Irritabilità: cause e collegamenti a DMDD, ADHD, DISPARI, disturbo bipolare
L'irritabilità è per gli operatori di salute mentale ciò che la febbre è per i pediatri: un sintomo fondamentale di molte condizioni disparate. Questa guida all'irritabilità offre una panoramica di tali condizioni e approcci terapeutici per ciascuna.
Brontolone. Lunatico. Facilmente frustrato e infastidito. Irascibile.
Tutti i giovani sperimentano di tanto in tanto questi sintomi di irritabilità, uno stato emotivo caratterizzato dalla propensione alla rabbia. Ma l'irritabilità, specialmente se è persistente, intensa e ha un impatto sul funzionamento, potrebbe indicare qualcosa di più del tipico sviluppo adolescenziale. Dal disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) al disturbo dirompente della disregolazione dell'umore (DMDD) al disturbo bipolare (BPD), irritabilità è un sintomo e tratto condiviso da diverse condizioni psichiatriche.
Tracciare accuratamente l'irritabilità clinicamente significativa alle giuste condizioni - un processo che richiede un'attenta diagnosi differenziale - è il primo passo per gestirlo. Ma indipendentemente dalla diagnosi, tutti i bambini e gli adolescenti che sperimentano un'intensa irritabilità possono trarre vantaggio dalla costruzione di capacità di regolazione emotiva e comportamentale. La ricerca emergente sull'irritabilità nei giovani fornisce preziose idee e indicazioni per gli interventi.
L'irritabilità (a livelli normativi) può essere causata e innescata da stress, sonno insufficiente e/o sbalzi d'umore durante la pubertà. L'irritabilità sale a livelli clinicamente significativi quando è persistente, grave e/o incoerente con l'età e lo sviluppo. Si pensa che una grave irritabilità colpisca fino al 5% delle persone.1 L'irritabilità è anche tra le ragioni più comuni per il rinvio dei giovani alle cure psichiatriche.2 I ricercatori ritengono che i deficit in alcuni processi cerebrali spieghino l'irritabilità patologica.
L'irritabilità si verifica quando non siamo in grado di raggiungere l'obiettivo o la ricompensa che desideriamo, un concetto noto come frustrante non ricompensa. I cervelli sani imparano quando aspettarsi ricompense e come regolare i comportamenti per rendere più probabile il raggiungimento di una ricompensa o di un obiettivo (ed evitare la punizione). I ricercatori ipotizzano che i giovani irritabili mostrino deficit in questi processi, che rendono più probabile l'esperienza di una mancata ricompensa frustrante e più difficile il compito di aggirarla.2
La rabbia e l'aggressività sono risposte normali a una minaccia. Ma rispetto ai bambini non irritabili, i giovani irritabili possono interpretare erroneamente stimoli neutri o di basso livello come altamente minaccioso: un deficit nell'elaborazione delle minacce che potrebbe lasciare il posto a scoppi d'ira e aggressione.2 I ricercatori teorizzano che entrambi i deficit di elaborazione della ricompensa e della minaccia interagiscono e intensificano l'irritabilità nei bambini.
Comprendere l'irritabilità in base alla sua persistenza è particolarmente utile per la diagnosi. Un paziente mostra irritabilità tonica (cronica) quando rabbia, scontrosità e fastidio sono persistenti e fanno parte del loro stato d'animo di base. Questo tipo di irritabilità predice successivi disturbi interiorizzanti, come la depressione e l'ansia.3
Scoppi d'ira e l'aggressività, d'altra parte, caratterizzano l'irritabilità fasica (episodica). Questa dimensione dell'irritabilità predice i successivi disturbi esternalizzanti come ADHD e ODD, solo per citarne alcuni.3
In quanto sintomo non specifico e transdiagnostico, l'irritabilità è per gli operatori di salute mentale ciò che la febbre è per i pediatri. Proprio come la febbre è un sintomo fondamentale di numerose malattie e infezioni, l'irritabilità è un sintomo fondamentale di molte condizioni mentali.
