Lettere da 2 medici / ricercatori d'urto nel paese
University of Health Sciences / The Chicago Medical School
Dipartimento di Psichiatria e Scienze comportamentali
3333 Green Bay Road
North Chicago, Illinois 60064-3095
Telefono 708.578.3331
10 ottobre 1990
Filiale di gestione dei socket
FDA
Sala 4-62
5600 Fishers Lane
Rockville MD 20857
Ri: 21 CFR Part 882 (Docket No. 82P-0316): Dispositivi neurologici; proposta di regola per riclassificare il dispositivo di terapia elettroconvulsiva destinato ad essere utilizzato nel trattamento della depressione grave
Gentiluomini:
Ho i seguenti commenti in merito a quanto sopra riportato
norma proposta, che figurava nel registro federale, vol. 55,
172, pagg. 36578-36590, mercoledì 5 settembre 1990.
1. Limitazione dell'uso previsto alla depressione grave, come definito dai criteri DSM-III-R per episodio depressivo maggiore con malinconia. (sezione IV, pag. 36580)
un. Esclusione di depressivi maggiori non malinconici.
I 5 riferimenti citati a sostegno di questa proposta di limitazione sono per lo più obsoleti - 4 sono apparsi tra il 1953 e il 1965 - soprattutto alla luce dei numerosi incarichi casuali, studi in doppio cieco, controllati con ECT, che dimostrano l'efficacia dell'ECT nei pazienti depressi che non soddisfano i criteri del DSM-III-R per episodi depressivi maggiori con melanconia, come segue.
Freeman, Basson e Crighton (1978) hanno trovato ECT genuino (N = 20) superiore a ECT sham (N = 20) in pazienti affetti da "malattia depressiva", che gli autori definito solo come un persistente cambiamento di umore che supera la consueta tristezza, accompagnato da almeno uno dei sintomi di colpa, insonnia, ritardo o agitazione. Questa definizione è sostanzialmente meno restrittiva di quella per DSM-III-R episodio depressivo maggiore con malinconia, che richiede un minimo di 10 funzioni depressive: almeno 5 per episodio depressivo maggiore più almeno 5 in più per la malinconia.
West (1981) ha dimostrato la superiorità di ECT genuino (N = 11) rispetto a Sham (N = 11) in pazienti con "malattia depressiva primaria" diagnosticata secondo i criteri di Feighner, che sono sostanzialmente meno restrittivo di quelli del DSM-III-R per episodi depressivi maggiori con malinconia perché richiedono solo 5 caratteristiche depressive per un "definito" o 4 per un "probabile" diagnosi.
Brandon et al (1984) hanno trovato un vantaggio per autentici (N = 38) vs. sham (N = 31) ECT nei pazienti descritti solo come affetti da "depressione maggiore", senza alcuna specifica di endogenicità, psicosi, malinconia o numero o tipo di sintomi richiesti.
Gregory et al (1985) hanno riportato un vantaggio per genuine (N = 40) vs. sham (N = 20) ECT in pazienti che hanno soddisfatto i criteri ICD-9 per il disturbo depressivo maggiore (296.2 / 3), che sono definiti in modo molto semplice e ampio come "un umore depresso diffuso di oscurità e miseria con un certo grado di ansia ", spesso con ridotta attività o agitazione e irrequietezza e molto meno restrittiva dei criteri del DSM-III-R per episodi depressivi maggiori con malinconia.
Inoltre, il riassunto dei dati della FDA a supporto della proposta di riclassificazione (sezione IV par. A, p. 36580) si basa fortemente sullo studio del 1976 di Avery e Winokur (riferimento FDA n. 7) per sostenere l'affermazione secondo cui l'ECT esercita effetti antidepressivi più potenti rispetto agli antidepressivi triciclici. Lo studio di Avery e Winokur (1976), tuttavia, utilizzava solo una diagnosi "probabile" di depressione di Feighner - cioè, almeno quattro sintomi depressivi - che è molto meno restrittivo rispetto ai requisiti DSM-III-R per un episodio depressivo maggiore con malinconia.
Pertanto, la norma proposta per limitare l'uso di dispositivi ECT nel trattamento della depressione maggiore ai pazienti che soddisfano i criteri DSM-III-R per l'episodio depressivo maggiore con malinconia è ingiustificatamente restrittivo e dovrebbe essere ampliato lasciando cadere "con malinconia" qualificatore.
b. Esclusione di pazienti con schizofrenia.
