Una teoria cognitiva integrata della depressione
Rehm ha recentemente riassunto gli studi sullo stato della depressione nel modo seguente: "La domanda importante da porsi qui è: i vari fattori che sono stati postulati [rispetto alla causa della depressione] essere ridotti ad alcuni singoli fattori caratteristici della depressione inferenza? Il probabile candidato sembra essere semplicemente negatività su se stessi ". (1988, p. 168). Alloy e Abramson iniziano un altro recente articolo in modo simile: "È risaputo che le persone depresse considerano se stesse e le loro esperienze negativamente" (1988, p. 223).
Il presente articolo sostiene che, in genere, il sommario di Rehm (1) è corretto ma insufficiente. È incompleto nell'omettere il ruolo di un senso di impotenza, che sosterrò come un ausiliario vitale per il meccanismo centrale. Ancora più fondamentale, il termine e il concetto di "negatività" del sommario sono fondamentalmente imprecisi; non specificano ciò che sostiene questo documento è il meccanismo intellettuale chiave responsabile del dolore nella depressione. Verrà offerta una teoria che sostituisce il concetto di auto-confronti negativi con la negatività, una sostituzione per la quale vengono rivendicati importanti vantaggi teorici e terapeutici.
Beck ha giustamente affermato come un vantaggio della sua terapia cognitiva rispetto al precedente lavoro che "la terapia è in gran parte dettata dalla teoria" piuttosto che essere semplicemente ad hoc (1976, p. 312). Beck osserva inoltre che "Attualmente non esiste una teoria generalmente accettata nella prospettiva cognitivo-clinica". Questo articolo offre una teoria più completa della depressione che include le teorie di Beck, Ellis e Seligman come elementi al suo interno. La teoria si concentra sul canale cognitivo chiave - l'auto-confronto - attraverso il quale fluiscono tutte le altre influenze. Dispositivi teorici specifici sono chiaramente dettati da questa teoria, molti più dispositivi di quanti non siano suggeriti da nessuno dei precedenti approcci.
I filosofi hanno capito per secoli che i confronti che si fanno influenzano i propri sentimenti. Ma questo elemento non è stato precedentemente esplorato o integrato nella comprensione scientifica del pensiero di depressivi, o sfruttati come il punto di pressione centrale per la terapia, e invece ha il concetto di "pensieri negativi" stato usato. Cioè, i pensieri negativi non sono stati discussi in modo sistematico come comprendente confronti. Né i teorici hanno specificato l'interazione tra auto-confronti negativi e il senso di impotenza, che converte gli auto-confronti negativi in tristezza e depressione.
Una visione teorica ampliata della depressione che comprende e integra le intuizioni chiave delle teorie precedenti rende possibile che al posto del campo venga visto come un conflitto di "scuole", ciascuna delle "scuole" può essere vista come dotata di un metodo terapeutico distintivo che si adatta alle esigenze di diversi tipi di malati di depressione. La struttura dell'analisi di auto-confronto aiuta a valutare i valori di ciascuno di questi metodi per un particolare malato. Sebbene i vari metodi possano talvolta essere sostituti reciprocamente utili, di solito non lo sono alternative semplicemente praticabili per la situazione data e l'analisi di auto-confronto aiuta a scegliere tra loro. Ciò dovrebbe essere di particolare beneficio per il professionista che ha la responsabilità di indirizzare un paziente a uno o un altro specialista per il trattamento della depressione. In pratica, la scelta è probabilmente fatta principalmente sulla base di quale "scuola" ha più familiarità il professionista di riferimento, una pratica severamente criticata da scrittori recenti (e. g. Papalos e Papalos, 1987).
Per facilità di esposizione userò spesso la parola "tu" per riferirmi all'argomento dell'analisi teorica e della terapia.
La teoria
Un auto-confronto negativo è l'ultimo anello della catena causale che porta alla tristezza e alla depressione. È il "percorso comune", nel linguaggio medico. Ti senti triste quando a) confronti la tua situazione attuale con una situazione ipotetica "benchmark", e il confronto appare negativo; e b) pensi di essere impotente a fare qualcosa al riguardo. Questa è l'intera teoria. La teoria non comprende le cause antecedenti di una persona che ha una propensione a fare auto-confronti negativi o a sentirsi impotente per alterare la sua situazione di vita.
1. Lo stato "reale" in un auto-confronto è ciò che lo percepisci, piuttosto che ciò che "realmente" è.2 E le percezioni di una persona possono essere sistematicamente distorte per rendere negativi i confronti.
2. La situazione "benchmark" può essere di molti tipi:
- La situazione di riferimento potrebbe essere quella a cui eri abituato e che ti piaceva, ma che non esiste più. Questo è il caso, ad esempio, dopo la morte di una persona cara; la conseguente tristezza del dolore deriva dal confronto tra la situazione del lutto e la situazione della persona amata viva.
- La situazione di riferimento può essere qualcosa che ti aspettavi che accadesse, ma che non si è materializzato, ad esempio, una gravidanza ti aspettavi di dare alla luce un bambino, ma che si è concluso con un aborto spontaneo, oppure i bambini che ti aspettavi di crescere ma che non hai mai potuto fare avere.
- Il punto di riferimento potrebbe essere un evento sperato, un figlio sperato dopo tre figlie che si rivelano essere un'altra figlia, o un saggio che speri possa influenzare la vita di molte persone per il bene, ma che languisce non letto nel tuo fondo cassetto.
- Il benchmark può essere qualcosa che ritieni di essere obbligato a fare ma che non stai facendo, ad esempio, per sostenere i tuoi genitori anziani.
- Il punto di riferimento può anche essere il raggiungimento di un obiettivo a cui aspiravi e a cui miravi ma che non hai raggiunto, ad esempio, smettere di fumare o insegnare a un bambino ritardato a leggere.
Le aspettative o le richieste degli altri possono anche entrare nella situazione di riferimento. E, naturalmente, lo stato di riferimento può contenere più di uno di questi elementi sovrapposti.
3. Il confronto può essere scritto formalmente come:
Stato d'animo = (stato percepito di se stessi) (stato ipotetico di riferimento)
Questo rapporto assomiglia alla formula di William James per l'autostima, ma è piuttosto diverso nel contenuto.
