Capitolo 8: Consenso per ECT

8.1 Generale

"L'idea fondamentale che le decisioni in materia di cure mediche devono essere prese in modo collaborativo tra paziente e medico "negli ultimi decenni si è evoluto in una dottrina legale formale del consenso informato (Appelbaum et al. 1987, pag. 12). Tale dottrina serve a concentrarsi su una serie di importanti domande relative alla natura del consenso al trattamento. Che cos'è il consenso informato? Chi dovrebbe fornire il consenso e in quali circostanze? Come e da chi determinare la capacità di consenso? Quali informazioni dovrebbero essere fornite al consenso e da chi? E come dovrebbe essere gestito il consenso con pazienti incompetenti o involontari? Le revisioni generali delle questioni relative al consenso informato relative all'ECT ​​si trovano in Parry (1986), Roth (1986), Taub (1987) e Winslade (1988), mentre la capacità di consenso e l'uso di ECT in pazienti incompetenti e / o involontari è specificamente affrontato in Roth et al. (1977), Salzman (1977), Culver et al. (1980), Roy-Byrne e Gerner (1981), Gutheil e Bursztajn (1986), Mahler et al. (1986), Applebaum et al. (1987), Wettstein e Roth (1988), Levine et al (1991), Reiter-Theil (1992), Martin and Bean (1992), Martin and Clancy (1994), Bean et al (1994) e Boronow et al (1997).

La professione psichiatrica, sia negli Stati Uniti che altrove, ha fatto numerosi tentativi di offrire linee guida pratiche per l'implementazione del consenso in ambito clinico. A questo proposito, i requisiti concettuali per il consenso informato posti dalla Task Force APA del 1978 sull'ECT ​​sono ancora applicabili; 1) un paziente in grado di comprendere e agire ragionevolmente su tali informazioni, 2) la fornitura di informazioni adeguate e 3) l'opportunità di acconsentire in assenza di coercizione (American Psychiatric Association 1978). Raccomandazioni specifiche relative al consenso per ECT spesso riflettono un compromesso tra la conservazione di l'autonomia del paziente e la garanzia del diritto del paziente a ricevere il trattamento (Ottosson 1992).

Un segno distintivo cruciale del consenso informato è la qualità delle interazioni tra il consenso e il medico, in particolare poiché il consenso per ECT è un processo in corso. In generale, più il medico mantiene il consenso al passo con ciò che sta traspirando e coinvolge il consenso nel processo decisionale quotidiano, e il più lui / lei è sensibile alle preoccupazioni e ai sentimenti del consenziente riguardo a queste decisioni, meno problemi ci saranno con il consenso processi.

8.2 Il requisito del consenso.

Poiché il consenso informato per ECT è obbligatorio, sia eticamente che per regolamento, è necessario strutture che utilizzano ECT per attuare e monitorare la conformità con politiche ragionevoli e appropriate e procedure. Sebbene il professionista sia legalmente obbligato a seguire i requisiti normativi statali e locali relativi il consenso per ECT, gli sforzi giudiziari e politici dovrebbero essere fatti per correggere l'eccesso di regolamentazione (Winslade et al. 1984; Taub 1987). A questo proposito, l'ECT ​​non dovrebbe essere considerato diverso da altre procedure mediche o chirurgiche con rischi e benefici comparabili. I regolamenti non dovrebbero ostacolare indebitamente il diritto al trattamento del paziente, poiché sofferenze inutili, aumento della morbilità fisica e persino incidenti mortali possono verificarsi se le procedure per fornire ECT a pazienti incompetenti o involontari (vedi sotto) sono inutilmente prolungate (Mills e Avery 1978; Roy-Byrne e Gerner 1981; Tenenbaum 1983; Walter-Ryan 1985; Miller et al. 1986; Johnson 1993).

8.3 Quando e da chi si dovrebbe ottenere il consenso?

Come con il consenso per le procedure mediche e chirurgiche, il paziente deve fornire il consenso informato a meno che non sia privo di capacità o altrimenti specificato dalla legge. Il coinvolgimento di altri significativi in ​​questo processo dovrebbe essere incoraggiato (Conferenza di consenso 1985) ma non richiesto (Tenenbaum 1983).

