Il dibattito infuria sulla sicurezza dell'ECT, o terapia d'urto, usata sugli anziani
TOM LYONS
Canadian Press
Sabato 28 settembre 2002
TORONTO (CP) - Marianne Ueberschar si è registrata presso il Centro per la dipendenza e la salute mentale della città due anni fa, soffrendo di depressione suicida.
Come molte donne anziane che entrano nei reparti psichiatrici in Canada, a Ueberschar, che ora ha 69 anni, è stata offerta la terapia shock elettroconvulsiva o ECT. Ha rifiutato e ha combattuto una battaglia legale con l'istituzione per impedirgli di amministrare il trattamento.
"Ho detto che non voglio che il mio cervello sia fritto, grazie mille", dice Ueberschar, che è stato dimesso cinque mesi dopo senza essere stato collegato agli elettrodi per indurre un attacco generalizzato.
(Vedi sotto per: Nei primi anni di ECT, la maggior parte dei medici non lo usava sugli anziani.)
Inventato alla fine degli anni '30, il trattamento per i disturbi mentali comporta il passaggio di una corrente elettrica attraverso il cervello.
Ha i suoi sostenitori e detrattori.
ECT è approvato dalla Canadian Psychiatric Association, l'American Psychiatric Association, il American Medical Association, U.S. Surgeon General e U.S. National Institute for Mental Health, o NIMH.
Secondo un articolo pubblicato sul sito Web del centro di salute mentale di Toronto, le persone non hanno ragioni sostanziali per temere la procedura perché non lo è causare "danni cerebrali strutturali" e ha "fatto molta strada dal suo primo uso non modificato nel 1938, quando fu somministrato senza anestesia e muscoli rilassanti."
Una minoranza vocale di medici, tuttavia, afferma che il trattamento è intrinsecamente pericoloso per gli anziani.
"Causa loro di avere problemi di memoria quando hanno già problemi di memoria per iniziare. Causa aumento dei rischi cardiovascolari. Causa cadute che possono portare alla morte quando si rompono i fianchi ", afferma il dottor Peter Breggin, psichiatra e autore, parlando al telefono dal suo ufficio di Bethesda, Md.
"È ridicolo offrire un trattamento dannoso per il cervello alle persone che hanno già difficoltà cognitive a causa di un cervello che invecchia".
L'argomento ha anche suscitato molte discussioni nello Stato di New York nel corso dell'ultimo anno. A marzo, un comitato permanente dell'Assemblea di New York ha pubblicato i risultati di una revisione di un anno che ha concluso che le persone anziane avevano maggiori probabilità di ricevere ECT.
Deficit cognitivi permanenti, perdita di memoria e morte prematura sono stati tra i maggiori rischi di ECT affrontati da persone anziane, afferma il rapporto, che ha richiesto garanzie speciali per gli anziani.
"L'uso di questo controverso metodo di trattamento è profondamente inquietante, soprattutto se si considera che il suo uso provoca danni il cervello e svanisce nella memoria ", ha detto il deputato Felix Ortiz, che sta preparando un disegno di legge che fornirebbe maggiore protezione per anziani.
"L'uso sembra quasi ironico se si considera quanti figli e nipoti desiderano che ci sia un modo in cui potevano salvare i ricordi dei loro genitori e nonni da malattie come Morbo di Alzheimer."
L'ECT è caduto in disgrazia negli anni '60 e '70 negli Stati Uniti, quando gli psichiatri si sono sempre più rivolti ai farmaci antidepressivi, ma sono gradualmente tornati.
L'American Psychiatric Association nota nel suo rapporto della Task Force del 2001 che gli anziani sono diventati i principali destinatari di ECT negli Stati Uniti negli anni '80.
"Le persone di età pari o superiore a 65 anni hanno ricevuto ECT a un tasso più elevato rispetto a qualsiasi altra fascia di età. In effetti, l'aumento complessivo dell'uso di ECT tra il 1980 e il 1986 è stato interamente attribuibile al suo maggiore uso nei pazienti anziani ", afferma il rapporto.
"Ulteriori prove per un maggiore uso di ECT negli anziani provengono da un sondaggio sui dati relativi alle richieste di risarcimento Medicare Parte B tra gli anni 1987 e 1992."
La Canadian Psychiatric Association non ha pubblicato un sondaggio nazionale completo sull'uso delle ECT negli anziani, ma statistiche parziali da diverse province suggeriscono una situazione simile in Canada.
