Il significato della dipendenza

February 11, 2020 05:05 | Miscellanea

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Peele, S. (1985), Il significato della dipendenza. Esperienza obbligatoria e sua interpretazione. Lexington: Lexington Books. pp. 1-26.

dipendenza-articoli-134-healthyplace Il concetto convenzionale di dipendenza a cui questo libro si confronta - quello accettato non solo dai media e dai popolari il pubblico, ma dai ricercatori il cui lavoro fa ben poco per sostenerlo - deriva più dalla magia che dalla scienza. Il nocciolo di questo concetto è che un intero insieme di sentimenti e comportamenti è il risultato unico di un processo biologico. Nessun'altra formulazione scientifica attribuisce un fenomeno umano complesso alla natura di un particolare stimolo: affermazioni come "He abbiamo mangiato tutto il gelato perché era così buono "o" Lei guarda così tanto la televisione perché è divertente "si dice che chiedano un una maggiore comprensione delle motivazioni degli attori (tranne, ironicamente, dal momento che queste attività sono ora considerate analoghe al narcotico dipendenza). Persino le teorie riduzioniste della malattia mentale come la depressione e la schizofrenia (Peele 1981b) cercano di spiegare uno stato mentale generale, non un comportamento specifico. Solo il consumo compulsivo di stupefacenti e alcol - concepito come dipendenza (e ora, altre dipendenze che si vede operare allo stesso modo) - si ritiene che sia il risultato di un incantesimo che nessuno sforzo di volontà può fare rompere.

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La dipendenza è definita da tolleranza, astinenza e brama. Riconosciamo la dipendenza dal bisogno elevato e abituato di una persona di una sostanza; dall'intensa sofferenza che deriva dalla sospensione del suo uso; e dalla volontà della persona di sacrificare tutto (fino all'autodistruzione) per l'assunzione di droghe. L'inadeguatezza del concetto convenzionale non risiede nell'identificazione di questi segni di dipendenza - si verificano - ma nei processi che sono stati immaginati per spiegarli. Si ritiene che tolleranza, astinenza e brama siano proprietà di particolari farmaci e un uso sufficiente si ritiene che queste sostanze non diano all'organismo altra scelta se non quella di comportarsi in queste condizioni stereotipate modi. Si ritiene che questo processo sia inesorabile, universale e irreversibile e indipendente dalle variazioni individuali, di gruppo, culturali o situazionali; si pensa addirittura che sia essenzialmente lo stesso per gli animali e per gli esseri umani, sia neonati che adulti.

Gli osservatori di comportamenti che creano dipendenza e gli scienziati che lo studiano in laboratorio o in ambienti naturali hanno uniformemente notato che questo modello puro della dipendenza non esiste nella realtà e che il comportamento delle persone che si dice siano dipendenti è molto più variabile delle nozioni convenzionali permettere. Tuttavia, nel lavoro di quelli sono presenti residui non esaminati e disabilitanti di questo concetto impreciso che hanno esposto in modo molto astuto l'inadeguatezza dei modelli convenzionali per descrivere la dipendenza comportamento. Tali residui includono la visione persistente di comportamenti complessi come la brama e il ritiro reazioni fisiologiche dirette ai farmaci o sono processi biologici anche quando compaiono senza droghe coinvolgimenti. Sebbene queste credenze abbiano dimostrato di essere infondate nel contesto in cui sono sorte per la prima volta - quella dell'uso di eroina e della dipendenza da eroina - sono state riorganizzate in nuove nozioni come la tossicodipendenza o utilizzate come base per modelli di condizionamento che ipotizzano che i farmaci producano risposte fisiologiche invarianti nell'uomo.

È onere di questo libro dimostrare che i concetti esclusivamente biologici di dipendenza (o dipendenza dalla droga) sono ad hoc e superflui e che il comportamento che crea dipendenza non è diverso da tutti gli altri sentimenti e azioni umani nell'essere soggetto a influenze sociali e cognitive. Stabilire in che modo tali fattori influenzano la dinamica della dipendenza è lo scopo ultimo di questa analisi. In questa riformulazione, si vede che la dipendenza non dipende dagli effetti di farmaci specifici. Inoltre, non si limita affatto al consumo di droghe. Piuttosto, la dipendenza è meglio intesa come adattamento di un individuo, anche se autolesionistico, al suo ambiente. Rappresenta uno stile abituale di coping, sebbene uno che l'individuo è in grado di modificare con il cambiamento delle circostanze psicologiche e della vita.

Mentre in alcuni casi la dipendenza raggiunge un'estremità patologica devastante, in realtà rappresenta un continuum di sentimenti e comportamenti più di quanto non faccia uno stato di malattia distinto. Né la sospensione traumatica del farmaco né il desiderio di una persona di un farmaco sono determinati esclusivamente dalla fisiologia. Piuttosto, l'esperienza di un bisogno sentito (o di una brama) di e per il ritiro da un oggetto o coinvolgimento coinvolge a aspettative, valori e concetto di sé della persona, così come il senso di opportunità alternative della persona gratificazione. Queste complicazioni sono introdotte non per disillusione con la nozione di dipendenza, ma per rispetto del suo potenziale potere e utilità. Opportunamente ampliato e rafforzato, il concetto di dipendenza fornisce una potente descrizione del comportamento umano, uno che apre importanti opportunità per comprendere non solo l'abuso di droghe, ma comportamenti compulsivi e autodistruttivi di tutti i tipi. Questo libro propone un concetto così completo e dimostra la sua applicazione a droghe, alcol e altri contesti di comportamento che crea dipendenza.

Poiché la dipendenza da stupefacenti è stata, nel bene o nel male, il nostro modello primario per comprendere altre dipendenze, l'analisi del prevalere le idee sulla dipendenza e le loro carenze ci coinvolgono nella storia dei narcotici, in particolare negli Stati Uniti negli ultimi cento anni. Questa storia mostra che gli stili di uso degli oppiacei e la nostra stessa concezione della dipendenza da oppiacei sono determinati storicamente e culturalmente. I dati che rivelano l'uso regolare di stupefacenti senza dipendenza hanno costantemente complicato lo sforzo di definire la dipendenza, così come le rivelazioni sull'uso avvincente di droghe non narcotiche. L'alcol è una droga la cui relazione equivoca con le concezioni prevalenti della dipendenza ha confuso lo studio dell'abuso di sostanze per oltre un secolo. Perché gli Stati Uniti hanno avuto un'esperienza diversa, sebbene non meno distruttiva e inquietante con l'alcol di quanto non abbia avuto con gli oppiacei, questa esperienza culturale è analizzata separatamente nel capitolo 2. Nonostante questa enfasi, l'alcool è inteso in questo libro come avvincente nello stesso senso in cui lo sono l'eroina e altre potenti esperienze di droghe e droghe.

Le variazioni culturali e storiche nelle idee sulle droghe e sulla dipendenza sono esempi della gamma di fattori che influenzano le reazioni delle persone alle droghe e la suscettibilità alla dipendenza. Questi e altri importanti fattori non farmacologici sono descritti e discussi in questo capitolo. Nel loro insieme, offrono un forte stimolo a riconsiderare la dipendenza come qualcosa di più di una risposta fisiologica al consumo di droghe. I teorici della droga, gli psicologi, i farmacologi e altri hanno tentato tali riconcettualizzazioni da tempo; eppure i loro sforzi rimangono curiosamente legati a idee passate e smentite. La resilienza di queste idee sbagliate viene discussa nel tentativo di comprenderne la persistenza di fronte a informazioni sconcertanti. Alcuni dei fattori che spiegano la loro persistenza sono pregiudizi popolari, carenze nelle strategie di ricerca e questioni di legalità e illegalità di varie sostanze. In fondo, tuttavia, la nostra incapacità di concepire realisticamente la dipendenza è legata alla nostra riluttanza a formulare concetti scientifici sul comportamento che includono percezioni soggettive, valori culturali e individuali e nozioni di autocontrollo e altre differenze basate sulla personalità (Peele 1983e). Questo capitolo mostra che qualsiasi concetto di dipendenza che ignora questi fattori è fondamentalmente inadeguato.

Dipendenza da oppiacei negli Stati Uniti e nel mondo occidentale

I concetti scientifici e clinici contemporanei della dipendenza sono indissolubilmente connessi con gli sviluppi sociali che circondano l'uso di stupefacenti, specialmente negli Stati Uniti, all'inizio di questo secolo. Prima di allora, dalla fine del sedicesimo al diciannovesimo secolo, il termine "tossicodipendente" era generalmente usato per indicare "ceduto a un'abitudine o un vizio". Sebbene il ritiro e la brama erano stati notati nel corso dei secoli con gli oppiacei, questi ultimi non erano stati scelti come sostanze che producevano un marchio distintivo di dipendenza. In effetti, la dipendenza da morfina come stato patologico fu notata per la prima volta nel 1877 da un medico tedesco, Levenstein, che "vide ancora dipendenza come passione umana "come il fumo, il gioco d'azzardo, l'avidità di profitto, eccessi sessuali, ecc." "(Berridge ed Edwards 1981: 142-143). Già nel ventesimo secolo, i medici e i farmacisti americani avevano la stessa probabilità di applicare il termine "dipendenza" dall'uso di caffè, tabacco, alcol e bromuri come se fossero oppiacei (Sonnedecker 1958).