Se il numeratore del Rapporto d'umore è basso rispetto al denominatore - uno stato di cose che chiamerò Rapporto marcio - il tuo umore sarà cattivo. Se al contrario il numeratore è alto rispetto al denominatore - uno stato che chiamerò un rapporto roseo - il tuo umore sarà buono. Se il rapporto è marcio e ti senti impotente a cambiarlo, ti sentirai triste. Alla fine sarai depresso se un rapporto marcio e un atteggiamento indifeso continuano a dominare il tuo pensiero.
Il confronto che fai in un dato momento può riguardare uno qualsiasi dei molti possibili personali caratteristiche: successo professionale, relazioni personali, stato di salute o moralità, per giusto alcuni esempi. Oppure puoi confrontare te stesso su diverse caratteristiche di volta in volta. Se la maggior parte dei pensieri di auto-confronto sono negativi per un lungo periodo di tempo, e ti senti impotente a cambiarli, sarai depresso.
Solo questo quadro ha senso in casi come la persona che è povera nei beni del mondo ma è comunque felice, e la persona che "ha tutto" ma è infelice; non solo le loro situazioni reali influenzano i loro sentimenti, ma anche i confronti di riferimento che si sono stabiliti da soli.
Anche il senso di perdita, che spesso è associato all'insorgenza della depressione, può essere visto come negativo auto-confronto - un confronto tra il modo in cui le cose erano prima della perdita e il modo in cui sono dopo perdita. Una persona che non ha mai avuto una fortuna non sperimenta la perdita di una fortuna in un crollo del mercato azionario e quindi non può soffrire il dolore e la depressione a causa della sua perdita. Le perdite irreversibili, come la morte di una persona cara, sono particolarmente rattristanti perché non sei in grado di fare nulla per il confronto. Ma il concetto di confronto è un elemento logico più fondamentale nei processi di pensiero rispetto alla perdita, e quindi è un motore più potente di analisi e trattamento.
L'elemento chiave per comprendere e affrontare la depressione, quindi, è il confronto negativo tra il proprio stato e il punto di riferimento situazione ipotetica, insieme all'atteggiamento di impotenza e alle condizioni che portano una persona a fare frequentemente tali confronti e acutamente.
I suggerimenti sul concetto di auto-confronto sono comuni in letteratura. Ad esempio, Beck afferma che "il ripetuto riconoscimento di un divario tra ciò che una persona si aspetta e ciò che riceve da un importanti relazioni interpersonali, provenienti dalla sua carriera o da altre attività, possono farlo cadere in una depressione "(Beck, 1976, p. 108) e "La tendenza a confrontarsi con gli altri riduce ulteriormente l'autostima" (p. 113). Ma Beck non centra la sua analisi sull'auto-confronto. Lo sviluppo sistematico di questa idea che costituisce il nuovo approccio offerto qui.
L'auto-confronto è il legame tra cognizione ed emozione, cioè tra ciò che pensi e ciò che senti. Una vecchia barzelletta illuminata illumina la natura del meccanismo: un venditore è una persona con un lustro sulle scarpe, un sorriso sul viso e un territorio schifoso. Per illustrare con un tocco leggero, esploriamo le possibilità cognitive ed emotive per una commessa con un territorio schifoso.
Per prima cosa potresti pensare: ho più diritto a quel territorio che a Charley. Poi senti rabbia, forse verso il capo che ha favorito Charley. Se la tua rabbia si concentra invece sulla persona che ha l'altro territorio, il modello si chiama invidia.
Ma potresti anche pensare: posso e lavorerò sodo e vendere così tanto che il capo mi darà un territorio migliore. In quello stato d'animo senti semplicemente una mobilitazione delle tue risorse umane verso il raggiungimento dell'oggetto del confronto.
O invece potresti pensare: non c'è modo che io possa mai fare qualsiasi cosa che mi porti un territorio migliore, perché Charley e altre persone vendono meglio di me. O pensi che i territori schifosi siano sempre dati alle donne. In tal caso, ti senti triste e senza valore, il modello della depressione, perché non hai alcuna speranza di migliorare la tua situazione.
Potresti pensare: No, probabilmente non posso migliorare la situazione. Ma forse questi incredibili sforzi che sto facendo mi faranno uscire da questo. In tal caso, è probabile che tu provi ansia mista a depressione.
Oppure potresti pensare: ho solo un pessimo territorio un'altra settimana, dopo di che mi trasferisco in un territorio eccezionale. Ora stai spostando il confronto nella tua mente da a) il tuo contro il territorio di un altro, a b) il tuo territorio ora contro il tuo territorio la prossima settimana. Quest'ultimo confronto è piacevole e non coerente con la depressione.
O ancora un'altra possibile linea di pensiero: nessun altro poteva tollerare un territorio così schifoso e fare comunque delle vendite. Ora stai passando da a) il confronto dei territori, a b) il confronto delle tue forze con quello degli altri. Ora senti orgoglio e non depressione.
Perché gli auto-confronti negativi causano un cattivo umore?
Ora consideriamo perché gli auto-confronti negativi producono un cattivo umore.
Vi sono motivi per credere in una connessione biologica tra auto-confronti negativi e dolore indotto fisicamente. Traumi psicologici come la perdita di una persona cara inducono alcuni degli stessi cambiamenti corporei del dolore da emicrania, per esempio. Quando le persone si riferiscono alla morte di una persona cara come "dolorosa", parlano di una realtà biologica e non solo di una metafora. È ragionevole che "perdite" più ordinarie - di stato, reddito, carriera e dell'attenzione o del sorriso di una madre nel caso di un figlio - abbiano gli stessi effetti, anche se più lievi. E i bambini imparano che perdono amore quando sono cattivi, senza successo e goffi, rispetto a quando sono buoni, di successo e aggraziati. Pertanto, gli auto-confronti negativi che indicano che si è "cattivi" in qualche modo sono probabilmente accoppiati alle connessioni biologiche alla perdita e al dolore. Sembra anche ragionevole che il bisogno dell'amore umano sia collegato al bisogno del bambino di nutrirsi e di essere allattato e trattenuto da sua madre, la cui perdita deve essere avvertita nel corpo (Bowlby, 1969; 1980).3
In effetti, esiste un legame statistico tra la morte di un genitore e la propensione alla depressione, sia negli animali che nell'uomo. E un attento lavoro di laboratorio mostra che la separazione degli adulti e dei loro piccoli produce i segni della depressione nei cani e nelle scimmie (Scott e Senay, 1973). Quindi la mancanza di amore fa male, proprio come la mancanza di cibo fa venire fame.
