Gestione completa della mania negli anziani
La malattia maniaco depressiva è una malattia biologica del cervello che produce alterazioni significative dell'umore e della psicosi. La mania negli anziani si presenta in tre forme: (1) pazienti bipolari che invecchiano (2) pazienti anziani con depressione preesistente che sviluppa sintomi maniacali e (3) pazienti anziani che si presentano per la prima volta con la mania. La mania con esordio tardivo è relativamente rara e può segnalare patologie neurologiche sottostanti, ad esempio ictus, tumore al cervello ecc. Circa il 5% delle unità psichiatriche anziane è maniacale. Tra i pazienti anziani con mania (tabella 1), il 26% non ha una storia passata di disturbo dell'umore, il 30% ha una depressione preesistente, il 13% ha mania passata e il 24% ha malattie cerebrali organiche. Sebbene l'aspettativa di vita dei disturbi affettivi bipolari sia probabilmente inferiore a quella del generale popolazione a causa di suicidio e alcolismo, molti pazienti bipolari sopravvivono fino al settimo o ottavo decennio. La storia naturale del disturbo affettivo bipolare negli anziani non è chiara sebbene longitudinale gli studi dimostrano che alcuni pazienti bipolari hanno un accorciamento dei cicli e una maggiore gravità di malattia.
Quali sono le cause dell'instabilità dell'umore nei pazienti bipolari più anziani?
I pazienti bipolari ben controllati diventano instabili per molte ragioni. I pazienti hanno un peggioramento dei sintomi a causa di:
- non conformità del farmaco
- problema medico
- storia naturale, cioè cambiamenti nel tempo dei sintomi
- morte del caregiver
- delirio
- abuso di sostanze
- demenza intercorrente
I pazienti bipolari anziani che hanno un peggioramento acuto dei sintomi necessitano di un'attenta valutazione per escludere il delirio. I pazienti psichiatrici anziani mostrano alti tassi di abuso di alcol e abuso di sedativi da prescrizione che producono delirio. I pazienti agitati e deliranti possono apparire maniacali. Psicosi, agitazione, paranoia, disturbi del sonno e ostilità sono sintomi comuni ad entrambe le malattie. I pazienti bipolari deliranti avranno spesso un calo significativo del punteggio dell'esame mini-mentale dalla linea di base, mentre i pazienti con mania cooperativa dovrebbero avere punteggi costanti.
La sospensione dei farmaci stabilizzanti dell'umore è un problema comune nei pazienti bipolari anziani. I pazienti interrompono la medicina per diversi motivi:
- nuovo problema medico
- inadempienza
- morte del caregiver e perdita del supporto
- interruzione del medico a causa di complicanze percepite dai farmaci.
I livelli ematici devono essere regolarmente monitorati su tutti i pazienti bipolari. Gli agenti antimanici possono essere sospesi durante una grave malattia medica durante la quale il paziente non può più assumere farmaci per via orale e questi agenti devono essere riavviati il più presto possibile. I medici non devono interrompere gli agenti antimanici per più di due o tre giorni senza cercare un consulto psichiatrico. I pazienti bipolari a volte interrompono i farmaci quando il coniuge o il caregiver muore e il paziente perde i meccanismi di supporto psicosociale. I medici delle cure primarie a volte interromperanno il litio o il tegretolo a causa degli effetti collaterali percepiti. Litio e Tegretol sono essenziali per mantenere la stabilità dell'umore per molti pazienti bipolari. Elevato BUN o creatina non è un'indicazione automatica per l'interruzione del litio. I pazienti devono essere sottoposti a prelievo di urina nelle 24 ore e i pazienti con clearance della creatinina inferiore a 50 ml al minuto devono essere consultati da un nefrologo. Molti pazienti bipolari anziani con BUN elevato e creatinina che ricevono litio NON presentano nefrotossicità indotta dal litio. Studi sull'elevata funzionalità renale sono comuni negli anziani. Litio, Tegretol o acido valproico NON deve essere sospeso a causa di problemi medici a meno che non sia stato consultato un internista o un sub-specialista o in caso di emergenza.
I consulenti devono essere informati che l'interruzione degli agenti antimanici probabilmente farà precipitare una ricaduta. La mania acuta spesso destabilizzerà i problemi medici dei pazienti bipolari anziani. I pazienti anziani maniacali che sono stressati dall'agitazione psicotica possono interrompere tutti i farmaci inclusi medicinali cardiaci, antiipertensivi, ecc. I medici devono valutare attentamente il rischio medico di una terapia anti-maniacale sostenuta rispetto al rischio medico di psicosi acuta. Questa decisione richiede una chiara comunicazione tra specialisti medici, psichiatra, paziente e famiglia.
