Perché i risultati del consumo controllato variano a seconda del ricercatore, del paese e dell'era?
Dipendenza da droghe e alcol, 20:173-201, 1987
Concezioni culturali di recidiva e remissione nell'alcolismo
Morristown, New Jersey
Sommario
Le variazioni nei tassi riportati di bere controllato da ex alcolisti sono notevoli, a volte sorprendenti. Le segnalazioni di tali risultati (che in alcuni casi riguardavano una grande percentuale di soggetti) erano comuni per un breve periodo che si concludeva tra la metà e la fine degli anni '70. All'inizio degli anni '80, negli Stati Uniti era emerso un consenso sul fatto che soggetti e pazienti gravemente alcolizzati non potessero riprendere a bere moderatamente. Eppure, a metà degli anni '80, quando il rifiuto della possibilità di un ritorno al bere controllato sembrava essere unanime: una nuova serie di studi ha riferito che la ripresa del bere controllato era abbastanza plausibile e lo ha fatto non dipende dalla gravità iniziale dei problemi di alcolismo. Le variazioni nei risultati del consumo controllato - e nelle opinioni sulla possibilità di tali risultati - comportano cambiamenti nel clima scientifico e differenze nelle prospettive individuali e culturali. Questi fattori culturali hanno implicazioni cliniche e contribuiscono al potere dei modelli scientifici di recupero dall'alcolismo.
Parole chiave: Aspettative — Credenze e alcolismo — Bere controllato — Terapia comportamentale — Efficacia terapeutica — Remissione naturale
Introduzione e panoramica storica
Venticinque anni dopo che Davies [1] riferì che 7 su un gruppo di 93 alcolizzati britannici trattati erano tornati a bere moderatamente, Edwards [2] e Roizen [3] analizzarono le reazioni all'articolo di Davies. Quasi tutti i 18 commenti sull'articolo pubblicato nel Rivista trimestrale di studi sull'alcol erano negativi, estremamente estremamente. Gli intervistati, che erano tutti medici, hanno basato le loro obiezioni ai risultati di Davies sulla loro esperienza clinica con pazienti alcolici. Gli intervistati hanno inoltre espresso un consenso contro il bere controllato in America che, secondo Edwards, ha espresso "un'ideologia con radici del diciannovesimo secolo, ma [che] negli anni '60... aveva ricevuto nuova forza e definizione sotto l'influenza congiunta di Alcoholics Anonymous (AA), dell'American National Council on Alcoholism e della Yale School "[2, p.25]. All'epoca in cui è apparso, l'articolo dei Davies e le sue critiche hanno suscitato relativamente poco scalpore [3], probabilmente a causa dell'articolo non rappresentava una vera sfida per la saggezza medica e popolare accettata da cui l'astinenza era una necessità assoluta per il recupero alcolismo.
Due risposte all'articolo di Davies, tuttavia, hanno appoggiato e persino esteso le scoperte di Davies. Myerson [5] e Selzer [6] hanno affermato che l'atmosfera ostile che circonda tali risultati ha soffocato un vero dibattito scientifico e derivava in parte dal coinvolgimento di molti alcolisti in recupero sul campo che tendevano a "predicare anziché praticare" [5, p. 325]. Selzer raccontò simili reazioni ostili al suo rapporto del 1957 [7] su alcolisti trattati che raggiunsero la moderazione (la percentuale di esiti di moderazione in questo studio era due volte più alta - 13 su 83 soggetti) di quella riportata da Davies). Giesbrecht e Pernanen [8] hanno scoperto che i risultati o la ricerca di follow-up (come Selzer e Davies) sono aumentati nel Gli anni '60, contemporaneamente agli studi clinici, si basavano più spesso su cambiamenti o miglioramenti negli schemi di consumo criteri.
Negli anni '60 e '70, numerosi studi hanno rivelato tassi sostanziali di remissione non astinente per l'alcolismo [9]. Questi includevano risultati sul consumo controllato per il 23% (rispetto al 25% di astemi) di alcolisti trattati intervistati 1 anno dopo aver lasciato l'ospedale da Pokorny et al. [10], il 24% (rispetto al 29% di astenuti) di donne alcoliste trattate in un ospedale psichiatrico ad un follow-up di 2 anni condotto da Schuckit e Winokur [11] e il 44% (rispetto al 38% di astemi) di alcolisti hanno studiato 1 anno dopo essere stato sottoposto a terapia di gruppo ospedaliera di Anderson e Ray [12]. Tra un gruppo di alcolisti che era in gran parte non trattato, Goodwin et al. [13] ha osservato in un periodo di follow-up di 8 anni che il 18% era bevitore moderato (rispetto solo all'8% astenuti) e che un ampio gruppo aggiuntivo (14%) ha bevuto in eccesso a volte, ma è stato comunque giudicato presente remissione.
Il dibattito sulla ripresa del consumo di alcol controllato divenne molto più acceso quando il primo rapporto Rand apparve nel 1976 [14]. Questo studio sui centri di trattamento finanziati dalla NIAAA ha rilevato che il 22% degli alcolisti beve moderatamente (rispetto al 24% degli astenuti) a 18 anni mesi dopo il trattamento, portando immediatamente a una campagna di confutazione altamente pubblicizzata organizzata dal Consiglio nazionale sull'alcolismo (NCA). Un follow-up di 4 anni di questa popolazione di studio da parte degli investigatori di Rand ha continuato a trovare un sostanziale consumo di non problemi [15]. Questi risultati ben pubblicizzati non hanno cambiato gli atteggiamenti prevalenti nel campo del trattamento: i direttori della NIAAA presso il il tempo dei due rapporti di Rand dichiarò ciascuno che l'astinenza rimaneva "l'obiettivo appropriato nel trattamento dell'alcolismo" [16, p. 1341].
All'incirca nello stesso periodo i risultati della Rand venivano compilati all'inizio e alla metà degli anni '70, diversi gruppi di i terapisti del comportamento hanno pubblicato rapporti secondo cui molti alcolisti avevano beneficiato della terapia del consumo controllato (CD) [17,18]. La più controversa di queste indagini sulla formazione comportamentale è stata condotta da Sobell e Sobell [19,20], che hanno scoperto che la formazione sulla moderazione per gli alcolisti gamma (ovvero la perdita di controllo [21]) ha portato a risultati migliori 1 e 2 anni dopo il trattamento rispetto all'astinenza ospedaliera standard trattamento. Questa e altre scoperte simili da parte di ricercatori comportamentali sono rimaste per lo più esercizi esoterici, e come i rapporti di Rand, hanno avuto un impatto scarso o nullo sul trattamento standard per gli alcolisti.
Tuttavia, il trattamento e la ricerca sui CD sono proseguiti negli anni '70. Nel 1983, Miller [22] ha indicato che 21 studi su 22 avevano dimostrato sostanziali benefici dalla terapia con CD a follow-up da 1 a 2 anni (vedi Miller e Hester [23, Tabella 2.1] e Heather e Robertson [24, Tabelle 6.3 e 6.4] per una descrizione dettagliata di questi studi). Questa ricerca ha trovato maggiori benefici per i bevitori problematici che erano meno severamente dipendenti dall'alcol, anche se no uno studio comparativo ha dimostrato che un allenamento di moderazione è meno efficace dell'astinenza come trattamento per qualsiasi gruppo di alcolisti. Nonostante l'assenza di un singolo caso di forti prove per controindicare la terapia CD per alcolisti, a partire dal i ricercatori comportamentali della metà degli anni '70 sono diventati sempre più conservatori nel raccomandare questa terapia nei casi più gravi di alcolismo [16]. All'inizio degli anni '80, i principali professionisti della terapia CD negli Stati Uniti affermarono che non era adatto per gli alcolisti fisicamente dipendenti (cioè quelli che hanno mostrato sintomi di astinenza in seguito all'astinenza [25,26]).
Allo stesso tempo, diversi studi sugli esiti hanno contestato la tesi dei rapporti del Rand secondo cui la remissione dei CD non era più instabile di quella dovuta all'astinenza. Paredes et al. [27] hanno riferito che l'astinenza ha portato a una remissione più stabile del bere controllato. Un altro gruppo di ricerca che aveva precedentemente riportato risultati sostanziali su CD [28] ha anche scoperto, nel 1981, che la remissione dell'astinenza era più stabile degli esiti di consumo moderato tra 6 mesi e 2 anni [29]. Tuttavia, in uno studio sul trattamento ospedaliero condotto da Gottheil et al. [30], gli alcolisti che hanno moderato il consumo di alcolici non hanno recidivato più frequentemente degli astenuti tra i 6 mesi e i 2 anni. Gottheil e i suoi colleghi hanno inoltre confrontato i loro risultati con quelli degli studi di Rand e Paredes et al., Rilevando che nonostante le differenze obiettivi del trattamento (lo studio di Gottheil non ha richiesto l'astinenza) e criteri di follow-up, "le somiglianze sembravano superare di gran lunga le differenze nei risultati" (P. 563).
Negli anni '80 un certo numero di studi ha fortemente contestato sia la possibilità di bere moderatamente da parte degli alcolisti sia specifici precedenti di esiti di CD. Il più pubblicizzato di questi studi è stato il seguito della ricerca di Sobells [19,20] condotta in 9 anni da Pendery et al. [31] e pubblicato in Scienza. Lo studio ha scoperto che solo uno del gruppo di 20 alcolisti dei Sobells a cui è stato insegnato a controllare il proprio il consumo divenne in realtà un bevitore moderato e gli autori affermarono che quest'uomo non era un alcolista gamma originariamente. Edwards [32], riportando in seguito un follow-up dei soggetti con esito del CD nello studio Davies [1], ne ha trovati solo due (uno di cui aveva un basso livello di dipendenza dall'alcool) dopo aver continuato a bere senza problemi trattamento.
Vaillant [33], in uno studio longitudinale a lungo termine, ha riferito di bere frequentemente controllato da soggetti, ma ha notato che questi risultati erano instabili a lungo termine. Vaillant era particolarmente dubbioso sul fatto che i bevitori più fortemente dipendenti raggiungessero la moderazione: 'Sembrava esserci un punto di non ritorno oltre il quale gli sforzi per tornare al bere sociale sono diventati analoghi alla guida di un'auto senza scorta pneumatico. Il disastro era semplicemente una questione di tempo "[p. 225]. Edwards et al. [34] hanno scoperto che i bevitori che potevano sostenere il consumo controllato per un lungo periodo di follow-up (di 12 anni) provenivano interamente da quelli meno dipendenti dall'alcol. Infine, Helzer et al. [35] riportato nel New England Journal of Medicine che solo l'1,6% degli alcolizzati ricoverati aveva ripreso a bere moderatamente stabile da 5 a 7 anni dopo il trattamento.
Verso la metà degli anni '80, molte fonti importanti avevano concluso che bere controllato non era una valida alternativa nel trattamento dell'alcolismo. In un articolo di revisione su questa domanda, i principali autori del New England Journal uno studio ha messo in dubbio il fatto che bere controllato "sia un obiettivo di trattamento realistico quando così pochi sembrano in grado di sostenerlo per lunghi periodi di tempo... Una constatazione abbastanza coerente, "hanno notato questi autori," è che gli alcolisti che sono in grado di tornare al bere sociale tendono ad essere casi più lievi "[36, p. 120]. Un importante ricercatore comportamentale ha dichiarato: "i clinici responsabili avevano concluso che i dati disponibili non giustificano l'uso continuato del trattamento con CD con alcolisti" [37, p. 434]. Uno psicologo attivo nella ricerca sulla sindrome da dipendenza da alcol in Gran Bretagna non è riuscito a trovare un 'convincente caso di un ritorno prolungato al consumo controllato a seguito di un periodo significativo di dipendenza da alcol " [38, pag. 456].
Questo ampio e deciso rifiuto della possibilità di bere controllato è arrivato dopo un decennio (a partire dal primo rapporto Rand) di intensa rivalutazione di questo problema. Fu quindi sorprendente il fatto che diversi studi - che comparivano anche a metà degli anni '80 - mettessero in dubbio questo consenso emergente. In ogni caso, la ricerca ha scoperto che gli alcolisti gravemente dipendenti potevano riprendere a bere moderatamente e / o che il livello di gravità dell'alcolismo non era correlato all'esito della moderazione. McCabe [39], ad esempio, ha riportato un follow-up di 16 anni di 57 persone diagnosticate e trattate per la dipendenza da alcol in Scozia. Ha scoperto che il 14,5% dei soggetti era astinente e il 20% era bevitore controllato.