Possiamo restringere l'irritabilità alla sua probabile causa osservando i criteri diagnostici e le caratteristiche associate delle condizioni in cui l'irritabilità ha un ruolo preminente.
L'irritabilità cronica e grave è al centro della DMDD, che fa sì che i bambini abbiano frequenti e scoppi estremi, spesso in risposta alla frustrazione, che sono sproporzionati rispetto alla situazione o grilletto. Gli scoppi possono essere sotto forma di rabbia verbale o aggressione fisica.
DMDD è apparso per la prima volta nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quinta edizione (DSM-5) in risposta alle preoccupazioni secondo cui un sottogruppo di bambini cronicamente irritabili veniva diagnosticato e/o trattato in modo errato per il disturbo bipolare pediatrico.
DMDD può coesistere con ADHD, disturbo della condottae disturbo depressivo maggiore (MDD).
Un modello di umore arrabbiato/irritabile, comportamenti polemici/provocatori o vendicatività definisce ODD. I seguenti tre sintomi costituiscono la categoria dell'umore arrabbiato/irritabile di ODD:
Sebbene i sintomi dell'ODD possano comparire durante gli anni della scuola materna, l'ODD si sviluppa in genere un po' più tardi, generalmente dopo l'insorgenza dell'ADHD. ODD può anche insorgere più tardi nell'adolescenza.
L'irritabilità è uno dei segni cardinali degli episodi maniacali che si verificano nel disturbo bipolare, che è caratterizzato da cambiamenti estremi di umore e comportamento. I seguenti sintomi possono accompagnare l'irritabilità durante un episodio maniacale:
Irritabilità nel disturbo bipolare in episodico/fasico. Quando un bambino con disturbo bipolare è eutimico (cioè non in un episodio di mania o depressione), non lo è irritabile - un fattore chiave che distingue il disturbo bipolare dal DMDD e da altre condizioni in cui si trova l'irritabilità tonico/cronico.
Il disturbo bipolare emerge generalmente durante l'adolescenza o l'età adulta, sebbene una parte dei pazienti diagnosticati presentasse sintomi del disturbo prima dei 13 anni.7
Anche se per lo più pensato in termini di disattenzione, impulsività e iperattività, l'ADHD è significativo difficoltà di regolazione emotiva, inclusi livelli elevati di irritabilità, per quasi la metà dei bambini con ADHD.9 In effetti, molti ricercatori considerano disregolazione emotiva essere una caratteristica fondamentale dell'ADHD.
L'ADHD è comorbido con altre condizioni in cui l'irritabilità è un tratto o un sintomo comune, come ODD e DMDD. Alcuni sintomi dell'ADHD non legati all'irritabilità, come il linguaggio accelerato, la distraibilità e l'energia insolita, si sovrappongono al disturbo bipolare.
Se l'irritabilità è legata a una condizione, l'identificazione precoce è importante per arrestare l'ulteriore sviluppo della psicopatologia nel tempo.
Sebbene l'irritabilità differisca in gravità, frequenza e persistenza tra le condizioni, i medici può ancora fare riferimento a un insieme di principi e approcci di base per la sua gestione, indipendentemente da condizione. La ricerca in corso indica anche potenziali interventi farmacologici per l'irritabilità.
Il programma FIRST è un approccio terapeutico progettato per affrontare i problemi comportamentali ed emotivi, tra cui irritabilità e rabbia, nei bambini e negli adolescenti.16 I cinque principi di FIRST sono i seguenti:
Terapia comportamentale dialettica per i bambini (DBT-C) è progettato per trattare la grave disregolazione emotiva e comportamentale nei giovani dai 6 ai 12 anni. DBT-C comprende la formazione dei genitori, la consulenza ai bambini e la formazione delle competenze genitore-figlio. Combinati, questi componenti aiutano i giovani ad autoregolarsi.