Inoltre, apparentemente ci sono differenze chimiche tra persone depresse e non depresse. Effetti chimici simili si riscontrano negli animali che hanno imparato che sono indifesi per evitare shock dolorosi (Seligman, 1975, pp. 68, 69, 91, 92). Nel complesso, quindi, l'evidenza suggerisce che gli auto-confronti negativi, insieme a un senso di impotenza, produce effetti chimici legati a sensazioni corporee dolorose, che risultano tutte tristi umore.
Un dolore causato fisicamente può sembrare più "oggettivo" di un auto-confronto negativo perché il jab di un perno, diciamo, è un assoluto fatto oggettivo, e non dipende da a parente confronto per causare una percezione dolorosa di esso4. Il ponte è che gli auto-confronti negativi sono collegati al dolore apprendimento durante tutta la vita. voi imparare essere ferito da un lavoro perso o da un fallimento dell'esame; una persona che non ha mai visto un esame o una moderna società occupazionale non ha potuto causare dolore a causa di tali eventi. La conoscenza appresa di questo tipo è sempre relativa, una questione di confronti, piuttosto che coinvolgere un solo stimolo fisico assoluto.
Ciò implica un'opportunità terapeutica: è perché le cause della tristezza e della depressione sono in gran parte apprese che possiamo sperare di rimuovere il dolore della depressione gestendo correttamente le nostre menti. Questo è il motivo per cui possiamo vincere il dolore indotto psicologicamente con la gestione mentale più facilmente di quanto possiamo bandire la sensazione di dolore dall'artrite o dai piedi congelati. Rispetto a uno stimolo che abbiamo imparato a provare come doloroso - mancanza di successo professionale, per esempio - possiamo ri-imparare un nuovo significato per questo. Cioè, possiamo cambiare il quadro di riferimento, ad esempio, modificando gli stati di confronto che scegliamo come parametri di riferimento. Ma è impossibile (tranne forse per uno yogi) cambiare il quadro di riferimento per il dolore fisico in modo da rimuovere il dolore, sebbene si possa certamente ridurre il dolore calmando la mente con tecniche di respirazione e altri dispositivi di rilassamento e insegnando a noi stessi a prendere una visione distaccata del disagio e dolore.
Per dirla in parole diverse: il dolore e la tristezza associati agli eventi mentali possono essere prevenuti perché il significato degli eventi mentali è stato originariamente appreso; il riapprendimento può rimuovere il dolore. Ma l'impatto degli eventi dolorosi causati fisicamente dipende molto meno dall'apprendimento, e quindi il ri-apprendimento ha meno capacità di ridurre o rimuovere il dolore.
Confronto e valutazione dello stato attuale delle cose relativo a altri stati di cose sono fondamentali in tutti i processi di elaborazione delle informazioni, pianificazione e giudizio. Quando qualcuno ha detto che la vita è dura, si dice che Voltaire abbia risposto: "Rispetto a cosa?" Un'osservazione attribuita alla Cina illumina la centralità dei confronti nella comprensione del mondo: un pesce sarebbe l'ultimo a scoprire la natura dell'acqua.
Fondamentale per l'evidenza scientifica (e per tutti i processi diagnostici-cognitivi compresa la retina dell'occhio) è il processo di confronto delle differenze di registrazione o di contrasto. Qualsiasi apparenza di conoscenza assoluta, o conoscenza intrinseca di singoli oggetti isolati, risulta essere illusoria all'analisi. La protezione delle prove scientifiche implica la realizzazione di almeno un confronto. (Campbell e Stanley, 1963, p. 6)
Ogni valutazione si riduce a un confronto. "I'm tall" deve essere in riferimento ad un gruppo di persone; un giapponese che direbbe "Sono alto" in Giappone potrebbe non dirlo negli Stati Uniti. S. Se dici "Sono bravo a tennis", l'ascoltatore chiederà: "Con chi giochi e con chi batti?" per capire cosa intendi. Allo stesso modo, "Non faccio mai niente di buono", o "Sono una madre terribile" è poco significativo senza uno standard di confronto.
Helson la dice così: "[A] tutti i giudizi (non solo i giudizi di grandezza) sono relativi" (1964, p. 126). Cioè, senza uno standard di confronto, non è possibile esprimere giudizi.
Altri stati correlati
Altri stati mentali che sono reazioni al dolore psicologico degli auto-confronti negativi5 si adattano bene a questa visione della depressione, come illustrato nella battuta delle commesse precedenti. Spiegare ulteriormente le analisi:
1) La persona che soffre ansia confronta un anticipato e temuto risultato con un benchmark controfattuale; l'ansia differisce dalla depressione nella sua incertezza sull'esito, e forse anche sulla misura in cui la persona si sente impotente a controllarne l'esito.6 Anche le persone che sono principalmente depresse soffrono di ansia, proprio come le persone che soffrono di ansia hanno anche sintomi di depressione di volta in volta (Klerman, 1988, pag. 66). Ciò è spiegato dal fatto che una persona che è "giù" riflette su una varietà di auto-confronti negativi, alcuni dei quali si concentrano sul passato e sul presente, mentre altri si concentrano sul futuro; quegli auto-confronti negativi relativi al futuro non sono solo di natura incerta ma a volte possono essere modificati, che spiega lo stato di eccitazione che caratterizza l'ansia in contrasto con la tristezza che caratterizza depressione.
Beck (1987, pag. 13) differenzia le due condizioni dicendo che "Nella depressione il paziente prende la sua interpretazione e le sue previsioni come fatti. In ansia sono semplicemente possibilità ". Aggiungo che nella depressione un'interpretazione o una previsione - l'auto-confronto negativo - può essere presa come un fatto, mentre nell'ansia il "fatto" non è garantito ma è solo una possibilità, a causa della sensazione di impotenza della persona depressa di cambiare la situazione.