In Svezia, Nordström e Berglund [40] hanno condotto un altro follow-up a lungo termine (21 + 4 anni) su pazienti ricoverati per trattamento di alcolismo ospedaliero in Svezia. Degli 84 pazienti trovati a soddisfare i criteri per la dipendenza da alcol, 15 erano astenuti e 22 erano bevitori sociali. In un "Good Social Adjustment Group" che era al centro dello studio, i bevitori sociali (38%) erano quasi due volte più frequenti degli astemi (20%). Gli astenuti avevano Di Più casi di recidiva in questo studio e la gravità della dipendenza da alcol non era correlata al risultato. In un follow-up di 5-6 anni di alcolisti cronici sottoposti a trattamento di astinenza o CD, Rychtarik et al. [41] hanno riscontrato che il 20,4% era astinente e il 18,4% beveva moderatamente; nessuna misura della dipendenza da alcol è stata distinta tra i due gruppi.
Due studi britannici hanno valutato le interazioni tra le credenze dei pazienti e le esperienze passate, il tipo di trattamento che hanno ricevuto (CD vs. astinenza) e risultato a 1 anno. Entrambi gli studi hanno riscontrato risultati sostanziali su CD. Orford e Keddie [42] hanno scoperto che "non vi era alcuna relazione tra il livello di dipendenza / gravità e il tipo di risultato del consumo di alcol (astinenza o CD)" (p. 495). Elal-Lawrence et al., Riportando i risultati su 45 astenuti di successo e 50 bevitori controllati dopo 1 anno: "Delle variabili che misurano la gravità del problema - durata, assunzione giornaliera, numero riferito di sintomi correlati all'alcol ...— nessuno di questi ha discriminato tra i gruppi di risultati "[43, p. 45]. Infine, un'altra squadra di investigatori britannici, Heather et al. [44], hanno riscontrato che i soggetti "segnalano segni di dipendenza tardiva" (p. 32) ha beneficiato maggiormente delle istruzioni di moderazione rispetto ad altri bevitori problematici.
Dato che il bere controllato per alcolisti apparentemente era stato definitivamente respinto, almeno in America, la comparsa di un il numero di studi che contestano questa conclusione ha indicato quanto sia improbabile che il problema del consumo di alcolici sarà mai del tutto scompaiono. La comparsa simultanea di questi risultati positivi sul CD ha anche evidenziato una domanda più basilare: cosa spiega i cambiamenti storici nella ricettività del clima per bere controllato e nei rapporti sulla frequenza di tali esiti, nonché per le principali differenze nelle opinioni e nei risultati di diversi gruppi di gli investigatori? Questo articolo esplora alcuni fattori legati agli investigatori, all'era (o al momento) in cui si trovava la ricerca condotta e la cultura nazionale, professionale o popolare che può aiutare a spiegare tali risultati di ricerca divergenti e conclusioni.
Le cause e le conseguenze dei recenti cambiamenti nei risultati del consumo controllato
Reazioni ai rapporti di Rand
La reazione al primo rapporto di Rand fu la più forte e la più critica che fosse mai apparsa a qualsiasi pezzo di ricerca sull'alcolismo (e potrebbe essere stata unica per la ricerca in qualsiasi campo scientifico nel ventesimo secolo) [16]. Di conseguenza, il significato di questa ricerca non derivava così tanto dai suoi risultati effettivi, che - come sottolineato dai suoi autori - erano ineccepibili rispetto ai dati precedenti sui risultati dell'alcolismo [14]. Invece, il clima generato dalle conseguenze dei rapporti doveva avere importanti implicazioni per le opinioni sull'alcolismo e sui metodi per valutare i risultati.
Le critiche della prima relazione riguardavano la (1) durata del periodo di follow-up (18 mesi), (2) il tasso di completamento delle interviste (62%), (3) la dipendenza esclusiva dalle autoreferenze del soggetto, (4) classificazione iniziale dei soggetti e loro grado di alcolismo, (5) limitazione della valutazione del consumo di alcolici a un periodo di 30 giorni e (6) criteri eccessivamente generosi per il controllo normale o controllato potabile. Il secondo rapporto [15], pubblicato nel 1980, (1) ha esteso lo studio a un periodo di follow-up di 4 anni, (2) ha completato i dati di risultato per l'85% del campione target, (3) ha utilizzato etilometro senza preavviso test e domande collaterali in un terzo dei casi, (4) hanno segmentato la popolazione dello studio in tre gruppi in base ai sintomi della dipendenza da alcol, (4) hanno allungato la valutazione periodo di problemi con l'alcol a 6 mesi e (5) ha rafforzato la definizione di bere controllato (che è stato chiamato bere "normale" nel primo rapporto e bere "non problematico" nel secondo).
La categoria di consumo senza problemi comprendeva sia un consumo elevato (fino a 5 once di etanolo in un determinato giorno, con un consumo medio) nei giorni di consumo non superiori a 3 once al giorno) e basso consumo (non più di 3 once in 1 giorno e mediamente inferiore a 2 once) bevitori. Il secondo rapporto ha sottolineato le conseguenze del bere e i sintomi della dipendenza dall'alcool rispetto alle misure di consumo nel classificare il consumo non problematico. Considerando che il primo rapporto ha permesso a un bevitore "normale" di manifestare due gravi sintomi del bere nel mese precedente, il secondo eliminato dalla categoria non problematica chiunque abbia avuto un singolo problema di salute, legale o familiare nei precedenti 6 mesi o che aveva mostrato segni di dipendenza da alcol (ad es. tremori, bevute mattutine, pasti saltati, blackout) 30 giorni prima dell'ultimo bevanda.
La percentuale di bevitori senza problemi è stata ridotta nel secondo rapporto Rand dal 22 al 18% (10% con alti e 8% con bassi consumi, che insieme rappresentano il 39% di tutti quelli in remissione). Questa riduzione è dovuta in gran parte ai criteri cambiati piuttosto che all'attrazione dei risultati della moderazione. Il confronto tra i pazienti in remissione a 18 mesi e 4 anni ha mostrato che i risultati del CD non erano più instabili dell'astinenza. Per coloro che hanno meno di 11 sintomi di dipendenza, il consumo più frequente è stato il consumo controllato. Al massimo livello di dipendenza, prevalgono i risultati dell'astinenza. Tuttavia, più di un quarto di coloro che hanno più di 11 sintomi di dipendenza dall'ammissione che hanno raggiunto la remissione lo hanno fatto bevendo senza problemi. I risultati del secondo rapporto Rand hanno quindi riscontrato un numero significativo di soggetti gravemente dipendenti dall'alcool che si sono impegnati nel bere senza problemi. (Complessivamente, la popolazione dello studio Rand era gravemente alcolista: quasi tutti i soggetti presentavano sintomi di dipendenza da alcol al momento dell'ammissione al trattamento e il consumo medio di alcol era di 17 bevande al giorno).
Il secondo rapporto Rand ha suscitato un gran numero di recensioni positive da parte di scienziati sociali [45,46]. Scrivendo diversi anni dopo la comparsa del secondo rapporto, Nathan e Niaura [37] hanno dichiarato che "in termini di numeri di soggetto, ambito di progettazione e intervalli di follow-up, nonché metodi e procedure di campionamento, lo studio quadriennale di Rand prosegue allo stato dell'arte della ricerca d'indagine " [P. 416]. Tuttavia, questi autori hanno affermato che "l'astinenza dovrebbe essere l'obiettivo del trattamento per l'alcolismo" (p. 418). Come dimostrano le dichiarazioni di Nathan e Niaura, i risultati del Rand non hanno cambiato gli atteggiamenti sul campo nei confronti del trattamento con CD. Quando gli amministratori della NIAAA affermarono che il secondo rapporto aveva annullato la precedente scoperta della Rand che gli alcolisti potevano controllare il loro bere, gli investigatori del Rand hanno pubblicamente e fortemente respinto questa tesi [47]. Tuttavia, l'impressione rimane ancora oggi nel campo dell'alcolismo che l'idea che gli alcolisti bere di nuovo è stata "una triste conclusione alla Rand Corporation del 1975, ma da allora si è ripudiata" (pers. comun., Patrick O'Keefe, 16 settembre 1986).
Modifica dei criteri per bere controllato
I rapporti del Rand hanno rivelato un grado di opposizione al bere controllato negli Stati Uniti che i ricercatori e i clinici scientifici scientifici non potevano ignorare. As Room [48, pag. 63n] ha riferito: "Il presente autore è a conoscenza di due casi in cui il finanziamento pubblico per gli studi è stato interrotto sulla questione del" bere controllato "nel 1976 circa in relazione a uno Stato della California Risoluzione del Consiglio sull'alcolismo "durante la controversia sul Rand" secondo cui i fondi pubblici non devono essere spesi "per sostenere i programmi di ricerca o trattamento che sostengono le cosiddette pratiche di" consumo controllato ". Allo stesso tempo, i ricercatori sono diventati più cauti nell'etichettare i risultati dei CD e nel metterli in relazione con la classificazione iniziale della gravità della dipendenza da alcol e dell'alcolismo nei pazienti in terapia. Prima delle relazioni del Rand, ad esempio, gli investigatori avevano teso a classificare come alcolizzato chiunque fosse finito nel trattamento dell'alcolismo [10,11,12].
Gli stessi investigatori della Rand hanno aperto la strada a questo cambiamento e il loro secondo rapporto è ora spesso citato dagli investigatori sulla dipendenza da alcol come studio fondamentale nell'indicare il cambiamento degli esiti del trattamento in relazione alla gravità iniziale del problema con l'alcol o al grado di dipendenza dall'alcol [49]. Gli investigatori di Rand hanno anche aperto la strada verso un'etichettatura più rigorosa dei risultati dei CD eliminando da quella categoria i bevitori che hanno mostrato segni di dipendenza da alcol nel loro secondo studio, indipendentemente dal fatto che i soggetti abbiano ridotto o meno il loro livello di consumo e / o il numero di dipendenza sintomi. Inoltre, i rapporti del Rand hanno focalizzato l'attenzione sulla durata del periodo di follow-up dei risultati (che era il punto principale nella conduzione del secondo studio). Nel complesso, i rapporti di Rand hanno presagito periodi di follow-up più lunghi, l'esame del comportamento di bere continuo durante questo periodo e una maggiore cura in generale nell'identificazione dei risultati del CD.
Pendery et al. [31] ha applicato standard così più rigorosi al lavoro dei Sobells. Il gruppo Pendery, ad esempio, ha messo in dubbio l'accuratezza delle diagnosi di alcolismo gamma nei soggetti dei Sobells che hanno mostrato il massimo miglioramento grazie alla terapia con CD. Hanno anche seguito i soggetti per quasi un decennio, mentre cronacavano tutti i casi registrati di ricoveri e sottolineavano il controllo incontrollato abbuffate durante il periodo di follow-up di 2 anni per il quale i Sobells hanno riportato i loro dati [19,20] e un ulteriore follow-up del terzo anno di Caddy et al. [50]. Molti di questi singoli episodi si discostarono nettamente dall'immagine di bere controllato con successo. Cook [51] ha analizzato come immagini molto diverse sono state realizzate con gli stessi dati dai diversi team di ricerca.
Alla luce di ciò, gli standard per i risultati positivi si erano spostati dai primi anni '70, quando i Sobells condussero le loro ricerche agli anni '80, quando Pendery et al. lo studio è apparso. Le analisi di Sobells e Caddy et al. Indicano che i soggetti con CD avevano meno giorni di ubriachezza rispetto ai soggetti sottoposti a trattamento standard di astinenza. Nell'atmosfera di oggi, tuttavia, c'è meno tolleranza per l'idea che i soggetti continuano a ottenere bevuto nel contesto di un miglioramento complessivo del funzionamento e della moderazione del bere i problemi. L'identificazione nei soggetti trattati di episodi di intossicazione periodici (o anche occasionali) apparentemente vizia l'idea che il trattamento sia stato utile o che i soggetti si siano ripresi dall'alcolismo. Che solo tre dei soggetti trattati con il CD dei Sobells non avevano bevuto giorni durante il secondo anno, e molti avevano avuto diversi episodi gravi di consumo di alcolici, fornendo un sostanzioso carburante per Pendery et al. critica.
