Nuovi risultati dallo studio MTA
Questo è tratto da Attention Research Update scritto da David Rabiner, Ph. D. Questa è davvero una risorsa fantastica che vale la pena iscriversi per ricevere, è anche gratuita iscriviti in modo da non sbagliare e tu puoi ottenere aggiornamenti regolari di informazioni e notizie di nuovi ricerca
Lo studio sul trattamento multimodale dell'ADHD (studio MTA) è il più grande studio di trattamento sull'ADHD mai condotto. Un totale di 597 bambini con tipo combinato ADHD (cioè avevano sintomi sia disattentivi che iperattivi-impulsivi) sono stati assegnati in modo casuale a 1 su 4 trattamenti: gestione dei farmaci, modifica del comportamento, gestione dei farmaci + modifica del comportamento (ad es. trattamento combinato) o cura della comunità (CC). Il trattamento farmacologico e la terapia comportamentale sono stati selezionati perché avevano la base di prove più ampia per supportare la loro efficacia e trattamenti alternativi e / o meno consolidati per l'ADHD non lo erano indagato.
Il trattamento farmacologico e comportamentale fornito nello studio MTA era molto più rigoroso di quello che i bambini di solito ricevono in contesti comunitari. Il trattamento farmacologico è iniziato con un ampio studio in doppio cieco per determinare la dose e i farmaci ottimali per ogni bambino, e la costante efficacia del trattamento dei bambini è stata attentamente monitorata in modo da poter apportare modifiche quando necessario. L'intervento comportamentale comprendeva oltre 25 sessioni di formazione dei genitori, un intenso programma di trattamento nei campi estivi e un ampio supporto fornito dai paraprofessionisti nelle aule dei bambini. Al contrario, i bambini nelle condizioni di cura della comunità (CC) hanno ricevuto qualsiasi trattamento i genitori abbiano scelto di perseguire per il loro bambino nella comunità. Sebbene questo includesse il trattamento farmacologico per la maggior parte dei bambini, sembrava che questo trattamento fosse non condotto con lo stesso rigore dei bambini che hanno ricevuto cure mediche dai ricercatori dell'MTA.
I risultati iniziali di questo studio di riferimento hanno esaminato i risultati dei bambini 14 mesi dopo l'inizio del trattamento. Sebbene i risultati di questo complesso studio non si prestino a un breve riassunto, il modello generale ha suggerito che i bambini che hanno ricevuto un trattamento intensivo la gestione - da sola o in combinazione con il trattamento comportamentale - ha avuto esiti più positivi rispetto ai bambini che ricevono terapia comportamentale da sola o in comunità cura. Sebbene ciò non sia vero per tutte le diverse misure di esito prese in considerazione (ad es. Sintomi di ADHD, relazioni genitore-figlio, comportamento di opposizione, lettura, sociale abilità, ecc.) è stato il caso dei sintomi primari dell'ADHD, nonché di una misura di esito composita che includeva misure provenienti da una vasta gamma di domini diversi. Vi sono state anche modeste prove del fatto che i bambini che hanno ricevuto un trattamento combinato stessero facendo complessivamente meglio dei bambini che hanno ricevuto solo un trattamento farmacologico.
In termini di percentuale di bambini all'interno di ciascun gruppo che non mostravano più livelli clinicamente elevati di sintomi di ADHD e sintomi di disturbo provocatorio oppositivo, i risultati indicati che il 68% del gruppo combinato, il 56% del solo gruppo di trattamento, il 33% del gruppo di terapia comportamentale e solo il 25% del gruppo di cura della comunità presentava livelli di questi sintomi che sono caduti nella norma gamma. Queste cifre evidenziano che il trattamento farmacologico intensivo ha maggiori probabilità di determinare un livello normalizzato di ADHD e ODD core sintomi rispetto alla terapia comportamentale o alla cura della comunità e che il trattamento combinato era associato al tasso più elevato di "normalizzazione".
(Per una descrizione più completa dei trattamenti MTA e dei risultati degli esiti inizialmente riportati, visitare http://parentsubscribers.c.topica.com/maaclGpaa7D1Ub3aW2hb).
Come notato sopra, i risultati precedentemente riportati per lo studio MTA coprono il periodo fino a 14 mesi dopo l'inizio del trattamento per bambini. Una domanda importante, ma ancora senza risposta, è la misura in cui i benefici del trattamento persistono dopo che i bambini non stavano più ricevendo i trattamenti intensivi forniti nello studio. Ad esempio, i benefici associati al trattamento farmacologico condotto con cura persistono dopo che il trattamento dei bambini non è stato più monitorato attraverso lo studio? E c'erano prove persistenti che la combinazione di un'attenta terapia farmacologica e una terapia comportamentale intensiva fosse complessivamente superiore alla sola terapia farmacologica?