Gli oppiacei erano molto diffusi e legali negli Stati Uniti durante il diciannovesimo secolo, più comunemente in forma tritata in pozioni come il laudano e paregorico. Eppure non erano considerati una minaccia e si manifestava poca preoccupazione per i loro effetti negativi (Brecher 1972). Inoltre, non vi era alcuna indicazione che la dipendenza da oppiacei fosse un problema significativo nell'America del diciannovesimo secolo. Ciò era vero anche in relazione all'entusiasmante dispiegamento medico della morfina - un oppiaceo concentrato preparato per l'iniezione - durante la guerra civile degli Stati Uniti (Musto 1973). La situazione in Inghilterra, sebbene paragonabile a quella degli Stati Uniti, potrebbe essere stata ancora più estrema. Berridge ed Edwards (1981) hanno scoperto che l'uso di preparati standard con oppio era massiccio e indiscriminato L'Inghilterra per gran parte del diciannovesimo secolo, come fu l'uso della morfina ipodermica alla fine del secolo. Eppure questi investigatori hanno trovato poche prove di gravi problemi di dipendenza da stupefacenti in quel momento. Invece, hanno notato che più avanti nel secolo, "Il numero piuttosto piccolo di tossicodipendenti di morfina che era evidente per la professione [medica] assunse le dimensioni di un problema urgente: in un momento in cui, come indicano i dati generali sul consumo e sulla mortalità, l'uso e la dipendenza dall'oppio in generale tendevano a diminuire, non ad aumentare " (P.149).

Sebbene il consumo della classe media di oppiacei fosse considerevole negli Stati Uniti (Courtwright 1982), era solo il fumo di oppio in tane illecite sia in Asia che dai cinesi negli Stati Uniti, che è stato ampiamente concepito come una pratica poco raccomandabile e debilitante (Blum et al. 1969). Il fumo di oppio tra i lavoratori asiatici immigrati e altri emarginati sociali hanno presagito cambiamenti nell'uso di oppiacei che avrebbero notevolmente modificato l'immagine dei narcotici e i loro effetti dopo il turno di secolo. Questi sviluppi includevano:

Un cambiamento nelle popolazioni che usano narcotici da una clientela prevalentemente di classe media e femminile per il laudano gli utenti maschi, urbani, di minoranza e di classe inferiore dell'eroina, un oppiaceo che era stato sviluppato in Europa nel 1898 (Clausen 1961; Courtwright 1982);
Sia come risposta esagerata a questo spostamento, sia come impulso alla sua accelerazione, il passaggio nel 1914 dell'Harrison Act, che fu in seguito interpretato come fuorilegge per la cura medica dei tossicodipendenti (King 1972; Trebach 1982); e
Una visione diffusa degli utenti di stupefacenti e delle loro abitudini come estranea agli stili di vita americani e dell'uso di stupefacenti come degradata, immorale e incontrollabile (Kolb 1958).

L'Harrison Act e le successive azioni dell'Ufficio federale dei narcotici hanno portato alla classificazione dell'uso di stupefacenti come un problema legale. Questi sviluppi furono sostenuti dall'American Medical Association (Kolb 1958). Questo supporto sembra paradossale, dal momento che ha contribuito alla perdita di una prerogativa medica storica: l'erogazione di oppiacei. Tuttavia, gli attuali cambiamenti che stavano avvenendo nella visione americana dei narcotici e il loro ruolo nella società erano più complessi di così. Gli oppiacei sono stati inizialmente rimossi dall'elenco dei farmaci accettati, quindi il loro uso è stato etichettato come un problema sociale e infine sono stati caratterizzati come produttori di una specifica sindrome medica. Fu solo con quest'ultimo passaggio che la parola "dipendenza" venne usata con il suo significato attuale. "Dal 1870 al 1900, la maggior parte dei medici considerava la dipendenza come un appetito morboso, un'abitudine o un vizio. Dopo la fine del secolo, l'interesse medico per il problema è aumentato. Vari medici iniziarono a parlare della malattia come una malattia "(Isbell 1958: 115). Pertanto, la medicina organizzata ha accettato la perdita dell'uso di stupefacenti come trattamento in cambio dei benefici di vederlo incorporato nel modello medico in un altro modo.

In Gran Bretagna, la situazione era alquanto diversa in quanto il consumo di oppio era un fenomeno di classe inferiore che suscitava preoccupazione ufficiale nel diciannovesimo secolo. Tuttavia, la visione medica della dipendenza da oppiacei come una malattia sorse quando i medici osservarono più pazienti della classe media che iniettavano morfina alla fine del secolo (Berridge e Edwards 1981: 149-150):

La professione, con la sua entusiasta difesa di un rimedio e di un metodo nuovi e più "scientifici", aveva contribuito a un aumento della dipendenza... Le entità della malattia venivano stabilite in condizioni fisiche sicuramente riconoscibili come il tifo e il colera. La convinzione nel progresso scientifico ha incoraggiato l'intervento medico in condizioni meno definibili [pure]... Tuttavia, le opinioni non sono mai state scientificamente autonome. La loro putativa oggettività mascherava le preoccupazioni di classe e morali che precludevano una più ampia comprensione delle radici sociali e culturali dell'uso dell'oppio [e successivamente della morfina].

L'evoluzione dell'idea della tossicodipendenza - e in particolare dell'eroina - faceva parte di un processo più ampio che medicalizzava quelli che prima erano considerati problemi morali, spirituali o emotivi (Foucault 1973; Szasz 1961). L'idea centrale della moderna definizione di dipendenza è quella dell'incapacità dell'individuo scegliere: quel comportamento dipendente è al di fuori del regno della normale considerazione e valutazione (Levine 1978). Questa idea era collegata alla credenza nell'esistenza di meccanismi biologici - non ancora scoperti - che causavano l'uso di oppiacei per creare un ulteriore bisogno di oppiacei. In questo processo il lavoro di tali primi investigatori di eroina come i medici di Philadelphia Light and Torrance (1929), che erano inclini a vedere il l'astensione dal tossicodipendente tossicodipendente per ulteriori droghe come malcontento che richiede soddisfazione e rassicurazione, è stata sostituita da modelli deterministici di brama e ritiro. Questi modelli, che consideravano la necessità di un farmaco qualitativamente diverso da altri tipi di desideri umani, arrivarono a dominano il campo, anche se il comportamento degli utenti di stupefacenti li ha approssimati non meglio di quanto non fosse in Light and Il giorno di Torrance.

Tuttavia, i tossicodipendenti auto-definiti e trattati si sono sempre più conformati ai modelli prescritti, in parte perché i tossicodipendenti imitavano il comportamento descritto dal categoria sociomedica di dipendenza e in parte a causa di un processo di selezione inconscia che ha determinato quali tossicodipendenti sono diventati visibili ai clinici e ricercatori. L'immagine del tossicodipendente come impotente, incapace di fare scelte e invariabilmente bisognoso di un trattamento professionale ha escluso (nella mente degli esperti) il possibilità di una naturale evoluzione per dipendenza indotta da cambiamenti nelle circostanze della vita, nell'assetto e nell'ambiente della persona e nell'individuo semplice risolvere. I professionisti del trattamento non hanno cercato i tossicodipendenti che hanno raggiunto questo tipo di remissione spontanea e che, da parte loro, non hanno voluto richiamare l'attenzione su di sé. Nel frattempo, il trattamento si è riempito di tossicodipendenti la cui inettitudine nel far fronte alla droga li ha portati all'attenzione delle autorità e che, nelle loro agonie di ritiro fortemente drammatizzate e ricadute prevedibili, stavano semplicemente facendo ciò che era stato loro detto che non potevano fare a meno di fare. A loro volta, i professionisti hanno trovato le loro terribili profezie confermate da quello che era in realtà un campione limitato di comportamento che crea dipendenza.

Prove divergenti sulla dipendenza da narcotici

L'idea che la dipendenza sia il risultato di uno specifico meccanismo biologico che blocca il corpo in un modello invariante di il comportamento - uno caratterizzato da brama e ritiro traumatici straordinari quando un determinato farmaco non è disponibile - è contestato da una vasta gamma di prove. In effetti, questo concetto di dipendenza non ha mai fornito una buona descrizione né del comportamento correlato alla droga né del comportamento dell'individuo dipendente. In particolare, il concetto di dipendenza dei primi del ventesimo secolo (che oggi costituisce la base della maggior parte del pensiero scientifico e popolare sulla dipendenza) lo equiparava a oppiacei. Questo è (ed era al momento della sua nascita) sia smentito sia dal fenomeno dell'uso controllato di oppiacei da utenti regolari e pesanti e dalla comparsa di una sintomatologia che crea dipendenza per gli utenti di soggetti non narcotici sostanze.

Uso narcotici non previsti

Courtwright (1982) e altri in genere offuscano il significato del massiccio uso non drogato di oppiacei nel diciannovesimo secolo sostenendo che gli osservatori non erano a conoscenza della vera natura della dipendenza e quindi mancavano i grandi numeri che manifestavano ritiro e altre dipendenze sintomatologia. Si sforza di spiegare come l'amministrazione ordinaria degli oppiacei nei bambini "sia improbabile che si sviluppi in piena regola dipendenza, poiché il bambino non avrebbe compreso la natura della sua sofferenza da astinenza, non avrebbe potuto fare nulla "(p. 58). In ogni caso, Courtwright concorda sul fatto che al momento in cui la dipendenza era stata definita e gli oppiacei messi al bando alla fine del secolo, l'uso di stupefacenti era un fenomeno minore per la salute pubblica. Una campagna energica intrapresa negli Stati Uniti dal Federal Bureau of Narcotics e — anche in Inghilterra come gli Stati Uniti, con la medicina organizzata e i media cambiarono irrevocabilmente le concezioni della natura degli oppiacei uso. In particolare, la campagna ha sradicato la consapevolezza che le persone potrebbero impiegare gli oppiacei moderatamente o come parte del normale stile di vita. All'inizio del XX secolo "il clima... era tale che un individuo potesse lavorare per 10 anni accanto a una persona laboriosa rispettosa della legge e poi provare un senso di repulsione nei suoi confronti dopo aver scoperto che usava segretamente un oppiaceo "(Kolb 1958: 25). Oggi, la nostra consapevolezza dell'esistenza di utenti di oppiacei di quel tempo che hanno mantenuto una vita normale si basa sui casi registrati di "eminenti tossicodipendenti" (Brecher 1972: 33).