Allo stesso modo Edwards [32] ha prolungato il periodo di follow-up nella ricerca di Davies [1], ha contestato le diagnosi iniziali di alcolismo e ha sottolineato problemi di bevute che Davies mancava o trascurava, apparentemente perché i soggetti spesso bevevano normalmente e avevano migliorato le loro condizioni complessivamente. Altre ricerche degli anni '60 e '70 sembrano aperte a sfide simili. Queste precedenti ricerche cliniche erano spesso più preoccupate per le misure e le impressioni globali adattamento psicologico di quanto non riguardassero le misure momento per momento del bere o dell'ubriaco comportamento scorretto. Fitzgerald et al. [52], ad esempio, ha riferito che il 32% dei pazienti trattati per l'alcolismo ha mostrato "un buon adattamento bere "(rispetto al 34% che mostra" un buon aggiustamento senza bere "), senza dettagli sul consumo effettivo comportamento. Gerard e Saenger [53] hanno trascurato il consumo di alcol e i modelli di consumo dei pazienti a favore della valutazione del funzionamento psicologico dei pazienti nei risultati del CD che hanno riportato.
La ricerca sugli esiti oggi è molto più probabile che verifichi se i soggetti sono effettivamente migliorati di fronte al continuo consumo di alcolici. Mentre lo stesso bere controllato divenne il fulcro dei risultati dello studio di Davies e dei rapporti di Rand, gli investigatori si preoccuparono di misurare esattamente l'estensione del bere controllato, impiegando spesso estremamente criteri rigorosi. Indagini come Vaillant [33] e Helzer et al. [35], ad esempio, avevano come focus primario l'esatta natura e la portata del bere non problematico. Anche l'indagine comportamentale sull'alcolismo ha avuto questo effetto, poiché questa ricerca si è rivolta a precise misure di consumo in sostituzione di diagnosi psicologiche vaghe [54]. Pertanto, la ricerca su CD di Elal-Lawrence ha riportato esiti positivi di CD basati esclusivamente su misure di consumo. Paradossalmente, la ricerca dei Sobells faceva parte di questo processo, perché usava come misura principale i giorni in cui funzionava intendeva semplicemente il numero combinato di giorni in cui i soggetti si astenevano o bevevano meno dell'equivalente di 6 once di 86-proof alcool.
Potenziali svantaggi degli standard riveduti per bere controllato
Se le attuali metodologie rigorose rivelano che la ricerca precedente su CD è seriamente viziata, allora potrebbe essere meglio scartare questa ricerca. Helzer et al. scontato "la letteratura esistente sul bere controllato a causa di campioni piccoli o non rappresentativi, incapacità di definire bere moderato, accettazione di brevi periodi di consumo moderato come risultato stabile, mancata verifica delle affermazioni dei soggetti, e... [inadeguatezza] della durata o dei tassi di ricollocazione del soggetto "[35, pag. 1678]. Un'altra prospettiva, tuttavia, è offerta dai sociologi Giesbrecht e Pernanen, quando hanno commentato i cambiamenti che hanno misurato tra il 1940 e il 1972 (incluso l'utilizzo del CD, astinenza e altri criteri di remissione nella ricerca): "che sono causati meno dall'accumulo di conoscenze scientifiche che da cambiamenti nelle concezioni e nelle strutture della ricerca e conoscenza "[8, p. 193].
Ci sono costi complementari per l'attualizzazione di molte ricerche pre-1980 sull'alcol controllato, insieme ai metodi di valutazione su cui si basava la ricerca? Nel concentrarsi esclusivamente sul fatto che i soggetti possano raggiungere la moderazione o scartare questo obiettivo a favore dell'astinenza, il il campo dell'alcolismo ha drasticamente ridimensionato i problemi di adattamento del paziente che non si correlano esattamente con il bere comportamento. È del tutto sicuro supporre che l'assenza di ubriachezza sia la condizione essenziale di un trattamento di successo, o che gli alcolisti sobri possano manifestare problemi significativi, problemi che possono persino apparire dopo l'eliminazione dell'alcolismo? Pattison [55] è stato il sostenitore più coerente di basare le valutazioni del trattamento su psicosociale salute piuttosto che sui modelli di bere, ma per il momento questo rimane chiaramente una minoranza posizione.
Una possibilità correlata è che i pazienti possano migliorare, in termini di consumo di alcol e / o funzionamento generale, senza raggiungere l'astinenza o il consumo controllato rigorosamente definito. Questa domanda è particolarmente rilevante a causa dei bassi tassi di esiti positivi (e soprattutto dell'astinenza) riportati da numerosi importanti studi sul trattamento convenzionale dell'alcolismo. Ad esempio, i rapporti di Rand hanno rilevato che solo il 7% dei clienti nei centri di trattamento NIAAA si è astenuto durante il periodo di follow-up di 4 anni. Gottheil et al. [56], rilevando che il 10% era un tipico tasso di astinenza tra le popolazioni trattate, ha sottolineato che tra Il 33 e il 59% dei loro pazienti con VA hanno "seguito un certo grado di consumo moderato" trattamento:
Se la definizione di remissione di successo è limitata all'astinenza, questi centri di trattamento non possono essere considerati particolarmente efficaci e sarebbero difficili da giustificare dalle analisi costi-benefici. Se i criteri di remissione sono rilassati per includere livelli moderati di bere, i tassi di successo aumentano a un intervallo più rispettabile... [Inoltre] quando i gruppi di bevitori moderati sono stati inclusi nella categoria di remissione, i remittenti hanno fatto significativamente e costantemente meglio dei non emittenti nelle successive valutazioni di follow-up. (P. 564)
Inoltre, la ricerca e i ricercatori che sono stati più importanti nella contestazione dei risultati dei CD lo hanno essi stessi hanno dimostrato gravi limitazioni nel trattamento ospedaliero convenzionale orientato all'astinenza. Ad esempio, Pendery et al. la critica del lavoro dei Sobells non è riuscita a riportare alcun dato sul gruppo di astinenza dell'ospedale con il quale i Sobells hanno confrontato il loro gruppo di trattamento del CD. Eppure tale ricaduta era comune nel gruppo ospedaliero; come Pendery et al. ha osservato che "tutti concordano [il gruppo dell'astinenza] se la sono cavata male" (p. 173). Allo stesso modo, la recidiva è stata molto evidente tra i 100 pazienti che Vaillant [33] è stato trattato in un ospedale con un obiettivo di astinenza: "solo 5 pazienti nel campione della clinica non sono mai stati ricaduti nel bere alcolici" (P. 284). Vaillant ha indicato che il trattamento presso la clinica dell'ospedale ha prodotto risultati dopo 2 e 8 anni che "non erano migliori della storia naturale del disturbo" (pagg. 284—285). Edwards et al. [57] pazienti alcolici assegnati in modo casuale a una singola sessione di consulenza informativa o al trattamento intensivo ospedaliero con follow-up ambulatoriale. I risultati per i due gruppi non differivano dopo 2 anni. È impossibile valutare i trattamenti CD o la capacità dei pazienti di sostenere la moderazione senza considerare queste limitazioni nei trattamenti e nei risultati standard.
L'intensa concentrazione sugli esiti del CD non sembra essere accompagnata da cautela comparabile nella valutazione degli esiti e del trattamento dell'astinenza. Ad esempio, Vaillant [33] ha anche riferito (oltre ai suoi risultati clinici) dati longitudinali di 40 anni sui problemi di consumo di alcolici in un gruppo di uomini del centro città. Vaillant ha scoperto che il 20% di coloro che avevano abusato di alcol erano bevitori controllati all'ultima valutazione, mentre il 34% si asteneva (ciò rappresenta 102 soggetti sopravvissuti che avevano abusato di alcol; 71 dei 110 soggetti iniziali sono stati classificati come alcol-dipendenti). Vaillant non era molto ottimista riguardo ai risultati del CD, tuttavia, in particolare per gli alcolisti più severi soggetti, perché ha scoperto che i loro sforzi per moderare il loro bere erano instabili e spesso portati a ricaduta.
Vaillant ha definito gli uomini come astinenti che nell'anno precedente "usavano l'alcool meno spesso di una volta a il mese e 'stato coinvolto in non più di un episodio di intossicazione e in meno di una settimana durata "(p. 184). Questa è una definizione permissiva di astinenza e non corrisponde né alle nozioni comuni della maggior parte delle persone né alla visione di Alcolisti Anonimi (AA) di ciò che comprende l'astinenza. Tuttavia, i bevitori controllati in questo studio non erano autorizzati a mostrare un singolo segno di dipendenza (come il binge o il bere del mattino) nell'anno precedente (p. 233). Rendere le definizioni di recidiva più equivalenti sembrerebbe aumentare la ricaduta per coloro che si chiamano astenuti e diminuire la ricaduta tra i bevitori controllati (cioè aumentare la prevalenza e la durata della moderazione esiti).
La non comparabilità delle definizioni può essere ancora più grave nel caso di Helzer et al. [35] in confronto con gli studi di Rand. Nel discutere i risultati per i pazienti ospedalizzati alcolici in un periodo di 5-8 anni (l'abstract si riferiva a un periodo di 5-7 anni) dopo il trattamento ospedaliero, il gruppo Helzer ha classificato l'1,6% come moderato bevitori. Inoltre, gli investigatori hanno creato una categoria separata di 4,6% di pazienti alcolici che non hanno avuto problemi di alcolismo e hanno bevuto moderatamente, ma che hanno bevuto in meno di 30 dei 36 mesi precedenti. Infine, questi ricercatori hanno identificato come un gruppo di bevitori pesanti (il 12% del campione) che aveva bevuto almeno 7 bevande in 4 o più giorni in un solo mese nei 3 anni precedenti. Questi bevitori non avevano dato alcuna indicazione di avere problemi correlati all'alcol, né gli investigatori hanno trovato alcuna traccia di tali problemi.
Sebbene Helzer et al. ha concluso che quasi nessun paziente alcolizzato è diventato un bevitore moderato, questi dati potrebbero essere interpretati per mostrare che il 18% degli alcolisti i pazienti hanno continuato a bere senza mostrare problemi di alcolismo o segni di dipendenza (rispetto al 15% in questo studio che astenuti). Per un tale soggetto ricoverato in ospedale, in cui tre quarti delle donne e due terzi di gli uomini erano disoccupati, questo livello di bere senza problemi sarebbe davvero notevole constatazione. In effetti, il secondo studio di Rand [15] ha riportato risultati quasi identici: l'8% dei soggetti beveva poco quantità di alcol mentre il 10% a volte bevevano pesantemente ma non manifestavano conseguenze o sintomi avversi dipendenza. Gli investigatori di Rand hanno etichettato l'intero gruppo di bevitori non problematici, facendo sì che coloro che approvavano i precetti di astinenza da trattamento convenzionale attaccassero lo studio come inaffidabili e sconsiderati. Applicando prospettive completamente diverse sull'elemento essenziale nella remissione (sintomi di dipendenza vs. consumo), gli investigatori di Rand e Helzer et al. è finito in posizioni diametralmente opposte sulla questione del bere controllato.
Il gruppo Helzer (come gli investigatori di Rand) ha tentato di verificare i rapporti dei bevitori che non avevano riscontrato problemi legati all'alcol. Pertanto, questo gruppo di ricerca ha condotto interviste collaterali per confermare i rapporti personali sull'argomento, ma solo nel caso in cui i soggetti avessero indicato di essere bevitori controllati. Anche dove non sono stati riscontrati problemi attraverso misure collaterali, questi ricercatori hanno semplicemente considerato negare che coloro che avevano bevuto molto durante un periodo di 3 anni non riferivano di bere i problemi; questo nonostante la loro constatazione che i pazienti riportano da soli se hanno raggiunto la definizione di moderato dello studio bere (bere regolarmente raramente o mai portando a intossicazione) corrispondeva molto da vicino ai ricercatori valutazioni.
Apparentemente, Helzer et al. e Vaillant erano più preoccupati di convalidare il CD che i risultati dell'astinenza, una precauzione molto tipica in questo campo. È certamente possibile che i pazienti che bevono con problemi possano riferire di bere moderatamente per mascherare i loro problemi. Tuttavia, in un contesto di trattamento per l'astinenza, è anche plausibile che i pazienti che affermano di astenersi possano anche nascondere problemi di alcolismo. Esiste un ulteriore potenziale errore di auto-segnalazione in una situazione in cui i pazienti hanno ricevuto un trattamento di astinenza: possono mascherare casi di bere moderato mentre affermano di essere astinenti. I dati indicano che si verificano tutti questi errori di self-report e inoltre non sono rari (vedere i commenti di Fuller, Workshop on the Validity of Self-Report nella sottocommissione per la ricerca sul trattamento dell'alcolismo, per la ricerca clinica e per il trattamento del comitato per la revisione della ricerca psicosociale sull'alcol, Washington, DC, 1986).