2) In mania il confronto tra gli stati attuali e quelli di riferimento sembra essere molto ampio e positivoe spesso la persona crede di essere in grado di controllare la situazione anziché essere indifesa. Questo stato è particolarmente eccitante perché la persona maniacale non è abituata a confronti positivi. La mania è come la reazione selvaggiamente eccitata di un bambino povero che non è mai stato prima in un circo. Di fronte a un confronto positivo anticipato o reale, una persona che non è abituata a fare confronti positivi sulla sua vita tende ad esagerare le sue dimensioni e tende ad essere più emotivo al riguardo rispetto alle persone che sono abituate a confrontarsi positivamente.
3) terrore si riferisce a eventi futuri così come l'ansia, ma in uno stato di terrore l'evento è previsto di sicuro, piuttosto che essere incerto come nel caso dell'ansia. Uno è ansioso sul fatto che uno mancherà l'incontro, ma uno dreads il momento in cui uno finalmente arriva e deve svolgere un compito spiacevole.
4) Apatia si verifica quando la persona risponde al dolore degli auto-confronti negativi rinunciando agli obiettivi in modo che non ci sia più un auto-confronto negativo. Ma quando ciò accade, la gioia e la spezia si esauriscono. Questo può ancora essere pensato come depressione, e in tal caso, è una circostanza in cui la depressione si manifesta senza tristezza - l'unica circostanza che io conosca.
Bowlby ha osservato nei bambini dai 15 ai 30 mesi di età che erano separati dalle loro madri a modello che si adatta alle relazioni tra i tipi di risposte all'auto-confronto negativo delineato qui. Bowlby identifica le fasi "Protesta, Disperazione e Distacco". Innanzitutto il bambino "cerca di riconquistare [sua madre] attraverso il pieno esercizio delle sue risorse limitate. Piange spesso ad alta voce, scuote il lettino, si lancia in giro... Tutto il suo comportamento suggerisce una forte aspettativa che lei ritorni "(Bowlby, 1969, vol. 1, p. 27). Quindi, "Durante la fase della disperazione... il suo comportamento suggerisce una crescente disperazione. I movimenti fisici attivi diminuiscono o finiscono... È ritirato e inattivo, non fa richieste alle persone nell'ambiente e sembra essere in uno stato di profondo lutto "(p. 27). Infine, nella fase di distacco, "c'è una notevole assenza del comportamento caratteristico del forte attaccamento normale a questa età... può sembrare che non sappia [sua madre]... potrebbe rimanere remoto e apatico... Sembra aver perso tutto l'interesse per lei "(p. 28). Quindi, alla fine, il bambino rimuove i dolorosi auto-confronti negativi rimuovendo la fonte del dolore dal suo pensiero.
5) Varie sentimenti positivi sorgono quando la persona spera di migliorare la situazione, cioè quando la persona contempla di cambiare il confronto negativo in un confronto più positivo.
Le persone che chiamiamo "normali" trovano il modo di affrontare le perdite, i conseguenti auto-confronti negativi e il dolore in modi che le impediscono di prolungare la tristezza. La rabbia è una risposta frequente che può essere utile, in parte perché l'adrenalina causata dalla rabbia produce una scarica di buon feeling. Forse qualcuno alla fine sarà depresso se sottoposto a molte esperienze molto dolorose, anche se la persona non ha una propensione speciale per la depressione; considera Giobbe. E le vittime di incidenti paraplegici si giudicano meno felici delle persone normali non ferite (Brickman, Coates e Bulman, 1977). D'altra parte, Beck afferma che i sopravvissuti a esperienze dolorose come i campi di concentramento non sono più soggetti a depressione successiva di quanto lo siano altre persone (Gallagher, 1986, p. 8).
L'amore romantico giovane richiesto si adatta perfettamente a questo quadro. Un giovane innamorato ha costantemente in mente due elementi deliziosamente positivi: che "possiede" l'amato meraviglioso (proprio l'opposto della perdita), e che i messaggi dell'amato dicono che il giovane è meraviglioso, la persona più desiderata del mondo. In termini non romantici del rapporto umore, ciò si traduce in numeratori dell'essere reale percepito molto positivo rispetto a una serie di denominatori di riferimento a cui il giovane si confronta con quello momento. E l'amore che viene restituito - in effetti il più grande dei successi - fa sentire i giovani pieni di competenza e potere perché il più desiderabile di tutti gli stati - avere l'amore dell'amato - non è solo possibile, ma in realtà lo è realizzato. Quindi c'è un rapporto roseo e l'opposto di impotenza e disperazione. Non c'è da stupirsi che sia così bello.
Ha anche senso che l'amore non corrisposto si senta così male. La persona si trova quindi nella posizione di essere negata allo stato di cose più desiderabile immaginabile, e di credersi incapace di determinare tale stato di cose. E quando uno viene rifiutato dall'amante, perde lo stato di cose più desiderabile che in precedenza ottenuto. Il confronto quindi è tra la realtà dell'essere senza l'amore dell'amato e il precedente stato di averlo. Non c'è da stupirsi che sia così doloroso credere che sia davvero finita e nulla che si possa fare può riportare indietro l'amore.
Implicazioni terapeutiche dell'analisi dei confronti personali
Ora possiamo considerare come manipolare il proprio apparato mentale in modo da impedire il flusso di auto-confronti negativi che la persona si sente impotente a migliorare. Auto-confronti L'analisi chiarisce che molti tipi di influenze, forse in combinazione tra loro, possono produrre tristezza persistente. Da ciò ne consegue che molti tipi di interventi possono essere di aiuto a chi soffre di depressione. Cioè, cause diverse richiedono diversi interventi terapeutici. Inoltre, possono esserci diversi tipi di intervento che possono aiutare una particolare depressione.
