produzione annuale di metilfenidato è aumentata del 740 percento, ovvero oltre quattordici tonnellate prodotte per anno. Produzione di anfetamine, il principio attivo di Adderall e Dexedrine, altri due stimolanti usati per l'ADHD, moltiplicati per venticinque volte nello stesso periodo. Nel 2000, l'America ha usato l'ottanta per cento degli stimolanti del mondo.
La maggior parte degli altri paesi industrializzati usa il Ritalin ad un decimo del tasso americano. Solo il Canada, che utilizza metà del nostro tasso pro capite, si avvicina all'utilizzo di stimolanti come facciamo noi.
Molti hanno salutato l'aumento dell'uso di Ritalin nel nostro paese come un semplice trattamento che raggiunge una condizione precedentemente sotto diagnosticata. Altri sono allarmati da questo aumento senza precedenti della diagnosi di uso di ADHD e Ritalin in America. Che sia positivo o negativo, questo grande aumento nell'uso del Ritalin ci dice molto sul modo in cui vediamo e affrontiamo i problemi del comportamento e delle prestazioni dei bambini all'inizio del 21 ° secolo.
Modelli di prescrizione
La risposta alla domanda "Il Ritalin è sovra-prescritto o sotto-prescritto?" è sì". Dipende dalla comunità che valuti e dalla sua soglia per la diagnosi di ADHD e l'uso di Ritalin. Tassi di utilizzo del ritalin dai dati DEA (riportati in numerosi studi di ricerca e più recentemente dal Concessionario di Cleveland Plain indagine nazionale contea per contea) varia ampiamente negli Stati Uniti, da stato a stato, da comunità a comunità e persino da scuola a scuola.
Ad esempio, le Hawaii perennemente sono lo stato con il più basso consumo pro capite di Ritalin nella nazione. In genere, gli hawaiani usano il Ritalin a un quinto del tasso degli stati più alti che usano, che tendono ad essere stati orientali come Virginia o Stati del Midwest come il Michigan. Esistono vari "punti caldi" dell'uso di Ritalin. Il meglio documentato è un ammasso di tre città nell'angolo sud-est della Virginia, dove un ragazzo bianco su cinque prendeva il Ritalin a scuola (G.Lefever, ET AL, American Journal of Public Health, Settembre 1999). Le percentuali complessive sono state probabilmente superiori al venticinque percento poiché molti bambini assumono farmaci a casa solo prima dell'inizio della giornata scolastica. La DEA sostiene che praticamente ogni stato ha sacche di alti tassi di utilizzo che si concentrano vicino a un campus universitario o una clinica specializzata nella valutazione e nel trattamento dell'ADHD.
Disparità razziali / etniche
Allo stesso tempo, ci sono aree in cui il Ritalin è poco utilizzato, in particolare nelle zone rurali (il Concessionario di Cleveland Plain presentava una contea nel New Mexico) e all'interno della città.
Le differenze socioeconomiche o l'accesso disuguale alle cure non sono le uniche ragioni per le differenze nella diagnosi e nei tassi di utilizzo dello stimolante. Ci sono chiare differenze etniche tra chi fa e non usa il Ritalin. I bambini afroamericani sono chiaramente assenti nell'epidemia di ADHD / Ritalin. Mancano anche bambini di famiglie asiatiche americane, sebbene le ragioni della sottorappresentazione siano diverse per entrambi i gruppi.
In media, nessuno dei due gruppi tende a fidarsi o utilizzare i servizi di salute mentale con la stessa frequenza degli americani bianchi. Molte famiglie asiatiche americane hanno semplicemente cresciuto i loro figli in modo diverso nei primi anni, impiegando standard e tecniche più rigorosi rispetto alle loro controparti americane bianche. Molti afroamericani sembrano particolarmente sospettosi di un'etichetta neurologica di ADHD di cui tener conto problemi dei loro figli, che possono essere in parte attribuiti a scuole e quartieri poveri ambienti. Anche gli afroamericani nelle comunità urbane sono a disagio per ciò che percepiscono come somiglianze tra Ritalin e crack di cocaina, che ha devastato le comunità nere negli anni '90. Queste opinioni sono state espresse dal Fondo per la difesa legale NAACP quando la DEA ha tenuto audizioni pubbliche sul decontrollo del Ritalin a metà degli anni Novanta.