The Helzer et al. i risultati dello studio indicano pochi benefici dal trattamento ospedaliero dell'alcolismo, almeno per le popolazioni gravemente alcoliche. In realtà, solo uno dei quattro gruppi di soggetti nello studio ha ricevuto cure ospedaliere per l'alcolismo in ospedale. Questo gruppo presentava il tasso di remissione più basso, tra i sopravvissuti, la metà rispetto ai pazienti medici / chirurgici. Di quelli trattati nell'unità di alcolismo, "solo il 7% è sopravvissuto e si è ripreso dal proprio alcolismo" (p. 1680). Così Helzer et al. respinto in modo decisivo il valore del trattamento con CD in uno studio che non ha effettivamente gestito tale trattamento e in cui il tasso di recupero è inferiore al 10% per lo standard il trattamento è stato significativamente peggiore rispetto ai tipici tassi di remissione non trattati riscontrati tra le popolazioni della comunità con cui Vaillant ha confrontato il suo gruppo ospedaliero trattato [33, p. 286].
L'attenzione emergente sulle aspettative nella ricerca di CD
I sei studi citati nell'introduzione a questo documento [39-44] hanno risposto, come gruppo, a critiche tipicamente rivolte a precedenti lavori che riportavano risultati di consumo controllato. Ognuno si è preso cura di stabilire la presenza iniziale o il grado di alcolismo, usando il sistema di classificazione di Jellinek [21] o le misure di dipendenza da alcol (definito come una sindrome specifica contrassegnata da sintomi di astinenza, oppure graduata in termini di numero di sintomi nella dipendenza da alcol) [15,58,59]. Gli studi inoltre sono stati attenti a definire il consumo moderato o non problematico e si sono basati su combinazioni di misure per corroborare il consumo moderato, inclusi colloqui collaterali, test biologici, ospedale e altro record.
Cinque dei sei studi, oltre a stabilire che lo facessero i soggetti alcolici o dipendenti dall'alcol ottenere un consumo controllato: non è stata trovata alcuna relazione tra gravità della dipendenza da alcol e CD esiti. Nel sesto studio, McCabe [39] ha classificato i soggetti in termini di gamma, delta (incapacità di astenersi), e alcolismo epsilon (abbuffata) [21], ma non ha correlato il bere controllato all'iniziale diagnosi. Tutte le materie, tuttavia, si sono qualificate per una delle tre categorie di alcolismo e 17 di 19 soggetti in la remissione era stata classificata come alcolista gamma o delta mentre 11 di quelli in remissione erano controllati bevitori.
Gli studi hanno anche affrontato altre critiche nei confronti di precedenti ricerche sul CD, come la resistenza dei risultati del consumo controllato. McCabe [39] e Nordström e Berglund [40] hanno riferito di dati di follow-up che vanno da 16 anni a oltre due decenni. In entrambi i casi, il numero di soggetti a lungo termine a consumo controllato ha superato gli astenuti. Tutti i casi di Nordström e Berglund sono stati definiti come dipendenti dall'alcol, e anche i soggetti che avevano sperimentato delirium tremens in passato avevano più probabilità di essere bevitori controllati che di astenersi. Negli Stati Uniti, la valutazione di Rychtarik et al. [41] sugli alcolisti cronici sottoposti a trattamento con uno o l'astinenza o l'obiettivo del CD hanno scoperto che a 5-6 anni dopo il trattamento, il 20% è diventato astinente e il 18% controllato bevitori.
Due di questi studi su CD, di Elal-Lawrence et al. [43] e Orford e Keddie [42], inoltre, hanno applicato sofisticati progetti di ricerca ai confronti di CD e trattamento e risultati dell'astinenza. Entrambi gli studi hanno contrastato gli effetti delle credenze e delle aspettative dei pazienti con misure oggettive della dipendenza da alcol e hanno scoperto che il primo è più importante per i risultati rispetto al secondo. L'enfasi sulle aspettative e sul comportamento alcolico è stata al centro della ricerca psicologica sull'alcolismo e sembrerebbe comprendere una componente importante nella teoria e nel trattamento dell'alcolismo. Un ampio corpus di ricerche, ad esempio, ha esaminato le aspettative esagerate di sollievo emotivo e altri benefici che alcolisti e bevitori pesanti si aspettano dal bere [60,61].
Inoltre, la ricerca sulle aspettative si è concentrata sui loro effetti sulla brama e sulla ricaduta. Marlatt et al. [62], in uno studio classico, hanno scoperto che gli alcolisti gamma bevevano di più quando credevano di consumare alcolici (ma non lo erano) rispetto a quando effettivamente bevevano alcolici (ma credevano di no). Ricerche di questo tipo hanno chiaramente indicato che "che alcolisti pensare gli effetti dell'alcol sul loro comportamento influenzano quel comportamento tanto o più degli effetti farmacologici del farmaco... Le aspettative sono rilevanti per il desiderio e la perdita di controllo perché molti alcolisti lo fanno sottoscrivi l'idea che la brama e la perdita di controllo siano universali tra gli alcolisti dipendenti individui [54]. Sebbene gli autori di questa citazione abbiano difeso l'astinenza come obiettivo appropriato nel trattamento, le idee che hanno espresso sembrano sostenere l'idea che convincere le persone che possono o non possono essere bevitori controllati (o le precedenti convinzioni dei pazienti in questo senso) influenzerebbero significativamente il consumo controllato esiti.
Basato esattamente su questo presupposto, Heather et al. [63] hanno scoperto che coloro che credevano nell'assioma "una bevanda, quindi ubriaca" avevano meno probabilità rispetto ad altri alcolisti di bere moderatamente dopo il trattamento. Heather e i suoi colleghi [64] hanno anche riferito che le convinzioni dei soggetti sull'alcolismo e sui loro particolari problemi di alcolismo influenzato in modo significativo quali pazienti hanno recidivato e quali hanno mantenuto un consumo innocuo, mentre la gravità della dipendenza da alcol nei pazienti no. Elal-Lawrence et al. [43] ha anche scoperto che "l'esito del trattamento dell'alcolismo è più strettamente associato al proprio cognitivo e attitudinale dei pazienti orientamento, aspettative comportamentali passate, esperienza di astinenza e libertà di avere la propria scelta di obiettivo " (P. 46), mentre Orford e Keddie [42] hanno trovato supporto per l'idea che l'astinenza o i risultati del consumo controllato sono relativamente probabili "più una persona è persuasa che un obiettivo è possibile" (p. 496).
Gli studi discussi in questa sezione rappresentano in generale un passaggio a una nuova era di raffinatezza nella ricerca. Questo è lungi dal dire che sono immuni dalle critiche. Le definizioni di dipendenza da alcol e alcolismo variano da uno studio all'altro e, inoltre, nella ricerca longitudinale [39,40] sono state costruite post hoc. L'uso di criteri diversi per identificare gli alcolisti è tipico nel settore, tuttavia, e potrebbe non essere una cosa negativa in quanto diverse dimensioni della gravità dell'alcolismo producono spunti e benefici diversi. Gli studi controllati sulla terapia CD e sull'astinenza [41-43], d'altra parte, soffrono della complessità delle conclusioni che scoprono; non offrono criteri semplici per prevedere il consumo controllato. Tutto considerato, tuttavia, i risultati di questi studi non possono essere respinti in buona fede come aberrazioni di ricerca riconducibili a progetti di ricerca sciatti o inadeguati.
L'analisi culturale di ricerca, trattamento e remissione nell'alcolismo
Forse il supporto empirico mutevole al bere controllato rappresenta un modello di scienza in cui le prove vengono raccolte e interpretate fino a quando un'ipotesi non ottiene il supporto sufficiente per diventare la dominante teoria. In questa prospettiva, le opinioni possono essere viste avanti e indietro per un certo periodo, ma durante questo processo l'intero corpo delle prove procede verso un consenso scientifico emergente che trascende ogni componente ipotesi. Lavorare contro questa nozione di progresso scientifico accumulato nella remissione dell'alcolismo è che entrambe le parti del dibattito rivendicano simultaneamente il manto di realtà scientifica emergente, ad es. che i risultati del consumo controllato rappresentano il rovesciamento di un paradigma della malattia ormai superato (65), e che scartare i risultati del consumo controllato non comprovato lascia una base di dati scientifici purificata che punta chiaramente nella direzione opposta [31,32,36].
Da questo punto di vista, è dubbio che questo dibattito si risolverà secondo linee probatorie decisive. Un modello alternativo di questo dibattito, quindi, è che ciascuna parte rappresenta una diversa visione culturale, dove la cultura può essere definito in termini di termini etnici e nazionali tradizionali, ma anche in termini di culture professionali e scientifiche.
Strutture scientifiche per l'interpretazione della remissione - culture esplicative
Gli scienziati con opinioni diverse e che lavorano in epoche diverse potrebbero non valutare le stesse domande in termini di misure comparabili. L'evoluzione a Helzer et al. [35 studi dai rapporti Rand [14,15] suggeriscono un cambiamento completo nel concezione di cosa significhi essere un bevitore controllato tra le ricerche condotte negli anni '70 e '80. Un singolo periodo di consumo eccessivo di alcol (che coinvolge almeno 4 giorni) nei precedenti 3 anni è stato sufficiente per squalificare i soggetti in Helzer et al. studio dalla categoria dei bevitori moderati. Allo stesso tempo, bere qualcosa in meno di una media di 10 mesi all'anno durante questi anni ha anche squalificato i soggetti come bevitori moderati. Entrambi questi punti di interruzione per bere controllato differivano drasticamente da quelli imposti nei rapporti del Rand.
Forse un contrasto ancora più netto con Helzer et al. E altre attuali definizioni e concezioni del bere controllato e la remissione è fornita nel rapporto di Goodwin et al. [13] su 93 criminali alcolici otto anni dopo il loro rilascio da prigione. Goodwin et al. ha scoperto che "la frequenza e la quantità di alcolici possono essere omesse senza influire sulla diagnosi [dell'alcolismo]" (p. 137). Invece, le loro misure si sono concentrate sul consumo eccessivo, la perdita di controllo, le conseguenze legali e i problemi sociali associati al bere. Questo studio ha classificato 38 dei prigionieri in remissione: 7 erano astinenti e 17 erano classificati come bevitori moderati (bevendo regolarmente mentre "raramente si ubriacano"). Sono stati anche classificati in remissione otto uomini che si sono ubriacati regolarmente nei fine settimana e altri sei che erano passati dagli alcolici alla birra e 'ancora bevuti quasi quotidianamente e talvolta eccessivamente'. Nessuno di questi uomini, tuttavia, aveva avuto problemi sociali, lavorativi o legali relativi all'alcol nei precedenti 2 anni.
The Goodwin et al. si potrebbe dire che l'analisi è incompatibile con qualunque opinioni contemporanee di alcolismo. Il concetto di alcolismo è diventato più rigidamente definito come un'entità auto-perpetuante, quindi nessun modello clinico accetta l'idea che l'alcolista in remissione possa ridurre i sintomi alcolici bevendo regolarmente o pesantemente. Ad esempio, lo studio a un risultato nel periodo post-Rand citato da Taylor et al. [36] che ha fornito supporto per bere controllato, di Gottheil et al. [30], definito bere controllato come bere per non più di 15 degli ultimi 30 giorni con no intossicazione. Goodwin et al. invece hanno interpretato i loro dati con una visione esistenziale della vita dei loro soggetti. Cioè, i soggetti hanno sostanzialmente migliorato la propria vita in termini di misure molto centrali e concrete: questo altamente il gruppo antisociale non è più stato arrestato o ha avuto altri tipi di problemi quando era ubriaco in un modo che era precedentemente guastato le loro vite. (Nordström e Berglund [66] presentano una discussione correlata sull'abuso di alcol "atipico" in alcolisti di tipo II migliorati.)
La definizione di Helzer, Robins et al. [35] e le conclusioni sulla remissione nell'alcolismo sono anche in contrasto con gli stessi due investigatori principali (Robins, Helzer et al. [67]) notevole ricerca con tossicodipendenti. Nel loro studio sui soldati americani che erano stati dipendenti da stupefacenti in Vietnam, questi investigatori hanno posto la domanda 'Fa recupero dalla dipendenza richiede l'astinenza? I loro risultati: "La metà degli uomini che erano stati dipendenti in Vietnam hanno usato l'eroina al loro ritorno, ma solo un ottavo è stato riammesso a eroina. Anche quando l'eroina veniva usata frequentemente, cioè più di una volta alla settimana per un considerevole periodo di tempo, solo la metà di coloro che la usavano spesso veniva riammessa »(pagg. 222—223). L'astinenza, scoprirono, non era necessaria, anzi, lo era insolito—Per i tossicodipendenti guariti.