L'uso dei narcotici da parte di persone le cui vite non sono ovviamente disturbate dalla loro abitudine è continuato nel presente. Molti di questi utenti sono stati identificati tra medici e altro personale medico. Nella nostra società proibizionista contemporanea, questi utenti vengono spesso licenziati come tossicodipendenti protetti dalla divulgazione e dal degrado della dipendenza da loro posizioni privilegiate e un facile accesso a narcotici. Tuttavia, un numero considerevole di essi non sembra essere dipendente, ed è il loro controllo sull'abitudine che, più di ogni altra cosa, li protegge dalla divulgazione. Winick (1961) condusse uno studio importante su un corpo di tossicodipendenti di medici, la maggior parte dei quali era stata scoperta a causa di attività di prescrizione sospette. Quasi tutti questi medici hanno stabilizzato il loro dosaggio di narcotici (nella maggior parte dei casi Demerol) nel corso degli anni, non hanno sofferto diminuito capacità, e sono stati in grado di adattare il loro uso di stupefacenti a pratiche mediche di successo e a quelle che sembravano essere vite gratificanti nel complesso.

Zinberg e Lewis (1964) hanno identificato una serie di modelli di uso narcotico, tra i quali il classico modello di dipendenza era solo una variante che è apparsa in una minoranza di casi. Un soggetto in questo studio, un medico, ha assunto la morfina quattro volte al giorno, ma si è astenuto nei fine settimana e due mesi all'anno durante le vacanze. Rintracciato per oltre un decennio, quest'uomo non ha aumentato il suo dosaggio né ha subito il ritiro durante i suoi periodi di astinenza (Zinberg e Jacobson 1976). Sulla base di due decenni di indagine su tali casi, Zinberg (1984) ha analizzato i fattori che separano il tossicodipendente dal tossicodipendente. In primo luogo, gli utenti controllati, come i medici di Winick, subordinano il loro desiderio di un farmaco all'altro valori, attività e relazioni personali, in modo che il narcotico o altra droga non domini la loro vite. Quando sono impegnati in altre attività che apprezzano, questi utenti non bramano il farmaco o manifestano astinenza dall'interruzione del consumo di droga. Inoltre, l'uso controllato di stupefacenti non è limitato ai medici o ai tossicodipendenti della classe media. Lukoff e Brook (1974) hanno scoperto che la maggior parte degli utenti di ghetto dell'eroina avevano un coinvolgimento stabile a casa e al lavoro, cosa che difficilmente sarebbe possibile in presenza di un desiderio incontrollabile.

Se le circostanze della vita influenzano l'uso di droghe da parte delle persone, ci aspetteremmo che i modelli di utilizzo possano variare nel tempo. Ogni studio naturalistico sull'uso dell'eroina ha confermato tali fluttuazioni, incluso il passaggio tra i farmaci, periodi volontari e involontari di astinenza e remissione spontanea della dipendenza da eroina (Maddux e Desmond 1981; Nurco et al. 1981; Robins e Murphy 1967; Waldorf 1973, 1983; Zinberg e Jacobson 1976). In questi studi, l'eroina non sembra differire in modo significativo nella gamma potenziale del suo uso da altri tipi di coinvolgimento e persino gli utenti compulsivi non possono essere distinti da quelli dati ad altri coinvolgimenti abituali nella facilità con cui desistono o spostano i loro schemi d'uso. Queste variazioni rendono difficile definire un punto in cui si può dire che una persona è dipendente. In uno studio tipico (in questo caso di ex tossicodipendenti che hanno smesso senza cure), Waldorf (1983) ha definito dipendenza come uso quotidiano per un anno insieme alla comparsa di sintomi di astinenza significativi durante quello periodo. In effetti, tali definizioni sono funzionalmente equivalenti a chiedere semplicemente alle persone se sono o erano dipendenti (Robins et al. 1975).

Una scoperta di immensa importanza teorica è che alcuni ex tossicodipendenti diventano utenti controllati. La dimostrazione più completa di questo fenomeno è stata la ricerca di Robins et al. (1975) sui veterani del Vietnam che erano stati dipendenti da stupefacenti in Asia. Di questo gruppo, solo il 14 percento è stato riammesso dopo il loro ritorno a casa, sebbene negli Stati Uniti la metà abbia usato completamente la metà - alcuni regolarmente -. Non tutti questi uomini usavano l'eroina in Vietnam (alcuni usavano l'oppio) e alcuni si affidavano ad altre droghe negli Stati Uniti (il più delle volte l'alcool). Questa scoperta di uso controllato da parte di ex tossicodipendenti può anche essere limitata dall'estrema alterazione degli ambienti dei soldati dal Vietnam agli Stati Uniti. Harding et al. (1980), tuttavia, riportavano un gruppo di tossicodipendenti negli Stati Uniti che avevano usato l'eroina più di una volta al giorno, alcune volte anche dieci volte al giorno, che ora erano controllati dai consumatori di eroina. Nessuno di questi soggetti era attualmente alcolizzato o dipendente dai barbiturici. Waldorf (1983) ha scoperto che gli ex tossicodipendenti che si licenziavano da soli frequentemente - in una prova cerimoniale della loro fuga dalla propria abitudine - hanno usato la droga in un secondo momento senza diventare riammessi.

Sebbene ampiamente diffusi, i dati mostrano che la stragrande maggioranza dei soldati che usano eroina in Vietnam ha prontamente rinunciato alle proprie abitudini (Jaffe e Harris 1973; Peele 1978) e che "contrariamente alla credenza convenzionale, l'uso occasionale di stupefacenti senza diventare dipendenti sembra possibile anche per gli uomini che sono stati precedentemente dipendenti dai narcotici " (Robins et al. 1974: 236) non sono stati assimilati né in concezioni popolari sull'uso dell'eroina né in teorie della dipendenza. In effetti, i commentatori dei media e della droga negli Stati Uniti sembrano sentirsi obbligati a nascondere esistenza di consumatori controllati di eroina, come nel caso del film televisivo realizzato dal giocatore di baseball Ron La vita di LeFlore. Cresciuto in un ghetto di Detroit, LeFlore ha acquisito un'abitudine da eroina. Riferì di aver usato il farmaco quotidianamente per nove mesi prima di ritirarsi bruscamente senza subire effetti negativi (LeFlore e Hawkins 1978). È stato impossibile rappresentare questo insieme di circostanze sulla televisione americana e il film TV ha ignorato quello di LeFlore esperienza personale con l'eroina, mostrando invece che suo fratello è incatenato a un letto mentre si sottopone all'eroina agonizzante ritiro. Descrivendo sempre l'uso dell'eroina nella luce più terribile, i media apparentemente sperano di scoraggiare l'uso e la dipendenza da eroina. Il fatto che gli Stati Uniti siano stati a lungo il propagandizzatore più attivo contro l'uso narcotico ricreativo e l'uso di droghe di tutti tipi - e tuttavia ha di gran lunga il più grande problema di eroina e altri farmaci di qualsiasi nazione occidentale indica i limiti di questa strategia (vedi Capitolo 6).

L'incapacità di tenere conto delle varietà dell'uso di stupefacenti va oltre l'hype mediatico. I farmacologi e altri scienziati semplicemente non possono affrontare le prove in questo settore. Considera il tono di incredulità e resistenza con cui diversi esperti esperti hanno salutato una presentazione di Zinberg e dei suoi colleghi sull'uso controllato dell'eroina (vedi Kissin et al. 1978: 23-24). Tuttavia, una simile riluttanza a riconoscere le conseguenze dell'uso non tossico di stupefacenti è evidente anche negli scritti degli stessi investigatori che hanno dimostrato che tale uso si verifica. Robins (1980) ha equiparato l'uso di droghe illecite all'abuso di droghe, principalmente a causa di studi precedenti l'aveva fatto e aveva sostenuto che tra tutte le droghe l'eroina crea la più grande dipendenza (Robins et al. 1980). Allo stesso tempo, ha osservato che "l'eroina utilizzata nelle strade degli Stati Uniti non differisce dalle altre droghe nella sua responsabilità di essere utilizzata regolarmente o quotidianamente "(Robins 1980: 370) e che" l'eroina è "peggio" delle anfetamine o dei barbiturici solo perché la usano "peggio" (Robins) et al. 1980: 229). In questo modo l'uso controllato di stupefacenti - e di tutte le sostanze illecite - e l'uso compulsivo di droghe legali sono entrambi mascherati, oscurando la personalità e i fattori sociali che in realtà distinguono gli stili di utilizzo di qualsiasi tipo di droga (Zinberg e Harding 1982). In queste circostanze, forse non sorprende che i principali predittori di uso illecito (indipendentemente dal grado di dannosità di tale uso) sono non conformità e indipendenza (Jessor e Jessor 1977).

Un'ultima ricerca e pregiudizio concettuale che ha colorato le nostre idee sulla dipendenza da eroina è stato quello, di più rispetto ad altre droghe, la nostra conoscenza dell'eroina proviene principalmente da quegli utenti che non possono controllarne la abitudini. Questi soggetti costituiscono le popolazioni cliniche su cui sono state basate le nozioni prevalenti di dipendenza. Gli studi naturalistici rivelano non solo un uso meno dannoso, ma anche una maggiore variazione nel comportamento di coloro che sono dipendenti. Sembra essere principalmente coloro che segnalano il trattamento che hanno una vita di difficoltà nel superare le loro dipendenze (cfr. Califano 1983). Lo stesso vale per gli alcolisti: ad esempio, si presenta una capacità di passare al bere controllato regolarmente in studi sul campo di alcolisti, sebbene sia negato come possibilità dai clinici (Peele 1983a; Vaillant 1983).