Le possibilità includono: cambiare il numeratore nel rapporto d'umore; cambiando il denominatore; cambiando le dimensioni su cui ci si confronta; non fare alcun confronto; ridurre il senso di impotenza nel cambiare la situazione; e usare uno o più dei propri valori più cari come motore per spingere la persona fuori dalla depressione. A volte un modo potente per rompere un logjam nel pensiero è quello di sbarazzarsi di alcuni "oughts" e "mosti", e riconoscere che non è necessario effettuare confronti negativi che hanno causato il tristezza. Ognuna di queste modalità di intervento include una vasta gamma di tattiche specifiche, ovviamente, e ognuna è brevemente descritta nell'Appendice A di questo documento. (L'appendice non è destinata alla pubblicazione con questo documento a causa delle limitazioni di spazio, ma sarà resa disponibile su richiesta. Descrizioni più lunghe sono fornite in forma di libro; Pashute, 1990).
Al contrario, ciascuna delle "scuole" contemporanee, come Beck (sovraccoperta di Klerman et. al., 1986.) e Klerman et. al. (1986, pag. 5) chiamali, affronta una parte particolare del sistema depressivo. Pertanto, a seconda dell '"orientamento teorico e della formazione dello psicoterapeuta, una varietà di risposte e le raccomandazioni sarebbero probabilmente... non vi è consenso sul modo migliore di considerare le cause, la prevenzione e il trattamento dei disturbi mentali malattie "(pagg. 4, 5). È quindi probabile che qualsiasi "scuola" ottenga i migliori risultati con persone la cui depressione deriva in modo più netto dall'elemento cognitivo sistema su cui quella scuola si concentra, ma probabilmente farà meno bene con le persone il cui problema è principalmente con qualche altro elemento nel sistema.
Più in generale, ciascuno dei vari approcci di base alla natura umana - psicoanalitica, comportamentale, religiosa e così via - interviene nella sua modo caratteristico, non importa quale sia la causa della depressione della persona, sul presupposto implicito che tutte le depressioni sono causate nel stessa strada. Inoltre, i professionisti di ogni punto di vista spesso insistono sul fatto che la sua strada è l'unica vera terapia, anche se "depressione" è quasi certamente causato da diversi fattori, non esiste un unico miglior trattamento per la depressione "(Greist and Jefferson, 1984, p. 72). In pratica, chi soffre di depressione deve affrontare una serie sconcertante di potenziali trattamenti, e la scelta è troppo spesso fatta semplicemente sulla base di ciò che è prontamente a portata di mano.
L'auto-confronto L'analisi indica un malato di depressione verso la tattica più promettente per bandire la depressione di una persona in particolare. Si chiede innanzitutto perché una persona faccia un auto-confronto negativo. Quindi, alla luce di ciò, sviluppa modi per prevenire gli auto-confronti negativi, piuttosto che focalizzarsi semplicemente sulla comprensione e sul rivivere il passato, o sul semplice cambiamento delle abitudini contemporanee.
Differenze rispetto alle teorie precedenti
Prima di discutere le differenze, è necessario sottolineare la somiglianza fondamentale. Da Beck ed Ellis arriva l'intuizione centrale che particolari modi di pensare "cognitivo" fanno sì che le persone siano depresse. Ciò implica il principio cardinale terapeutico secondo cui le persone possono cambiare i loro modi di pensare combinando apprendimento e forza di volontà in modo tale da superare la depressione.
Questa sezione approfondisce a malapena la vasta letteratura sulla teoria della depressione; una revisione approfondita non sarebbe appropriata qui e diversi lavori recenti contengono recensioni complete e bibliografie (e. g. Alloy, 1988; Dobson, 1988). Mi concentrerò solo su alcuni temi importanti per il confronto.
Il punto chiave è questo: Beck si concentra sulla distorsione del numeratore dello stato reale; la perdita è il suo concetto analitico centrale. Ellis si concentra sull'assolutizzazione del denominatore dello stato di riferimento, usando il dovere e il dovere come suo concetto analitico centrale. Seligman sostiene che la rimozione del senso di impotenza allevierà la depressione. L'auto-confronto L'analisi abbraccia gli approcci di Beck ed Ellis sottolineando che il numeratore o il denominatore possono essere la radice di un rapporto di umore marcio e il confronto dei due. E integra il principio di Seligman osservando che il dolore del confronto personale negativo diventa tristezza e infine depressione nel contesto della convinzione che si è indifesi a fare cambiamenti. Quindi, l'analisi di auto-confronto riconcilia e integra gli approcci di Beck, Ellis e Seligman. Allo stesso tempo, il costrutto dell'auto-confronto indica molti altri punti di intervento terapeutico nel sistema depressivo.
La terapia cognitiva di Beck
La versione originale della terapia cognitiva di Beck ha il malato "Inizia costruendo l'autostima" (titolo del capitolo 4 di Burns, 1980). Questo è certamente un consiglio eccellente, ma manca di sistema ed è vago. Al contrario, concentrarsi sui propri confronti personali è un metodo chiaro e sistematico per raggiungere questo obiettivo.
Beck e i suoi seguaci si concentrano sullo stato reale della depressione e sulle sue percezioni distorte di quello stato reale. Auto-confronti L'analisi concorda sul fatto che tali distorsioni - che portano a auto-confronti negativi e a rapporto di umore marcio-- sono (insieme a un senso di impotenza) una causa frequente di tristezza e depressione. Ma un'attenzione esclusiva alla distorsione oscura la logica interna deduttivamente coerente di molti depressivi e nega la validità di tali problemi come quali obiettivi della vita dovrebbero essere scelti dal malato.7 L'enfasi sulla distorsione ha anche sottolineato il ruolo dell'impotenza in ostacolare le attività intenzionali che i malati potrebbero altrimenti intraprendere per cambiare lo stato attuale ed evitare così il negativo auto-confronto.