L'uso controllato di eroina da parte di ex tossicodipendenti (in effetti, l'uso controllato di eroina da parte di chiunque) potrebbe essere considerato un risultato più radicale della ripresa del consumo controllato di alcolisti. L'immagine della dipendenza da eroina è una necessità e un consumo persistentemente elevati di droga. Pertanto, sebbene i veterani possano usare il farmaco per intossicarsi più di una volta alla settimana, Robins et al. potrebbe classificarli come non dipendenti quando questi utenti si asterranno regolarmente senza difficoltà. Questo è un modello di remissione piuttosto diverso da quello di Helzer et al. applicato all'alcolismo. Sembra che prevalgano culture esplicative diverse per la dipendenza da stupefacenti e l'alcolismo, sebbene ce ne sia sempre stata un'abbondanza prove della ricerca naturalistica che i tossicodipendenti dell'eroina - come gli alcolisti - spesso entrano e si ritirano volontariamente da periodi di narcotici pesanti utilizzo [61]. È interessante notare che una delle principali spinte nella teoria e nella ricerca sull'alcolismo è stata lo sviluppo di un modello di dipendenza da alcol basato su periodi di consumo eccessivo di alcolici e comparsa di sintomi da astinenza dopo l'interruzione del consumo di alcol [49] - una replica della dipendenza da stupefacenti o della dipendenza da droghe modello.
Colture terapeutiche
Uno degli aspetti notevoli degli studi di Rand è stato che in a popolazione di pazienti trattata in centri in cui l'astinenza veniva quasi certamente enfatizzata come l'unica obiettivo accettabile. Il primo rapporto di Rand ha messo a confronto quelli che avevano un contatto minimo con i centri di trattamento e quelli che avevano ricevuto un trattamento sostanziale. Tra il gruppo con un contatto minimo che anche non ha frequentato AA, il 31% erano bevitori normali a 18 mesi e Il 16% era astinente, mentre tra quelli che avevano un contatto minimo e frequentavano AA, non c'erano normali bevitori. Numerosi altri studi hanno riscontrato un minor contatto con le agenzie di trattamento o la AA è associata a una maggiore frequenza di esiti di CD [12,29,68]. Allo stesso modo, nessuno della popolazione clinica di Vaillant divenne bevitore controllato; tra quelli della sua popolazione comunitaria che lo facevano, nessuno si affidava a un programma di terapia.
Pokorny et al. [10], d'altra parte, notarono con sorpresa che trovarono così tanto bere controllato tra i pazienti trattati in un reparto che trasmetteva l'opinione che l'astinenza per tutta la vita fosse assolutamente necessaria. In Pokorny et al. studio, l'astinenza era la tipica forma di remissione immediatamente dopo la dimissione, mentre il consumo controllato divenne più evidente quanto più tempo era trascorso dal trattamento. Questo modello suggerisce che un consumo più controllato apparirà più i pazienti più a lungo saranno separati dalle impostazioni e dalle culture di astinenza. In un follow-up insolitamente lungo (15 anni) riportato negli anni '70, Hyman [69] ha trovato altrettanti alcolisti trattati bevevano quotidianamente senza problemi e astenendosi (in ogni caso il 25% dei soggetti ambulatoriali sopravvissuti). Questo e altri risultati di recenti studi di follow-up a lungo termine [39,40] contraddicono direttamente l'idea che il bere controllato diventi Di meno probabilmente nel corso della vita.
Aumenti simili nel tempo del bere controllato sono stati osservati anche in pazienti trattati con terapia comportamentale finalizzata al bere controllato [41]. L'interpretazione della teoria dell'apprendimento di questi dati è che i pazienti migliorano con la pratica l'uso delle tecniche che sono state insegnate in terapia. Un'interpretazione, tuttavia, può spiegare gli aumenti a lungo termine del bere controllato dopo entrambi i tipi di terapia: le persone più lunghe non sono più in terapia di qualsiasi tipo, più è probabile che sviluppino nuove identità diverse da quelle di alcolici o pazienti e quindi di raggiungere un normale modello di consumo. Questo schema non apparirà, ovviamente, quando i pazienti continuano a essere coinvolti (o successivamente coinvolti) nei programmi standard di astinenza. Ad esempio, quasi tutti i pazienti dello studio di Sobells in seguito sono entrati in programmi di astinenza, a seguito dei quali molti pazienti hanno attivamente rifiutato il consumo controllato di alcolici e i terapisti che gli hanno insegnato loro quando sono stati interrogati in seguito [70].
Nordström e Berglund hanno scoperto che gli astenuti hanno riportato un minore controllo interno del comportamento e una minore stabilità sociale. In questo studio di follow-up a lungo termine su una popolazione trattata, i risultati dell'astinenza hanno prevalso inizialmente e quelli che sono diventati bevitori controllati ha mostrato pochi miglioramenti dopo il trattamento, nonostante i vantaggi (come la stabilità sociale) che normalmente prevedono un trattamento favorevole esiti. Tuttavia, la maggior parte dei soggetti che hanno raggiunto la remissione è passata gradualmente dall'abuso di alcol al bere controllato, nella maggior parte dei casi 10 e più anni dopo il trattamento. Dall'età media di insorgenza del problema, il consumo di alcolici è stato di quasi 30 anni, con il trattamento successivo al in media 5 anni dopo, le remissioni del CD apparentemente si sono verificate più spesso quando i soggetti avevano 50 e 60 anni Anni. In effetti, ciò corrisponde al periodo in cui un gran numero di bevitori non trattati mostra remissione per i loro problemi di alcolismo [71]. In un certo senso, i soggetti di Nordström e Berglund sembrano aver fatto affidamento sulla loro stabilità sociale e interna orientamento comportamentale per rifiutare gli input terapeutici e perseverare nel bere fino a quando non si attenua età.
Le analisi di Elal-Lawrence et al. [42] e da Orford e Keddie [43] suggeriscono diverse possibilità per la riduzione del consumo controllato attraverso la partecipazione a programmi di astinenza. Elal-Lawrence ha sottolineato la bontà della corrispondenza tra l'obiettivo del trattamento e le convinzioni dei pazienti e esperienze: quando queste erano allineate, i pazienti riuscivano meglio all'astinenza o controllato potabile; quando si opposero, la ricaduta era molto probabilmente. In questo caso, forzare una persona che non accetta l'astinenza in un quadro terapeutico che accetta solo l'astinenza può eliminare il consumo controllato ma avrà un impatto limitato sui numeri che hanno avuto successo astenersi. Orford e Keddie, d'altra parte, hanno sottolineato principalmente la persuasione dei pazienti che possono raggiungere un obiettivo o l'altro. In questo modello, più intenso e coerente è lo sforzo di persuasione verso un tipo di risultato, maggiore sarà la prevalenza di tale risultato.
Helzer et al. [35] hanno presentato come una possibilità nella loro ricerca che "per tutti gli alcolisti che sono in grado di bere moderatamente ma incapaci di astinenza, gli sforzi terapeutici diretti solo a quest'ultimo obiettivo saranno condannati fallimento "(p. 1678). Questi investigatori hanno offerto scarso supporto a questa idea sulla base del fatto che così pochi pazienti hanno raggiunto la definizione di consumo moderato dello studio, sebbene nessuno sia stato incoraggiato a farlo. In altre parole, la loro ricerca non ha testato direttamente questa idea come ipotesi. Tuttavia, il loro tasso di remissione assoluta per quelli in trattamento per l'alcolismo del 7% potrebbe essere considerato una prova che il trattamento convenzionale scoraggia i risultati della non astinenza senza produrre un aumento dell'astensione.
Sanchez-Craig e Lei [72] hanno confrontato il successo dell'astinenza e il trattamento con CD per i bevitori problematici con un consumo più leggero e più pesante. Hanno scoperto che i bevitori con problemi più leggeri non differivano nei risultati positivi tra i due trattamenti, ma che i bevitori più pesanti hanno fatto meglio nel trattamento con CD. Il trattamento dell'astinenza non è riuscito generalmente a incoraggiare l'astinenza per qualsiasi gruppo, mentre ha ridotto la probabilità che i bevitori più pesanti diventino bevitori moderati. A differenza degli altri recenti studi qui riportati che hanno trovato bere controllato tra i pazienti alcol-dipendenti, questo studio era limitato ai "bevitori problematici nella fase iniziale" e ai soggetti classificati in base al bere auto-riferito livelli. Tuttavia, una successiva analisi dei dati (Sanchez-Craig, comunicazione privata, 24 novembre 1986) ha rilevato che gli stessi risultati valgono per il livello di dipendenza dall'alcool, compresi alcuni bevitori con alti livelli di dipendenza.
Miller [73] ha presentato una revisione teorica delle questioni motivazionali nel trattamento. Il trattamento convenzionale per l'alcolismo detta obiettivi e rifiuta le autovalutazioni da parte dei clienti, come quelle che possono moderare il loro bere, che contraddicono la filosofia di trattamento prevalente. Un insieme di prove sperimentali e cliniche indica che tale approccio attacca l'autoefficacia dei clienti [74,75] e tale impegno all'azione viene invece rafforzato quando la terapia accetta e rafforza le percezioni e il personale dei clienti obiettivi. La grande maggioranza dei pazienti rifiuta o si dimostra incapace di cooperare con l'insistenza nei programmi di trattamento convenzionali che si astiene. La terapia quindi lo definisce fallimento e, paradossalmente, attribuisce il fallimento all'assenza di motivazione del paziente.
Colture e rifiuto di non trattamento
Altri dati supportano l'idea che un minore coinvolgimento nella terapia sia un prognostico positivo dei modelli di uso controllato. Robins et al. [67] hanno scoperto che la stragrande maggioranza dei soggetti precedentemente tossicodipendenti sono diventati consumatori di eroina controllati o occasionali, mentre Helzer et al. [35] hanno riscontrato che il consumo controllato di alcol era pressoché inesistente tra i pazienti con alcol. I soggetti di Helzer et al. Erano tutti ricoverati in ospedale, mentre i soggetti di Robins et al. raramente è stato sottoposto a trattamento. In effetti, Robins et al. hanno concluso il loro articolo con il seguente paragrafo:
Certamente i nostri risultati sono diversi da quello che ci aspettavamo in vari modi. È scomodo presentare risultati che differiscono molto dall'esperienza clinica con i tossicodipendenti in trattamento. Ma non si dovrebbe presumere troppo facilmente che le differenze siano interamente dovute al nostro campione speciale. Dopotutto, quando i veterani hanno usato l'eroina negli Stati Uniti da due a tre anni dopo il Vietnam, solo uno su sei è venuto in cura. (P. 230)
Waldorf [76] ha trovato la principale differenza tra i tossicodipendenti di eroina che hanno raggiunto la remissione da soli o attraverso il trattamento era che quest'ultimo considerava l'astinenza essenziale, mentre il primo spesso provava narcotici ancora.
Goodwin et al. [13], nel trovare un tasso di remissione non astinente del 33% tra gli alcolisti non trattati (un tasso che riduce i tassi di consumo non problematico in tali le popolazioni trattate come Davies [1] e le relazioni Rand [14,15]), erano anche consapevoli che i loro risultati violavano i precetti di trattamento e saggezza. Gli investigatori hanno cercato un'altra spiegazione "piuttosto che concludere che il trattamento ha avuto effetti negativi sugli alcolisti", pur rilevando "sintomaticamente l'alcolismo non trattato può essere altrettanto grave" di quello che porta alcuni al trattamento (P. 144) (i soggetti di questo studio sono stati tutti classificati come "alcolisti inequivocabili"). Goodwin et al. tuttavia, non ha riportato in che modo i loro alcolisti non trattati differissero dagli alcolisti trattati in modi che influenzavano i risultati. Il gruppo di criminali che Goodwin et al. studi sembravano particolarmente improbabili che accettassero obiettivi terapeutici e terapeutici convenzionali. La possibilità è che questa recalcitranza terapeutica abbia contribuito alle loro percentuali di CD insolitamente alte.