Circa il 13% della popolazione qui ha più di 65 anni.
Nella Columbia Britannica, le persone di età pari o superiore a 65 anni comprendevano il 44% degli 835 pazienti sottoposti a ECT nel 2001.
In Ontario, i pazienti di età pari o superiore a 65 anni hanno rappresentato il 28% dei 13.162 trattamenti ECT somministrati negli ospedali e nella comunità in generale ospedali psichiatrici nel 2000-01 e il 40% dei 2.983 trattamenti ECT somministrati negli ospedali psichiatrici provinciali in 1999-2000.
In Quebec lo scorso anno, 2.861 dei 7.925 ECT somministrati (circa il 36%) erano destinati a persone di età superiore ai 65 anni.
I dati della Nuova Scozia per il 2001-2002 mostrano un totale di 408 trattamenti ECT, di cui 91 su persone di età superiore ai 65 anni.
Dr. Kiran Rabheru, capo della psichiatria geriatrica presso il Centro di salute mentale regionale di Londra, Ontario, afferma che il trattamento è spesso più sicuro per le persone depresse anziane rispetto ai farmaci antidepressivi o nessun trattamento a tutti.
"Queste sono persone che sono così gravemente malate che senza il trattamento quasi sicuramente morirebbero della malattia molto più velocemente e più certamente che con i rischi", afferma Rabheru.
"Laddove qualcuno arriva alla porta della morte e tu dai loro un paio di ECT, iniziano a mangiare, iniziano a bere, diventano molto meno suicidi".
Ma riconosce che è più pericoloso per i pazienti più anziani.
"I rischi sono decisamente maggiori", afferma Rabheru, la cui istituzione ha fornito il 79% del suo ECT trattamenti per pazienti di età superiore ai 65 anni nel 1999-2000, l'ultimo anno per il quale sono disponibili statistiche a disposizione.
"Perché sono più fragili. I loro sistemi cardiovascolari sono compromessi, i loro sistemi respiratori sono compromessi. Quindi i rischi sono decisamente più alti, non c'è dubbio. E ci sono persone che hanno deficit cognitivi, che hanno problemi cardiaci a causa dell'anestesia. "
Lee Coleman, uno psichiatra e autore con sede a Berkeley, in California, afferma che le analisi "rischio-beneficio" di ECT sopravvalutano i benefici e ne sottovalutano i rischi.
"Ciò di cui non parlano mai sono le persone che si suicidano perché hanno paura del trattamento che sta per essere forzato su di loro. Succede sicuramente ", afferma Coleman in un'intervista telefonica.
In un articolo del 1999 di Clinical Psychiatry Journal, il dott. Harold Sackeim, uno dei principali sostenitori del trattamento negli Stati Uniti, ha scritto: "Poche prove, se del caso, supportano un effetto positivo a lungo termine di ECT sul suicidio aliquote."
Keith Welch, ex presidente del consiglio dei pazienti presso il Queen Street Mental Health Center di Toronto, ora parte del CAMH, afferma di aver subito una serie di ictus e diversi anni di perdita di memoria dopo aver ricevuto ECT nel 1970.
Sente che i pazienti anziani sono stati danneggiati dall'ECT.
"Quando gli anziani entrano per la prima volta, sono molto attivi. Forse un po 'arrabbiato, sai, perché potrebbe essere un problema familiare, qualcosa del genere. Quindi, forse un mese dopo, stanno camminando come zombi. Non sanno cosa sta succedendo, alcuni di loro non riescono nemmeno a cambiarsi dopo essersi sottoposti a trattamenti d'urto ", afferma Welch, 59 anni.
"Mi fermo sempre e immagino, un giorno, sarò vecchio come loro. E se mi succedesse le stesse cose? "
Don Weitz, 71 anni, che ha attivamente promosso campagne contro l'ECT per anni, osserva che più donne anziane che uomini ricevono la terapia in Ontario.
"Le donne anziane sono obiettivi così facili", afferma.
"Quando una parte della professione medica ha come target un'età di oltre 60 anni, è una forma di abuso sugli anziani", afferma Weitz, un ex malato di insulina che vive a Toronto.
"Il motivo per cui gli anziani ottengono così tanto ECT è perché hanno meno probabilità di rifiutare. Le persone che invecchiano generalmente fanno automaticamente ciò che il medico dice senza fare domande. "Shock docs" può guadagnare centinaia di dollari al giorno semplicemente premendo un pulsante ".
