Capitolo 2: 2.1.
La terapia convulsiva è in uso continuo da oltre 60 anni. La letteratura clinica che stabilisce la sua efficacia in disturbi specifici è tra le più sostanziali per qualsiasi trattamento medico (Weiner e Coffey 1988; Mukherjee et al. 1994; Krueger e Sackeim 1995; Sackeim et al. 1995; Abrams 1997a). Come altri trattamenti medici, varie fonti di evidenza supportano l'efficacia dell'ECT in condizioni specifiche. Le indicazioni per ECT sono state definite da studi randomizzati controllati che hanno confrontato ECT con interventi simulati o alternative di trattamento e studi simili che hanno confrontato modifiche della tecnica ECT. Le indicazioni per ECT sono state supportate anche da segnalazioni di serie cliniche non controllate, casi studio e sondaggi di opinione di esperti.
La decisione di raccomandare l'uso di ECT deriva da un'analisi rischio / beneficio per il paziente specifico. Questa analisi considera la diagnosi del paziente e la gravità della malattia presentante, la storia del trattamento del paziente, la velocità prevista di azione ed efficacia dell'ECT, i rischi medici e gli effetti collaterali avversi previsti e la probabile velocità d'azione, efficacia e sicurezza dell'alternativa trattamenti.
2.2. Rinvio per ECT
2.2.1. Uso primario. Vi è una notevole variabilità tra i professionisti nella frequenza con cui ECT viene utilizzato in prima linea o trattamento primario o è considerato per uso secondario solo dopo che i pazienti non hanno risposto ad altri interventi. L'ECT è un trattamento importante in psichiatria, con indicazioni ben definite. Non dovrebbe essere riservato per l'uso solo come "ultima risorsa". Tale pratica può privare i pazienti di un trattamento efficace, ritardare la risposta e prolungare la sofferenza e può eventualmente contribuire al trattamento resistenza. Nella depressione maggiore, la cronicità dell'episodio indice è uno dei pochi predittori coerenti di esito clinico con ECT o farmacoterapia (Hobson 1953; Hamilton e White 1960; Kukopulos et al. 1977; Dunn e Quinlan 1978; Magni et al. 1988; Black et al. 1989b, 1993; Kindler et al. 1991; Prudic et al. 1996). I pazienti con una durata più lunga della malattia attuale hanno una probabilità ridotta di rispondere ai trattamenti antidepressivi. È stata sollevata la possibilità che l'esposizione a trattamenti inefficaci oa una durata più lunga dell'episodio contribuisca attivamente alla resistenza al trattamento (Fava e Davidson 1996; Flint and Rifat 1996).
La probabile velocità ed efficacia dell'ECT sono fattori che influenzano il suo utilizzo come intervento primario. Soprattutto nella depressione maggiore e nella mania acuta, un sostanziale miglioramento clinico si verifica spesso subito dopo l'inizio dell'ECT. È comune che i pazienti manifestino un miglioramento apprezzabile dopo uno o due trattamenti (Segman et al. 1995; Nobler et al. 1997). Inoltre, il tempo per ottenere la massima risposta è spesso più rapido di quello con i farmaci psicotropi (Sackeim et al. 1995). Oltre alla velocità d'azione, la probabilità di ottenere un significativo miglioramento clinico è spesso più certa con ECT che con altre alternative di trattamento. Pertanto, quando è necessaria una rapida o maggiore probabilità di risposta, come quando i pazienti sono gravemente malati dal punto di vista medico o a rischio di danneggiare se stessi o gli altri, dovrebbe essere preso in considerazione l'uso primario di ECT.