La posizione della FDA (p. 36582) che l'evidenza relativa all'efficacia dell'ECT nella schizofrenia è inconcludente perché si basa principalmente studi aneddotici e incontrollati omette la considerazione di due importanti compiti in doppio cieco, random, controllati con ECT studi:
Bagadia et al (1983) hanno scoperto che un ciclo di 6 ECT autentici più placebo (N = 20) è terapeuticamente uguale a un ciclo di 6 ECT falsi più 600 mg / die di clorpromazina (N = 18) in un campione di 38 pazienti che hanno soddisfatto i severi criteri diagnostici di ricerca per schizofrenia. Questo studio si distingue per l'esclusione di pazienti con importanti sintomi affettivi.
Brandon et al (1985) hanno trovato un ciclo di 8 ECT autentici (N = 9) significativamente più efficaci di 8 ECT falsi (N = 8) nell'abbassamento Scala di schizofrenia di Montgomery-Asherg segna in un campione di 17 pazienti diagnosticati come schizofrenici secondo la CATEGO basata sul PSE programma.
Presi insieme allo studio controllato ECT fasullo di Taylor e Fleminger (1980), citato dalla FDA, questi rapporti forniscono una forte evidenza scientifica dell'efficacia dell'ECT nella schizofrenia.
c. Esclusione di pazienti con diagnosi di mania.
Nel prendere la posizione (p. 36585) che sono necessari ulteriori studi scientifici per dimostrare l'efficacia dell'ECT nella mania, il La FDA nota che è già a conoscenza dello "studio prospettico ben progettato" di J.G. Small et al (1988). Forse perché è l'unico studio controllato sull'argomento, apparentemente la FDA ha deciso di non dargli molto peso; è necessario, tuttavia, collocare questo studio in una prospettiva che includa il fatto che praticamente tutti i libri di testo L'ECT e tutti i clinici con esperienza nell'uso dell'ECT concordano sul fatto che l'ECT non è meno efficace nella mania che nella malinconia. Inoltre, lo studio Small et al (1988) deve essere considerato nel contesto di una serie di studi condotti con cura studi di revisione del grafico retrospettivo tratti da campioni di pazienti molto grandi trattati nel corso di molti anni (McCabe, 1976; McCabe e Norris, 1977; Thomas and Reddy, 1982; Black, Winokur e Nasrallah, 1987), che forniscono prove convincenti se non definitive per un sostanziale effetto anti-maniacale dell'ECT - in realtà non esistono dati contraddittori. In questo senso, il caso era già stato considerato provato dalla maggior parte degli esperti e mancava solo della "formalità" di conferma da un processo controllato come quello di Small et al (1988)
È inoltre degno di nota che il recente studio di revisione del grafico di Black, Winokur e Nasrallah (1987), che mostra un'efficacia molto maggiore dell'ECT rispetto al litio nel trattamento della mania, è stato condotto a la stessa istituzione e con la stessa metodologia dello studio di Avery e Winokur (1976) che è così ben citato dalla FDA a sostegno della maggiore efficacia dell'ECT rispetto agli antidepressivi farmaci. Inoltre, Avery e Winokur (1976) riferirono che solo il 49% dei depressivi che ricevevano ECT godeva di "marcato miglioramento", mentre Black, Winokur e Nasrallah (1987) hanno scoperto che il 78% dei maniacali che hanno ricevuto ECT ha raggiunto questo grado di miglioramento.
Tutte queste considerazioni suggeriscono fortemente che la FDA dovrebbe includere la mania come indicazione principale per ECT nel requisito di etichettatura proposto.
2. L'obbligo di etichettatura proposto secondo cui l'uso dell'ECT dovrebbe passare dal posizionamento unilaterale a quello bilaterale, dall'impulso all'energia dell'onda sinusoidale e dalla quantità subcritica alla minima energia necessaria per indurre il sequestro attività.
Lo sfortunato risultato di questo requisito ben intenzionato ma antiterapeutico è che tutti i pazienti devono ricevere inizialmente un ECT unilaterale destro del polso breve somministrato con dosaggio vicino alla soglia, ignorando l'elegante studio di Sackeim et al (1987), che dimostra in modo conclusivo che un breve ECT unilaterale a destra appena sopra la soglia manca di significativi benefici terapeutici nella depressione. Il requisito ignora anche il fatto che l'unico su 6 autentico vs. falsi studi ECT che non hanno dimostrato un vantaggio per ECT genuino (Lambourn & Gill, 1978) hanno impiegato un ECT unilaterale a basse pulsazioni (energia 1OJ) come trattamento "attivo".