La saggezza cinica è che coloro che si rifiutano di cercare un trattamento praticano la negazione e non hanno alcuna possibilità di remissione. Roizen et al. [77] hanno esaminato la remissione dei problemi di alcolismo e dei sintomi dell'alcolismo in una popolazione generale di uomini a due punti di distanza di 4 anni. Ci sono stati sia sostanziali problemi di alcolismo sia sostanziali remissioni dei problemi di alcolismo su tutta la linea per questa popolazione soggetta. Tuttavia, quando gli investigatori hanno eliminato gli alcolisti trattati, di 521 bevitori non trattati solo uno chi ha manifestato problemi di alcolismo al punto 1 si è astenuto 4 anni dopo. Room [78] ha analizzato questa e altre sconcertanti discrepanze tra l'alcolismo riscontrato nelle popolazioni cliniche e il problema del bere descritto dalla ricerca dell'indagine. Una volta che i bevitori trattati vengono rimossi da tali sondaggi, non appare quasi nessun caso della classica sindrome da alcolismo, definita come l'inevitabile concomitanza di un gruppo di sintomi inclusa la perdita di controllo. La non comparsa di questa sindrome è non a causa della negazione degli intervistati di problemi di alcolismo in generale, poiché confessano prontamente una serie di problemi di alcolismo e altri comportamenti socialmente disapprovati.
Room [78] ha discusso in che modo tali risultati sembrano indicare che tutti quelli con alcolismo completamente sviluppato sono entrati in terapia. Mulford [79] ha esaminato dati comparabili raccolti sia per gli alcolisti clinici che per i bevitori con problemi di popolazione generale. Considerando che il 67% della popolazione clinica ha riportato i tre sintomi clinici più comuni di alcolismo dell'Iowa Alcoholic Stages Index, il 2% dei bevitori problematici lo ha fatto (il che si traduce in un tasso di popolazione generale inferiore a 1%). Circa tre quarti della popolazione clinica ha riportato una perdita di controllo, mentre il tasso di prevalenza della popolazione generale era inferiore all'1%. Mulford ha riassunto: "I risultati di questo studio indicano che la prevalenza delle persone in generale la popolazione che ha i sintomi dell'alcolismo come gli alcolisti clinici è probabilmente circa l'1%, come ha fatto Room [78] speculato'. Inoltre, Mulford ha affermato, "Se 1,7 milioni di americani sono già in cura per l'alcolismo, sembrerebbe che ci sia poca necessità insoddisfatta di un maggiore trattamento per l'alcolismo" (p. 492).
Una spiegazione più radicale per questi dati, ovviamente, è che i bevitori problematici possono riportare la sindrome alcolica completa solo dopo, e come risultato di, essendo stato in trattamento. Nel suo studio antropologico sugli alcolisti anonimi, Rudy [80] ha notato la spiegazione tipica per la sintomatologia più grave e coerente riportata dai membri AA rispetto ai bevitori non-AA è che 'gli affiliati AA hanno più complicazioni o hanno meno razionalizzazioni e migliore ricordi. Tuttavia, c'è un'altra possibile spiegazione per queste differenze: i membri di AA possono apprendere il ruolo alcolico dell'ideologia AA '(p. 87). Rudy ha osservato che "gli alcolisti AA sono diversi dagli altri alcolisti, non perché ci sono più" alcolisti gamma "o" alcolici " tossicodipendenti in AA, ma perché vengono a vedere se stessi e a ricostruire la propria vita utilizzando le opinioni e l'ideologia di AA "(p. xiv). Rudy ha citato la confusione che i nuovi membri AA hanno spesso mostrato se avevano subito un blackout alcolico: a sine qua non per la definizione AA di alcolismo. Le reclute furono rapidamente informate che anche il fallimento ricordare il blackout è stata la prova di questo fenomeno e coloro che si sono impegnati attivamente nel gruppo hanno riferito uniformemente il sintomo.
I dati presentati da studi sulla remissione naturale suggeriscono che i bevitori non trattati, anche quelli che riportano gravi problemi di dipendenza e alcolismo, spesso raggiungono la remissione - forse con la stessa frequenza con cui i tossicodipendenti trattati e alcolisti. Questi bevitori possono essere meglio caratterizzati dalla preferenza per affrontare i problemi di dipendenza a modo loro, piuttosto che dal classico concetto di negazione. Uno studio di Miller et al. [81] riguarda questa domanda di autoidentificazione del paziente e dei risultati. Questo studio (come altri discussi in questo articolo) ha esaminato la relazione tra risultati CD e gravità della dipendenza da alcol e possibilità di bere controllato da persone fortemente dipendenti bevitori. Miller et al. riportato follow-up da 3 a 8 anni per i bevitori problematici trattati con terapia CD. Il 28% dei bevitori problematici era astinente rispetto al solo 15% che divenne "bevitori asintomatici".
Questo livello di consumo controllato è di gran lunga inferiore a quello precedentemente riportato da Miller e Hester [23] in seguito alla terapia con CD. D'altra parte, sebbene i soggetti fossero sollecitati sulla base del fatto che non erano gravemente alcolici dipendente, il 76% di questo campione è stato giudicato alcol-dipendente in base all'aspetto dei segni di astinenza e 100% in base all'apparenza della tolleranza, i due terzi sono stati classificati come alcolici gamma o delta e tre quarti avevano raggiunto le fasi croniche o cruciali del modello di sviluppo di Jellinek [82] alcolismo. Di conseguenza, 11 su 14 dei bevitori asintomatici "erano chiaramente diagnosticati come manifestanti dipendenza da alcol e nove erano classificabili al momento dell'assunzione come alcolisti gamma (3) o delta (6)". Pertanto, sebbene il tasso di CD da questa terapia fosse insolitamente basso, la popolazione in cui appariva questo risultato era fortemente alcolica, a differenza dei tipici clienti di CD che Miller e Hester avevano descritto.
Il lavoro di Miller et al. Differiva da altri recenti studi citati in questo articolo per scoprire che il livello di dipendenza dall'alcol era fortemente correlato ai risultati. Tuttavia, in linea con molti di questi studi, il più forte il predittore singolo era "auto-etichetta dell'assunzione" o autovalutazione dei clienti. Infatti, nonostante l'alto livello di dipendenza dall'alcol nei bevitori asintomatici, 8 su 14 si sono descritti come non avere problemi di alcolismo! Ciò che sembra essersi verificato in questo studio è che la negazione di problemi alcolici spesso piuttosto gravi in un gruppo che ha riconosciuto la necessità di cambiare il le abitudini alimentari erano un fattore predittivo positivo per ottenere una definizione molto rigorosa di consumo controllato (nessun segno di abuso di alcol o dipendenza per 12 mesi). Altre ricerche psicologiche suggeriscono che coloro che ritengono che i loro problemi abbiano cause correttive hanno maggiori probabilità di superare i problemi in generale [83].
Vediamo sia nei gruppi naturali che nei pazienti trattati che negano di essere alcolizzati che le persone rifiutano regolarmente di consegnare ad altri la loro etichettatura o i loro obiettivi terapeutici. Questo rifiuto è legato in modo molto basilare sia alla visione della persona che alla prognosi. Inoltre, identificare questo atteggiamento come anti-terapeutico (come etichettandolo come rifiuto) non è giustificato dalla mancanza di successo del trattamento che è in contrasto con le credenze o gli obiettivi personali dei pazienti o secondo la dimostrata capacità delle persone di cambiare il loro comportamento in linea con le loro agende. Uno studio sugli intervistati in una tipica comunità che offre quasi nessun servizio CD ha riscontrato che un certo numero di persone ha riferito di aver eliminato un problema con l'alcol senza entrare in terapia [84]. Molte di queste auto-cure avevano ridotto il loro bere. La maggior parte di questi soggetti, non a caso, ha affermato che per gli alcolisti era possibile bere in modo controllato. Una grande maggioranza di quelli della stessa comunità che non avevano mai avuto un problema con l'alcol lo ha ritenuto la moderazione era impossibile, l'opinione sostenuta da una maggioranza ancora più ampia che era stata in cura per alcolismo.
Culture nazionali
Esistono differenze nazionali nell'ottica del bere controllato, o almeno nell'accettazione delle discussioni sul bere controllato come possibile esito per l'alcolismo. Miller [85] ha sottolineato che il pubblico europeo con cui ha parlato, in particolare in Scandinavia e Gran Bretagna, era un mondo a parte da quelli degli Stati Uniti nella loro convinzione che la terapia con CD potrebbe essere valida anche per chi è gravemente dipendente dall'alcol bevitori. Ha notato una disponibilità simile a utilizzare la terapia CD in paesi extraeuropei come Australia e Giappone. Miller ha scoperto che solo in Germania, tra le nazioni europee, ha visitato, dove il trattamento dell'alcolismo era basato in ospedale e in gran parte sotto la supervisione medica, l'impegno per l'astinenza è stato l'unico obiettivo del trattamento dell'alcolismo ad avvicinarsi al clima America.
Miller potrebbe aver preso in esame specialisti non medici in Gran Bretagna e Scandinavia (inclusi psicologi, assistenti sociali e altri) che hanno fornito un'immagine distorta degli atteggiamenti nei confronti del bere controllato nei loro paesi. Ad esempio, gli approcci medici in Gran Bretagna potrebbero non differire sostanzialmente da quelli in America. Un editoriale nella principale pubblicazione medica britannica, Lancetta, ha concluso nel 1986 (basandosi fortemente sulle conclusioni di Helzer et al. [35]) che l'idea "che l'astinenza è l'unica alternativa generalmente praticabile all'alcolismo continuato che ha ricevuto un sostegno convincente "[86, p. 720]. Alcuni psicologi britannici che preferiscono il concetto di dipendenza da alcol hanno anche affermato che una grave dipendenza da alcol esclude la possibilità di bere controllato [38].
Tuttavia, le differenze nazionali in questo senso sembrano essere reali. Sebbene non basato su un sondaggio sistematico, Nathan, un comportamentista, riferì che "non esiste un centro per l'alcolismo negli Stati Uniti che utilizza la tecnica [terapia del CD] come politica ufficiale" [16, p. 1341]. Ciò sarebbe in netto contrasto con un'indagine condotta presso le strutture di trattamento britanniche [87] che mostra che il 93% ha accettato il valore del trattamento con CD in linea di principio, mentre Il 70% lo ha effettivamente offerto (l'indagine ha incluso i Consigli sull'alcolismo che, negli Stati Uniti, sono la più grande sede di opposizione al controllo potabile). Un sondaggio sulle strutture di trattamento in Ontario, in Canada, una nazione influenzata da entrambi indicazioni— ha rivelato un livello intermedio (37%) di accettazione del bere controllato dall'alcolismo programmi [88].
Orford [89] ha rilevato un movimento generale in Gran Bretagna verso "l'abbandono dell'alcolismo" come un'analogia della malattia e la legittimazione del consumo ridotto o più sensato come possibile obiettivo "(p. 250), una tendenza per nulla visibile negli Stati Uniti. Orford ha inoltre analizzato alcune differenze nazionali al riguardo:
In Gran Bretagna,... solo una piccola minoranza di uomini si astiene totalmente dall'alcol... in altre parti del mondo l'astinenza è più accettabile anche per i più giovani uomini: l'Irlanda, gli Stati Uniti con la sua storia relativamente recente di proibizione e la più forte influenza del puritanesimo rispetto alla Gran Bretagna, e ovviamente all'islam mondo. (P. 252)
Forse a causa di tali differenze nazionali, la maggior parte delle notevoli confutazioni dei risultati dei CD negli anni '80 sono state di base americana (la principale eccezione è il lavoro di Edwards, un psichiatra e i suoi colleghi [32,34]), mentre i recenti risultati di un consumo sostanziale controllato di alcolisti trattati sono stati quasi esclusivamente di origine europea (con una sola eccezione [41]).
In che modo esattamente queste differenze nei climi nazionali influenzano le prospettive dei singoli professionisti e i ricercatori vengono catturati in un rapporto che Miller ha inviato dall'Europa [90] mentre analizzava lo shock culturale che lui stesso aveva esperto:
Rivolgendomi al pubblico dei professionisti dell'alcolismo [in Gran Bretagna] sul tema del bere controllato, sono rimasto sorpreso di trovare che le mie idee viste così radicali in America sono state considerate abbastanza non controverse, se non un po 'antiquate... Qui in Norvegia, dove A.A. non ha mai ottenuto un punto d'appoggio forte, trovo anche un'apertura e un'entusiasmo per i nuovi modelli e approcci... È difficile apprezzare l'immensità degli effetti del nostro attuale Zeitgeist su teoria, ricerca e pratica fino a quando non si esce da questo ambiente pervasivo... Quello che avevo non apprezzavo la misura in cui le mie stesse prospettive erano state influenzate dalla dedizione quasi totale dell'America alla visione anonima degli alcolisti dei problemi di alcolismo... (pagg. 11—12)
Variabili dello sperimentatore
Le opinioni etniche e nazionali influenzano fortemente entrambi gli atteggiamenti nei confronti dell'alcool e delle pratiche di consumo di alcol interculturale [91] e all'interno di singoli paesi con diverse popolazioni, come gli Stati Uniti [33]. Esistono variazioni nazionali ed etniche nell'accettazione della visione della malattia sull'alcolismo: ad esempio, Gli ebrei americani sembrano particolarmente resistenti all'idea che l'alcolismo sia una malattia incontrollabile [92]. Sebbene analizzare i risultati della ricerca in termini di origini etniche degli investigatori sia contrario alle consuetudini scientifiche e alle tradizioni democratiche in America, esso sembrerebbe che le differenze etniche, regionali e nazionali che si applicano ai bevitori stessi possano influenzare anche scienziati e clinici in America e altrove.