Dipendenza non narcotica

Il concetto prevalente di dipendenza del ventesimo secolo considera la dipendenza come un sottoprodotto della struttura chimica di una specifica droga (o famiglia di droghe). Di conseguenza, i farmacologi e altri hanno creduto che si potesse sintetizzare un efficace antidolorifico o analgesico che non avrebbe proprietà di dipendenza. La ricerca di tale analgesico non aggressivo è stata un tema dominante della farmacologia del ventesimo secolo (cfr. Clausen 1961; Cohen 1983; Eddy e maggio 1973; Peele 1977). Infatti, l'eroina fu introdotta nel 1898 come un sollievo dal dolore senza gli inquietanti effetti collaterali a volte notati con la morfina. Da quel momento, i primi narcotici sintetici come Demerol e la famiglia di sedativi sintetici, i barbiturici, sono stati commercializzati con le stesse affermazioni. Successivamente, sono stati introdotti nuovi gruppi di sedativi e sostanze simil-narcotiche, come il Valium e il Darvon, con effetti anti-ansia e antidolorifici più mirati che non creano dipendenza. È stato scoperto che tutte queste droghe portano alla dipendenza in alcuni, forse molti, casi (cfr. Hooper e Santo 1980; Smith e Wesson 1983; Solomon et al. 1979). Allo stesso modo, alcuni hanno sostenuto che gli analgesici basati sulle strutture delle endorfine - peptidi di oppiacei prodotti endogeni dal corpo - possono essere usati senza paura della dipendenza (Kosterlitz 1979). È poco credibile che queste sostanze siano diverse da ogni altro narcotico rispetto al potenziale di dipendenza.

L'alcol è una droga non narcotica che, come i narcotici e i sedativi, è un depressivo. Poiché l'alcol è legale e disponibile quasi universalmente, la possibilità che possa essere utilizzata in modo controllato è generalmente accettata. Allo stesso tempo, l'alcol è anche riconosciuto come una sostanza avvincente. Le storie divergenti e le diverse visioni contemporanee di alcol e stupefacenti negli Stati Uniti hanno prodotto due diverse versioni del concetto di dipendenza (vedi capitolo 2). Mentre i narcotici sono stati considerati universalmente avvincenti, il moderno concetto di malattia dell'alcolismo ha ha sottolineato una suscettibilità genetica che predispone solo alcuni individui a diventare dipendenti dall'alcol (Goodwin 1976; Schuckit 1984). Negli ultimi anni, tuttavia, c'è stata una certa convergenza in queste concezioni. Goldstein (1976b) ha giustificato la scoperta che solo una minoranza di tossicodipendenti continua a diventare tossicodipendenti postulando le differenze biologiche costituzionali tra gli individui. Provenienti dalla direzione opposta, alcuni osservatori si oppongono alla teoria delle malattie dell'alcolismo sostenere che l'alcolismo è semplicemente il risultato inevitabile di un certo livello soglia di consumo (cfr. Beauchamp 1980; Kendell 1979).

Sono state fatte osservazioni sui tratti distintivi della dipendenza non solo con la più ampia famiglia di farmaci sedativi-analgesici e alcol, ma anche con stimolanti. Goldstein et al. (1969) hanno notato la brama e il ritiro tra i soliti bevitori di caffè che non sono qualitativamente diversi dalla brama e dal ritiro osservati nei casi di uso di stupefacenti. Questa scoperta serve a ricordarci che alla fine del secolo, prominenti inglesi i farmacologi potrebbero dire dell'eccessivo bevitore di caffè, "il malato è tremante e perde il suo padronanza di sé... Come con altri agenti simili, una nuova dose di veleno dà un sollievo temporaneo, ma a scapito della futura miseria "(citato in Lewis 1969: 10). Schachter (1978), nel frattempo, ha presentato con forza il caso che le sigarette creano dipendenza nel tipico senso farmacologico e che il loro uso continuato da parte del tossicodipendente viene mantenuto evitando la sospensione (Cfr Krasnegor 1979).

La nicotina e la caffeina sono stimolanti che vengono consumati indirettamente attraverso la loro presenza nelle sigarette e nel caffè. Sorprendentemente, i farmacologi hanno classificato stimolanti che gli utenti auto-amministrano direttamente, come le anfetamine e cocaina - come non-coinvolgente perché, secondo la loro ricerca, questi farmaci non producono astinenza (Eddy et al. 1965). Perché l'uso di stimolanti più lievi come quello manifestato dalle abitudini del caffè e delle sigarette dovrebbe essere più potente delle abitudini di cocaina e anfetamine è sconcertante. In effetti, poiché la cocaina è diventata una popolare droga ricreativa negli Stati Uniti, lo è un grave ritiro ora regolarmente annotato tra le persone che chiamano una hot line per la consulenza sulla droga (Washton 1983). Al fine di preservare le tradizionali categorie di pensiero, coloro che commentano le osservazioni sull'uso compulsivo di cocaina affermano che produce "dipendenza psicologica la cui gli effetti non sono poi così diversi dalla dipendenza "perché la cocaina" è la droga psicologicamente più tenace disponibile "(" Cocaina: Middle Class High "1981: 57, 61).

In risposta all'osservazione di un numero crescente di implicazioni che possono portare a comportamenti simili alla dipendenza, due teorie contrastanti sono apparse nella teoria della dipendenza. Uno, trovato principalmente nella scrittura popolare (Oates 1971; Slater 1980), ma anche in serie teorie (Peele e Brodsky 1975), è stato di tornare al uso pre-ventesimo del termine "dipendenza" e per applicare questo termine a tutti i tipi di compulsivo, attività autodistruttive. L'altro si rifiuta di certificare come avvincente qualsiasi coinvolgimento diverso da quello con stupefacenti o droghe ritenute più o meno simili ai narcotici. Un tentativo insoddisfacente di una sintesi di queste posizioni è stato quello di mettere in relazione tutti i comportamenti di dipendenza con i cambiamenti nel funzionamento neurologico dell'organismo. Pertanto sono stati ipotizzati meccanismi biologici che spiegano la corsa autodistruttiva (Morgan 1979), l'eccesso di cibo (Weisz e Thompson 1983) e le relazioni amorose (Liebowitz 1983; Tennov 1979). Questo pio desiderio è associato a un continuo fallimento nel dare un senso ai fattori esperienziali, ambientali e sociali che sono integralmente collegati a fenomeni di dipendenza.

Fattori non biologici nella dipendenza

Un concetto che mira a descrivere la piena realtà della dipendenza deve includere fattori non biologici come essenziale ingredienti nella dipendenza, fino alla comparsa di effetti di brama, astinenza e tolleranza. Di seguito è riportato un riepilogo di questi fattori nella dipendenza.

Culturale

Culture diverse considerano, usano e reagiscono alle sostanze in modi diversi, che a loro volta influenzano la probabilità di dipendenza. Pertanto, l'oppio non è mai stato vietato o considerato una sostanza pericolosa in India, dove è stato coltivato e utilizzato indigene, ma divenne rapidamente un grave problema sociale in Cina quando fu portato lì dagli inglesi (Blum et al. 1969). L'introduzione esterna di una sostanza in una cultura che non ha stabilito meccanismi sociali per regolarne l'uso è comune nella storia dell'abuso di droghe. La comparsa di abusi diffusi e dipendenza da una sostanza può avvenire anche dopo che le usanze indigene sul suo uso sono state sopraffatte da un potere straniero dominante. Quindi gli indiani Hopi e Zuni hanno bevuto alcolici in modo rituale e regolato prima dell'arrivo degli spagnoli, ma in seguito in un modo distruttivo e generalmente avvincente (Bales 1946). A volte una droga attecchisce come sostanza che crea dipendenza in una cultura ma non in altre culture che sono esposte allo stesso tempo. L'eroina fu trasportata negli Stati Uniti attraverso i paesi europei non aveva più familiarità con l'uso di oppiacei rispetto agli Stati Uniti (Solomon 1977). Eppure la dipendenza da eroina, sebbene qui considerata una viziosa minaccia sociale, era considerata una malattia puramente americana in quei paesi europei in cui veniva processato l'oppio crudo (Epstein 1977).

È fondamentale riconoscere che - come nel caso dell'uso di oppiacei del XIX e XX secolo - i modelli di dipendenza dal consumo di droghe non dipendono esclusivamente, o anche in gran parte, dal quantità della sostanza in uso in un determinato momento e luogo. Il consumo di alcol pro capite era diverse volte il suo attuale livello negli Stati Uniti durante il periodo coloniale periodo, ma sia il problema del bere che l'alcolismo erano a livelli molto più bassi di quanto lo siano oggi (Lender e Martin 1982; Zinberg e Fraser 1979). In effetti, gli americani coloniali non hanno compreso l'alcolismo come una malattia incontrollabile o dipendenza (Levine 1978). Poiché l'alcol è così comunemente usato in tutto il mondo, offre la migliore illustrazione di come gli effetti di una sostanza sono interpretati in modi ampiamente divergenti che ne influenzano la dipendenza potenziale. Come primo esempio, la convinzione che l'ubriachezza scusi il comportamento aggressivo, evasivo e altri antisociali è molto più pronunciata in alcune culture che in altre (Falk 1983; MacAndrew e Edgerton 1969). Tali credenze si traducono in visioni culturali dell'alcol e dei suoi effetti che sono fortemente associati all'apparizione dell'alcolismo. Cioè, le manifestazioni di aggressività antisociale e perdita di controllo che definiscono l'alcolismo tra gli indiani d'America e gli eschimesi e in Scandinavia, L'Est Europa e gli Stati Uniti sono assenti in particolare nel bere di greci e italiani, ebrei americani, cinesi e giapponesi (Barnett 1955; Blum e Blum 1969; Glassner e Berg 1980; Vaillant 1983).