Infine, io e i miei colleghi (Abrams, Swartz e Vedak, Arch. Gen. Psychiat., In corso di stampa, copia allegata) hanno recentemente dimostrato che un ECT unilaterale destro ad alto dosaggio (marcatamente sovratassico) è uguale in termini di efficacia terapeutica a ECT bilaterale, a differenza di uno studio precedente nello stesso sito (Abrams et al, 1983) che ha trovato che l'ECT unilaterale a dose convenzionale è molto meno efficace del bilaterale ECT.
Sinceramente tuo,
Richard Abrams, M.D.
Professore di psichiatria
UNIVERSITÀ DI STATO DI NEW YORK AL BROOK SASSOSO
SCUOLA DI MEDICINA - DIPARTIMENTO DI PSICHIATRIA
P.O. RIQUADRO 457
ST. JAMES, N. Y. 11780
TELEFONO: 516-444-2929
26 ottobre 1990
Ramo di gestione dei socket (HFA-305)
Food and Drug Administration
5600 Fishers Lane, Sala 4-62
Rockville, MD 20857
Rif: 21 CFR Part 882 Docket # 82P-0316
Gentiluomini:
La FDA ha proposto una riclassificazione dei dispositivi ECT (terapia elettroconvulsiva) in classe II è encomiabile. La restrizione nell'etichettatura per i pazienti con "Depressione maggiore con melanconia" è incoerente, tuttavia, con la pratica attuale, esperienza internazionale dal 1934, e numerose recensioni recenti di esperti, in particolare quella del Royal College of Psychiatrists della Gran Bretagna nel 1989 (1) e dell'American Psychiatric Association nel 1990 (2). Né è coerente con i mutevoli schemi diagnostici che ora stanno cominciando a considerare le principali malattie mentali come manifestazioni variabili di un singolo disturbo endogeno. Nella norma proposta e nella sua revisione interna della task force della letteratura sull'ECT. Dal 1982 al 1988, datato 10 giugno 1988, la FDA non riuscì a considerare pienamente la letteratura scientifica, fallì comprendere il significato degli studi e ignorare studi ben progettati, alcuni dei quali citati e derogato.
Esorto la FDA a riconoscere che i dispositivi ECT, se usati correttamente per indurre convulsioni, sono efficaci per una serie di disturbi più ampi di quelli citati nella norma: l'ECT è efficace per le malattie psichiatriche endogene in cui la psicosi può accadere. Nel presente schema di classificazione (DSM-IIIR), questi includono (ma non si limitano a) i disturbi dell'umore di depressione maggiore, disturbo bipolare (fasi maniacali o depresse o miste), con o senza psicosi (296.xx); e schizofrenia, tipo catatonico (295.2x). Poiché è molto probabile che queste etichette vengano cambiate nei prossimi anni (DSM-IV è in preparazione), una descrizione del le popolazioni adatte per ECT che definiscono l'etichettatura di questi dispositivi dovrebbero essere ampie quanto l'evidenza prevalente di efficacia e la sicurezza lo consente.
Spesso è difficile separare queste diagnosi e molti pazienti presentano una varietà di sindromi nel corso della loro malattia permanente. Non è insolito che i pazienti siano depressi in un ricovero, psicotici e depressi in un secondo e maniacali in un terzo. E questi stati possono o meno essere associati a segni e sintomi malinconici. Limitare l'uso di un trattamento alla fase malinconica di una malattia come se una tale fase sia unica è in errore e farà un disservizio a un gran numero di pazienti.
Altri hanno argomentato in modo persuasivo i meriti dell'ECT nel trattamento di una vasta gamma di disturbi depressivi, in particolare la depressione psicotica (3); disturbo bipolare con mania (4); e schizofrenia (5). I loro argomenti sono stati convincenti per la Task Force dell'American Psychiatric Association (2) e il Royal College of Psychiatrists (1). Sarebbe ridondante per me ripetere i loro argomenti persuasivi, quando il personale dell'agenzia può leggere direttamente tali argomenti.
Vorrei commentare tre questioni nella regola raccomandata: l'uso dell'ECT nella sindrome della catatonia, nella mania e le raccomandazioni per una sequenza nei parametri di trattamento.