Gli effetti persistenti dei trattamenti MTA sono stati esaminati in uno studio pubblicato di recente su Pediatrics (MTA Cooperative Group, 2004. Studio del trattamento multimodale del National Institute of Mental Health dell'ADHD: esiti a 24 mesi delle strategie terapeutiche per l'ADHD, 113, 754-760.). In questo rapporto, i ricercatori dell'MTA hanno esaminato il modo in cui i bambini erano in fuga 10 mesi dopo la fine di tutti i trattamenti relativi allo studio. Durante questi 10 mesi, i bambini non ricevevano più alcun trattamento terapeutico dai ricercatori; invece, hanno ricevuto qualsiasi intervento i loro genitori hanno selezionato per loro dai fornitori nella loro comunità.
Pertanto, i bambini che avevano ricevuto un trattamento farmacologico attraverso lo studio possono o non possono aver continuato il trattamento. E, se i loro genitori hanno scelto di continuare il trattamento farmacologico, non sono stati più attentamente monitorati dai ricercatori MTA in modo che gli adeguamenti del trattamento possano essere fatti quando indicato. Allo stesso modo, i bambini che hanno ricevuto terapia comportamentale intensiva non stavano più ricevendo tale trattamento attraverso lo studio. I genitori di questi bambini potrebbero quindi continuare con l'intervento comportamentale in qualunque modo siano stati in grado di fare. Oppure, potrebbero aver scelto di iniziare a curare il proprio bambino con i farmaci.
Per esaminare se i benefici del trattamento persistessero, i ricercatori dell'MTA hanno esaminato i dati di follow-up di 24 mesi su bambini di 4 domini diversi: sintomi di ADHD di base, sintomi di disturbo provocatorio oppositivo (DISPARI; per una discussione su ODD, visitare http://parentsubscribers.c.topica.com/maaclGpaa7D1Vb3aW2hb/), abilità sociali e lettura. Hanno anche esaminato se l'uso da parte dei genitori di strategie di disciplina inefficaci negative differiva in base all'assegnazione iniziale del trattamento da parte dei bambini.
RISULTATI
In generale, i risultati delle analisi degli esiti a 24 mesi erano simili a quelli riscontrati a 14 mesi. Per i sintomi principali di ADHD e ODD, i bambini che avevano ricevuto un trattamento farmacologico intensivo - da soli o dentro combinazione con la terapia comportamentale - ha avuto esiti superiori a coloro che hanno ricevuto solo terapia comportamentale intensiva o assistenza alla comunità. Alcuni, ma non tutti i benefici persistenti di aver ricevuto un trattamento farmacologico intensivo dipendevano da se i bambini hanno ricevuto farmaci per una parte dell'intervallo di 10 mesi dai servizi di trattamento in studio conclusa.
Rispetto all'entità delle differenze che erano evidenti a 14 mesi, i risultati superiori per i bambini che avevano ricevuto un trattamento farmacologico dai ricercatori erano ridotti di circa il 50%. I bambini che avevano ricevuto un trattamento combinato non stavano facendo significativamente meglio di quelli che avevano ricevuto un trattamento intensivo da solo. E quelli che hanno ricevuto un trattamento comportamentale intensivo non stavano facendo meglio dei bambini che avevano ricevuto cure di routine nella comunità.
Al fine di comprendere meglio il significato clinico di questi risultati, i ricercatori hanno esaminato il percentuale di bambini in ciascun gruppo che presentavano livelli di ADHD e ODD sintomi a 24 mesi che rientravano nel intervallo normale. Queste percentuali erano rispettivamente del 48%, 37%, 32% e 28% per i gruppi combinati, solo farmaci, terapia comportamentale e comunità. Pertanto, come è stato riscontrato nella valutazione degli esiti a 14 mesi, i tassi di normalizzazione dei sintomi di ADHD e ODD erano più alti tra i bambini il cui trattamento includeva il componente di terapia intensiva con MTA. È interessante notare, tuttavia, che mentre le percentuali di bambini con livelli di sintomi normalizzati erano sostanzialmente invariate per la terapia comportamentale e i gruppi di cura della comunità, erano diminuiti in modo sostanziale per la combinazione (cioè dal 68% al 47%) e solo per i farmaci (cioè dal 56% al 37%) gruppi.