L'ECT è insolito, ma non unico, tra le procedure mediche in quanto comporta una serie di trattamenti ripetitivi per un periodo di tempo apprezzabile (in genere da 2 a 4 settimane per un corso ECT acuto). Perché è la serie di trattamenti, piuttosto che ogni singolo trattamento, che conferisce sia i benefici che effetti negativi dell'ECT, il consenso dovrebbe applicarsi alla serie di trattamenti nel suo complesso (se non diversamente richiesto dallo stato legge).

Poiché un corso ECT si estende generalmente per più settimane, il processo di consenso informato dovrebbe continuare per questo periodo. Il richiamo da parte del paziente del consenso per le procedure mediche e chirurgiche è generalmente difettoso (Roth et al. 1982; Miesel e Roth 1983; Herz et al 1992; Hutson e Blaha 1991; Swan and Borshoff 1994). Per i pazienti che ricevono ECT, questa difficoltà di richiamo può essere esacerbata sia dalla malattia di base che dal trattamento stesso (Sternberz e Jarvik 1976; Squire 1986). Per questi motivi, al consenso deve essere fornito un feedback continuo in merito al progresso clinico e agli effetti collaterali e qualsiasi domanda deve essere affrontata. In particolare se il consenso esprime riluttanza a ricevere l'ECT, si dovrebbe ricordare al suo diritto di accettare o rifiutare un ulteriore trattamento.

L'ECT di mantenimento / mantenimento (vedere il capitolo 13) differisce da un ciclo di ECT in quanto (1) il suo scopo è la prevenzione di ricadute o recidive, (2) la clinica del paziente la condizione è migliorata rispetto a quella precedente al decorso ECT dell'indice e (3) è caratterizzata sia da un maggiore intervallo di inter-trattamento che da una meno ben definita endpoint. Poiché lo scopo del trattamento di mantenimento / mantenimento differisce da un decorso acuto di ECT, dovrebbe essere avviato un nuovo processo di consenso informato, inclusa la firma di un modulo di consenso separato. Poiché una serie di ECT di continuazione dura in genere almeno 6 mesi e poiché ECT di continuazione / mantenimento viene fornito a soggetti clinicamente migliorati e già a conoscenza del trattamento, un intervallo di 6 mesi è adeguato prima della nuova amministrazione del documento di consenso formale (a meno che la legge dello Stato non richieda altrimenti).

Idealmente, il processo di consenso comporta discussioni con il consenso sugli aspetti generali dell'ECT ​​e delle informazioni univoche per il paziente, nonché la firma del documento di consenso informato. Le informazioni essenziali per il consenso all'ECT ​​dovrebbero essere fornite da un medico competente. Idealmente, questa persona dovrebbe anche avere un'alleanza terapeutica con il paziente. In pratica questo requisito può essere realizzato dal medico curante, dallo psichiatra curante o da un altro medico esperto che agisce individualmente o di concerto. Può anche essere utile per altro personale professionale fornire ulteriori informazioni al consenso. Il consenso per l'anestesia può essere incluso nel processo di consenso ECT o ottenuto separatamente da un anestesista.

---

8.4 Informazioni da trasmettere

L'uso di un documento di consenso formale per ECT garantisce la fornitura di informazioni essenziali al consenso. Precedenti raccomandazioni della task force (American Psychiatric Association 1978, 1990), altre Linee guida professionali e requisiti normativi (Mills e Avery 1978; Tenenbaum 1983); Winslade et al. 1984; Taub 1987; Winslade 1988) hanno incoraggiato l'uso di informazioni scritte complete su ECT come parte del processo di consenso. Tale materiale può essere contenuto interamente nel documento di consenso formale o incluso come supplemento informativo per il paziente. In entrambi i casi, il materiale informativo deve essere consegnato al consenso da conservare. Nei pazienti chirurgici, è stato dimostrato che gli integratori di informazioni per i pazienti migliorano significativamente il richiamo delle informazioni fornite prima dell'intervento (Askew et al 1990).

I moduli di consenso del campione e il materiale informativo supplementare per il paziente sono inclusi nell'Appendice B. Se si utilizzano questi documenti, è necessario apportare opportune modifiche per riflettere i requisiti locali. Si suggerisce inoltre che le riproduzioni siano di tipo grande, per garantire la leggibilità da parte dei pazienti con scarsa acuità visiva. Per migliorare ulteriormente la comprensione dell'ECT, molti professionisti ora aumentano il materiale scritto con l'uso di videocassette progettate per coprire l'argomento ECT dal punto di vista del profano (Baxter et al. 1986; Guze et al. 1988; Battersby et al. 1993; Dillon 1995; Westreich et al. 1995). Un elenco di tali materiali è stato incluso come parte dell'appendice C.