In effetti, l'epidemia di ADHD / Ritalin sembra essere un fenomeno principalmente bianco-medio-alto della classe media. La migliore dimostrazione di queste disparità etnico-razziali viene, ironia della sorte, da HealthCanada, un dipartimento federale incaricato di aiutare i canadesi a mantenere e migliorare la loro salute. I dati e le sue conclusioni sono stati discussi in un articolo e una serie di lettere nel Canadian Journal of Medicine. Hanno esaminato i tassi di utilizzo del Ritalin in due grandi città della Columbia Britannica separati solo da una breve corsa in traghetto. Victoria, una comunità della classe media bianca altamente omogenea, usava il Ritalin quasi quattro volte più di Vancouver, una città poliglotta molto più cosmopolita con un gran numero di persone di origine asiatica. Tutte le famiglie sono state iscritte a un piano sanitario nazionale, che riguardava le visite per l'ADHD, quindi l'accesso alle cure non può spiegare questa notevole differenza.
Fattori neurologici
I soli fattori neurologici, ritenuti la base della diagnosi ufficiale di ADHD, non tengono conto dell'estrema variazione nell'uso del Ritalin. Mentre i bambini con grave impulsività e iperattività esistono in tutte le popolazioni in tutti i paesi del mondo, questi non sono oggi la maggioranza che ricevono farmaci stimolanti in America. Piuttosto, i fattori economici, sociali e culturali sono fortemente implicati nella diagnosi del mondo reale dell'ADHD e di chi ha e non ottiene il Ritalin.
Una spiegazione
Perché questo enorme aumento dell'uso del Ritalin negli anni '90? Propongo una serie di fattori coinvolti nella crescita esplosiva della diagnosi di ADHD e dell'uso di Ritalin. All'inizio degli anni '90, come società, abbiamo accettato l'idea che comportamenti e prestazioni scarse nei bambini siano causati da un disturbo cerebrale o da uno squilibrio chimico. La psichiatria americana negli ultimi venti anni si è spostata di 180 gradi rispetto al precedente modello freudiano, che ha incolpato La madre di Johnny per tutti i suoi problemi, a un modello biologico di malattia mentale, che incolpava il cervello e Johnny geni.
La connessione Prozac
Il successo e la popolarità dell'antidepressivo Prozac, che è stato introdotto alla fine degli anni '80, ha cementato la nozione di connessione cervello-comportamento nell'immaginazione del pubblico.
Prozac ha reso più accettabile l'assunzione di un farmaco per un problema emotivo negli adulti e ha spianato la strada per un maggiore uso di un farmaco psichiatrico, il Ritalin, nei bambini.
Vivere in una cultura di pentole a pressione
Nella mia mente, uno "squilibrio vivente" piuttosto che uno chimico ha alimentato la domanda di Ritalin. In generale, gli standard accademici della classe media sono aumentati e ci si aspetta che i bambini raggiungano determinati traguardi prima e prima. I bambini di tre anni sono tenuti a conoscere l'alfabeto e i loro numeri, i bambini di cinque lo sono ci si aspetta che sappiano leggere, i bambini in terza elementare stanno imparando la moltiplicazione e la divisione, e così su. Queste sono le aspettative che oggi affrontano i bambini della classe media e alta.
L'aspettativa è anche che ogni bambino ottenga almeno un diploma universitario di quattro anni al fine di competere sul mercato e sopravvivere economicamente in un mondo post-tecnologico. Per talento o temperamento, molti bambini si trovano carenti e finiscono per prendere il Ritalin.
Cambiare le abitudini dei genitori
Quasi l'ottanta per cento delle madri ora lavora fuori casa, lasciando molti più bambini nella scuola materna di un giorno intero e molti altri bambini in età scolare da soli a casa nel pomeriggio. Entrambi i genitori stanno lavorando più a lungo per mantenere la loro posizione economica, lasciandoli esausti e forse colpevoli alla fine della loro giornata quando finalmente riescono a vedere i loro figli.
I genitori sono ulteriormente handicappati dagli stili attuali della disciplina americana dei bambini.
Le pratiche genitoriali "politicamente corrette" suggeriscono che, parlando efficacemente con i bambini, si possono evitare conflitti e punizioni. La paura di danneggiare l'immagine di sé di un bambino anche con una punizione immediata anche a breve termine è un grave handicap per i genitori di oggi questo tipo di disciplina diretta e immediata è una delle principali motivazioni per i bambini, in particolare per i bambini con personalità di tipo ADHD. Naturalmente la disciplina inefficace da sola non spiega l'esplosione delle diagnosi di ADHD, ma è un pezzo del puzzle. Quando il comportamento dei bambini continua a essere fuori controllo e la punizione non è un'opzione, l'uso di un farmaco diventa molto attraente.