Catatonia: quando la terapia convulsiva è stata sviluppata dal Prof. Ladislas Meduna a Budapest nel 1934, fu usato per la prima volta (e con maggior successo) in un paziente con catatonia. Quando le prime induzioni elettriche furono fatte dai professori Ugo Cerletti e Luigi Bini a Roma nel 1938, fu per un paziente con catatonia. La catatonia è una sindrome psichiatrica non comune, ma si verifica in pazienti con psicosi (catatonica schizofrenia), nella mania e nella depressione (6) e secondaria a disturbi medici, come il lupus eritematoso e febbre tifoide (7). La catatonia è anche vista come una manifestazione di una reazione tossica ai farmaci antipsicotici: la sindrome è nota come sindrome neurolettica maligna. Infine, la catatonia ha una forma nota come catatonia maligna, un disturbo che è rapidamente fatale. In ognuna di queste condizioni, l'ECT è stato trovato salvavita (8).
Ad esempio, nel nostro ospedale l'anno scorso, siamo stati chiamati a curare una giovane donna con lupus eritematoso che ha sviluppato una forma maligna di catatonia. Era cachettica, non era in grado di sopportare o nutrirsi da sola e aveva perso il 25% del suo peso corporeo. Dopo aver fallito tutti i trattamenti medici, dopo cinque settimane è stata trattata con successo e rapidamente con ECT ed è stata seguita da un anno di follow-up (9).
Riconosco che gli schemi di classificazione APA, DSM-III e DSM-IIIR non riconoscono specificamente questa sindrome se non come un tipo di schizofrenia (295.2x). Tuttavia, l'ECT ha salvato la vita in questa sindrome ed è essenziale che questa applicazione sia una caratteristica dell'etichettatura (9).
Mania: la sindrome della mania appare in molte forme, quella di eccitazione e iperattività, psicosi, psicosi con malinconia e delirio. È spesso pensato come il dritto dell'umore depressivo. Nella storia della terapia convulsiva, le condizioni maniacali sono state identificate come idonee per l'ECT nello stesso momento in cui sono stati identificati gli stati depressivi. Lo sviluppo del litio e il suo uso con farmaci antipsicotici hanno sostituito l'uso dell'ECT per un lungo periodo abbastanza per determinare che i pazienti maniacali resistenti alla terapia e in rapido ciclo di terapia potrebbero non rispondere farmaci. In tali casi, l'ECT è salvavita. Nella nostra recente esperienza, abbiamo trattato due pazienti nel delirio maniacale che erano stati continuamente ricoverati in ospedale per 2 e per 3 anni. Inoltre, una donna gravemente maniacale con anemia falciforme, nel suo secondo trimestre di gravidanza, non poteva essere trattata con farmaci; ECT ebbe molto successo (10).
Parametri di trattamento: la norma proposta dalla FDA afferma che "l'uso dell'ECT dovrebbe passare dal posizionamento unilaterale a quello bilaterale degli elettrodi e dalla stimolazione da impulso breve a sinusoidale e da subcritico alle quantità minime di energia necessarie per indurre attività di sequestro. "Questa raccomandazione è totalmente incompatibile con la pratica attuale e con le raccomandazioni del compito nazionale forze (1, 2). Facendo una tale raccomandazione, la FDA si sta impegnando nella pratica della medicina, una clausola dalla quale l'agenzia è chiaramente incaricata.
La scelta del posizionamento dell'elettrodo è determinata dal tipo di sindrome, dallo stato medico, dalla necessità di urgenza in risposta e dalla psicologia individuale e dall'impiego. Il rapporto APA del 1990 non raccomanda il collocamento unilaterale come scelta iniziale per tutti i casi; né si riserva il collocamento bilaterale come uso secondario. Stabilisce che ogni caso deve essere trattato individualmente. Nella pratica clinica, per i pazienti che hanno malattie mediche concomitanti in cui deve essere considerata ogni esposizione all'anestesia, è chiaramente preferito il posizionamento bilaterale degli elettrodi. Nei pazienti gravemente suicidi o gravemente maniacali (in particolare quando le restrizioni sono una considerazione), è preferibile il posizionamento bilaterale. Per i pazienti gravemente catatonici, specialmente se muti e che richiedono l'alimentazione del tubo, è preferibile il posizionamento bilaterale. L'uso di posizionamenti unilaterali di elettrodi, con il loro tasso di fallimento della risposta del 15% associato, è chiaramente pericoloso per questi pazienti (11).