Sociale

L'uso di droghe è strettamente legato ai gruppi sociali e di pari a cui una persona appartiene. Jessor e Jessor (1977) e Kandel (1978), tra gli altri, hanno identificato il potere della pressione dei pari sull'inizio e la continuazione del consumo di droga tra gli adolescenti. Gli stili di bere, da moderati a eccessivi, sono fortemente influenzati dal gruppo sociale immediato (Cahalan e Room 1974; Clark 1982). Zinberg (1984) è stato il principale sostenitore dell'idea che il modo in cui una persona usa l'eroina è anche una funzione del gruppo appartenenza — l'uso controllato è supportato dalla conoscenza degli utenti controllati (e anche dall'appartenenza simultanea a gruppi in cui si trova l'eroina non usato). Allo stesso tempo, i gruppi influiscono modelli di utilizzo, influenzano il modo in cui è l'uso di droghe esperto. Gli effetti della droga danno origine a stati interni che l'individuo cerca di etichettare cognitivamente, spesso notando le reazioni degli altri (Schachter e Singer 1962).

Becker (1953) descrisse questo processo nel caso della marijuana. Gli iniziati ai gruppi marginali che hanno usato la droga negli anni '50 hanno dovuto imparare non solo a fumarla, ma anche a riconoscere e anticipare gli effetti della droga. Il processo di gruppo si estendeva fino a definire per l'individuo perché questo stato intossicato fosse desiderabile. Tale apprendimento sociale è presente in tutti i tipi e in tutte le fasi del consumo di droghe. Nel caso dei narcotici, Zinberg (1972) notò che il modo in cui si sperimentava il ritiro - incluso il suo grado di gravità - variava tra le unità militari in Vietnam. Zinberg e Robertson (1972) hanno riferito che si sono manifestati tossicodipendenti che erano stati sottoposti a ritiro traumatico in prigione sintomi più lievi o soppressi del tutto in una comunità terapeutica le cui norme ne vietavano l'espressione ritiro. Osservazioni simili sono state fatte riguardo al ritiro dell'alcool (Oki 1974; cf. Gilbert 1981).

Situazionale

Il desiderio di una persona di un farmaco non può essere separato dalla situazione in cui la persona prende il farmaco. Falk (1983) e Falk et al. (1983) sostengono, principalmente sulla base della sperimentazione animale, che l'ambiente di un organismo influenza il comportamento di assunzione di droghe più delle proprietà presumibilmente intrinsecamente rinforzanti del droga stessa. Ad esempio, gli animali con dipendenza da alcol indotta da programmi di alimentazione intermittente riducono l'assunzione di alcol non appena i programmi di alimentazione sono normalizzati (Tang et al. 1982). Particolarmente importante per la prontezza dell'organismo a esagerare è l'assenza di opportunità comportamentali alternative (vedi capitolo 4). Per i soggetti umani la presenza di tali alternative supera normalmente anche l'umore positivo cambiamenti provocati dalle droghe nelle motivanti decisioni sull'uso continuato di droghe (Johanson e Uhlenhuth 1981). La base situazionale della dipendenza da stupefacenti, ad esempio, è stata resa evidente dalla scoperta (citata sopra) che il la maggior parte dei militari statunitensi che erano dipendenti in Vietnam non si è riammessa quando hanno usato narcotici a casa (Robins et al. 1974; Robins et al. 1975).

ritualistico

I rituali che accompagnano il consumo di droghe e la dipendenza sono elementi importanti nell'uso continuato, al punto che l'eliminazione dei rituali essenziali può far perdere il fascino a una dipendenza. Nel caso dell'eroina, parti potenti dell'esperienza sono fornite dal rito dell'autoiniezione e persino dallo stile di vita complessivo implicato nella ricerca e nell'uso del farmaco. All'inizio degli anni '60, quando le politiche canadesi sull'eroina divennero più rigorose e illecite la droga divenne scarsa, novantuno tossicodipendenti canadesi emigrarono in Gran Bretagna per arruolarsi nel mantenimento dell'eroina programmi. Solo venticinque di questi tossicodipendenti trovarono soddisfacente il sistema britannico e rimasero. Coloro che sono tornati in Canada hanno spesso riferito di aver perso l'eccitazione della scena di strada. Per loro l'eroina pura somministrata in un ambiente medico non ha prodotto il calcio che hanno ottenuto dalla varietà di strada adulterata che si sono auto-amministrati (Solomon 1977).

Il ruolo essenziale del rituale è stato mostrato nei primi studi sistematici sui tossicodipendenti. Light and Torrance (1929) riferirono che i tossicodipendenti potevano spesso alleviare i loro sintomi di astinenza con "la singola puntura di un ago" o un "iniezione ipodermica di acqua sterile." Hanno osservato che "per quanto paradossale possa sembrare, riteniamo che maggiore sia la brama del tossicodipendente e del gravità dei sintomi di astinenza, maggiori sono le possibilità di sostituire un'iniezione ipodermica di acqua sterile per ottenere sollievo "(p. 15). Risultati simili valgono per la dipendenza non narcotica. Ad esempio, la nicotina somministrata direttamente non ha quasi l'impatto che la nicotina inalata ha per i fumatori abituali (Jarvik 1973) che continuano a fumare anche quando hanno raggiunto i loro livelli abituali di nicotina cellulare tramite capsula (Jarvik et al.1970).

Developmental

Le reazioni, la necessità e lo stile delle persone nell'uso di un cambiamento di droga mentre progrediscono nel ciclo di vita. La forma classica di questo fenomeno è "maturare". Winick (1962) originariamente ipotizzava che la maggior parte dei giovani tossicodipendenti lasciasse alle spalle le loro abitudini di eroina quando accettano un ruolo da adulti nella vita. Waldorf (1983) ha affermato il verificarsi di una remissione naturale sostanziale nella dipendenza da eroina, sottolineando le diverse forme che assume e le diverse età in cui le persone la raggiungono. Sembra, tuttavia, che l'uso dell'eroina sia spesso un'abitudine giovanile. O'Donnell et al. (1976) hanno scoperto, in un campione nazionale di giovani uomini, che oltre i due terzi dei soggetti che avevano mai usato l'eroina (nota che questi non erano necessariamente tossicodipendenti) non aveva toccato la droga in precedenza anno. L'eroina è più difficile da ottenere e il suo uso è meno compatibile con i ruoli standard degli adulti rispetto alla maggior parte delle altre droghe d'abuso. Tuttavia, chi abusa di alcol - una droga più facilmente assimilabile a uno stile di vita normale - mostra allo stesso modo una tendenza a maturare (Cahalan e Room 1974).

O'Donnell et al. (1976) hanno scoperto che la maggiore continuità nell'uso di droghe tra i giovani si verifica con il fumo di sigaretta. Tali scoperte, insieme alle indicazioni che coloro che cercano un trattamento per l'obesità riescono solo raramente a perdere peso e a mantenerlo (Schachter e Rodin 1974; Stunkard 1958), hanno suggerito che la remissione può essere improbabile per i fumatori e gli obesi, forse perché le loro abitudini autodistruttive sono quelle più facilmente assimilabili in uno stile di vita normale. Per questa stessa ragione ci si aspetterebbe che la remissione avvenga per tutto il ciclo di vita anziché solo nella prima età adulta. Più recentemente, Schachter (1982) ha scoperto che la maggior parte di quelli in due popolazioni della comunità che hanno tentato di smettere di fumare o di perdere peso erano in remissione dall'obesità o dalla dipendenza da sigarette. Mentre il periodo di punta per il recupero naturale può differire per questi vari comportamenti compulsivi, ci possono essere processi di remissione comuni che valgono per tutti loro (Peele 1985).

Personalità

L'idea che l'uso di oppiacei causasse difetti di personalità fu contestato già negli anni '20 da Kolb (1962), che scoprì che i tratti di personalità osservati tra i tossicodipendenti precedevano il loro uso di droghe. Il punto di vista di Kolb è stato riassunto nella sua affermazione che "Il nevrotico e lo psicopatico ricevono un piacere dai narcotici senso di sollievo dalle realtà della vita che le persone normali non ricevono perché la vita non è un peso speciale per loro " (P. 85). Chein et al. (1964) hanno dato a questa visione la sua espressione modem più completa quando hanno concluso che i tossicodipendenti adolescenti del ghetto lo erano caratterizzato da bassa autostima, incompetenza acquisita, passività, una visione negativa e una storia di dipendenza relazioni. Una delle maggiori difficoltà nel valutare i correlati di personalità della dipendenza sta nel determinare se il i tratti trovati in un gruppo di tossicodipendenti sono in realtà le caratteristiche di un gruppo sociale (Cahalan e Room 1974; Robins et al. 1980). D'altra parte, i tratti della personalità che creano dipendenza vengono oscurati raggruppando insieme utenti controllati di una droga come l'eroina e coloro che ne sono dipendenti. Allo stesso modo, gli stessi tratti possono non essere annotati nei tossicodipendenti le cui diverse origini etniche o impostazioni attuali li predispongono a diversi tipi di coinvolgimento, droga o altro (Peele 1983c).