Tuttavia, fare affidamento interamente su tali materiali generici come unica componente informativa del processo di consenso informato sarebbe sconsigliato. Anche con una notevole attenzione alla leggibilità, molti pazienti comprendono meno della metà di ciò che è contenuto in un tipico modulo di consenso medico (Roth et al. 1982). A questo proposito, è interessante notare che i pazienti psichiatrici non hanno prestazioni peggiori rispetto ai pazienti medici o chirurgici (Miesel e Roth 1983). A causa di questa situazione, oltre alle informazioni scritte fornite al paziente, dovrebbe aver luogo una discussione tra il consenso e un medico competente. Questa discussione dovrebbe riassumere le principali caratteristiche del documento di consenso, fornire ulteriori informazioni applicabili a quell'individuo e consentire un'ulteriore opportunità per il consenso di esprimere opinioni e ottenere risposte alle domande. Esempi di informazioni specifiche individuali includono: la logica per ECT, alternative di trattamento ragionevoli, benefici e rischi specifici ed eventuali modifiche importanti pianificate nella procedura ECT. Questa discussione dovrebbe anche essere brevemente sintetizzata nella cartella clinica del paziente.

Alterazioni sostanziali della procedura di trattamento o altri fattori che incidono notevolmente sul rapporto rischio-beneficio le considerazioni devono essere comunicate tempestivamente al consenso e documentate nella clinica del paziente disco. La necessità di trattamenti ECT che superano l'intervallo tipico (vedere Sezione 11.11) e la commutazione del posizionamento dell'elettrodo di stimolo (vedere Sezione 11.6) rappresentano due di questi esempi.

Il materiale informativo fornito nell'ambito del processo di consenso dovrebbe essere sufficiente in termini di portata e profondità per consentire una persona ragionevole per comprendere e valutare i rischi e i benefici dell'ECT ​​rispetto al trattamento alternative. Dal momento che le persone variano considerevolmente in termini di istruzione e stato cognitivo, è necessario compiere sforzi per adattare le informazioni alla capacità del consenso di comprendere tali dati. A questo proposito, il professionista dovrebbe essere consapevole che troppi dettagli tecnici possono essere controproducenti quanto troppo piccoli. La leggibilità dei moduli di consenso non dovrebbe essere superiore a quella di un livello di 10 ° grado per ottimizzare la comprensione (alcuni contemporanei pacchetti software di elaborazione testi in grado di determinare facilmente la leggibilità: i documenti di consenso nell'Appendice B soddisfano questo criterio).

Gli argomenti che saranno trattati nel documento di consenso generalmente includono:

1) una descrizione della procedura ECT, inclusi i tempi in cui vengono somministrati i trattamenti (ad es. Lunedì, mercoledì, venerdì mattina, posizione generale del trattamento (ovvero, dove si terranno i trattamenti) e intervallo tipico per il numero di trattamenti da effettuare somministrati

2) perché ECT è raccomandato e da chi

3) che non vi è alcuna garanzia che l'ECT ​​sarà efficace

4) che esiste generalmente un rischio sostanziale di ricaduta a seguito di ECT e che il trattamento di continuazione di qualche tipo è quasi sempre indicato

5) una menzione generica delle alternative di trattamento applicabili

6) la probabilità (e. g., "estremamente raro", "raro", "non comune" o "comune") e gravità anticipata dei principali rischi associati alla procedura (vedere il capitolo 5), tra cui mortalità, effetti avversi sul sistema cardiovascolare e sul sistema nervoso centrale (inclusa l'amnesia sia transitoria che persistente) e minore comune effetti collaterali. Alla luce della massa di dati accumulati che trattano degli effetti strutturali dell'ECT ​​(Devenand et al 1994), il "danno cerebrale" non dovrebbe essere incluso tra i potenziali rischi.