Un'altra variabile dello sperimentatore che può influire sui risultati del CD è la formazione professionale e il background. Sebbene ci siano alcune eccezioni negli Stati Uniti [6,7] (e forse più in Europa [40]), i risultati e le prospettive anti-CD sono stati spesso annunciati dai medici. Tra gli psicologi, sebbene i comportamentisti siano stati i più visibili nel condurre ricerche da un quadro non patologico, il l'identificazione comportamentale di obiettivi differenziali in base alle caratteristiche del cliente si è concentrata sempre più sulla gravità dei problemi di alcolismo [49,93]. Altri terapisti più orientati psicodinamicamente possono essere più aperti al sociale, cognitivo e determinanti della personalità nel bere controllato e forse essere più accettanti del controllo bere nel complesso. Ad esempio, in un sondaggio sui servizi di alcolismo in una città occidentale, Vance et al. [84] hanno scoperto che sebbene le agenzie di trattamento non lo facessero quasi mai, 7 su 8 psicologi privati interrogati offrivano il consumo controllato come opzione regolare nel trattamento.
Variabili del paziente: aspettative e background culturale
Il singolo prognostico più importante della formazione comportamentale CD indicata da Miller e Hester [93] era gravità dei problemi di alcolismo o dipendenza dall'alcool, una valutazione in linea con l'attuale saggezza clinica nel campo. Tuttavia, questi autori hanno prestato poca attenzione alle aspettative e alle prospettive - inclusa l'autovalutazione e le convinzioni sull'alcolismo - che Miller et al. [81], Heather et al. [63,64], Orford e Keddie [42] e Elal-Lawrence et al. [43] trovato più importante ai risultati. Variabili soggettive come le aspettative possono essere alla base o mediare su altre caratteristiche del cliente e risultati sull'alcolismo. Ad esempio, Brown [94] ha scoperto che le aspettative mutate sugli effetti dell'alcol hanno predetto il grado di astinenza e di bere controllato dopo il trattamento; Miller et al. [81] hanno riportato dati simili. Quando i pazienti non guardavano più all'alcol per fornire benefici emotivi necessari o graditi, avevano più successo sia nell'astenersi che nel ridurre il consumo di alcolici. Allo stesso modo, il lavoro di numerosi ricercatori discussi in questo articolo ha mostrato le aspettative dei clienti sulla possibilità di ottenere un consumo controllato o l'astinenza influisce sulla prevalenza di questi esiti.
Considerato un indicatore oggettivo, il successo passato a bere moderatamente potrebbe indicare una varietà meno grave di alcolismo. Orford e Keddie ed Elal-Lawrence et al., Tuttavia, consideravano questi fattori come operativi attraverso il loro influenza sull'aspettativa dei pazienti di raggiungere il successo attraverso uno stile di remissione rispetto al altro. In questo caso, le versioni oggettive e soggettive della stessa variabile puntano nella stessa direzione. In altri casi, le previsioni di considerare lo stesso fattore in modo oggettivo o soggettivo possono essere contrastate. Un caso del genere è fornito dalla storia familiare di alcolismo. Miller e Hester [93] hanno indicato che la storia familiare di alcolismo dovrebbe probabilmente essere considerata come una previsione di maggiore successo all'astinenza. Tuttavia, due gruppi di ricerca - Elal-Lawrence et al. e Sanchez-Craig et al. [95] - hanno riferito di aver scoperto che storie familiari così positive hanno portato a un maggiore successo nel bere controllato.
Miller e Hester consideravano la storia familiare indicativa di un ceppo ereditario di alcolismo e favorivano l'astinenza (certamente una forte tendenza di pensiero negli Stati Uniti oggi), mentre i risultati di questi altri studi non americani hanno suggerito invece che avere esempi di abuso di alcol ha messo in guardia le persone sulla necessità di rispondere a un problema con l'alcol in una fase iniziale. Vaillant [33] non ha riscontrato che il numero di parenti alcolici prevedeva se i consumatori di alcolici avessero raggiunto l'astinenza o bevuto controllato. Ha trovato origine etnica (irlandese vs. L'italiano) ha influenzato questi risultati che ha analizzato a causa delle differenze globali nelle opinioni sul bere tra queste culture. Tali differenze culturali influenzano le prospettive di base e le risposte al trattamento. Babor et al. [96] hanno scoperto che le popolazioni cliniche francesi non accettavano il punto di vista della malattia secondo cui gli alcolisti americani nel trattamento approvavano (i canadesi franco-canadesi erano intermedi ai due gruppi). All'interno degli Stati Uniti diversi gruppi etnici e religiosi mostrano sintomatologia e gravità dei problemi nel trattamento dell'alcolismo, nonché diverse prognosi e condotta post-terapia [97].
Tuttavia, le differenze sociali, etniche e culturali sono raramente prese in considerazione nell'abbinare i clienti con trattamenti o trattamenti su misura per i clienti. Né vengono di solito prese in considerazione altre differenze nelle prospettive dei pazienti come quelle discusse in questa sezione. I clienti che hanno una scelta probabilmente graviteranno verso trattamenti e consulenti le cui opinioni sono compatibili con le proprie. Molto spesso, tuttavia, quelli con problemi di alcol non hanno alcuna scelta nelle opzioni di trattamento [98]. Allo stesso tempo, possono esistere differenze reali nell'accettazione degli sforzi per bere controllato al di sotto della superficie di apparente unanimità. Gerard e Saenger [53] hanno riportato tassi altamente variabili di bere controllato a seconda del sito di trattamento specifico studiato (da nessuno di questi bevitori a due volte il numero di bevitori controllati di astemi). Tuttavia, il tasso non è stato influenzato dal tipo di trattamento presumibilmente praticato dal centro.
Gli Stati Uniti sono una società pluralistica e significative differenze etniche e individuali negli atteggiamenti verso bere e affrontare problemi alcolici non scomparirà mai del tutto, indipendentemente dalla saggezza standard dettami. Per la maggior parte, queste differenze sono fonti di conflitto e impedimenti sia alla comprensione scientifica che all'accordo e al successo nel raggiungimento degli obiettivi terapeutici. L'analisi in questo articolo è un motivo per far emergere tali differenze culturali, dove possono aumentare il potere dell'analisi scientifica e l'efficacia del trattamento.
Conclusione
È impossibile spiegare le principali variazioni nel trattamento e nei risultati dell'alcolismo e in particolare i risultati del consumo controllato: variazioni nel tempo, interculturale, secondo l'ambiente dello sperimentatore e del trattamento, senza riferimento al quadro esplicativo prevalso in una particolare ricerca ambientazione. Queste strutture - o culture esplicative - sono il risultato di diversi atteggiamenti etnici e nazionali nei confronti dell'alcol, di vario tipo prospettive professionali e di cambiare gli atteggiamenti nei confronti degli appropriati metodi di ricerca standard e risultati che caratterizzano diversi epoche scientifiche. Per loro natura queste culture esplicative non sono soggette a controllo da parte dei loro membri. Piuttosto tali Zeitgeist semplicemente pervadono le ipotesi e il pensiero dei membri della cultura a tal punto che ricevono l'opinione che solo coloro che si trovano in un altro contesto culturale sono in grado di riconoscere, per non parlare delle domande.
L'analisi delle varie culture che svolgono un ruolo nel determinare i risultati del trattamento potrebbe consentirci di rimuovere le culture esplicative come impedimento alla comprensione e invece incorporarli nei nostri modelli scientifici, oltre a renderli ingredienti utili trattamento. Un certo numero di fattori culturali che influenzano i risultati e gli esiti della ricerca sul consumo controllato sono stati analizzati e sono riassunti nella tabella allegata (vedere la tabella 1).
Allo stesso tempo, questa analisi offre una visione ottimistica della possibilità di utilizzare una dimensione culturale spiegando la remissione dell'alcolismo, indica anche la difficoltà a superare l'inerzia culturale e le convinzioni sul bere e trattamento. In questo senso, risultati comportamentali, psicologici e sociologici positivi sui risultati del consumo controllato e il trattamento sono aberrazioni culturali che non hanno mai avuto la possibilità di avere un impatto notevole sull'americano pensiero. Non c'è motivo di aspettarsi che questo cambi, e certamente i risultati della ricerca da soli non saranno sufficienti per realizzare tale cambiamento.
| Dimensioni culturali | Altro + verso CD (a) | Altro - verso CD | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Cultura nazionale | La maggior parte delle nazioni europee e sviluppate (ad es. Australiano, giapponese) [85] | Britannico [87,89] | Canadese [88] | Tedesco [85] | Americano [16] |
| Etnia e altri gruppi subculturali in America | Italiani e altri gruppi mediterranei e con basso alcolismo [33,92] | Irlandese, protestante conservatore, regioni aride, basso SES [14,71,89] | |||
| Cultura professionale | Sociologico [77-79] | Psicodinamica [12,52,55,94] | Comportamentale [54,59,93] | Medico [33,86] | |
| Era (b) | 1970-1976, post-1986? | 1960 - 1970 1976 - 1980 | pre-1960 1980-1986 | ||
|
(a) Le etichette "più" o "meno" positive nei confronti del bere controllato sono, ovviamente, dichiarazioni relativistiche e non significano che il consumo controllato fosse il dominante approccio in qualsiasi categoria o intervallo di tempo. (b) Di tutte le variabili, "era" è la più difficile da definire, dal momento che la ricerca è condotta nel corso degli anni e la segnalazione della ricerca completata può richiedere ulteriori anni; tuttavia, questo documento sostiene che diversi atteggiamenti nei confronti del bere controllato sono palpabili in tempi diversi e sono reali influenze su scoperte e rapporti scientifici. |
Ringraziamenti
Archie Brodsky e Haley Peele mi hanno aiutato nella preparazione di una precedente bozza di questo articolo, e Nick Heather, Reid Hester, Alan Marlatt, Barbara McCrady, William Miller, Peter Nathan, Goran Nordström, Ron Roizen, Robin Room, Martha Sanchez-Craig e Mark e Linda Sobell mi hanno fornito utili informazioni e Commenti.
Il prossimo: Perché si fa luce sulla scoperta di Benjamin Rush che l'alcolismo è una malattia?
~ tutti gli articoli di Stanton Peele
~ articoli della biblioteca delle dipendenze
~ tutti gli articoli sulle dipendenze
Riferimenti
- D.L. Davies, Q.J. Perno. Alcohol, 23 (1962) 94.
- G. Edwards, Drug Alcohol Depend., 15 (1985) 19.
- R. Roizen, La grande polemica del bere controllato, in: M. Galanter, (a cura di), recenti sviluppi nell'alcolismo (vol. 5), Plenum, New York, 1987, pagg. 245 279.
- IO. Zwerling e M. Rosenbaum, dipendenza alcolica e personalità (condizioni non psicotiche), in: S. Arieti (Ed.), American Handbook of Psychiatry (Vol. 1), Basic Books, New York 1959, pagg. 623 644.
- D.J. Myerson, Q.J. Perno. Alcohol, 24 (1963) 325.
- M.L. Selzer, Q.J. Perno. Alcohol, 24 (1963) 113.
- M.L. Selzer e W.H. Holloway, Q.J. Perno. Alcohol, 18 (1957) 98
- N. Giesbrecht e K. Pernanen, Prospettive sociologiche sulla letteratura sul trattamento dell'alcolismo dal 1940, in: M. Galanter (a cura di), recenti sviluppi nell'alcolismo (vol. 5), Plenum, New York, 1987, pagg. 175 202.
- E.M. Pattison, Bere obiettivi non astinenti nel trattamento degli alcolisti, in: R.J. Gibbons et al. (Eds.), Progressi di ricerca in alcol e problemi di droga (Vol. 3), Wiley, New York 1976, pagg. 401-455.
- A.D. Pokorny, B.A. Miller e S.E. Cleveland, Q.J. Perno. Alcohol, 29 (1968) 364.
- M.A. Schuckit e G.A. Winokur, Dis. Nerv. Syst., 33 (1972) 672.