La personalità può sia predisporre le persone all'uso di alcuni tipi di droghe che di altre influiscono anche sulla profondità con cui vengono coinvolti con le droghe (incluso se si manifestano) dipendente). Spotts e Shontz (1982) hanno scoperto che i consumatori cronici di diversi farmaci rappresentano tipi distinti di personalità junghiana. D'altra parte, Lang (1983) ha affermato che gli sforzi per scoprire un tipo di personalità che crea dipendenza in generale hanno generalmente fallito. Lang, tuttavia, riporta alcune somiglianze che si generalizzano agli abusatori di una serie di sostanze. Questi includono dare un valore basso ai risultati, un desiderio di gratificazione istantanea e sentimenti abituali di stress aumentato. L'argomento più forte per la dipendenza come disposizione individuale della personalità deriva da scoperte ripetute che gli stessi individui diventano dipendenti da molte cose, contemporaneamente, in sequenza o alternativamente (Peele 1983c; Peele e Brodsky 1975). Vi è un elevato riporto per la dipendenza da una sostanza depressiva e per la dipendenza da altri - per esempio, passare dai narcotici all'alcool (O'Donnell 1969; Robins et al. 1975). L'alcool, i barbiturici e i narcotici mostrano tolleranza incrociata (gli utenti dipendenti di una sostanza possono sostituirne un'altra) anche se i farmaci non agiscono allo stesso modo neurologicamente (Kalant 1982), mentre i tossicodipendenti di cocaina e Valium hanno tassi insolitamente alti di abuso di alcol e spesso hanno storie familiari di alcolismo ("Molti tossicodipendenti... "1983; Smith 1981). Gilbert (1981) ha scoperto che era correlato l'uso eccessivo di una grande varietà di sostanze, ad esempio il fumo con il caffè e entrambi con l'uso di alcol. Inoltre, come Vaillant (1983) ha notato per gli alcolisti e Wishnie (1977) per i tossicodipendenti di eroina, riformato i tossicodipendenti spesso formano forti compulsioni nei confronti del mangiare, della preghiera e di altri impegni non farmacologici.

conoscitivo

Le aspettative e le convinzioni delle persone sulle droghe o il loro insieme mentale e le credenze e il comportamento di coloro che le circondano che determinano questo insieme influenzano fortemente le reazioni alle droghe. Questi fattori, infatti, possono invertire del tutto quelle che si ritiene siano le proprietà farmacologiche specifiche di un farmaco (Lennard et al. 1971; Schachter and Singer 1962). L'efficacia dei placebo dimostra che le cognizioni possono creare effetti farmacologici attesi. Gli effetti del placebo possono eguagliare anche quelli dei più potenti antidolorifici, come la morfina, anche se più per alcune persone che per altre (Lasagna et al. 1954). Non sorprende, quindi, che gli insiemi e le impostazioni cognitive siano forti determinanti della dipendenza, inclusa l'esperienza della brama e del ritiro (Zinberg 1972). Zinberg (1974) ha scoperto che solo uno su cento pazienti che ricevevano dosaggi continui di un narcotico desideravano il farmaco dopo il rilascio dall'ospedale. Lindesmith (1968) ha notato che tali pazienti sono apparentemente protetti dalla dipendenza perché non si considerano tossicodipendenti.

Il ruolo centrale delle cognizioni e dell'autoetichettatura nella dipendenza è stato dimostrato in laboratorio esperimenti che bilanciano gli effetti delle aspettative con gli effettivi effetti farmacologici di l'alcool. I soggetti maschi diventano aggressivi e sessualmente eccitati quando credono erroneamente di esserlo stati bere alcolici, ma non quando effettivamente bevono alcolici in forma mascherata (Marlatt e Rohsenow 1980; Wilson 1981). Allo stesso modo, i soggetti alcolici perdono il controllo del loro bere quando sono male informati del fatto che stanno bevendo alcol, ma non in condizioni di alcool mascherato (Engle e Williams 1972; Marlatt et al. 1973). Le convinzioni soggettive dei pazienti clinici riguardo al loro alcolismo sono migliori predittori della loro probabilità di ricaduta di quanto non lo siano le valutazioni dei loro precedenti modelli di consumo e il grado di dipendenza dall'alcol (Heather et al. 1983; Rollnick and Heather 1982). Marlatt (1982) ha identificato i fattori cognitivi ed emotivi come i principali determinanti nella ricaduta nella dipendenza da stupefacenti, alcolismo, fumo, eccesso di cibo e gioco d'azzardo.

La natura della dipendenza

Gli studi che dimostrano che il desiderio e la ricaduta hanno più a che fare con fattori soggettivi (sentimenti e credenze) che con la chimica proprietà o con la storia di una persona che beve o dipendenza da droghe richiedono una reinterpretazione della natura essenziale di dipendenza. Come facciamo a sapere se un determinato individuo è dipendente? Nessun indicatore biologico può darci queste informazioni. Decidiamo che la persona è dipendente quando si comporta come dipendente - quando persegue gli effetti di una droga, indipendentemente dalle conseguenze negative per la sua vita. Non possiamo rilevare la dipendenza in assenza dei suoi comportamenti distintivi. In generale, crediamo che una persona sia dipendente quando afferma di esserlo. Non esiste un indicatore più affidabile (cfr. Robins et al. 1975). I clinici sono regolarmente confusi quando i pazienti si identificano come tossicodipendenti o dimostrano stili di vita dipendenti ma non mostrano i sintomi fisici attesi della dipendenza (Gay et al. 1973; Glaser 1974; Primm 1977).

Pur sostenendo che l'alcolismo è una malattia geneticamente trasmessa, il direttore dell'Istituto nazionale sull'abuso di alcol e l'alcolismo (NIAAA), un medico, ha osservato che non esistono ancora "marcatori" genetici affidabili che predicono l'insorgenza dell'alcolismo e che "i più sensibili gli strumenti per identificare alcolisti e bevitori problematici sono questionari e inventari di variabili psicologiche e comportamentali "(Mayer 1983: 1118). Ha fatto riferimento a uno di questi test (il Michigan Alcohol Screening Test) che contiene venti domande riguardanti le preoccupazioni della persona riguardo al suo comportamento nel bere. Skinner et al. (1980) hanno scoperto che tre elementi soggettivi di questo test più ampio forniscono un'indicazione affidabile del grado di problemi di alcolismo di una persona. Sanchez-Craig (1983) ha inoltre dimostrato che una singola valutazione soggettiva - in sostanza, si chiede all'argomento quanti problemi ha il suo bere sta causando — descrive il livello di alcolismo meglio di quanto non comprometta il funzionamento cognitivo o altro biologico le misure. Le convulsioni da sospensione non sono correlate a menomazioni neurologiche negli alcolisti e quelle con compromissione anche grave possono o meno subire tali convulsioni (Tarter et al. 1983). Nel loro insieme, questi studi supportano le conclusioni con le quali gli indicatori fisiologici e comportamentali dell'alcolismo non sono ben correlati tra loro (Miller e Saucedo 1983) e che i secondi si correlano meglio dei primi con le valutazioni cliniche dell'alcolismo (Fisher et al. 1976). L'incapacità di trovare marcatori biologici non è semplicemente una questione di conoscenza attualmente incompleta. Segni di alcolismo come blackout, tremori e perdita di controllo che si presume siano biologici sono già stati dimostrato di essere inferiore alle valutazioni psicologiche e soggettive nella previsione del comportamento alcolico futuro (Heather et al. 1982; Heather et al.1983).

Quando le organizzazioni mediche o di sanità pubblica che sottoscrivono ipotesi biologiche sulla dipendenza hanno tentato di definire il termine, hanno fatto affidamento principalmente sul segni distintivi di dipendenza, come "un desiderio o una necessità prepotente (coazione) di continuare a prendere il farmaco e di ottenerlo con qualsiasi mezzo" (Comitato di esperti dell'OMS su Mental Health 1957) o, per l'alcolismo, "compromissione del funzionamento sociale o professionale come violenza intossicata, assenza dal lavoro, perdita del lavoro, traffico incidenti intossicati, arrestati per comportamento intossicato, argomenti familiari o difficoltà con la famiglia o gli amici legati al bere "(American Psychiatric Associazione 1980). Tuttavia, legano quindi queste sindromi comportamentali ad altri costrutti, vale a dire la tolleranza (la necessità di un dosaggio sempre più elevato di un farmaco) e il ritiro, che si presume siano di natura biologica. Tuttavia, tolleranza e astinenza non sono misurate loro stessi fisiologicamente. Piuttosto, sono delineati interamente da come i tossicodipendenti si comportano e da ciò che dicono dei loro stati di essere. Light and Torrance (1929) fallirono nel loro sforzo globale di correlare l'astinenza da narcotici con gravi disturbi metabolici, nervosi o circolatori. Invece, furono costretti a rivolgersi al tossicodipendente - come quello le cui lamentele erano più intense e che rispondevano più prontamente alle iniezioni di soluzione salina - nel valutare la gravità dell'astinenza. Da quel momento, gli auto-rapporti sui tossicodipendenti sono rimasti la misura generalmente accettata del disagio da astinenza.