7) un riconoscimento che il consenso per ECT implica anche il consenso per un adeguato trattamento di emergenza nel caso in cui ciò sia clinicamente indicato

8) una descrizione delle restrizioni comportamentali che potrebbero essere necessarie durante il periodo di valutazione pre-ECT, il corso ECT e l'intervallo di recupero

9) 10) una dichiarazione secondo cui il consenso per ECT è volontario e può essere revocato in qualsiasi momento

11) 10) un'offerta per rispondere in qualsiasi momento a domande riguardanti il ​​trattamento raccomandato e il nome di chi contattare per tali domande

8.5 Capacità di fornire consenso volontario.

Il consenso informato richiede che un paziente sia in grado di comprendere e agire ragionevolmente in base alle informazioni fornite sulla procedura. Ai fini di queste raccomandazioni, il termine "capacità" riflette questo criterio. Non esiste un chiaro consenso su ciò che costituisce "capacità di consenso". Criteri per la capacità di consenso hanno teso ad essere vaghi, e "prove" formali di capacità sono solo ora sotto indagine attiva (Bean et al 1996; Grisso e Appelbaum 1995; Martin et al 1994). Si suggerisce, invece, che l'individuo che ottiene il consenso consideri i seguenti principi generali nel prendere una decisione. In primo luogo, si dovrebbe presumere che la capacità di consenso sia presente a meno che non esistano prove convincenti del contrario. In secondo luogo, il verificarsi dell'ideazione psicotica, i processi di pensiero irrazionali o il ricovero involontario non costituiscono di per sé tali prove. In terzo luogo, il paziente deve dimostrare una comprensione e una conservazione sufficienti delle informazioni in modo da poter ragionevolmente prendere una decisione sull'autorizzazione o meno dell'ECT.

---

Se non diversamente richiesto dallo statuto, il medico curante stabilisce in genere la capacità. Innanzitutto, il medico curante è in una posizione eccellente per valutare la capacità del paziente di soddisfare i tre criteri sopra indicati per la capacità di consenso. Inoltre, è probabile che il medico curante sia consapevole di come la malattia mentale del paziente influenzi questi criteri. Infine, il medico curante è generalmente colui che prende tale determinazione rispetto ad altre procedure mediche e chirurgiche. In caso di dubbi sul medico curante sulla presenza della capacità di consenso, si può ricorrere a un consulente medico appropriato non altrimenti associato alle cure del paziente.

Si teme che i medici curanti possano essere prevenuti nello scoprire che esiste la capacità di consenso quando la decisione del paziente concorda con la propria. A questo proposito, tuttavia, l'ECT ​​non è diverso dalle altre modalità di trattamento. Requisiti fissi per la revisione a priori della capacità di consenso per ECT da parte di consulenti, comitato speciale, avvocato designato o udienza giudiziaria sono impedimenti al diritto al trattamento del paziente e lo sono non appropriato.

I pazienti che sono stati precedentemente giudicati incompetenti legalmente o con scopi medici di solito hanno il consenso fornito da un tutore o conservatore legalmente nominato, sebbene ciò possa variare a seconda Giurisdizione.

Per i pazienti con capacità di consenso, l'ECT ​​deve essere somministrato solo con l'accordo del paziente. Fare diversamente violerebbe il diritto di rifiutare il trattamento. Le situazioni in cui il paziente non ha la capacità di acconsentire all'ECT ​​sono generalmente coperte da regolamenti che includono come e da chi può essere ottenuto il consenso surrogato. In tali casi, tutte le informazioni in genere fornite in merito all'ECT ​​e al trattamento alternativo dovrebbero essere condivise con questo individuo.

Il consenso informato è definito come volontario quando la capacità del consenso di prendere una decisione è libera da coercizione o coercizione. Dal momento che il team di trattamento, i familiari e gli amici possono avere opinioni in merito all'ECT dovrebbe essere amministrato, è ragionevole che queste opinioni e le loro basi siano espresse al consentor. In pratica, la linea di demarcazione tra "difesa" e "coercizione" può essere difficile da stabilire. Consententi che sono altamente ambivalenti o non sono disposti o incapaci di assumersi la piena responsabilità della decisione (nessuno dei quali sono eventi rari con pazienti indirizzati a ECT) sono particolarmente suscettibili di indebiti influenza. I membri del personale coinvolti nella gestione dei casi clinici dovrebbero tenere a mente questi problemi.