Managed care, media e industria farmaceutica
Fino agli ultimi anni, le dimensioni medie delle classi erano in aumento anche quando le richieste di curricula sono aumentate per l'insegnante di classe generale. Non c'è da stupirsi che i reclami degli insegnanti siano spesso il catalizzatore che porta a una valutazione dell'ADHD. L'assistenza sanitaria gestita ha solo aggravato le pressioni economiche, in particolare su pediatri e medici di famiglia, con conseguente riduzione dei tempi di valutazione e trattamento e aumento della "soluzione rapida" del Ritalin. I media tendevano a esagerare l'ubiquità della diagnosi di ADHD ("Tuo figlio ha questo disturbo nascosto? Fai?"). Le testimonianze che raccontano il potere dell'intervento di Ritalin credono ai corsi e ai trattamenti spesso complessi necessari per una miriade di problemi dei bambini che vengono confusi con la diagnosi di ADHD.
L'influenza dell'industria farmaceutica è stata profonda, sia nel determinare i tipi di studi sull'ADHD finanziati e pubblicati sia nelle loro promozioni sui farmaci, facendo pubblicità prima ai medici (Adderall) e più recentemente direttamente ai consumatori (Concerta).
Legge federale sulla disabilità educativa
Tutti questi fattori erano presenti all'inizio degli anni '90 e la produzione di Ritalin negli Stati Uniti, che è rimasta stabile durante gli anni '80, è iniziata nel 1991. La scintilla che ha scatenato tutti questi materiali socialmente combustibili e ha portato al boom del Ritalin è stata la modifica della legge federale sulla disabilità educativa, IDEA. Nel 1991, IDEA è stata modificata per includere l'ADHD come diagnosi coperta per servizi educativi speciali a scuola. Una volta che i genitori (e gli insegnanti) hanno appreso che potevano ottenere aiuto per i loro figli a scuola, si sono rivolti ai loro medici in cerca di diagnosi di ADHD e lungo la strada hanno ricevuto il Ritalin per i loro figli.
Niente di sorprendente sull'efficacia degli stimolanti
Ritalin "funziona". Gli stimolanti in una forma o nell'altra sono stati usati per trattare il comportamento dei bambini da oltre sessant'anni. Ma gli effetti del Ritalin non sono specifici per il trattamento dell'ADHD.
Il Ritalin migliora la capacità di tutti, bambini o adulti, ADHD o meno, di attenersi a compiti noiosi o difficili. Il Ritalin riduce l'impulsività di tutti e quindi diminuisce l'attività motoria. Non c'è nulla di paradossale negli effetti degli stimolanti a basso dosaggio sui bambini iperattivi "calmanti". Dosi più elevate "legano" sia i bambini ADHD che gli adulti normali: tranne i bambini tendono a non gradire l'esperienza delle dosi più elevate mentre adolescenti e adulti possono abusare del farmaco.
Conclusione
Non sono contrario all'uso del Ritalin nei bambini. Sono contrario al Ritalin come prima e unica scelta per un'ampia varietà di problemi di prestazioni e comportamento dei bambini. Il Ritalin funziona ma non è un sostituto morale o equivalente a una migliore genitorialità e scuole per i bambini. Il mio ruolo di medico è di alleviare la sofferenza. Dopo una corretta valutazione e un tentativo di affrontare al meglio le questioni familiari e di apprendimento, prescriverò il Ritalin se il bambino continua a lottare in modo significativo.
Ma come medico che prescrive farmaci per i bambini, è anche il mio ruolo avvisare gli altri del fattori economici, sociali e culturali che sono coinvolti nella diagnosi di ADHD e nell'uso del Ritalin nel nostro nazione. Non suscitare allarme mi renderebbe complicato con valori e fattori che ritengo dannosi per i bambini e le loro famiglie.
L'enorme aumento dell'uso di Ritalin nel nostro paese ci sta dicendo che dovremmo riesaminare le nostre richieste sui nostri figli e le risorse che offriamo a loro, alle loro famiglie e alle loro scuole. È un messaggio che dovremmo prestare attenzione non solo ai bambini con diagnosi di ADHD che assumono Ritalin ma per tutti i bambini d'America. Dovremmo prestare attenzione.
Originariamente pubblicato su Healthology.com, 20 agosto 2001
Copyright © 2001 Healthology, Inc.
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