Ritiro è un termine per il quale il significato è stato accumulato sul significato. Il ritiro è, in primo luogo, la cessazione della somministrazione di droghe. Il termine "ritiro" si applica anche alla condizione dell'individuo che sperimenta questa cessazione. In questo senso, il ritiro non è altro che un riaggiustamento omeostatico alla rimozione di qualsiasi sostanza - o stimolazione - che ha avuto un notevole impatto sul corpo. Si ritiene che il ritiro narcotico (e il ritiro dalle droghe crea dipendenza, come l'alcol) sia un ordine qualitativamente distinto, più maligno di aggiustamento della sospensione. Eppure gli studi sul ritiro dagli stupefacenti e dall'alcool offrono testimonianze regolari, spesso dagli investigatori sorpresi dalle loro osservazioni, dalla variabilità, dalla mitezza e spesso dall'apparenza della sindrome (Cfr Jaffe e Harris 1973; Jones e Jones 1977; Keller 1969; Light and Torrance 1929; Oki 1974; Zinberg 1972). La gamma del disagio da astinenza, dalla più moderata varietà moderata all'occasionale stress travolgente, che caratterizza l'uso di stupefacenti appare anche con la cocaina (van Dyke e Byck 1982; Washton 1983), sigarette (Lear 1974; Schachter 1978), caffè (Allbutt e Dixon, citato in Lewis 1969: 10; Goldstein et al. 1969) e sedativi e sonniferi (Gordon 1979; Kales et al. 1974; Smith e Wesson 1983). Potremmo anticipare le indagini su lassativi, antidepressivi e altri farmaci, come L-Dopa (per controllare il morbo di Parkinson malattia) —che sono prescritti per mantenere il funzionamento fisico e psichico riveleranno un intervallo comparabile di astinenza risposte.

In tutti i casi, ciò che viene identificato come ritiro patologico è in realtà un complesso processo di autoetichettatura che richiede agli utenti di rilevare adattamenti in atto nei loro corpi, per considerare questo processo come problematico, per esprimere il loro disagio e tradurlo in un desiderio di più droghe. Insieme alla quantità di una droga che una persona usa (il segno di tolleranza), il grado di sofferenza sperimentato quando cessa l'uso di droghe è — come mostrato nel precedente sezione - una funzione di impostazione e ambiente sociale, aspettative e attitudini culturali, personalità e immagine di sé, e, in particolare, stile di vita e alternativa disponibile opportunità. Che l'etichettatura e la previsione di un comportamento che crea dipendenza non può avvenire senza fare riferimento a queste soggettive e fattori socio-psicologici significa che la dipendenza esiste pienamente solo a livello culturale, sociale, psicologico e sociale livello esperienziale. Non possiamo scendere a un livello puramente biologico nella nostra comprensione scientifica della dipendenza. Qualsiasi sforzo per farlo deve comportare l'omissione di determinanti cruciali della dipendenza, in modo che ciò che resta non possa descrivere adeguatamente il fenomeno di cui siamo preoccupati.

Dipendenza fisica e psichica

La vasta gamma di informazioni che conferma la visione convenzionale della dipendenza come processo biochimico ha portato ad alcune rivalutazioni inquiete del concetto. Nel 1964 il Comitato di esperti dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) sulle droghe produttrici di tossicodipendenze cambiò il suo nome sostituendo "Dipendenza" con "Dipendenza". A quel tempo, questi farmacologi identificarono due tipi di tossicodipendenza, fisica e psichico. "La dipendenza fisica è un risultato inevitabile dell'azione farmacologica di alcuni farmaci con quantità e tempo di somministrazione sufficienti. La dipendenza psichica, anche se correlata all'azione farmacologica, è in particolare una manifestazione della reazione dell'individuo agli effetti di un farmaco specifico e varia in base all'individuo e al farmaco. "In questa formulazione, la dipendenza psichica" è il più potente di tutti i fattori coinvolti nell'intossicazione cronica con psicotropi farmaci... anche nel caso del desiderio e della perpetuazione più intensi di abusi compulsivi "(Eddy et al. 1965: 723). Cameron (1971a), un altro farmacologo dell'OMS, ha specificato che la dipendenza psichica è accertata da "fino a che punto l'uso di droghe sembra (1) essere un importante fattore di organizzazione della vita e (2) avere la precedenza sull'uso di altri meccanismi di coping " (P. 10).

La dipendenza psichica, come definita qui, è fondamentale per le manifestazioni di abuso di droghe che in precedenza erano chiamate dipendenza. In effetti, costituisce la base della definizione di dipendenza di Jaffe (1980: 536), che appare in un autorevole libro di testo di farmacologia di base:

È possibile descrivere tutti i modelli noti di consumo di droghe senza utilizzare i termini dipendente o dipendenza. Per molti aspetti ciò sarebbe vantaggioso, poiché il termine dipendenza, come il termine abuso, lo è stato utilizzato in così tanti modi che non può più essere impiegato senza ulteriore qualificazione o elaborazione... In questo capitolo, il termine dipendenza sarà usato per significare un modello comportamentale di consumo di droghe, caratterizzato da un coinvolgimento schiacciante con l'uso di una droga (uso compulsivo), la garanzia della sua fornitura e un'alta tendenza alla ricaduta dopo la sospensione. La dipendenza è quindi vista come un estremo in un continuum di coinvolgimento con l'uso di droghe.. [in base al] grado in cui il consumo di droghe pervade l'attività di vita totale dell'utente... [Il termine dipendenza non può essere usato in modo intercambiabile con dipendenza fisica. [corsivo in originale]

Mentre la terminologia di Jaffe migliora sul precedente uso farmacologico riconoscendo che la dipendenza è un modello comportamentale, perpetua altre idee sbagliate. Jaffe descrive la dipendenza come un modello di consumo di droghe, anche se lo definisce in termini comportamentali, cioè brama e ricaduta, che non si limitano al consumo di droghe. Svaluta la dipendenza come un costrutto a causa della sua inesattezza, in contrasto con la dipendenza fisica, che erroneamente vede come un meccanismo fisiologico ben delineato. Facendo eco al comitato di esperti dell'OMS, definisce la dipendenza fisica come "uno stato fisiologico alterato prodotto dal somministrazione ripetuta di un farmaco che richiede la continua somministrazione del farmaco per prevenire la comparsa di... ritiro "(p. 536).

Gli sforzi del comitato dell'OMS per ridefinire la dipendenza sono stati spinti da due forze. Uno era il desiderio di evidenziare l'uso dannoso di sostanze comunemente utilizzate dai giovani negli anni '60 e '60 da quel momento in poi non furono generalmente considerati avvincenti, tra cui marijuana, anfetamine e allucinogeni farmaci. Questi farmaci ora potrebbero essere etichettati come pericolosi perché ritenuti causa di dipendenza psichica. Grafici come uno intitolato "A Guide to the Jungle of Drugs", compilato da un farmacologo dell'OMS (Cameron 1971b), classificato LSD, peyote, marijuana, la psilocibina, l'alcool, la cocaina, le anfetamine e i narcotici (cioè ogni farmaco incluso nella tabella) come causa di dipendenza psichica (vedi figura 1-1). Qual è il valore di un concetto farmacologico che si applica indiscriminatamente all'intera gamma di agenti farmacologici, purché siano utilizzati in modi socialmente disapprovati? Chiaramente, il comitato dell'OMS ha voluto scoraggiare determinati tipi di uso di droghe e ha vestito questo obiettivo nella terminologia scientifica. Il costrutto non descriverebbe anche l'uso abituale di nicotina, caffeina, tranquillanti e sonniferi? In effetti, la scoperta di questo semplice truismo sui farmaci socialmente accettati è stata un tema emergente del pensiero farmacologico negli anni '70 e '80. Inoltre, il concetto di dipendenza psichica non è in grado di distinguere le implicazioni di droghe compulsive, quelle che diventano "organizzazione della vita" e "hanno la precedenza... altri meccanismi di coping ": da eccesso di cibo compulsivo, gioco d'azzardo e visione televisiva.

Il comitato dell'OMS, pur perpetuando i pregiudizi sulle droghe, sosteneva di risolvere la confusione creata dai dati che mostrano che la dipendenza non era il processo biochimicamente invariante a cui si pensava essere. Pertanto, il comitato ha etichettato le proprietà dei farmaci che producono dipendenza psichica come il principale fattore determinante della brama e dell'abuso compulsivo. Inoltre, hanno sostenuto, alcuni farmaci causano dipendenza fisica. In "A Guide to the Jungle of Drugs" e la filosofia che rappresentava, due farmaci sono stati designati per creare dipendenza fisica. Questi farmaci erano narcotici e alcolici. Questo sforzo per migliorare l'accuratezza delle classificazioni dei farmaci ha semplicemente trasposto proposizioni errate precedentemente associate alla dipendenza dalla nuova idea di dipendenza fisica. I narcotici e l'alcool non producono tolleranza o astinenza qualitativamente maggiori, indipendentemente dal fatto che lo siano imputato alla dipendenza fisica o alla dipendenza, piuttosto che ad altri potenti farmaci e stimolanti di tutti i tipi. Come chiarisce Kalant (1982), dipendenza fisica e tolleranza "sono due manifestazioni dello stesso fenomeno, a fenomeno biologicamente adattivo che si verifica in tutti gli organismi viventi e in molti tipi di stimoli, non solo di droga stimoli "(p. 12).

Ciò a cui i farmacologi dell'OMS, Jaffe e altri si stanno aggrappando mantenendo la categoria di dipendenza fisica è l'idea che esiste un processo puramente fisiologico associato a farmaci specifici che descriveranno il comportamento che ne deriva uso. È come se stessero dicendo: "Sì, capiamo che quella che è stata definita dipendenza è una sindrome complessa in cui più entra oltre gli effetti di un determinato farmaco. Ciò che vogliamo isolare, tuttavia, è lo stato di dipendenza che deriva da questi effetti della droga se potessimo in qualche modo rimuovere psicologici e sociali estranei considerazioni. "Questo è impossibile perché quelle che vengono identificate come caratteristiche farmacologiche esistono solo nelle sensazioni e nelle interazioni del consumatore con il suo ambiente. La dipendenza è, dopo tutto, una caratteristica delle persone e non delle droghe.