Per gli altri settori esaminati - abilità sociali, risultati di lettura e uso dei genitori strategie disciplinari negative / inefficaci non sono state evidenziate differenze significative nel gruppo di trattamento in esiti di 24 mesi. Nel campo delle abilità sociali, tuttavia, i bambini che hanno ricevuto un trattamento combinato tendevano a fare meglio dei bambini che hanno ricevuto solo un trattamento farmacologico intensivo. Risultati simili sono stati trovati per l'uso da parte dei genitori della disciplina negativa / inefficace. Pertanto, ci sono state ancora alcune indicazioni che il trattamento combinato potrebbe essere stato più efficace in alcuni settori rispetto alla sola gestione dei farmaci.
Come analisi finale, i ricercatori hanno esaminato l'uso del trattamento farmacologico per i bambini in ciascun gruppo durante il periodo di esito di 24 mesi. Il settanta percento dei bambini nel gruppo combinato e il 72% dei bambini nel solo gruppo terapeutico stavano ancora assumendo farmaci. Al contrario, il 38% dei bambini nel gruppo della terapia comportamentale era stato iniziato con i farmaci e il 62% dei bambini che avevano ricevuto cure comunitarie era in terapia. Le dosi ricevute dai bambini che avevano ricevuto un trattamento farmacologico dai ricercatori dell'MTA erano più elevate che per gli altri bambini.
SINTESI E IMPLICAZIONI
I risultati di questo studio indicano la persistente superiorità del trattamento intensivo con farmaci MTA per i sintomi di ADHD e ODD, anche dopo le famiglie sono stati lasciati a perseguire qualunque trattamento preferissero e i trattamenti intensivi legati allo studio sono stati sostituiti con le cure fornite dalla comunità i medici. Sebbene questi benefici persistenti siano incoraggianti, va notato che erano meno robusti di quanto non fossero stati nella valutazione dei risultati di 14 mesi. Inoltre, non c'erano prove che il trattamento farmacologico intensivo fosse associato a risultati migliori di 24 mesi negli altri settori esaminati. Nel complesso, quindi, sembra che i benefici persistenti associati al trattamento farmacologico condotto con cura siano stati relativamente modesti.
Una probabile ragione della dimunizione dei benefici associati al trattamento farmacologico MTA è che un certo numero di bambini ha terminato il trattamento farmacologico completamente dopo la fine dei servizi forniti dallo studio. Inoltre, è improbabile che i bambini che hanno continuato le cure abbiano ricevuto lo stesso livello di monitoraggio del trattamento fornito dai medici MTA. Se questo attento monitoraggio dell'efficacia del trattamento farmacologico in corso fosse continuato, è possibile che questi bambini avrebbero continuato a fare sempre meglio di quanto si fosse scoperto.
Sebbene i bambini che avevano ricevuto da soli una terapia comportamentale intensiva non andassero altrettanto bene, una percentuale sostanziale, cioè il 32%, ha continuato a mostrare livelli normalizzati di sintomi di ADHD e ODD. Pertanto, questa è un'ulteriore prova dell'utilità della terapia comportamentale per l'ADHD. Va notato, tuttavia, che molti genitori il cui bambino aveva ricevuto una terapia comportamentale hanno scelto di iniziare un trattamento farmacologico per il loro bambino.
In conclusione, i risultati di questo studio indicano che i benefici del trattamento farmacologico di alta qualità persistono in una certa misura anche quando questo trattamento non viene più erogato. Sebbene i benefici persistenti fossero nella migliore delle ipotesi modesti, gli autori dell'MTA notano che anche questi effetti modesti possono avere importanti benefici per la salute pubblica. I risultati suggeriscono anche che anche un trattamento multimodale intensivo condotto per un lungo periodo non elimina l'impatto negativo dell'ADHD per la maggior parte dei bambini e che servizi di alta qualità forniti nel corso di molti anni saranno probabilmente necessari per aiutare la maggior parte dei bambini a raggiungere il pieno potenziale.
Infine, questi risultati evidenziano la necessità urgente di sviluppare nuovi interventi per l'ADHD la cui efficacia viene stabilita attraverso ricerche attentamente condotte. Anche se forniti nel modo più rigoroso possibile, la terapia farmacologica e comportamentale non ha avuto successo nel normalizzare i livelli di ADHD e sintomi ODD per una grande percentuale di bambini. Pertanto, sembra molto importante che i ricercatori focalizzino l'attenzione sullo sviluppo di interventi alternativi sull'ADHD e forse sulle strategie per prevenire lo sviluppo dell'ADHD in primo luogo.
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