Problemi medici e perdita di una persona cara possono anche provocare instabilità dell'umore
Nuovi problemi medici non riconosciuti come la malattia della tiroide, l'iperparatiroidismo, la tossicità della teofillina possono assomigliare alla mania. Molti farmaci possono destabilizzare l'umore. Gli antidepressivi e gli steroidi provocano comunemente sintomi maniacali ma ACE-inibitori (enzima di conversione dell'angiotensina); Supplementazione della tiroide e AZT causeranno anche mania negli anziani.
La perdita del coniuge o del caregiver è comune nei pazienti bipolari anziani. Le famiglie si prendono cura della maggior parte dei pazienti bipolari anziani e la maggior parte dei caregiver sono coniugi. Lo stress del lutto per la malattia o la morte del caregiver spesso scatenerà sintomi affettivi in pazienti altrimenti stabili. L'assenza del supporto dell'assistente complicherà la gestione del paziente. L'inadempienza è comune in questa situazione e il team di trattamento dovrebbe sforzarsi di reintegrare gli agenti antimanici o antidepressivi nel tentativo di organizzare circostanze di vita per i pazienti. I servizi sanitari a domicilio, i sitters e altre cure a domicilio sono utili. Il ricovero ospedaliero acuto seguito da cure ospedaliere parziali potrebbe essere necessario per ristabilire il paziente.
La prevalenza della demenza nei pazienti bipolari anziani non è nota, sebbene studi suggeriscano numeri simili alla popolazione generale. Le caratteristiche cliniche della demenza non sono ben descritte nei pazienti bipolari; tuttavia, molti pazienti assomigliano ai tipici pazienti di Alzheimer o di demenza vascolare. Il Mini-Mental Status Examination può essere utilizzato per lo screening della demenza nel paziente bipolare. I pazienti con depressione profonda possono sembrare affetti da demenza, spesso definita pseudo-demenza depressiva. L'individuo gravemente maniacale può apparire confuso o delirante specialmente nei pazienti con grave disturbo del pensiero. I pazienti bipolari con demenza richiedono un'attenta valutazione a causa della loro complicata psicofarmacologia. Insufficienza renale, ipocalcemia, ipotiroidismo e iperparatiroidismo devono essere esclusi come causa di compromissione cognitiva nei pazienti bipolari. Litio e Tegretol la tossicità può anche essere mascherata da deterioramento cognitivo. Tutti i pazienti bipolari con demenza necessitano di una valutazione attenta e meticolosa per escludere cause trattabili di confusione. Il controllo di più sintomi diventa più difficile quando i pazienti bipolari sviluppano demenza. I pazienti bipolari con demenza possono richiedere un ricovero più frequente e una gestione a lungo termine in un ambiente ospedaliero parziale. I trattamenti standard per il morbo di Alzheimer, ad esempio Aricept, non hanno dimostrato di essere d'aiuto nel paziente bipolare con demenza. I pazienti bipolari con demenza dovrebbero continuare a ricevere farmaci stabilizzanti dell'umore.
Farmaci per il trattamento di pazienti bipolari anziani
La maggior parte dei pazienti maniacali risponde a un singolo agente in combinazione con dosi appropriate di neurolettici. I medici dovrebbero evitare la terapia a lungo termine con benzodiazepine nel bipolare con demenza. Piccole dosi di benzodiazepine a emivita breve, come Ativan, possono essere utilizzate per la gestione ospedaliera di agitazione acuta ma questi farmaci aumentano il rischio di delirio e cadute. Gravi complicanze mediche al litio includono diabete insipido, insufficienza renale, ipotiroidismo ed esacerbazione di malattie cardiache (ad es. Sindrome del seno malato). I pazienti anziani sono più sensibili alla tossicità del litio, tra cui confusione e instabilità. Il tegretolo provoca iponatriemia (basso contenuto di sodio), neutropenia (basso numero di globuli bianchi) e atassia (instabilità). L'acido valproico provoca trombocitopenia (piastrine basse). Se i sintomi sono controllati, i pazienti possono essere sostenuti a livelli ematici subterapeutici di ciascun farmaco. I pazienti sintomatici devono essere titolati nell'intervallo terapeutico medio per determinare l'efficacia del trattamento. Non superare mai i livelli terapeutici anticonvulsivanti o antimanici a meno che non ci sia una logica specifica documentata nel record. La gabapentina (Neurontin) e altri nuovi anticonvulsivanti non si sono dimostrati efficaci nei pazienti anziani con disturbo bipolare, sebbene Neurontin sia comunemente usato per controllare i sintomi maniacali.