La persistenza delle categorie sbagliate

Mentre c'è stato qualche movimento nella dipendenza dalle teorie verso spiegazioni più realistiche del comportamento correlato alla droga in termini di circostanze di vita delle persone e bisogni non biologici, persistono vecchi schemi di pensiero, anche quando non sono d'accordo con i dati o offrono modi utili per concettualizzare l'abuso di droghe i problemi. Questo non è in alcun modo più evidente che nella scrittura di investigatori il cui lavoro ha effettivamente minato il prevalere categorizzazioni di farmaci e tuttavia che si basano su categorie e terminologia che hanno i loro risultati iconoclastici screditato.

Zinberg e i suoi colleghi (Apsler 1978; Zinberg et al. 1978) sono stati tra i critici più esigenti delle definizioni di tossicodipendenza del comitato dell'OMS, sottolineando che "queste definizioni utilizzano termini che sono praticamente indefinibili e fortemente carichi di valore" (Zinberg et al. 1978: 20). Nel loro comprensibile desiderio di evitare le ambiguità delle categorie morali di comportamento, questi investigatori cercano di limitare il termine "dipendenza" ai fenomeni fisiologici più limitati. Quindi sostengono che "la dipendenza fisica è una misura diretta della dipendenza" (p. 20). Tuttavia, questo ridimensionamento è contrario al loro scopo di concettualizzare e rendere operativi in modo soddisfacente il comportamento che crea dipendenza. È anche inconciliabile con la propria osservazione che lo sforzo di separare l'abituazione psicologica e la dipendenza fisica è inutile, così come con la loro forti obiezioni all'idea che la dipendenza psichica sia "meno inevitabile e più suscettibile agli elementi del set e del setting" rispetto alla dipendenza fisica (p. 21). Allo stesso tempo si lamentano del fatto che "La capacità di individui diversi di trattare quantità diverse di sostanze senza sviluppo di tolleranza è sufficientemente evidente... [che] ci si deve chiedere come la complessità di questo fenomeno possa essere sfuggita "(p. 15), trombano "l'inevitabile dipendenza fisica che si verifica a seguito dell'uso continuato e pesante di sostanze come gli oppiacei, i barbiturici o l'alcool che contengono determinate proprietà farmacologiche " (P. 14). Quindi contraddicono questo principio citando il caso, descritto in precedenza da Zinberg e Jacobson (1976), del medico che ha iniettato se stesso con la morfina quattro volte al giorno per oltre un decennio, ma che non ha mai subito un ritiro durante l'astensione nei fine settimana e vacanze.

Zinberg et al. (1978) scoprono che "il comportamento derivante dal desiderio di un oggetto desiderato, sia esso chimico o umano", non è il risultato di "differenziazione tra un attaccamento fisiologico o psicologico... Né la presenza di sintomi fisici di per sé serve a separare questi due tipi di dipendenza "(p. 21). Eppure essi stessi mantengono esattamente questa distinzione nella terminologia. Pur notando che le persone possono essere legate tanto alle anfetamine quanto all'eroina, affermano che le prime non sono "psicologicamente avvincenti". (Probabilmente gli autori intendevano dire che le anfetamine non sono "fisiologicamente avvincenti". Impiegano "dipendenza psicologica" altrove in questo articolo per descrivere le implicazioni non farmacologiche o non narcotiche e la "dipendenza fisiologica" per descrivere l'uso pesante di eroina caratterizzato da ritiro. Il loro uso di entrambe le frasi, ovviamente, aumenta la confusione dei termini.) Zinberg et al. afferma senza sostenere citazioni che "se il naloxone, un antagonista narcotico, viene somministrato a qualcuno che è fisicamente dipendente da un narcotico, svilupperà immediatamente sintomi di astinenza" (p. 20). È sconcertante confrontare questa dichiarazione con la loro affermazione che "è ora evidente che molti dei sintomi di astinenza sono fortemente influenzati dalle aspettative e dalla cultura" (p. 21). In effetti, molte persone che si identificano nel trattamento come tossicodipendenti non manifestano astinenza anche se trattate con una sfida al naloxone (Gay et al. 1973; Glaser 1974; O'Brien 1975; Primm 1977).

The Zinberg et al. la formulazione lascia inspiegabili i pazienti ospedalieri studiati da Zinberg (1974) che, dopo aver ricevuto maggiore del dosaggio a livello di strada di stupefacenti per dieci giorni o più, quasi mai riferito di desiderare ardentemente droga. Se queste persone sono fisicamente dipendenti, come Zinberg et al. (1978) sembrano suggerire che lo sarebbero, equivale a dire che le persone possono dipendere da ciò che non sono in grado di rilevare e di cui non si preoccupano. Sicuramente questa è la reductio ad absurdum del concetto di dipendenza fisica. Che le anfetamine e la cocaina siano etichettate come non dipendenti dalla dipendenza fisica (vedi discussione sopra), nonostante il fatto che gli utenti possono essere uniti a loro in modi indistinguibili dalla dipendenza, invalidando queste distinzioni tra droghe dall'opposto direzione. Apparentemente, quegli effetti farmacologici di un determinato farmaco che sono unici e invarianti sono irrilevanti per il funzionamento umano. Qui la terminologia scientifica si avvicina al mistico identificando distinzioni che non sono misurabili e non sono rappresentate nel pensiero, nel sentimento e nell'azione.

Infine, le illustrazioni di Zinberg et al. Sulla "difficoltà di separare la dipendenza fisica dalla dipendenza psichica e di differenziare sia dal desiderio opprimente" (p. 21) vai a mostrare l'inutilità di usare termini diversi per descrivere varianti dello stesso processo correlate a droghe e non farmacologiche. Una logica primitiva impone che una sostanza chimica introdotta nel corpo debba essere concepita per esercitare i suoi effetti biochimicamente. Tuttavia, qualsiasi altra esperienza che una persona ha anche concomitanti biochimici (Leventhal 1980). Zinberg et al. sottolinea che la brama e il ritiro associati alle relazioni intime sono sostanziali e inconfondibili. Nel rilevare i sintomi di astinenza nell'ordine di quelli segnalati per barbiturici e alcol tra i giocatori compulsivi, Wray e Dickerson (1981) ha osservato che "qualsiasi comportamento ripetitivo e stereotipato associato a ripetute esperienze di eccitazione fisiologica o modificare, indotto da un agente psicoattivo o no, può essere difficile per l'individuo scegliere di interrompere e, se lo desidera, può essere associato a disturbi dell'umore e del comportamento "(p. 405, corsivo in originale). Perché questi stati e attività non hanno la stessa capacità di produrre dipendenza fisica?

La scienza delle esperienze di dipendenza

Ciò che ha impedito alla scienza di riconoscere i punti in comune nella dipendenza e ciò che ora impedisce la nostra capacità di analizzarli è un'abitudine di pensiero che separa l'azione della mente e del corpo. Inoltre, è per entità fisiche e processi concreti che l'etichetta della scienza è di solito riservata (Peele 1983e). La dualità mente-corpo (che a lungo anticipa i dibattiti attuali su droghe e dipendenza) ha nascosto il fatto che la dipendenza è sempre stata definito fenomenologicamente in termini di esperienze dell'essere umano senziente e osservazioni dei sentimenti e del comportamento della persona. La dipendenza può verificarsi con qualsiasi esperienza potente. Inoltre, il numero e la variabilità dei fattori che influenzano la dipendenza fanno sì che si verifichi lungo un continuum. La delimitazione di un particolare coinvolgimento come dipendenza per una determinata persona comporta quindi un certo grado di arbitrarietà. Tuttavia questa designazione è utile. È di gran lunga superiore alla rietichettatura dei fenomeni di dipendenza in qualche modo indiretto.

La dipendenza, al limite, è un coinvolgimento patologico schiacciante. L'oggetto della dipendenza è l'esperienza della persona dipendente degli elementi fisici, emotivi e ambientali combinati che compongono il coinvolgimento per quella persona. La dipendenza è spesso caratterizzata da una reazione di astinenza traumatica alla privazione di questo stato o esperienza. La tolleranza - o il livello sempre più elevato di necessità per l'esperienza - e il desiderio sono misurati da quanto disposto la persona deve sacrificare altre ricompense o fonti di benessere nella vita per perseguire il coinvolgimento. La chiave della dipendenza, vista in questa luce, è la sua persistenza di fronte a conseguenze dannose per l'individuo. Questo libro abbraccia piuttosto che eludere la natura complicata e multifattoriale della dipendenza. Solo accettando questa complessità è possibile mettere insieme un quadro significativo della dipendenza, per dire qualcosa di utile sull'uso di droghe e su altre compulsioni e per comprendere i modi in cui le persone si feriscono attraverso il proprio comportamento, oltre a crescere oltre l'autodistruttiva coinvolgimenti.

Droga	Uso medico	Dipendenza	Tolleranza
Fisico	Psichico
1	Cactus allucinogeno (mescalina, peyote)	Nessuna	No	sì	sì
2	Funghi allucinogeni (Psilocibina)	Nessuna	No	sì	sì
3	Cocaina (dalla macchia di coca)	Anestesia	No	sì	No
Anfetamine * (sintetico, non derivato dalla coca)	Trattamento della narcolessia e disturbi comportamentali	No	sì	sì
4	Alcol (in molte forme)	antisepsi	sì	sì	sì
5	canapa (marijuana, hashish)	Nessuno dentro moderno medicina	Poco o niente	sì	Poco o niente
6	Narcotici (oppio, eroina, morfina, codeina)	Sollievo dal dolore e tosse	sì	sì	sì
7	LSD (sintetico, derivato da funghi sul grano)	Essenzialmente nessuna	No	sì	sì
8	Allucinogeno semi di gloria del mattino	Nessuna	No	sì	Incerto
* Assunti per via endovenosa, la cocaina e l'anfetamina hanno effetti abbastanza simili. Fonte: Cameron 1971b. Con riconoscimenti a World Health.

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