I risultati di un recente studio su DBT-C adattato per i giovani con DMDD (che attualmente non ha trattamenti stabiliti empiricamente) sono promettenti.17 Nel piccolo studio, i bambini sottoposti a DBT hanno sperimentato un miglioramento dei sintomi maggiore rispetto ai bambini nel gruppo non DBT. Anche i genitori e i bambini nel gruppo DBT hanno espresso una maggiore soddisfazione per il trattamento rispetto ai partecipanti al gruppo non DBT.
Stimolanti, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e antipsicotici atipici mostrano risultati promettenti nel trattamento dell'irritabilità nei bambini e negli adolescenti.2 È noto che gli stimolanti riducono l'irritabilità nei bambini con ADHD da solo e in quelli con DMDD in comorbilità.1819 Il risperidone è attualmente utilizzato per trattare l'irritabilità in un'ampia gamma di condizioni.
Recenti ricerche sul citalopram, un antidepressivo, indicano nuove direzioni nei potenziali trattamenti per l'irritabilità. In un piccolo studio su giovani con gravi sintomi di irritabilità che erano stati pretrattati con metilfenidato, quelli che avevano assunto il citalopram, come terapia aggiuntiva, ha visto una riduzione dei sintomi (inclusi gli scoppi d'ira) rispetto a coloro a cui è stato somministrato un placebo.20 Sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere l'efficacia di questi farmaci nel ridurre l'irritabilità.
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2 Brotmann, M. A., Kircanski, K., Stringaris, A., Pino, D. S., & Leibenluft, E. (2017). Irritabilità nei giovani: un modello traslazionale. La rivista americana di psichiatria, 174(6), 520–532. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2016.16070839
3 Hawes M. T., Carlson G. A., Finsaas M. C., Olino T. M., Seeley J. R., Klein D. N. (2020). Dimensioni dell'irritabilità negli adolescenti: associazioni longitudinali con la psicopatologia in età adulta. Medicina psicologica, 50(16), 2759–2767. https://doi.org/10.1017/S0033291719002903
4 Roi, A. K., Lopes, V., & Klein, R. G. (2014). Disturbo dirompente della disregolazione dell'umore: un nuovo approccio diagnostico all'irritabilità cronica nei giovani. La rivista americana di psichiatria, 171(9), 918-924. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2014.13101301
5 Déry, M., Lapalme, M., Jagiellowicz, J., Poirier, M., Temcheff, C., & Toupin, J. (2017). Predire la depressione e l'ansia dai sintomi del disturbo oppositivo provocatorio in ragazze e ragazzi in età scolare con problemi di condotta. Psichiatria infantile e sviluppo umano, 48(1), 53-62. https://doi.org/10.1007/s10578-016-0652-5
6 Noordermeer, S. D. S., Luman, M., Weeda, W. D., Buitelaar, J. K., Richards, J. S., Hartmann, C. A., Hoekstra, P. J., Franke, B., Heslenfeld, D. J., & Oosterlaan, J. (2017). Fattori di rischio per il disturbo oppositivo provocatorio in comorbidità nel disturbo da deficit di attenzione/iperattività. Psichiatria infantile e adolescenziale europea, 26(10), 1155–1164. https://doi.org/10.1007/s00787-017-0972-4
7 Perlis, R. H., Miyahara, S., Marangell, L. B., Wisniewski, S. R., Ostacher, M., DelBello, M. P., Bowden, C. L., Sachs, G. S., Nierenberg, A. A., & Investigatori STEP-BD (2004). Implicazioni a lungo termine dell'insorgenza precoce del disturbo bipolare: dati dei primi 1000 partecipanti al programma di miglioramento del trattamento sistematico per il disturbo bipolare (STEP-BD). Psichiatria biologica, 55(9), 875–881. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2004.01.022
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10 Karalunas, S. L., Gustafsson, H. C., Fiera, D., Musser, E. D., & Nigg, J. T. (2019). Abbiamo bisogno di un sottotipo irritabile di ADHD? Replica ed estensione di un promettente approccio del profilo del temperamento alla sottotipizzazione dell'ADHD. Valutazione psicologica, 31(2), 236–247. https://doi.org/10.1037/pas0000664