La visione di Beck della depressione come "paradossale" (1967, p. 3; 1987, pag. 28) non è utile, credo. Alla base di tale visione c'è un confronto tra la persona depressa e un individuo perfettamente logico con informazioni complete sul presente e sul futuro della situazione esterna e mentale della persona. Un modello migliore a fini terapeutici è un individuo con capacità analitiche limitate, informazioni parziali e desideri contrastanti. Dati questi vincoli inevitabili, è inevitabile che il pensiero della persona non trarrà il massimo vantaggio da tutti opportunità per il benessere personale e procederà in modo abbastanza disfunzionale rispetto ad alcuni obiettivi. Seguendo questo punto di vista, possiamo provare ad aiutare l'individuo a raggiungere un livello più alto di soddisfazione (concetto di Herbert Simon) come giudicato dall'individuo, ma riconoscendo che ciò avviene attraverso compromessi e miglioramenti del pensiero processi. Visto in questo modo, non ci sono paradossi.8
Un'altra differenza tra Beck e l'attuale punto di vista è che Beck rende il concetto di perdita centrale per la sua teoria della depressione. È vero, come dice lui, che "molte situazioni della vita possono essere interpretate come una perdita" (1976, p. 58) e che la perdita e l'auto-confronto negativo spesso possono essere logicamente tradotti l'uno nell'altro senza troppa tensione concettuale. Ma molte situazioni che causano tristezza devono essere fortemente distorte per essere interpretate come perdite; si consideri, ad esempio, il tennista che cerca ancora e ancora incontri con giocatori migliori e poi è sofferto per il risultato, un processo che può essere interpretato come perdita solo con grandi contorsioni. Mi sembra che la maggior parte delle situazioni possa essere interpretata in modo più naturale e più fruttuoso come auto-confronti negativi. Inoltre, questo concetto indica più chiaramente di quanto non sia il concetto più limitato di perdita in una varietà di modi in cui il proprio pensiero può cambiare per superare la depressione.
È anche importante che il concetto di confronto sia fondamentale nella percezione e nella produzione di nuovi pensieri. È quindi più probabile che si colleghi logicamente con altri rami della teoria (come la teoria del processo decisionale) rispetto a un concetto meno basilare. Quindi questo concetto più elementare sembrerebbe preferibile sulla base della potenziale fecondità teorica.
La terapia razionale-emotiva di Ellis
Ellis si concentra principalmente sullo stato di riferimento, sollecitando il depressivo a non considerare gli obiettivi e i risultati come vincolanti per loro. Insegna alle persone a non "musturbare", cioè a sbarazzarsi di cose e cose inutili.
La terapia di Ellis aiuta la persona a regolare lo stato di riferimento in modo tale che la persona faccia meno auto-confronti negativi e meno dolorosi. Ma come Beck, Ellis si concentra su un singolo aspetto della struttura della depressione. La sua dottrina limita quindi le opzioni disponibili per il terapeuta e il malato, omettendo alcune altre strade che possono servire i bisogni di una persona in particolare.
Seligman's Learned Helplessness
Seligman si concentra sull'impotenza che la maggior parte dei malati di depressione riferisce e che si combina con l'auto-confronto negativo per produrre tristezza. Esprime ciò che altri scrittori dicono in modo meno esplicito sulle proprie idee fondamentali, che l'elemento teorico su cui si concentra è il problema principale nella depressione. Parlando dei molti tipi di depressione classificati da un altro scrittore, dice: "Suggerirò che, nel profondo, c'è qualcosa di unitario che condividono tutte queste depressioni" (1975, p. 78), i. e. il senso di impotenza. E dà l'impressione che l'impotenza sia l'unico elemento invariabile. Questa enfasi sembra allontanarlo dalla terapia che interviene in altri punti all'interno del sistema depressivo. (Ciò può derivare dal suo lavoro sperimentale con animali, che non hanno la capacità di apportare modifiche percezioni, giudizi, obiettivi, valori e così via, come quelli centrali nella depressione umana e che le persone possono e fanno Alter. Cioè, le persone si disturbano, come dice Ellis, mentre apparentemente gli animali no.)
L'auto-confronto L'analisi e la procedura che implica comprendono che il malato impari a non sentirsi impotente. Ma questo approccio si concentra sull'atteggiamento impotente in congiunzione con l'auto-confronto negativo che sono la causa diretta della tristezza della depressione, piuttosto che solo sull'atteggiamento indifeso, come Seligman lo fa. Ancora una volta, l'analisi di auto-confronto riconcilia e integra un altro elemento importante della depressione in una teoria incurante.
Terapia interpersonale
Klerman, Weissman e colleghi si concentrano sugli auto-confronti negativi che scaturiscono dalle interazioni tra il depressivo e gli altri a causa di conflitti e critiche. Le cattive relazioni con altre persone danneggiano sicuramente l'effettiva situazione interpersonale di una persona e aggravano altre difficoltà nella vita della persona. Pertanto è innegabile che insegnare a una persona modi migliori di relazionarsi con gli altri può migliorare la situazione reale di una persona e quindi lo stato d'animo della persona. Ma il fatto che le persone che vivono da sole spesso soffrono di depressione chiarisce che non tutta la depressione deriva da relazioni interpersonali. Pertanto, concentrarsi solo sulle relazioni interpersonali per escludere altri elementi cognitivi e comportamentali è troppo limitato.
Altri approcci
La logoterapia di Viktor Frankl offre due modalità di aiuto per chi soffre di depressione. Offre argomenti filosofici per aiutare a trovare un significato nella vita della persona che fornirà una ragione per vivere e accettare il dolore della tristezza e della depressione; l'uso di valori nell'analisi di auto-confronto ha molto in comune con questa tattica. Un'altra modalità è la tattica che Frankl chiama "intenzione paradossale". Il terapeuta offre al paziente una prospettiva radicalmente diversa sulla situazione del paziente rispetto al numeratore o al denominatore del Rapporto dell'umore, usando l'assurdità e l'umorismo. Anche in questo caso l'analisi dei confronti personali comprende questa modalità di intervento.
Alcuni altri problemi tecnici che l'analisi di auto-confronto illumina
1. È stato notato in precedenza che il concetto di auto-confronti negativi si riunisce in un'unica teoria coerente non solo depressione ma normale risposte ad auto-confronti negativi, risposte rabbiose ad auto-confronti negativi, terrore, ansia, mania, fobie, apatia e altri disturbi mentali stati. (La breve discussione qui non è altro che un suggerimento sulla direzione che potrebbe prendere un'analisi su vasta scala, ovviamente. E potrebbe estendersi alla schizofrenia e alla paranoia in questo contesto limitato. Di recente, forse in parte a causa del DSM-III (APA, 1980) e del DSM-III-R (APA, 1987), il le relazioni tra i vari disturbi - ansia con depressione, schizofrenia con depressione e così via - hanno generato un notevole interesse tra gli studenti del campo. La capacità dell'analisi di auto-confronto di mettere in relazione questi stati mentali dovrebbe rendere la teoria più attraente per gli studenti depressi. E la distinzione che questa teoria fa tra depressione e ansia si adatta alle recenti scoperte di Steer et. al. (1986) che i pazienti affetti da depressione mostrano più "tristezza" sull'inventario della depressione di Beck che non i pazienti ansiosi; questa caratteristica e la perdita della libido sono le uniche caratteristiche discriminanti. (La perdita della libido si adatta alla parte dell'analisi di auto-confronto che rende la presenza di impotenza - cioè, sentita l'incapacità - la differenza causale tra i due disturbi.)
