Lo spettro dei disturbi dissociativi: una panoramica della diagnosi e del trattamento
Come la società è diventata sempre più consapevole della prevalenza di l'abuso di minori e le sue gravi conseguenze, c'è stata un'esplosione di informazioni su post-traumatico e disturbi dissociativi derivante da abusi nell'infanzia. Dal momento che la maggior parte dei medici ha imparato poco sul trauma infantile e sui suoi effetti collaterali nella loro formazione, molti lo sono lottando per costruire la loro base di conoscenze e abilità cliniche per curare efficacemente i sopravvissuti e i loro famiglie.
Comprendere la dissociazione e la sua relazione con il trauma è fondamentale per comprendere i disturbi post-traumatici e dissociativi. La dissociazione è il sconnessione dalla piena consapevolezza di sé, del tempo e / o di circostanze esterne. È un processo neuropsicologico complesso. La dissociazione esiste lungo un continuum dalle normali esperienze quotidiane a disturbi che interferiscono con il funzionamento quotidiano. Esempi comuni di normale dissociazione sono l'ipnosi autostradale (una sensazione simile alla trance che si sviluppa man mano che le miglia procedono da) "perdersi" in un libro o in un film in modo da perdere la sensazione di passare il tempo e l'ambiente circostante e sognare ad occhi aperti.
Ricercatori e clinici ritengono che la dissociazione sia una difesa comune e naturale contro il trauma infantile. I bambini tendono a dissociarsi più facilmente degli adulti. Di fronte ad abusi schiaccianti, non sorprende che i bambini fuggano psicologicamente (dissociano) dalla piena consapevolezza della loro esperienza. La dissociazione può diventare un modello difensivo che persiste nell'età adulta e può provocare un disordine dissociativo a tutti gli effetti.
La caratteristica essenziale dei disturbi dissociativi è un disturbo o un'alterazione delle funzioni normalmente integrative di identità, memoria o coscienza. Se il disturbo si verifica principalmente nella memoria, risultano Dissociative Amnesia o Fugue (APA, 1994); eventi personali importanti non possono essere richiamati. L'amnesia dissociativa con grave perdita di memoria può derivare da un trauma in guerra, un grave incidente o uno stupro. La fuga dissociativa è indicata non solo dalla perdita di memoria, ma anche da un viaggio in una nuova posizione e dall'assunzione di una nuova identità. Il disturbo post-traumatico da stress (PTSD), sebbene non sia ufficialmente un disturbo dissociativo (è classificato come disturbo d'ansia), può essere considerato parte dello spettro dissociativo. In PTSD, il ricordo / re-esperienza del trauma (flashback) si alterna al paralizzante (distacco o dissociazione) e all'evitamento. I disturbi atipici dissociativi sono classificati come Disturbi Dissociativi non specificati altrimenti (DDNOS). Se il disturbo si verifica principalmente nell'identità con parti del sé che assumono identità separate, il il disturbo risultante è il Disturbo dell'identità dissociativo (DID), precedentemente chiamato personalità multipla Disturbo.
Lo spettro dissociativo
Lo spettro dissociativo (Braun, 1988) si estende dalla normale dissociazione a DID polis frammentato. Tutti i disturbi sono basati sul trauma e i sintomi derivano dalla abituale dissociazione dei ricordi traumatici. Ad esempio, una vittima di stupro con Amnesia dissociativa potrebbe non avere memoria cosciente dell'attacco, ma sperimentare depressione, intorpidimento e angoscia derivanti da stimoli ambientali come colori, odori, suoni e immagini che ricordano il traumatico Esperienza. La memoria dissociata è viva e attiva - non dimenticata, ma semplicemente sommersa (Tasman Goldfinger, 1991). Studi importanti hanno confermato l'origine traumatica di DID (Putnam, 1989 e Ross, 1989), che si presenta prima dei 12 anni (e spesso prima dei 5 anni) a causa di gravi problemi fisici, sessuali e / o emotivi abuso. I DID polisframmentati (che coinvolgono oltre 100 stati della personalità) possono essere il risultato di abusi sadici da parte di più autori per un lungo periodo di tempo.
Sebbene DID sia un disturbo comune (forse comune come uno su 100) (Ross, 1989), la combinazione di PTSD-DDNOS è la diagnosi più frequente nei sopravvissuti all'abuso infantile. Questi sopravvissuti sperimentano i flashback e l'intrusione dei ricordi di traumi, a volte non fino a anni dopo l'abuso infantile, con dissociativi esperienze di allontanamento, "allontanamento", sentimento irreale, capacità di ignorare il dolore e sentirsi come se stessero guardando il mondo attraverso un nebbia.
