Depressione: la parte più dura del disturbo bipolare

È una delle diagnosi più mancate in psichiatria. Il disturbo bipolare, che coinvolge stati d'animo che oscillano tra gli alti della mania e i bassi della depressione, è in genere confuso con di tutto, dalla depressione unipolare alla schizofrenia all'abuso di sostanze, al disturbo borderline di personalità, con quasi tutte le fermate nel mezzo. I pazienti stessi spesso resistono alla diagnosi, perché potrebbero non vedere patologico l'impennata di energia che accompagna la mania o l'ipomania che distingue la condizione.

Ma su alcuni punti sta emergendo il consenso. Il disturbo bipolare è una malattia cronicamente ricorrente. E l'età di insorgenza sta calando: in meno di una generazione è passata dai 32 ai 19 anni. Se c'è un vero aumento della prevalenza del disturbo è una questione di dibattito, ma sembra che ci sia un vero aumento tra i giovani.

Inoltre, la depressione della depressione maniacale sta emergendo come un problema particolarmente spinoso sia per i pazienti che per i loro medici.

"La depressione è la rovina del trattamento del disturbo bipolare", afferma Robert M.A. Hirschfeld, M.D., capo della psichiatria presso la University of Texas Medical Branch di Galveston.

È ciò che molto probabilmente motiverà i pazienti ad accettare le cure. Le persone trascorrono più tempo nella fase depressiva del disturbo. E a differenza della depressione unipolare, la depressione della malattia bipolare tende ad essere resistente al trattamento.

"Gli antidepressivi non funzionano molto bene nella depressione bipolare", afferma il dott. Hirschfeld. "Sono deludenti nella loro capacità di curare la depressione." In realtà, è un passaggio dagli antidepressivi formalmente riconosciuto nelle nuove linee guida di trattamento per il disturbo bipolare appena pubblicato dall'American Psychiatric Associazione.

Mentre i medici acquisiscono esperienza nel trattamento del disturbo, stanno scoprendo che gli antidepressivi hanno due effetti negativi sul decorso del disturbo. Utilizzati da soli, gli antidepressivi possono indurre episodi maniacali. E nel tempo possono accelerare il ciclo dell'umore, aumentando la frequenza di episodi di depressione o di mania seguiti da depressione.

Invece, la ricerca indica il valore dei farmaci che funzionano come stabilizzatori dell'umore per la depressione del disturbo bipolare, da soli o in combinazione con antidepressivi. Se gli antidepressivi hanno qualche utilità nel disturbo bipolare, può essere un trattamento acuto per attacchi di depressione grave prima che vengano aggiunti o sostituiti stabilizzatori dell'umore.

Anche in caso di grave depressione, le nuove linee guida favoriscono l'aumento del dosaggio degli stabilizzatori dell'umore rispetto ad altre strategie.

Fino a poco tempo fa, gli stabilizzatori dell'umore potevano essere riassunti in una sola parola:litio, in uso dagli anni '60 per domare la mania. Ma nell'ultimo decennio la ricerca ha ulteriormente dimostrato l'efficacia di divalproex sodium (Depakote) e lamotrigina (Lamictal), farmaci inizialmente sviluppati per l'uso come anticonvulsivanti nei disturbi convulsivi. Divalproex sodio è stato approvato per l'uso come stabilizzatore dell'umore nel disturbo bipolare da diversi anni, mentre la lamotrigina è attualmente in fase di sperimentazione clinica per tale applicazione.

"L'ottimizzazione della dose di litio o divalproex ha buoni effetti antidepressivi", riferisce il dott. Hirschfeld. "Ora sappiamo anche che divalproex e lamotrigine sono molto buoni per prevenire la recidiva nei pazienti bipolari". Uno studio recente ha dimostrato che la lamotrigina non solo ritarda il tempo a qualsiasi evento dell'umore, ma è particolarmente efficace contro i bassi depressivi del bipolare malattia.

Nessuno sa con certezza esattamente come funzionano gli anticonvulsivanti nel disturbo bipolare. Del resto, la condizione è stata descritta dai tempi di Ippocrate, ma non è ancora chiaro cosa vada storto nella depressione maniacale.

Nonostante le incognite, i farmaci per il trattamento del disturbo stanno proliferando. Contrariamente a minimizzare gli antidepressivi nella fase depressiva del disturbo, la ricerca clinica sta aumentando il valore di farmaci antipsicotici per combattere la fase maniacale, sebbene una nuova generazione di tali farmaci, chiamati collettivamente atipici antipsicotici. Capo tra loro sono olanzapina (Zyprexa e risperidone (Risperdal). Ora sono considerati un approccio di prima linea alla mania acuta e si aggiungono alla terapia a lungo termine insieme agli stabilizzatori dell'umore.

A lungo termine, tuttavia, osserva Nassir Ghaemi, M.D., assistente professore di psichiatria ad Harvard e capo della ricerca bipolare all'ospedale di Cambridge, i farmaci vanno solo finora. "I farmaci non sono abbastanza efficaci. Potrebbe avere a che fare con l'uso eccessivo di antidepressivi; interferiscono con i benefici degli stabilizzatori dell'umore.

"I farmaci non ti portano al traguardo." Sembra che ci siano sintomi residui di depressione che non si chiariscono. Anche quando i pazienti si stabilizzano in uno stato d'animo normale, o eutimico, dice, possono apparire alcuni segni preoccupanti.

"A volte vediamo nei pazienti eutimici una disfunzione cognitiva che non ci aspettavamo in passato: difficoltà a trovare le parole, difficoltà a mantenere la concentrazione", spiega il dott. Ghaemi. "Il deterioramento cognitivo cumulativo sembra emergere nel tempo. Potrebbe essere correlato a risultati di dimensioni ridotte dell'ippocampo, una struttura cerebrale che serve la memoria. Siamo sul punto di riconoscere un deterioramento cognitivo a lungo termine come conseguenza del disturbo bipolare. "

Crede che la psicoterapia aggressiva abbia un ruolo nel mantenere bene i pazienti, per evitare che alti e bassi quotidiani diventino episodi in piena regola. Come minimo, trova, la psicoterapia può aiutare i pazienti a risolvere i problemi di lavoro e di relazione che spesso sopravvivono ai sintomi.

Inoltre, la psicoterapia può aiutare i pazienti ad apprendere nuovi stili di coping e abitudini interpersonali. "Molti dei modi in cui i pazienti affrontano la propria malattia non sono rilevanti quando stanno bene", spiega il dott. Ghaemi.

Ad esempio, dice, molte persone sviluppano l'abitudine di stare alzati fino a tardi per affrontare i sintomi maniacali. "Ciò che non potevano cambiare prima a causa della malattia deve essere cambiato dopo il trattamento se, ad esempio, disturba un coniuge. Le persone devono imparare a cambiare. Ma più a lungo si ammala, più diventa difficile guarire completamente, perché è più difficile cambiare le abitudini della propria vita ".

E per i giovani con diagnosi di malattia bipolare, considera essenziale la psicoterapia. "I pazienti più giovani sono, meno sono convinti di avere un disturbo bipolare", afferma. "Hanno una visione compromessa. Sono particolarmente preoccupati per la necessità di assumere farmaci. Dovrebbero essere in psicoterapia per essere istruiti sulla malattia e sui farmaci ".

Sottolinea inoltre il valore dei gruppi di sostegno, in particolare per i giovani. "È un altro, importante livello di convalida."

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