Gli antipsicotici atipici, ad es. olanzapina o Seroquel, sono probabilmente migliori dei neurolettici standard, ad esempio Haldol. I vecchi farmaci antipsicotici hanno un minore effetto stabilizzante dell'umore e tassi più alti di EPS come il Parkinsonismo Discinesia tardiva (TD) che si verifica nel 35% dei pazienti bipolari anziani. L'uso neurolettico cronico produrrà TD nella maggior parte dei pazienti bipolari a rischio entro 35 mesi dalla terapia rispetto a 70 mesi per gli schizofrenici. Queste cifre sono peggiori negli anziani.
La superiorità dei farmaci tipici rispetto a quelli atipici nella gestione dei pazienti anziani con disturbo affettivo bipolare rimane controversa. La maggior parte degli studi conclude che i nuovi farmaci forniscono un migliore controllo dei sintomi maniacali. Nuovi farmaci atipici tra cui seroquel, olanzapina e risperdal sono ampiamente prescritti in tutte le età. Questi farmaci sono utili per i pazienti anziani bipolari perché hanno meno effetti collaterali e sono efficaci quanto i tipici antipsicotici. L'antipsicotico atipico può essere usato per gestire pazienti incapaci di assumere stabilizzatori dell'umore o che non rispondono alla terapia con un singolo agente. Ciascuno degli antipsicotici atipici è compatibile con i principali stabilizzatori dell'umore come litio, tegretolo e acido valproico. I pazienti anziani con disturbo affettivo bipolare presentano rischi più elevati di discinesia tardiva. I farmaci atipici hanno tassi di rischio più bassi di EPS. Olanzapina e risperidone comportarsi come un farmaco antipsicotico tipico ad alta potenza mentre il seroquel è più simile a un tipico antipsicotico a bassa potenza. La mancanza di preparazioni iniettabili per l'agitazione acuta e l'assenza di una preparazione per deposito la conformità psicotropica a lungo termine dei farmaci presenta importanti svantaggi nell'uso di sostanze atipiche anti-psicotici. I farmaci atipici sono più costosi dei farmaci più vecchi.
Ai pazienti affetti da bipolarismo che hanno precedentemente risposto a brevi cicli di terapia antipsicotica tipica devono essere ripristinati questi farmaci. I pazienti che falliscono i tipici antipsicotici o i pazienti che sviluppano EPS significativi devono iniziare con i farmaci atipici. I pazienti che richiedono sedazione possono migliorare con Seroquel, mentre i pazienti con ipotensione ortostatica o lieve confusione possono rispondere meglio con Risperidone o Olanzapina.
La gestione del paziente bipolare instabile o resistente alla terapia richiede un approccio metodico e perseveranza da parte del paziente, della famiglia e del medico. Singoli agenti, ad esempio litio, tegretolo o acido valproico, devono essere provati in dosi terapeutiche in associazione con dosi appropriate di neurolettici per un minimo di sei settimane. Dopo che ogni farmaco importante, vale a dire litio, tegretolo, acido valproico, è stato provato a livelli terapeutici, devono essere iniziate combinazioni di due farmaci più neurolettici. Studi recenti indicano che Gabapentin può anche migliorare i sintomi maniacali. Tegretol può essere utile per i pazienti con comportamento arrabbiato, ostile e impulsivo. Il rischio di cadute, delirio e interazione farmaco-farmaco aumenta con ogni terapia aggiuntiva. Il fallimento della tripla terapia, ad es. Neurolettico, litio, Tegretol garantisce l'uso dell'ECT. I sintomi maniacali gravi sostenuti sono dannosi per lo stato psichiatrico e medico del paziente. Il disturbo bipolare deve essere trattato in modo aggressivo negli anziani per evitare future complicazioni. Un gruppo di anziani pazienti bipolari sviluppa mania resistente alla terapia con sintomi psicotici persistenti. Questi pazienti possono richiedere cure istituzionali fino a quando non "bruciano" la loro malattia; un processo che potrebbe richiedere anni per stabilizzarsi. La mania è un disturbo complesso negli anziani. La gestione della maniaca anziana richiede una sofisticata strategia di gestione che tiene conto degli aspetti psicosociali biomedici della malattia.
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