Altre considerazioni per l'uso di prima linea di ECT riguardano lo stato medico del paziente, la storia del trattamento e la preferenza del trattamento. A causa dello stato medico del paziente, in alcune situazioni, l'ECT può essere più sicura dei trattamenti alternativi (Sackeim 1993, 1998; Weiner et al. in stampa). Questa circostanza si presenta più comunemente tra gli anziani malati e durante la gravidanza (vedere paragrafi 6.2 e 6.3). La risposta positiva all'ECT in passato, in particolare nel contesto della resistenza ai farmaci o dell'intolleranza, porta a una prima considerazione dell'ECT. A volte, i pazienti preferiranno ricevere ECT rispetto a trattamenti alternativi, ma generalmente sarà il contrario. Le preferenze del paziente devono essere discusse e date peso prima di formulare raccomandazioni sul trattamento.
Alcuni professionisti basano anche una decisione per l'uso primario di ECT su altri fattori, tra cui la natura e la gravità della sintomatologia. Grave depressione maggiore con caratteristiche psicotiche, delirio maniacale o catatonia sono condizioni per le quali esiste un chiaro consenso che favorisce la precoce dipendenza dall'ECT (Weiner e Coffey 1988).
2.2.2. Uso secondario. L'uso più comune di ECT è nei pazienti che non hanno risposto ad altri trattamenti. Nel corso della farmacoterapia, mancanza di risposta clinica, intolleranza agli effetti collaterali, deterioramento nella condizione psichiatrica, la comparsa di suicidalità o inanizione sono ragioni per considerare l'uso di ECT.
La definizione di resistenza ai farmaci e le sue implicazioni rispetto a un rinvio per ECT sono state oggetto di discussioni considerevoli (Quitkin et al. 1984; Kroessler 1985; Keller et al. 1986; Prudic et al. 1990; Sackeim et al. 1990a, 1990b; Rush and Thase 1995; Prudic et al. 1996). Al momento non esistono standard accettati per definire la resistenza ai farmaci. In pratica, nel valutare l'adeguatezza del trattamento farmacologico, gli psichiatri si basano su fattori quali il tipo di trattamento utilizzato, il dosaggio, i livelli ematici, la durata di trattamento, rispetto del regime terapeutico, effetti avversi, natura e grado di risposta terapeutica, tipo e gravità della sintomatologia clinica (Prudic et al. 1996). Ad esempio, i pazienti con depressione psicotica non devono essere considerati come non rispondenti farmacologici a meno che a è stata tentata la sperimentazione di un farmaco antipsicotico in combinazione con un farmaco antidepressivo (Spiker et al. 1985; Nelson et al. 1986; Chan et al. 1987). Indipendentemente dalla diagnosi, i pazienti che non hanno risposto alla sola psicoterapia non dovrebbero essere considerati resistenti al trattamento nel contesto del rinvio per ECT.
In generale, l'incapacità dei pazienti con depressione maggiore di rispondere a uno o più studi sui farmaci antidepressivi non preclude una risposta favorevole all'ECT (Avery e Lubrano 1979; Paul et al. 1981; Magni et al. 1988; Prudic et al. 1996). In effetti, rispetto ad altre alternative di trattamento, la probabilità di risposta all'ECT tra i pazienti con depressione resistente ai farmaci può essere favorevole. Questo non vuol dire, tuttavia, che la resistenza ai farmaci non preveda l'esito clinico dell'ECT. I pazienti che non hanno risposto a uno o più studi terapeutici antidepressivi adeguati hanno una probabilità inferiore di rispondere ECT rispetto ai pazienti trattati con ECT senza aver ricevuto un adeguato trattamento farmacologico durante l'episodio indice (Prudic et al. 1990, 1996; Shapira et al. 1996). Inoltre, i pazienti resistenti ai farmaci possono richiedere un trattamento ECT particolarmente intenso per ottenere un miglioramento sintomatico. Di conseguenza, è probabile che la maggior parte dei pazienti che non beneficiano di ECT siano anche pazienti che hanno ricevuto e non beneficiato di un'adeguata farmacoterapia. La relazione tra resistenza ai farmaci ed esito ECT può essere più forte per gli antidepressivi triciclici (TCA) rispetto agli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) (Prudic et al. 1996).