Il profilo dei sintomi degli adulti che hanno subito abusi da bambini comprende disturbi post-traumatici e dissociativi associati a depressione, sindromi d'ansia e dipendenze. Questi sintomi includono (1) depressione ricorrente; (2) ansia, panico e fobie; (3) rabbia e rabbia; (4) bassa autostima e sensazione di danni e / o inutilità; (5) vergogna; (6) sindromi dolorose somatiche (7) pensieri e / o comportamenti autodistruttivi; (8) abuso di sostanze; (9) disturbi alimentari: bulimia, anoressia e eccesso di cibo compulsivo; (10) difficoltà di relazione e intimità; (11) disfunzione sessuale, comprese dipendenze ed elusione; (12) perdita di tempo, lacune nella memoria e un senso di irrealtà; (13) flashback, pensieri intrusivi e immagini di traumi; (14) ipervigilanza; (15) disturbi del sonno: incubi, insonnia e sonnambulismo; e (16) stati alternativi di coscienza o personalità.
Diagnosi
La diagnosi di disturbi dissociativi inizia con la consapevolezza della prevalenza dell'abuso infantile e della sua relazione con questi disturbi clinici con la loro complessa sintomatologia. Un colloquio clinico, sia che il cliente sia maschio o femmina, dovrebbe sempre includere domande su un significativo trauma infantile e adulto. Il colloquio dovrebbe includere domande relative all'elenco di sintomi di cui sopra con particolare attenzione alle esperienze dissociative. Le domande pertinenti includono quelle relative a blackout / perdita di tempo, comportamenti non ricordati, fughe, beni inspiegabili, cambiamenti inspiegabili nelle relazioni, fluttuazioni delle abilità e conoscenza, richiamo frammentario della storia della vita, trance spontanee, entusiasmo, regressione dell'età spontanea, esperienze fuori dal corpo e consapevolezza di altre parti di sé (Loewenstein, 1991).
Colloqui diagnostici strutturati come la Dissociative Experiences Scale (DES) (Putnam, 1989), il Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS) (Ross, 1989) e l'intervista clinica strutturata per i disturbi dissociativi (SCID-D) (Steinberg, 1990) sono ora disponibili per la valutazione del dissociativo disturbi. Ciò può comportare un aiuto più rapido e appropriato per i sopravvissuti. I disturbi dissociativi possono anche essere diagnosticati dalla Diagnostic Drawing Series (DDS) (Mills Cohen, 1993).
I criteri diagnostici per la diagnosi di DID sono (1) l'esistenza all'interno della persona di due o più personalità o stati di personalità distinti, ciascuno con i suoi possedere un modello relativamente duraturo di percezione, relazione e pensiero sull'ambiente e sul sé (2) almeno due di questi stati della personalità ricorrenti assumere il pieno controllo del comportamento della persona, (3) l'incapacità di richiamare informazioni personali importanti che sono troppo ampie per essere spiegate dall'ordinario dimenticanza e (4) il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (blackout a causa dell'intossicazione da alcol) o di un medico generale condizione (APA, 1994). Pertanto, il clinico deve "incontrarsi" e osservare il "processo di commutazione" tra almeno due personalità. Il sistema di personalità dissociativo di solito include un certo numero di stati di personalità (personalità alterate) di età variabile (molti sono alteratori di bambini) e di entrambi i sessi.
In passato, le persone con disturbi dissociativi erano spesso nel sistema di salute mentale per anni prima di ricevere una diagnosi accurata e un trattamento adeguato. Man mano che i clinici diventano più abili nell'identificazione e nel trattamento dei disturbi dissociativi, non dovrebbe più esserci un tale ritardo.
Trattamento
Il cuore del trattamento dei disturbi dissociativi è la psicoterapia psicodinamica / cognitiva a lungo termine facilitata dall'ipnoterapia. Non è raro che i sopravvissuti necessitino da tre a cinque anni di intenso lavoro di terapia. Impostare la cornice per il trauma è la parte più importante della terapia. Non si può fare il trauma senza destabilizzazione, quindi la terapia inizia con la valutazione e la stabilizzazione prima qualsiasi lavoro abreactive (rivisitando il trauma).