2. Non sono state fatte distinzioni tra tipi di depressione endogena, reattiva, nevrotica, psicotica o di altro tipo. Questo corso si snoda con recenti scritti sul campo (e. g. DSM-III, e vedere la recensione di Klerman, 1988), e anche con scoperte che questi vari tipi presunti "sono indistinguibili sulla base della sintomatologia cognitiva" (Eaves and Rush, 1984, citato da Beck, 1987). Ma la ragione della mancanza di distinzione è fondamentalmente teorica: tutte le varietà di depressione condividono il comune percorso di auto-confronti negativi in combinazione con un senso di impotenza, che è al centro degli auto-confronti Analisi. Questo elemento distingue la depressione dalle altre sindromi e costituisce il punto di strozzamento chiave in cui iniziare ad aiutare il paziente a cambiare il suo modo di pensare in modo da superare la depressione.
3. La connessione tra terapia cognitiva, con la sua enfasi sui processi di pensiero, e le terapie di rilascio emotivo che vanno da alcuni aspetti della psicoanalisi (incluso il "transfert") a tecniche come "urlo primordiale", merita una discussione. Non c'è dubbio che alcune persone hanno ottenuto sollievo dalla depressione da queste esperienze, sia dentro che fuori dal trattamento psicologico. Gli alcolisti anonimi sono pieni di segnalazioni di tali esperienze. William James, in Varieties of Religious Experience (1902/1958), compie moltissime "seconde nascite".
La natura di questo tipo di processo - che evoca termini come "rilascio" o "lasciarsi andare" o "arrendersi a Dio" - può dipendere dal senso di "permesso" di cui Ellis fa molto. La persona viene a sentirsi libera dai mosti e dai pensieri che l'avevano fatta sentire schiava. Esiste davvero una "liberazione" da questa schiavitù emotiva a un particolare insieme di denominatori di stati di riferimento che causano un rapporto di umore marcio costante. Quindi qui c'è una connessione plausibile tra il rilascio emotivo e la terapia cognitiva, sebbene indubbiamente ci siano anche altre connessioni.
Sommario e conclusioni
L'auto-confronto L'analisi fa quanto segue: 1) Presenta un quadro teorico che identifica e si concentra sul percorso comune attraverso il quale devono passare tutte le linee di pensiero che causano depressione. Questo framework combina e integra altri approcci validi, riassumendoli tutti come preziosi ma parziali. Tutte le molte varianti di depressioni che la psichiatria moderna ora riconosce come forme eterogenee ma correlate la stessa malattia può essere inclusa nella teoria tranne quelle che hanno un'origine puramente biologica, se presenti come. 2) Affina ciascuno degli altri punti di vista convertendo la nozione troppo vaga di "pensiero negativo" in una formulazione precisa di un auto-confronto e un rapporto negativo sull'umore con due parti specifiche: una situazione reale percepita e uno stato ipotetico di riferimento di affari. Questo quadro apre un'ampia varietà di nuovi interventi. 3) Offre una nuova linea di attacco contro le depressioni testarde portando il malato a fare una scelta impegnata per rinunciare alla depressione al fine di raggiungere importanti valori profondamente radicati.
Lo stato "reale" è lo stato in cui "tu" percepisci te stesso; un depressivo può distorcere le percezioni in modo da produrre sistematicamente confronti negativi. La situazione di riferimento potrebbe essere lo stato in cui pensi di dover essere, o lo stato in cui ti trovavi in precedenza o lo stato ti aspettavi o speravi di trovarti, o lo stato che aspiri a raggiungere, o lo stato che qualcun altro ti ha detto di dover fare raggiungere. Questo confronto tra stati reali e ipotetici ti fa stare male se lo stato in cui pensi di trovarti è meno positivo dello stato con cui ti confronti. E il cattivo umore diventerà un umore triste piuttosto che un umore arrabbiato o determinato se anche tu ti senti impotente per migliorare il tuo stato attuale delle cose o cambiare il tuo punto di riferimento.
L'analisi e l'approccio offerti qui si adattano ad altre varietà di terapia cognitiva come segue:
1) La versione originale della terapia cognitiva di Beck ha il paziente "costruire autostima" ed evitare "pensieri negativi". Ma né "autostima" né "pensiero negativo" sono un preciso termine teorico. Concentrarsi sui propri confronti personali è un metodo chiaro e sistematico per raggiungere l'obiettivo che Beck si prefigge. Ma ci sono anche altri percorsi per superare la depressione che fanno parte dell'approccio generale indicato qui.
2) L '"ottimismo appreso" di Seligman si concentra sui modi per superare l'impotenza appresa. La procedura analitica suggerita qui include l'apprendimento di non sentirsi impotenti, ma il presente approccio si concentra su atteggiamento indifeso in combinazione con gli auto-confronti negativi che sono la causa diretta della tristezza di depressione.
3) Ellis insegna alle persone a non "radunare", cioè a liberarsi di mosti e sorti inutili. Questa tattica aiuta un depressivo ad adattare il suo stato di riferimento e la relazione della persona con esso, in modo tale da rendere meno auto-confronti negativi e meno dolorosi. Ma come per i consigli terapeutici di Beck e Seligman, Ellis si concentra solo su un aspetto della struttura della depressione. Come sistema, quindi limita le opzioni disponibili, omettendo alcune altre strade che potrebbero essere proprio ciò di cui una persona particolare ha bisogno.
Fino ad ora, la scelta tra le terapie doveva essere fatta principalmente per meriti concorrenti. L'auto-confronto L'analisi fornisce un quadro integrato che dirige l'attenzione su quegli aspetti del pensiero di un malato che sono più suscettibile di intervento, e quindi suggerisce una strategia intellettuale appropriata per quei particolari terapeutici opportunità. I vari metodi terapeutici diventano così complementi piuttosto che concorrenti.