Le minacce di ricovero ospedaliero involontario o di dimissioni improvvise dall'ospedale dovute al rifiuto dell'ECT ​​rappresentano chiaramente un'indebita influenza. Tuttavia, i consensi hanno il diritto di essere informati degli effetti previsti delle loro azioni sul decorso clinico e sul piano di trattamento generale. Allo stesso modo, dal momento che i medici non sono tenuti a seguire i piani di trattamento che ritengono inefficaci o non sicuri, un la necessità anticipata di trasferire il paziente ad un altro medico curante deve essere discussa in anticipo con il consentor. È importante comprendere le questioni coinvolte nella decisione di un consenso di rifiutare o revocare il consenso. Talvolta tali decisioni possono essere basate su disinformazione o possono riflettere questioni non correlate, ad esempio rabbia verso se stessi o gli altri o necessità di manifestare autonomia. Inoltre, il disturbo mentale di un paziente può esso stesso limitare la capacità di cooperare in modo significativo nel processo di consenso informato, anche in assenza di psicosi.

Sono stati offerti numerosi suggerimenti per contribuire a garantire il diritto dei pazienti ospedalizzati involontariamente di accettare o rifiutare componenti specifici del piano di trattamento, incluso l'ECT. Esempi di tali raccomandazioni includono l'uso di consulenti psichiatrici non altrimenti coinvolti nel assistenza al paziente, rappresentanti laici nominati, comitati formali di revisione istituzionale e legali o giudiziari determinazione. Sebbene in tali casi sia indicato un certo grado di protezione, l'eccessiva regolamentazione servirà a limitare inutilmente il diritto del paziente a ricevere il trattamento.

RACCOMANDAZIONI

8. 1. Generale

a) Le politiche e le procedure dovrebbero essere sviluppate per garantire il consenso informato adeguato, anche quando, come e da chi devono essere ottenute, nonché la natura e la portata delle informazioni da fornire.

b) Tali politiche e procedure devono essere coerenti con le normative statali e locali.

8.2. Il requisito per il consenso

a) Il consenso informato dovrebbe essere ottenuto dal paziente tranne in situazioni in cui il paziente non ha la capacità di farlo (vedere Sezione 8.5.3).

b) Viene fornito il consenso informato per ECT per un corso di trattamento specifico o per un periodo di ECT di mantenimento / mantenimento (vedere Sezione 13.3).

c) Il consenso per trattamenti futuri può essere revocato in qualsiasi momento, incluso, tra i trattamenti ECT, dal singolo soggetto che fornisce il consenso.

8.3. Quando e da chi si dovrebbe ottenere il consenso?

a) Il consenso informato per ECT, inclusa la firma di un documento di consenso formale, deve essere ottenuto prima di iniziare un corso di trattamento ECT o un periodo di continuazione o mantenimento ECT. In quest'ultimo caso, il processo di consenso dovrebbe essere ripetuto almeno ogni sei mesi.

b) Il consenso informato deve essere ottenuto dal medico curante del paziente, dallo psichiatra curante o da altro medico esperto del paziente e dell'ECT ​​(se non diversamente specificato dalla legge).

c) Quando è richiesto un consenso informato separato per l'anestesia ECT, questo dovrebbe essere ottenuto da un fornitore di anestesia privilegiato o altrimenti autorizzato.

d) Il consenso deve ricevere feedback continui in merito al progresso clinico e agli effetti collaterali e qualsiasi domanda o dubbio dovrebbe essere affrontato.

e) Se il consenso esprime riluttanza in merito al trattamento in qualsiasi momento prima o durante il corso ECT, dovrebbe essere ricordato il suo diritto di accettare o rifiutare il trattamento.

---

8.4. Informazioni da trasmettere

8.4.1. considerazioni generali

a) Le informazioni che descrivono l'ECT ​​(vedi sotto) devono essere trasmesse in un documento di consenso scritto. Il presente documento e / o un riepilogo delle informazioni generali relative a ECT devono essere forniti al consenso da conservare (esempi forniti nell'Appendice B). L'uso di un documento di consenso separato può essere richiesto per l'anestesia con ECT in determinate impostazioni.

b) È incoraggiato l'uso di informazioni appropriate sul formato video dei pazienti su ECT.

c) Oltre al documento di consenso scritto, una panoramica delle informazioni generali su ECT e specifiche della persona i dati devono essere presentati oralmente dal medico curante, dallo psichiatra curante o da altri esperti medico. Ulteriori informazioni possono essere fornite anche da altri membri del personale.

d) Il consenso deve essere informato in caso di modifiche sostanziali nella procedura di trattamento che possono avere un effetto importante su considerazioni di rischio-beneficio.

e) Discussioni significative con il consenso in merito a tali questioni dovrebbero essere documentate nella cartella clinica.

f) Tutte le informazioni dovrebbero essere fornite in una forma comprensibile per il consenso e dovrebbero essere sufficienti a consentire a una persona ragionevole di comprendere i rischi e i benefici dell'ECT ​​e di valutare il trattamento disponibile opzioni.

g) Il consenso deve avere l'opportunità di porre domande relative all'ECT ​​o alle alternative di trattamento.