Una valutazione attenta dovrebbe coprire le questioni di base della storia (cosa ti è successo?), Senso di sé (come pensi / senti di te stesso?), Sintomi (ad es. depressione, ansia, ipervigilanza, rabbia, flashback, ricordi invadenti, voci interiori, amnesie, intorpidimento, incubi, sogni ricorrenti), sicurezza (di sé, verso e dagli altri), difficoltà relazionali, abuso di sostanze, disordini alimentari, storia familiare (famiglia di origine e attuale), sistema di supporto sociale e assistenza medica stato.
Dopo aver raccolto informazioni importanti, il terapeuta e il cliente dovrebbero sviluppare congiuntamente un piano di stabilizzazione (Turkus, 1991). Le modalità di trattamento devono essere attentamente considerate. Questi includono psicoterapia individuale, terapia di gruppo, terapie espressive (arte, poesia, movimento, psicodramma, musica), terapia familiare (famiglia attuale), psicoeducazione e farmacoterapia. Il trattamento ospedaliero può essere necessario in alcuni casi per una valutazione e una stabilizzazione complete. Il Modello di responsabilizzazione (Turkus, Cohen, Courtois, 1991) per il trattamento dei sopravvissuti all'abuso infantile - che può essere adattato al trattamento ambulatoriale - utilizza trattamento progressivo, che migliora l'ego, per incoraggiare il massimo livello di funzione ("come mantenere la vita insieme mentre si fa opera"). L'uso del trattamento sequenziato utilizzando le modalità di cui sopra per l'espressione e l'elaborazione sicure di materiale doloroso all'interno della struttura di una comunità terapeutica di connessione con confini sani è particolarmente efficace. Le esperienze di gruppo sono fondamentali per tutti i sopravvissuti se vogliono superare la segretezza, la vergogna e l'isolamento della sopravvivenza.
La stabilizzazione può includere contratti per garantire la sicurezza fisica ed emotiva e la discussione prima di qualsiasi divulgazione o confronto relativo all'abuso e per prevenire qualsiasi interruzione precipitosa della terapia. I consulenti medici dovrebbero essere selezionati per esigenze mediche o trattamenti psicofarmacologici. I farmaci antidepressivi e ansiolitici possono essere un utile trattamento aggiuntivo per i sopravvissuti, ma dovrebbero essere considerati come aggiuntivo alla psicoterapia, non in alternativa ad essa.
Lo sviluppo di un quadro cognitivo è anche una parte essenziale della stabilizzazione. Ciò implica capire come pensa e sente un bambino maltrattato, annullando i concetti di sé dannosi e apprendendo ciò che è "normale". La stabilizzazione è un momento per imparare a chiedere aiuto e costruire reti di supporto. La fase di stabilizzazione può richiedere un anno o più - tutto il tempo necessario al paziente per passare in sicurezza alla fase successiva del trattamento.
Se il disturbo dissociativo è DID, la stabilizzazione comporta l'accettazione da parte del sopravvissuto della diagnosi e l'impegno nel trattamento. La diagnosi è di per sé una crisi e molto lavoro deve essere fatto per riformulare DID come uno strumento di sopravvivenza creativo (che è) piuttosto che una malattia o uno stigma. Il frame di trattamento per DID include lo sviluppo dell'accettazione e del rispetto per ogni modifica come parte del sistema interno. Ogni alter deve essere trattato allo stesso modo, sia che si presenti come un bambino delizioso o un persecutore arrabbiato. La mappatura del sistema di personalità dissociativo è il passo successivo, seguito dal lavoro di dialogo interno e cooperazione tra gli alter. Questa è la fase critica della terapia DID, quella che dovere essere in atto prima dell'inizio del trauma. La comunicazione e la cooperazione tra gli alter facilita la raccolta della forza dell'Io che stabilizza il sistema interno, quindi l'intera persona.