Il dottor David Conn, capo della psichiatria del Baycrest Centre for Geriatric Care di Toronto, afferma che qualsiasi idea secondo cui gli psichiatri danno ECT agli anziani per fare soldi non è corretta.
"Dal punto di vista del medico, devi alzarti la mattina presto per fare i trattamenti e preferirei stare a letto", dice Conn, che aggiunge che l'ECT è un trattamento "salvavita" per gli anziani che soffrono di depressione suicida ma che non sono in grado di tollerare gli antidepressivi farmaci.
"Non c'è un grande vantaggio per i medici che danno il trattamento se non che se vuoi che i tuoi pazienti stiano bene, funziona".
I trattamenti vengono generalmente somministrati al mattino perché i pazienti devono digiunare in anticipo.
Nel dicembre 2000, il dott. Jaime Paredes ha fatto notizia con le sue preoccupazioni sull'aumento dell'uso di ECT presso il Riverview Hospital di Port Coquitlam, a.C., dopo che i medici hanno iniziato a ricevere circa $ 62 in più per il trattamento dell'assistenza sanitaria provinciale Piano.
All'epoca, il portavoce di Riverview Alastair Gordon ha difeso l'aumento, affermando che l'istituzione stava ricevendo segnalazioni da altri ospedali e vi era una crescente accettazione medica dell'ECT come "trattamento di scelta per i pazienti geriatrici che soffrivano depressione."
Un comitato di revisione commissionato dall'ex ministro della sanità Corky Evans ha scoperto che la "consegna" dell'ECT in ospedale era di alta qualità, ma la mancanza di un banca dati dettagliata sugli esiti significava che non c'era modo di valutare i risultati o di determinare perché il numero di trattamenti fosse salito così drammaticamente.
Paredes si è dimesso sotto la pressione della sua posizione di presidente dello staff medico di Riverview nel dicembre 2001.
"Il piano medico è impressionato da un amministratore che accorcia la degenza in ospedale dei pazienti e anche se lo è un paziente ECT riammesso abbastanza presto, conta come una nuova ammissione, piuttosto che lo stesso paziente che ha un lungo soggiorno ", ha detto Paredes in un colloquio.
All'inizio di quest'anno, Riverview era di nuovo al telegiornale quando Michael Matthews, un paziente di 70 anni che aveva ricevuto 130 trattamenti ECT per un periodo di tre anni, ha realizzato la prima pagina del Sole di Vancouver.
"Non mi piace. Fanno male, non lo voglio ", ha detto Matthews a un reporter per il Sole, che ha pubblicato una foto ravvicinata di La testa di Matthews, che è stata coperta da tagli e contusioni da una caduta, ha detto che era causata dall'ECT confusione.
Il B.C. Guardian Public and Trustee's office e the B.C. L'Autorità provinciale per i servizi sanitari ha lanciato entrambe le sonde sui trattamenti ECT di Matthews.
Paredes, che è stato il medico di Matthews per diversi anni prima dell'inizio dei suoi trattamenti ECT, afferma numerosi ECT anziani i destinatari di Riverview soffrono dello stesso tipo di deterioramento mentale indotto dall'ECT che affligge il suo ex paziente.
"Ce ne sono molti, molti altri. E nessuno vuole parlarne. Perché i parenti sono sempre preoccupati di essere accusati di aver permesso che ciò accadesse. E i pazienti, il più delle volte non sono in grado di parlare affatto ", afferma Paredes, che aggiunge che non si oppone all'uso appropriato dell'ECT.
Il dottor Nirmal Kang, capo dei servizi ECT di Riverview, ha rifiutato di discutere il caso Matthews a causa della riservatezza, ma ha difeso il record di sicurezza ECT del suo ospedale in un'intervista telefonica.
"Dal 1996, Dio non voglia, non abbiamo avuto una sola fatalità legata alle complicanze dell'ECT", ha detto Kang.
Il fatto che l'ECT possa causare la morte per complicazioni mediche è concesso dai sostenitori, ma la frequenza dei decessi dell'ECT è fortemente contestata.
Sackeim, membro della Task Force APA e ricercatore NIMH, afferma che gli anziani hanno solo un "un po 'più alto" tasso di mortalità rispetto alla stima della mortalità generale dell'APA di uno su 10.000 pazienti ECT, o 0,01 per cent.