11 Sobanski, E., Banaschewski, T., Asherson, P., Buitelaar, J., Chen, W., Franke, B., Holtmann, M., Krumm, B., Sergeant, J., Sonuga-Barke, E.., Stringaris, A., Taylor, E., Anney, R., Ebstein, R. P., Gill, M., Miranda, A., Mulas, F., Oades, R. D., Roeyers, H., Rothenberger, A., … Faraone, S. v. (2010). Labilità emotiva in bambini e adolescenti con disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD): correlazioni cliniche e prevalenza familiare. Giornale di psicologia e psichiatria infantile e discipline affini, 51(8), 915–923. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2010.02217.x
12 Cardinale, E. M., Freitag, G. F., Broman, M. A., Pino, D. S., Leibenluft, E., & Kircanski, K. (2021). Irritabilità fasica contro tonica: associazioni differenziali con i sintomi del disturbo da deficit di attenzione/iperattività. Giornale dell'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 60(12), 1513–1523. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2020.11.022
13 Eyre, O., Langley, K., Stringaris, A., Leibenluft, E., Collishaw, S., & Thapar, A. (2017). Irritabilità nell'ADHD: associazioni con la responsabilità della depressione. Giornale dei disturbi affettivi, 215, 281–287. https://doi.org/10.1016/j.jad.2017.03.050
14 Associazione psichiatrica americana. (2013). Disturbo depressivo maggiore. In Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (5a ed.).
15 Cornacchio, D., Crum, K. I., Coxe, S., Pincus, D. B., & Comer, J. S. (2016). Irritabilità e gravità della sintomatologia ansiosa tra i giovani con disturbi d'ansia. Giornale dell'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 55(1), 54–61. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2015.10.007
16 Weiz, J. R., & Bearmann, S. K. (2020). Psicoterapia guidata dai principi per bambini e adolescenti: il PRIMO programma per problemi comportamentali ed emotivi. La Guilford Press.
17 Perepletchikova, F., Nathanson, D., Axelrod, S. R., Merrill, C., Walker, A., Grossman, M., Rebeta, J., Scahill, L., Kaufman, J., Flye, B., Mauer, E., & Walkup, J. (2017). Sperimentazione clinica randomizzata di terapia comportamentale dialettica per bambini preadolescenti con disturbo dirompente della disregolazione dell'umore: fattibilità e risultati. Giornale dell'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 56(10), 832–840. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2017.07.789
18 Fernández de la Cruz, L., Simonoff, E., McGough, J. J., Halperin, J. M., Arnold, L. E., & Stringaris, A. (2015). Trattamento di bambini con disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) e irritabilità: risultati dello studio sul trattamento multimodale di bambini con ADHD (MTA). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 54(1), 62–70.e3. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2014.10.006
19 Baweja, R., Belin, P. J., Humphrey, H. H., Babocsai, L., Pariseau, M. E., Waschbusch, D. A., Hoffmann, M. T., Akinnusi, O. O., Haak, J. L., Pelham, W. E., & Waxmonsky, J. G. (2016). L'efficacia e la tollerabilità degli stimolanti del sistema nervoso centrale nei bambini in età scolare con Disturbo da deficit di attenzione/iperattività e disturbo da disregolazione dell'umore dirompente in casa e Scuola. Rivista di psicofarmacologia infantile e adolescenziale, 26(2), 154–163. https://doi.org/10.1089/cap.2015.0053
20 Towbin, K., Vidal-Ribas, P., Brotman, M. A., Sottaceti, A., Miller, K. V., Kaiser, A., Vitale, A. D., Engel, C., Overman, G. P., Davis, M., Lee, B., McNeil, C., Wheeler, W., Yokum, C. H., Haring, C. T., Roulé, A., Wambach, C. G., Sharif-Askary, B., Pino, D. S., Leibenluft, E., … Stringaris, A. (2020). Uno studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo di Citalopram in aggiunta al farmaco stimolante nei giovani con grave irritabilità cronica. Giornale dell'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 59(3), 350–361. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.05.015