Rivisitare e rielaborare il trauma è la fase successiva. Ciò può comportare abreazioni, che possono rilasciare dolore e consentire il trauma dissociato di nuovo nella normale traccia di memoria. Un'abreazione potrebbe essere descritta come la vivida ri-esperienza di un evento traumatico accompagnato dal rilascio di emozioni correlate e recupero di aspetti repressi o dissociati di quell'evento (Steele Colrain, 1990). Il recupero delle memorie traumatiche dovrebbe essere organizzato con abreazioni pianificate. L'ipnosi, quando facilitata da un professionista qualificato, è estremamente utile nel lavoro abreactive per contenere in modo sicuro l'abreazione e rilasciare le emozioni dolorose più rapidamente. Alcuni sopravvissuti possono solo essere in grado di svolgere un lavoro di reazione su base ospedaliera in un ambiente sicuro e di supporto. In qualsiasi contesto, il lavoro deve essere stimolato e contenuto per prevenire la ritraumatizzazione e per dare al cliente un senso di padronanza. Ciò significa che la velocità del lavoro deve essere attentamente monitorata e il materiale doloroso da rilasciare deve essere attentamente gestito e controllato, in modo da non essere travolgente. Un'abreazione di una persona a cui è stata diagnosticata la DID può comportare un numero di alter diversi, che devono tutti partecipare al lavoro. La rielaborazione del trauma implica la condivisione della storia dell'abuso, la rimozione di vergogna e colpa inutili, il lavoro di rabbia e il lutto. Il lavoro di dolore riguarda sia l'abuso che l'abbandono e il danno alla propria vita. Durante questo lavoro di medio livello, c'è integrazione di memorie e, in DID, personalità alternative; la sostituzione di metodi adulti per far fronte alla dissociazione; e l'apprendimento di nuove abilità di vita.
Questo porta alla fase finale del lavoro terapeutico. Vi è una continua elaborazione di memorie traumatiche e distorsioni cognitive, oltre a lasciar andare la vergogna. Alla fine del processo di lutto, viene liberata energia creativa. Il sopravvissuto può rivendicare l'autostima e il potere personale e ricostruire la vita dopo tanta attenzione alla guarigione. Ci sono spesso importanti scelte di vita da fare sulla vocazione e le relazioni in questo momento, oltre a consolidare i guadagni dal trattamento.
Questo è un lavoro stimolante e soddisfacente sia per i sopravvissuti che per i terapisti. Il viaggio è doloroso, ma i premi sono fantastici. Lavorare con successo attraverso il percorso di guarigione può avere un impatto significativo sulla vita e sulla filosofia di un sopravvissuto. Passare attraverso questo intenso processo autoriflessivo potrebbe portare a scoprire il desiderio di contribuire alla società in una varietà di modi vitali.
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Riferimenti
Braun, B. (1988). Il modello di dissociazione BASK. DISSOCIAZIONE, 1, 4-23. American Psychiatric Association. (1994). Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (4a ed.). Washington, DC: Autore. Loewenstein, R.J. (1991). Un esame dello stato mentale dell'ufficio per sintomi dissociativi cronici complessi e disturbo di personalità multipla. Cliniche psichiatriche del Nord America, 14 (3), 567-604.
Mills, A. Cohen, B.M. (1993). Facilitare l'identificazione del disturbo di personalità multipla attraverso l'arte: la serie di disegni diagnostici. In E. Kluft (Ed.), Terapie espressive e funzionali nel trattamento del disturbo di personalità multipla. Springfield: Charles C. Tommaso.
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Tasman, A., Goldfinger, S. (1991). Rassegna stampa psichiatrica americana di psichiatria. Washington, DC: American Psychiatric Press.
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Turkus, J.A., Cohen, B.M., Courtois, C.A. (1991). Il modello di empowerment per il trattamento dei disturbi post-abuso e dissociativi. In B. Braun (Ed.), Atti dell'8ª Conferenza internazionale sulla personalità multipla / Stati dissociativi (p. 58). Skokie, IL: International Society for the Study of Multiple Personality Disorder.
Joan A. Turkus, M.D., ha una vasta esperienza clinica nella diagnosi e nel trattamento di sindromi post-abuso e DID. È direttrice medica del The Center: Post-Traumatic Dissociative Disorders Program presso The Psychiatric Institute di Washington. Psichiatra generale e forense in studio privato, il dottor Turkus fornisce frequentemente supervisione, consulenza e insegnamento a terapisti su base nazionale. È co-editrice del libro di prossima pubblicazione, Multiple Personality Disorder: Continuum of Care.
* Questo articolo è stato adattato da Barry M. Cohen, M.A., A.T.R., per la pubblicazione in questo formato. È stato originariamente pubblicato nel numero di maggio / giugno 1992 di Moving Forward, una newsletter semestrale per i sopravvissuti all'abuso sessuale infantile e per coloro che si prendono cura di loro. Per informazioni sull'abbonamento, scrivi a P.O. Casella 4426, Arlington, VA, 22204 o chiama 703 / 271-4024.
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