"In generale, il tasso di mortalità nell'ECT è basso", afferma Sackeim dal suo ufficio al New York Institute of Psychiatry.
Gli oppositori dell'ECT, come il dottor John Breeding, uno psicologo del Texas, affermano che il tasso di mortalità effettiva tra i pazienti anziani sottoposti a elettroshock è più vicino a uno su 200 pazienti, o allo 0,5 per cento, a giudicare dal numero di rapporti di patologia post-ECT depositati negli anni '90 nel suo stato, l'unica giurisdizione in Nord America che richiede la segnalazione di tutti i decessi avvenuti entro 14 giorni dalla ECT.
L'attuale documento di posizione CPA sull'ECT indica un tasso di complicanze generali per tutte le età di uno su 1.400 trattamenti, ovvero lo 0,07 per cento.
E il rapporto APA afferma che "i rapporti di ictus (o emorragico di ischemico) durante o subito dopo l'ECT sono sorprendentemente rari".
Gli oppositori sostengono che ciò trascura gli ictus che si verificano come complicanze a lungo termine negli anziani, come dettagliato in un caso clinico del 1994 del Dr. Patricia Blackburn, e ignora altri tipi di Il danno cerebrale correlato all'ECT nelle persone anziane, come l'atrofia dei lobi frontali, è stato riscontrato in uno studio di CAT del 1981 su 41 pazienti anziani condotto dal Dr. S.P. Calloway e in uno studio di risonanza magnetica del 2002 del Dr. P.J. Shah.
"(È) una grande menzogna che l'ECT non causa danni al cervello", ha detto il dottor John Friedberg, neurologo della California, alle audizioni dell'Assemblea di New York sull'ECT nel maggio dello scorso anno.
"Un'immagine lo smentirà", ha detto, riferendosi a una risonanza magnetica pubblicata nel numero di novembre 1991 di Neurologia di una donna di 69 anni che ha subito un'emorragia intracerebrale dopo ECT.
Il rapporto APA del 2001 include un riferimento alla scansione del cervello della donna ma le informazioni del paziente campione il libretto allegato al rapporto afferma tuttavia che "le scansioni cerebrali dopo ECT non hanno mostrato alcun danno al cervello."
Il dottor Barry Martin, capo dei servizi ECT al CAMH di Toronto e revisore tra pari del rapporto APA del 2001, ha affermato che sarebbe una "perdita di tempo" per rispondere alle argomentazioni degli avversari perché Breggin e Friedberg soffrono di una "mancanza di credibilità".
"L '" altra parte "è così infiammatoria e fuori dal contatto con i benefici realistici di questo trattamento che interferisce con le persone che ottengono un trattamento efficace", ha detto Martin. "Spaventa le persone e le loro famiglie indebitamente."
Ha detto che la perdita di memoria transitoria vale il prezzo per qualcuno che si riprende dalla depressione dopo aver subito l'ECT.
"La perdita di memoria di solito si recupera per un periodo che va da alcune settimane a diversi mesi", ha detto.
"Potrebbe esserci una perdita permanente per alcuni eventi sia prima che dopo il trattamento. Ma per la capacità di apprendere e conservare nuove informazioni, l'attuale meccanismo di memoria recupera completamente. In caso contrario, l'ECT non sarebbe autorizzato nel trattamento. "
E Rabheru ha notato alcuni benefici finanziari per il sistema sanitario.
"Con gli attuali vincoli economici, i governi e i pagatori di terze parti sono costantemente sotto pressione per ridurre i costosi soggiorni ospedalieri al minimo, ma anche per fornire una qualità ottimale delle cure psichiatriche ", ha scritto in un articolo del giugno 1997 sul Canadian Journal of Psichiatria.
"C / MECT ha dimostrato chiaramente di ridurre le degenze in numerosi studi."
C / MECT è ECT di mantenimento o di mantenimento ed è costituito da trattamenti in corso dopo il completamento del ciclo originale da 6 a 12 trattamenti.
Un rapporto commissionato a distanza da Health Canada, province e territori, e pubblicato nel gennaio 2001, afferma che il governo dovrebbe essere coinvolto.
Lo studio del Dr. Kimberly McEwan e del Dr. Elliot Goldner del dipartimento di psichiatria della University of British Columbia ha raccomandato alle autorità sanitarie iniziare a misurare la percentuale di pazienti con ECT che soffrono di ictus, infarti, problemi respiratori e altre complicanze riconosciute trattamento.