Le correnti di stimolazione a livelli di energia sotto soglia sono associate a convulsioni fallite o inadeguate. I sequestri che sono stati indotti a dosi marginali di energia sono chiaramente meno efficienti di quelli con correnti di sovratemperatura (12), specialmente quando sono presenti correnti di impulso brevi e posizionamenti unilaterali degli elettrodi usato (13). Ricerche recenti hanno portato le due recensioni nazionali (1,2) a discutere di correnti moderatamente sovrat soglia per indurre convulsioni e monitorare la durata delle convulsioni come indice di efficacia del trattamento. Confronti dell'esperienza degli Stati Uniti con correnti di impulso brevi a dose fissa con esperienza scandinava / tedesca con dose variabile, correnti sinusoidali modificate trova un maggior numero di fallimenti del trattamento nella dose fissa metodologia.
Poiché la definizione di un trattamento adeguato è oggetto di studio attivo, la prescrizione di una sequenza definita di parametri di trattamento è chiaramente prematura e pregiudizievole per la pratica medica.
Mi congratulo con la FDA nel cercare di chiarire lo stato dei dispositivi ECT e esorto l'agenzia a semplificare i requisiti di classificazione ed etichettatura assegnando questi dispositivi alla Classe II. L'etichettatura deve essere coerente con oltre mezzo secolo di esperienza e ricerca e deve includere una più ampia gamma di psichiatrici endogeni malattie, comprese le malattie affettive di grave depressione e mania, schizofrenia catatonica e la sindrome speciale di primaria e secondaria catatonia.
Ma l'agenzia dovrebbe resistere all'interferenza nella pratica medica cercando di definire i dettagli tecnici del posizionamento degli elettrodi, del livello di energia e tipo e dose attuali, lasciando questi dettagli ai continui sviluppi della professione e alle deviazioni dalla pratica prevalente alla giurisprudenza.
Sono un medico autorizzato dal 1945; certificato in neurologia nel 1952, in psichiatria nel 1954 e in psicoanalisi nel 1953. Sono un praticante di ECT dal 1952; ricercatore di ECT dal 1954 con oltre 200 pubblicazioni in terapia convulsiva; editore (con Seymour Kety e James McGaugh) del volume Psychobiology of Convulsive Therapy (Winston / Wiley, New York, 1974); autore del libro di testo Convulsive Therapy: Theory and Practice (Raven Press, New York, 1979); e caporedattore di Convulsive Therapy, una rivista scientifica trimestrale pubblicata da Raven Press, sin dalla sua istituzione nel 1985. Sono professore di psichiatria in varie scuole di medicina dal 1962.
Sinceramente tuo,
Max Fink, M.D. Professore di psichiatria
citazioni:
1. Royal College of Psychiatrists. La somministrazione pratica della terapia elettroconvulsiva (ECT). Gaskell, Londra, 30 pagg., 1989.
2. American Psychiatric Association. La pratica dell'ECT: raccomandazioni per il trattamento. Formazione e privilegi. American Psychiatric Press, Washington, DC, 1990.
3. Avery, D. e Lubrano, A.: Depressione trattata con imipramina ed ECT: lo studio DeCarolis riconsiderato. Am. J. Psychiatry 136: 559-62, 1979.
Kantor, S.J. e Glassman, A.H.: depressioni deliranti: storia naturale e risposta al trattamento. Br. J. Psichiatria 131: 351-60, 1977.
Kroessler, D.: Tassi di efficacia relativa per le terapie della depressione delirante. Convulsive Ther. 1:173-182,1985.
4. Milstein, V., Small, J.G., Klapper, M.H., Small, I.F. e Kellams, J.J.: ECT Uni-versus bilaterale nel trattamento della mania. Convulsive Ther. 3: 1-9, 1987.
Mukherjee, S., Sackeim, H.A., Lee, C., Prohovnik, I. e Warmflash, V.: ECT nella mania resistente al trattamento. Nel; C. Shagass et al. (Ed.): Biological Psychiatry 1985. Elsevier, New York, 732-4, 1986.
Berman, E. e Wolpert, E.A.: psicosi maniaco-depressiva intrattabile con ciclismo rapido in una donna di 18 anni trattata con successo con terapia elettroconvulsiva. J.N.M.D. 175: 236-239,1987.
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