- W. Anderson e O. Ray, astenuti, bevitori non distruttivi e recidivanti: un anno dopo un programma di trattamento di alcolismo orientato al gruppo di 4 settimane in pazienti, in: F. Seixas (Ed.), Currents in Alcoholism (Vol. 2), Grune e Stratton, New York, 1977.
- D.W. Goodwin, J.B. Crane e S.B. Guze, Q.J. Perno. Alcohol, 32 (1971) 136.
- D.J. Armature, J.M. Polich e H.B. Stambul, alcolismo e trattamento, Wiley, New York, 1978.
- J.M. Polich, D.J. Armatura e H.B. Braiker, The Course of Alcoholism: Four Years After Treatment, Wiley, New York, 1981.
- S. Peele, Am. Psychol., 39 (1984) 1337.
- G.R. Caddy e S.H. Lovibund, Behav. Ther., 7 (1976) 223.
- H.H. Schaefer, Psychol. Rep., 29 (1971) 587.
- M.B. Sobell e L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 11 (1973) 599.
- M.B. Sobell e L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 195.
- E.M. Jellinek, The Disease Concept of Alcoholism, Millhouse, New Haven, 1960.
- W.R. Miller, J. Perno. Alcohol, 44 (1983) 68.
- W.R. Miller e R.K. Hester, Trattare il bevitore problema: approcci moderni, in: W.R. Miller (Ed.), The Comportamenti di dipendenza: trattamento di alcolismo, abuso di droghe, fumo e obesità, Pergamon Press, Oxford, 1980, pp. 11 141.
- N. Heather and I. Robertson, Bere controllato, Methuen, New York, .1981.
- A.R. Lang e G.A. Marlatt, Bere problemi: una prospettiva di apprendimento sociale, in: R.J. Gatchel (a cura di), Manuale di psicologia e salute, Erlbaum, Hillsdale, NJ, 1982, pp.121 - 169.
- W.R. Miller e R.E. Muña, How to Control Your Drinking (Seconda Edizione), University of New Mexico Press, Albuquerque, 1982.
- UN. Paredes, D. Gregory, O.H. Rundell e H.L. Williams, Alcoholism Clin. Exp. Res., 3 (1979) 3.
- E.J. Bromet e R. Moos, fr. J. Addict., 74 (1979) 183.
- J.W. Finney e R.H. Moos, J. Perno. Alcohol, 42 (1981) 94.
- E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda et al., Studio di follow-up sugli alcolisti a 6, 12 e 24 mesi, in: M. Galanter (Ed.), Currents in Alcoholism (Vol. 6), Trattamento, riabilitazione ed epidemiologia, Grune & Stratton, New York, 1979, pagg. 91 109.
- M.L. Pendery, I.M. Maltzman e L.J. West, Science, 217 (1982) 169.
- G. Edwards, J. Perno. Alcohol, 46 (1985) 181.
- G.E. Vaillant, La storia naturale dell'alcolismo, Harvard University Press, Cambridge, MA, 1983.
- G. Edwards, A. Duckitt, E. Oppenheimer et al., Lancet, 2 (1983) 269.
- J.E. Helzer, L.N. Robins, J.R. Taylor et al., N. Engl. J. Med., 312 (1985) 1678.
- J.R. Taylor, J.E. Helzer e L.N. Robins, J. Perno. Alcohol, 47 (1986) 115.
- P. Nathan e R.S. Niaura, valutazione comportamentale e trattamento dell'alcolismo, in: J.H. Mendelson e N.K. Mello (Eds.), The Diagnosis and Treatment of Alcoholism (Seconda Edizione), McGraw-Hill, New York, 1985, pp. 391 455.
- T. Stockwell, fr. J. Addict., 81 (1986) 455.
- R.J.R. McCabe, Alcohol Alcoholism, 21 (1986) 85.
- B. Nordström e M. Berglund, J. Perno. Alcohol, 48 (1987) 95.
- R. G. Rychtarik, D.W. Foy, T. Scott et al., J. Consultare. Clin. Psychol., 55 (1987) 106.
- J. Orford e A. Keddie, fr. J. Addict., 81 (1986) 495.
- G. Elal-Lawrence, P.D. Slade e M.E. Dewey, J. Perno. Alcohol, 47 (1986) 41.
- N. Heather, B. Whitton e I. Robertson, fr. J. Clin. Psychol., 25 (1986) 19.
- D.E. Beauchamp et al., J. Perno. Alcohol, 41 (1980) 760.
- R.J. Hodgson et al., Fr. J. Addict., 75 (1980) 343.
- J.E. Brody, N.Y. Times, gennaio 30,1980, p. 20.
- R. Room, aspetti sociologici della teoria delle malattie dell'alcolismo, in: R.G. Smart, F.B. Glaser, Y. Israel et al. (Eds.), Progressi di ricerca in problemi di alcol e droga, vol. 7, Plenum, New York, 1983, pagg. 47 91.
- R. Hodgson e T. Stockwell, Le basi teoriche ed empiriche del modello di dipendenza da alcol: una prospettiva di apprendimento sociale, in: N. Heather, I. Robertson e P. Davis (Eds.), The Misuse of Alcohol, New York University, New York, 1985, pagg. 17 34.
- G.R. Caddy, H.J. Addington, Jr. e D. Perkins, Behav. Res. Ther., 16 (1978) 345.
- D.R. Cook, J. Perno. Alcohol, 46 (1985) 433.
- B.J. Fitzgerald, R.A. Pasewark e R. Clark, Q.J. Perno. Alcohol, 32 (1971) 636.
- D.L. Gerard e G. Saenger, trattamento ambulatoriale dell'alcolismo: uno studio del risultato e dei suoi determinanti, University of Toronto Press, Toronto, 1966.
- P.E. Nathan e B.S. McCrady, Drugs and Society, 1 (1987) 109.
- E.M. Pattison, tossicodipendente. Behav., 1 (1976) 177.
- E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda e A.L. Alterman, em. J. Psichiatria, 139 (1982) 560.
- G. Edwards, J. Orford, S. Egert et al., J. Perno. Alcohol, 38 (1977) 1004.
- R. Caetano, Drug Alcohol Depend., 15 (1985) 81.
- T. Stockwell, D. Murphy e R. Hodgson, fr. J. Addict., 78 (1983) 145.
- SIGNORINA. Goldman, S.A. Brown e B.A. Christiansen, teoria dell'aspettativa: pensare al bere, in: H.T. Blane e K.E. Leonard (Eds.), Teorie psicologiche del bere e dell'alcolismo, Guilford, New York, 1987, pagg. 181 226.
- S. Peele, Il significato della dipendenza: esperienza compulsiva e sua interpretazione, Lexington Books, Lexington, MA, 1985.
- G.A. Marlatt, B. Demming e J.B. Reid, J. Abnorm. Psychol., 81 (1973) 233.
- N. Heather, M. Winton and S. Rollnick, Psychol. Rep., 50 (1982) 379.
- N. Heather, S. Rollnick e M. Winton, fr. J. Clin. Psychol., 22 (1983) 11.
- M.B. Sobell e L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 22 (1984) 413.
- G. Nordström e M. Berglund, fr. J. Tossicodipendente., In corso di stampa.
- L.N. Robins, J.E. Helzer, M. Hesselbrock ed E. Wish, veterani del Vietnam tre anni dopo il Vietnam: come il nostro studio ha cambiato la nostra visione dell'eroina, in: L. Brill and C. Winick (Eds.), Annuario dell'uso e dell'abuso di sostanze (Vol. 2), Human Sciences Press, New York, 1980, pagg. 213 - 230.
- J. Orford, E. Oppenheimer e G. Edwards, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 409.
- H.H. Hyman, Ann. N.Y. Acad. Sci., 273 (1976) 613.
- S. Peele, Psychol. Oggi, aprile (1983) 38.
- D. Cahalan, I.H. Cisin e H.M. Crossley, American Drinking Practices, Rutgers Center of Alcohol Studies, New Brunswick, NJ, 1969.
- M. Sanchez-Craig e H. Lei, Br. J. Addict., 81 (1986) 505.
- W.R. Miller, Psychol. Boll., 98 (1985) 84.
- H.M. Annis e C.S. Davis, Autoefficacia e prevenzione delle recidive alcoliche, in: T. Baker e D. Cannon (Eds.), Disturbi della dipendenza, Praeger Publishing Co., New York, in corso di stampa.
- S.G. Curry e G.A. Marlatt, Costruire fiducia in se stessi, autoefficacia e autocontrollo, in: W.M. Cox (Ed.), Trattamento e prevenzione dei problemi di alcol, Academic Press, New York, pp. 117 137.
- D. Waldorf, J. Drug Issues, 13 (1983) 237.
- R. Roizen, D. Cahalan e P. Stinchi, remissione spontanea tra i bevitori problematici non trattati, in: D. Kandel (a cura di), Ricerca longitudinale sull'uso di droghe: risultati empirici e problemi metodologici, Emisphere Publishing, Washington, DC, 1978, pp. 197 221.
- R. Room, Trattamento alla ricerca di popolazioni e realtà più grandi, in: G. Edwards e M. Grant (a cura di), Alcolismo in transizione, Croom Helm, Londra, 1980, pagg. 205 224.
- H.A. Mulford, Sintomi dell'alcolismo: alcolisti della clinica vs. bevitori problematici in generale, 34 ° Congresso internazionale sull'alcolismo e la dipendenza da droghe, Calgary, 1985.
- D.R. Rudy, diventato alcolista, Southern Illinois University Press, Carbondale, 1986.
- W.R. Miller, A.L. Leckman. M. Tinkcom et al., Follow-up a lungo termine di terapie per bere controllate, documento presentato all'incontro annuale dell'American Psychological Association, Washington, DC, 1986.
- E.M. Jellinek, Q.J. Perno. Alcohol, 13 (1952) 673.
- S. Nolen-Hoeksema, J.S. Girgus e M.E.P. Seligman, J. Pers. Soc. Psychol., 51 (1986) 435.
- B.K. Vance, S.L. Carroll, P. Steinsiek e B. Timone, alcolismo, astinenza e autocontrollo: un'esplorazione psicologica sociale dell'alcol problemi, presentazione di poster alla Convention of the Oklahoma Psychological Association, Tulsa, Oklahoma, 1985.
- W.R. Miller, perseguitato dallo Zeitgeist: riflessioni su obiettivi terapeutici contrastanti e concetti di alcolismo in Europa e negli Stati Uniti Stati, in: T.F. Babor (Ed.), Alcol e Cultura: prospettive comparate dall'Europa e dall'America, Annali della New York Academy of Scienze (Vol. 472), New York, 1986, pagg. 110 129.
- Lancet, 29 marzo (1986) 719.
- I.H. Robertson e N. Heather, fr. J. Alcohol Alcoholism, 17 (1982) 102.
- B.R. Rush e A.C. Ogborne, J. Perno. Alcohol, 47 (1986) 146.
- J. Orford, fr. J. Addict., 82 (1987) 250.
- W.R. Miller, Bull. Soc. Psychol. Dipendente. Behav., 2 (1983) 11.
- D.B. Heath, Studi interculturali sull'uso di alcol, in: M. Galanter (a cura di), recenti sviluppi nell'alcolismo (vol. 2), Plenum, New York, 1984, pagg. 405 415.
- B. Glassner e B. Berg, J. Perno. Alcohol, 45 (1984) 16.
- W.R. Miller e R.K. Hester, abbinamenti Bevitori problematici con trattamenti ottimali, in: W.R. Miller e N. Heather (Eds.), Treating Addhavictors Behaviors: Processes of Change, Plenum Press, New York, 1986, pp. 175 203.
- S. Brown, J. Perno. Alcohol, 46 (1985) 304.
- M. Sanchez-Craig, D. Wilkinson e K. Walker, Teoria e metodi per la prevenzione secondaria dei problemi di alcol: una base cognitiva avvicinamento, in: W.M. Cox (Ed.), Trattamento e prevenzione dei problemi di alcol, Academic Press, New York, 1987, pagg. 287 331.
- T.F. Babor, M. Hesselbrock, S. Radouco-Thomas et al., Concetti di alcolismo tra alcolisti americani, franco-canadesi e francesi, in: T. F. Babor (Ed.), Alcohol and Culture, Annals of the New York Academy of Science, New York, 1986, pagg. 98 109.
- T.F. Babor e J.H. Mendelson, differenze etniche / religiose nella manifestazione e nel trattamento di alcolismo, in: T.F. Babor (Ed.), Alcohol and Culture, Annals of the New York Academy of Science, New York, 1986, pagg. 46 59.
- M. Sanchez-Craig, fr. J. Addict., 81 (1986) 597.