Nel frattempo, nello stato di New York, il rapporto del comitato permanente ha esortato la Food and Drug Administration degli Stati Uniti a condurre un'indagine indipendente sulla sicurezza medica delle macchine ECT.
"La FDA non ha mai testato i dispositivi ECT per garantirne la sicurezza", ha osservato il rapporto.
Il 30 maggio, l'Assemblea di New York ha approvato una risoluzione che chiedeva un'indagine della FDA.
Health Canada, come la FDA, non ha mai condotto test di sicurezza medica su macchine ECT, né ha richiesto alle stesse società di macchine ECT di presentare dati di sicurezza ed efficacia.
"Non esistono standard di prestazione e manutenzione per le macchine ECT. Il Bureau of Medical Devices non ha testato le macchine ECT poiché non sono stati segnalati problemi. L'ufficio di presidenza non ha mai ispezionato le macchine da scossa ", ha scritto il dott. A.J. Liston, allora vice viceministro della sanità, in febbraio. 4, 1986 risposta alle domande poste da Weitz.
Il portavoce di Health Canada Ryan Baker afferma che non ci sono piani per condurre un'indagine sulla sicurezza medica dell'unica macchina ECT attualmente autorizzata per la vendita in Canada, la Somatics Thymatron, che è stato "nonno" in uso senza la presentazione di dati di sicurezza ed efficacia qualche tempo prima del 1998, quando le attuali normative sui dispositivi medici erano messo in scena.
"Molte di queste domande riguardano la pratica della medicina, come l'uso di questi dispositivi. E Health Canada non lo regola. Regolamentiamo le vendite ", afferma Baker.
Nei primi anni di ECT, la maggior parte dei medici non lo usava sugli anziani. La maggior parte dei medici ha disapprovato l'uso dell'elettroshock negli anziani durante la prima era del trattamento, che iniziò nel 1940, quando la "cura miracolosa" per le malattie mentali fu importata in America dall'Italia dal Dr. David Impastato.
Quella cosiddetta prima era durata fino alla fine degli anni '50, quando il trattamento, noto anche come ECT, iniziò a essere soppiantato dai nuovi farmaci psichiatrici.
Nel 1940 Impastato avvertì gli psichiatri di non scioccare i pazienti di età superiore ai 60 anni e il suo consiglio fu generalmente ascoltato.
"La maggior parte dei medici continua a essere contraria all'applicazione della terapia convulsiva elettrica durante il senium (sessant'anni e oltre) ", ha riferito il dott. Alfred Gallinek, psichiatra di New York, in 1947.
Una minoranza avventurosa ha ignorato il consiglio di Impastato, tuttavia, con risultati a volte catastrofici. In un sondaggio del 1957, Impastato ha scoperto che i destinatari di elettroshock di età superiore ai 60 anni avevano un ECT da 15 a 40 volte superiore tasso di mortalità rispetto ai pazienti più giovani (dallo 0,5% all'1% rispetto allo 0,025% allo 0,033%).
In Canada, dove ECT fu introdotto nel 1941, si verificò una scissione simile.
Il Dr. A.L. Mackinnon, del The Homewood Sanitarium di Guelph, Ontario, notò nel 1948 che gli anziani rappresentavano solo il sette per cento dei destinatari dell'elettroshock della sua istituzione. Dr. John J. Geoghegan, dell'Ontario Hospital di Londra, Ontario, d'altra parte, riferì regolarmente agli anziani di elettroshocking con risultati "eccellenti" nel 1947.
Altri ancora l'hanno provato e se ne sono pentiti.
"La terapia d'urto è una terapia pericolosa", ha avvertito la dottoressa Lorne Proctor, psichiatra di Toronto, nel 1945, dopo che un uomo di 65 anni ha subito un colpo paralizzante a causa dell'elettroshock.
"La possibilità di emorragia cerebrale a seguito di stimolazione dei lobi frontali con questa tecnica è reale."
Allo stesso modo, il Dr. G.W. Fitzgerald, del Regina General Hospital, riportò la morte di un agricoltore di 59 anni di ECT nel 1948.
Il dottor George Sisler, dell'ospedale psicopatico di Winnipeg, riferì la morte di elettroshock di un contadino di 50 anni nel 1949 e di un impiegato di 60 anni nel 1952.
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