8.4.2. Informazioni specifiche fornite

Il documento di consenso dovrebbe fornire:

a) una descrizione delle procedure ECT tra cui:

1) quando, dove e da chi verranno somministrati i trattamenti

2) un intervallo del numero di sessioni di trattamento probabile

3) una breve panoramica della stessa tecnica ECT.

b) una dichiarazione del motivo per cui si raccomanda l'ECT ​​e da chi, inclusa una considerazione generale delle alternative di trattamento.

c) una dichiarazione secondo cui, come in ogni modalità di trattamento, i benefici terapeutici (o profilattici) associati all'ECT ​​possono essere assenti o transitori.

d) una dichiarazione che indica la necessità di continuare la terapia.

e) una dichiarazione in merito alla probabilità e alla gravità (in termini generali) dei rischi correlati all'anestesia e all'induzione convulsiva: mortalità, disfunzione cardiaca, confusione, compromissione della memoria acuta e persistente, lesioni muscoloscheletriche e dentali, mal di testa e muscoli dolore.

f) una dichiarazione che, come per qualsiasi altra procedura che coinvolge l'anestesia generale, il consenso per ECT implica anche il consenso all'esecuzione opportuni interventi medici di emergenza nel caso improbabile che ciò si renda necessario durante il periodo in cui il paziente non è completamente cosciente.

g) una dichiarazione secondo cui il consenso è volontario e può essere revocato in qualsiasi momento prima o durante il corso di trattamento.

h) una dichiarazione secondo cui il consenso è incoraggiato a porre domande in qualsiasi momento in merito a ECT e a chi contattare per tali domande.

1) una descrizione di eventuali restrizioni al comportamento del paziente che potrebbero essere necessarie prima, durante,, o dopo l'ECT.

8.5. Capacità di fornire consenso volontario

8.5.l. considerazioni generali

a) L'uso di ECT richiede il consenso volontario di un individuo con capacità di prendere una tale decisione.

b) Si ritiene che le persone con malattie mentali abbiano la capacità di acconsentire all'ECT ​​a meno che l'evidenza contraria sia convincente. La presenza di psicosi, pensiero irrazionale o ricovero involontario non costituisce di per sé una prova della mancanza di capacità.

c) Se non diversamente specificato dallo statuto, la determinazione della capacità di consenso dovrebbe essere generalmente effettuata dal medico curante del paziente, con l'uso di un consulente medico appropriato non altrimenti associato all'assistenza del paziente nei casi in cui il medico curante non è sicuro della capacità di consenso presente.

d) In caso di rifiuto o revoca del consenso a ECT, il medico curante e / o il trattamento, lo psichiatra dovrebbe informare il consenso degli effetti previsti di questa azione sul decorso clinico e pianificazione del trattamento.

8.5.2. Pazienti che hanno la capacità di fornire consenso

In questo caso, l'ECT ​​deve essere somministrato solo in presenza di un accordo volontario con il paziente, inclusa la firma di un documento di consenso formale.

8.5.3. Pazienti privi della capacità di fornire consenso

Dovrebbero essere seguite le leggi statali e locali relative al consenso al trattamento per i pazienti privi della capacità di fornire tale consenso, compresi gli statuti pertinenti alle situazioni di emergenza in cui un ritardo nel trattamento può comportare la morte o gravi danni Salute. I requisiti legali applicabili variano considerevolmente in base alla giurisdizione e sono soggetti a revisione nel tempo. Ai decisori surrogati devono essere fornite le informazioni sopra descritte. Dovrebbero essere prese in considerazione tutte le posizioni precedentemente espresse dal paziente quando si trova in uno stato di capacità determinata o presunta, nonché le opinioni dei principali altri significativi.

Il prossimo:Terapia farmacologica di continuazione nella prevenzione delle ricadute dopo terapia elettroconvulsiva
~ tutto scioccato! Articoli ECT
~ articoli della biblioteca sulla depressione
~ tutti gli articoli sulla depressione