Litio e depakote nei pazienti con disturbo bipolare in età fertile

Articolo sulla gestione del disturbo bipolare nelle donne che vogliono rimanere incinta o avere una gravidanza non pianificata.

Poiché il disturbo bipolare (malattia maniaco-depressiva) è un disturbo comune e altamente ricorrente che richiede un trattamento permanente, molte donne in età fertile sono mantenute su stabilizzatori dell'umore, di solito litio e l'anticonvulsivante Depakote (acido valproico).

Entrambi i farmaci sono teratogeni, quindi le donne con malattia bipolare sono state in genere consigliate di rimandare la gravidanza o di interrompere bruscamente i loro farmaci durante la gravidanza. Tuttavia, l'interruzione di litio è associato ad un alto rischio di ricaduta e la gravidanza non protegge le donne dalla ricaduta. In uno studio recente, il 52% delle donne in gravidanza e il 58% delle donne non in gravidanza hanno avuto recidive nelle 40 settimane successive all'interruzione del litio (Am. J. Psichiatria, 157 [2]: 179-84, 2000).

Non ci sono controindicazioni al litio o Depakote

utilizzare durante il secondo e il terzo trimestre. L'esposizione del primo trimestre a Depakote è associata a un rischio del 5% di difetti del tubo neurale. L'esposizione prenatale al litio nel primo trimestre è associata ad un aumentato rischio di malformazioni cardiovascolari.

Sebbene il litio sia chiaramente teratogeno, il grado di rischio è stato precedentemente sopravvalutato. Il rapporto del registro internazionale dei bambini esposti al litio, circa 35 anni fa, stimava il rischio di le malformazioni cardiovascolari, in particolare l'anomalia di Ebstein, associate all'esposizione al primo trimestre sono aumentate di circa 20 volte. Ma sei studi successivi mostrano che il rischio è aumentato di non più di 10 volte (JAMA 271 [2]: 146-50, 1994).

Poiché l'anomalia di Ebstein è così rara nella popolazione generale (circa 1 su 20.000 nascite), il rischio assoluto di avere un bambino con questa malformazione dopo l'esposizione al litio del primo trimestre è solo circa 1 su 1.000 a 1 pollice 2,000.

Gestione del disturbo bipolare durante la gravidanza

Quindi come gestisci la malattia bipolare nelle donne che vogliono rimanere incinta o avere una gravidanza non pianificata? I medici non devono interrompere o continuare arbitrariamente gli stabilizzatori dell'umore in questi pazienti. La decisione dovrebbe essere guidata sia dalla gravità della malattia che dai desideri del paziente; ciò richiede un'attenta discussione con il paziente sui relativi rischi di recidiva ed esposizione fetale.

Un approccio ragionevole nei pazienti con una forma più lieve della malattia, che potrebbe aver avuto un episodio nel passato lontano, è quello di interrompere lo stabilizzatore dell'umore mentre stanno cercando di rimanere incinta o quando diventano incinta. Possono riprendere il trattamento se iniziano a mostrare segni di deterioramento clinico durante la gravidanza. Questo approccio può rappresentare un problema per le donne che impiegano più di qualche mese a concepire, poiché il rischio di ricaduta aumenta quanto più a lungo il paziente rimane fuori dai farmaci.

Lo scenario migliore nelle donne con malattie più lievi è di rimanere sullo stabilizzatore dell'umore durante il tentativo di rimanere incinta e di interrompere il trattamento non appena sanno di essere incinta. Le donne devono essere consapevoli del loro modello di ciclo in modo da poter interrompere il farmaco abbastanza presto per evitare l'esposizione durante un periodo critico di sviluppo degli organi.

L'abbandono delle medicine potrebbe essere più difficile per chi ha una storia di episodi multipli di ciclismo. Spieghiamo a tali pazienti che può essere ragionevole rimanere sullo stabilizzatore dell'umore e assumere un piccolo rischio per il feto. Se una donna con litio decide di continuare il trattamento, dovrebbe sottoporsi a un'ecografia di livello II a circa 17 o 18 settimane di gestazione per valutare l'anatomia cardiaca fetale.

È una situazione più delicata quando un tale paziente è stabilizzato Depakote. Litio è meno teratogeno, quindi spesso passiamo una donna su Depakote al litio prima di rimanere incinta. Ciò non significa che non useremo mai Depakote durante la gravidanza. Ma quando lo facciamo, prescriviamo 4 mg di folati al giorno per circa 3 mesi prima che provino a concepire e poi durante il primo trimestre a causa di dati che suggeriscono che ciò può ridurre al minimo il rischio di tubo neurale difetti.

Non interrompiamo o abbassiamo la dose di litio o Depakote vicino alla fine della gravidanza o durante il travaglio e il parto a causa dell'incidenza di qualsiasi tipo di la tossicità neonatale associata all'esposizione del peripartio a questi farmaci è bassa - e le donne bipolari hanno un rischio cinque volte maggiore di recidiva nel postpartum periodo. Questo è il motivo per cui riprendiamo anche i farmaci nelle donne che hanno interrotto le cure a circa 36 settimane di gestazione o 24-72 ore dopo il parto.

In genere, alle donne bipolari al litio viene consigliato di posticipare l'allattamento perché questo farmaco viene secreto latte materno e ci sono alcune segnalazioni aneddotiche di tossicità neonatale associata all'esposizione al litio in latte materno Gli anticonvulsivanti non sono controindicati durante l'allattamento. Poiché la privazione del sonno è uno dei più forti fattori scatenanti del deterioramento clinico nei pazienti bipolari, noi suggerire che le donne bipolari rinviano l'allattamento al seno, a meno che non vi sia un piano chiaramente stabilito per assicurarsi che ne abbia abbastanza dormire.

Circa l'autore: Lee Cohen è uno psichiatra e direttore del programma di psichiatria perinatale presso il Massachusetts General Hospital di Boston.

Fonte: Family Pratice News, ottobre 2000

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