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Le note
1 La pubblicazione dell'American Psychiatric Association Depression and Its Treatment di John H. Greist e James W. L'affermazione di Jefferson è simile e può essere considerata canonica: "Il pensiero depresso spesso assume la forma di pensieri negativi su se stessi, sul presente e sul futuro" (1984, p. 2, corsivo in originale). Il "pensiero negativo" è anche il punto di partenza del concetto di terapia cognitiva della depressione, nel lavoro di Beck ed Ellis.
2 Se ritieni di aver fallito un esame, anche se in seguito imparerai di averlo superato, il tuo stato reale percepito è che hai fallito il test. Naturalmente ci sono molti aspetti della tua vita reale su cui puoi scegliere di concentrarti e la scelta è molto importante. Anche l'accuratezza della tua valutazione è importante. Ma lo stato reale della tua vita di solito non è l'elemento di controllo nella depressione. Il modo in cui ti percepisci non è completamente dettato dall'attuale stato di cose. Piuttosto, hai una notevole discrezione su come percepire e valutare lo stato della tua vita.
3 Questa visione, sebbene formulata come teoria dell'apprendimento, è coerente con la visione psicoanalitica: "Alla base del profondo terrore della malinconia di impoverimento, c'è davvero il terrore della fame... bere al seno della madre rimane l'immagine radiosa dell'amore incessante e perdonatore: (Rado in Gaylin, 1968, pag. 80).
4 Si noti che questa affermazione non nega in alcun modo che i fattori biologici possano essere implicati in una depressione. Ma i fattori biologici, nella misura in cui sono operativi, sono alla base fattori predisponenti dello stesso ordine della storia psicologica di una persona, piuttosto che cause scatenanti contemporanee.
5 Gaylin (1979) fornisce descrizioni ricche e stimolanti dei sentimenti connessi con questi e altri stati mentali. Ma non distingue tra dolore e gli altri stati che chiama "sentimenti", che trovo confusi (vedi ad es. P. 7). Gaylin menziona per inciso di aver trovato ben poco in stampa sui sentimenti, che classifica come un "aspetto delle emozioni" (p. 10).
6 Come Beck et. al. (1987), basandosi sulle risposte dei pazienti a uno studio di "pensieri automatici" usando un interrogatore, "le cognizioni dell'ansia... incarnano un maggiore grado di incertezza e un orientamento verso il futuro, mentre le cognizioni depressive sono orientate verso il passato o riflettono un atteggiamento negativo più assoluto verso il futuro."
Freud ha affermato che "quando si ritiene che la figura materna sia temporaneamente assente, la risposta è di ansia, quando appare essere permanentemente assenti è un dolore e un lutto. "Bowlby in Gaylin, Il significato della disperazione (New York: Science House, 1968) p. 271.
7 In alcuni lavori successivi, e. g. Beck et. al. (1979, pag. 35) ampliare il concetto a "interpretazioni errate del paziente, comportamenti autolesionistici e atteggiamenti disfunzionali". Ma questi ultimi nuovi elementi rasentano il tautologo, essendo approssimativamente uguali ai "pensieri che causano depressione", e quindi non contengono alcuna guida per la loro natura e il loro trattamento.
8 Burns riassume perfettamente l'approccio di Beck come segue: "Il primo principio della terapia cognitiva è che tutti i tuoi umori sono creati dalle tue" cognizioni "" (1980, p. 11). L'auto-confronto L'analisi rende questa proposta più specifica: gli stati d'animo sono causati da un particolare tipo di cognizione - confronti personali - in congiunzione con atteggiamenti generali come (ad esempio, nel caso della depressione) impotente.
Burns afferma che "Il secondo principio è che quando ti senti depresso, i tuoi pensieri sono dominati da una negatività pervasiva". (P. 12). L'analisi di auto-confronto rende anche questa proposta più specifica: sostituisce la "negatività" con l'auto-confronto negativo, in combinazione con il sentirsi impotenti.
Secondo Burns, "Il terzo principio è... che i pensieri negativi... contengono quasi sempre distorsioni grossolane" (p. 12, itals. in originale). Di seguito sostengo a lungo che il pensiero depresso non è sempre meglio definito come distorto.
Caro xxx
Il nome dell'autore sul documento allegato è uno pseudonimo di uno scrittore noto in un altro campo ma che normalmente non lavora nel campo della terapia cognitiva. L'autore mi ha chiesto di inviarne una copia a te (e ad altri nel settore) nella speranza che tu gli dia qualche critica al riguardo. Sente che sarebbe più giusto per il giornale e per se stesso che lo leggi senza conoscere l'identità dell'autore. I tuoi commenti sarebbero particolarmente preziosi a causa dell'autore che scrive al di fuori del tuo campo.
In anticipo, grazie per il tuo tempo e per aver pensato a un collega sconosciuto.
Cordiali saluti,
Jim Caney?
Ken Colby?
APPENDICE A
(vedi p. 16 di carta)
In effetti, un solido corpus di ricerche negli ultimi anni suggerisce che i depressivi sono più precisi nei loro valutazioni dei fatti riguardanti la loro vita rispetto ai non depressivi, che tendono ad avere un atteggiamento ottimista bias. Ciò solleva interessanti questioni filosofiche sulla virtù di proposizioni come "Conosci te stesso" e "La vita non esaminata non vale la pena di essere vissuta", ma non è necessario perseguirle qui.
2.1 Consultare Alloy and Abramson (1988) per una revisione dei dati. Se non fai paragoni, non sentirai tristezza; questo è il punto di questo capitolo in breve. Un recente corpus di ricerche 0.1 conferma che è così. Ci sono molte prove che aumentano l'attenzione su di te, in contrasto con una maggiore attenzione a le persone, gli oggetti e gli eventi intorno a te sono generalmente associati a più segni di depressione sensazione.
0.1 Questo corpus di ricerche è stato recensito da Musson and Alloy (1988). Wicklund e Duval (1971, citati da Musson e Alloy) per primi hanno indirizzato l'attenzione su questa idea.
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