2.3. Principali indicazioni diagnostiche
2.3.1. Efficacia nella depressione maggiore. L'efficacia di ECT nei disturbi dell'umore depressivi è documentata da un impressionante corpus di ricerche, a partire dagli studi aperti degli anni '40 (Kalinowsky e Hoch 1946, 1961; Sargant and Slater 1954); gli studi comparativi ECT / farmacoterapia degli anni '60 (Greenblatt et al. 1964; Medical Research Council 1965); i confronti di ECT e sham-ECT, sia negli anni '50 che negli studi britannici più recenti (Freeman et al. 1978; Lambourn e Gill 1978; Johnstone et al. 1980; West 1981; Brandon et al. 1984; Gregory, et al. 1985; vedi Sackeim 1989 per una recensione); e i recenti studi che contrastano le variazioni della tecnica ECT (Weiner et al. 1986a, 1986b; Sackeim et al. 1987a; Scott et al. 1992; Letemendia et al. 1991; Sackeim et al. 1993).
Mentre l'ECT è stato introdotto per la prima volta come trattamento per la schizofrenia, è stato rapidamente trovato particolarmente efficace nei pazienti con disturbi dell'umore, sia nel trattamento degli stati depressivi che maniacali. Negli anni '40 e '50, l'ECT era un pilastro nel trattamento dei disturbi dell'umore, con tassi di risposta tra l'80-90% comunemente riportati (Kalinowsky e Hoch 1946; Sargant and Slater 1954). I risultati di questi primi studi in gran parte impressionistici sono stati riassunti dall'American Psychiatric Association (1978), Fink (1979), Kiloh et al. (1988), Mukherjee et al. (1994) e Abrams (1997a).
Post (1972) ha suggerito che prima dell'introduzione dell'ECT, i pazienti anziani con depressione manifestavano spesso un decorso cronico o morivano di malattie mediche intercorrenti in istituti psichiatrici. Numerosi studi hanno contrastato l'esito clinico dei pazienti depressi che hanno ricevuto un trattamento biologico inadeguato o assente a quello dei pazienti che hanno ricevuto ECT. Sebbene nessuno di questi lavori abbia utilizzato progetti di assegnazione potenziali e casuali, i risultati sono stati uniformi. L'ECT ha provocato una riduzione della cronicità e della morbilità e una riduzione dei tassi di mortalità (Avery e Winokur 1976; Babigian e Guttmacher 1984; Wesner e Winokur 1989; Philibert et al. 1995). In gran parte di questo lavoro, i vantaggi dell'ECT sono stati particolarmente pronunciati nei pazienti anziani. Ad esempio, in un recente confronto retrospettivo di pazienti depressi anziani trattati con ECT o farmacoterapia, Philibert et al. (1995) hanno scoperto che a follow-up a lungo termine i tassi di mortalità e sintomatologia depressiva significativa erano più elevati nel gruppo di farmacoterapia.
Con l'introduzione dei TCA e degli inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO), sono stati condotti studi casuali di assegnazione nei pazienti depressi in cui ECT è stato utilizzato come "gold standard" con il quale stabilire l'efficacia di farmaci. Tre di questi studi hanno comportato assegnazioni casuali e valutazioni alla cieca, e ognuna ha riscontrato un vantaggio terapeutico significativo per ECT rispetto a TCA e placebo (Greenblatt et al. 1964; Medical Research Council 1965; Gangadhar et al. 1982). Altri studi hanno anche riportato che l'ECT è più o più efficace del TCA (Bruce et al. 1960; Kristiansen 1961; Norris e Clancy 1961: Robin e Harris 1962; Stanley e Fleming 1962; Fahy et al. 1963 ); Hutchinson e Smedberg 1963; Wilson et al. 1963; McDonald et al. 1966; Davidson et al. 1978) o MAOIs (King 1959; Kilo et al. 1960; Stanley e Fleming 1962): Hutchinson e Smedberg 1963; Davidson et al. 1978). Janicak et al. (1985), in una meta-analisi di questo lavoro, hanno riferito che il tasso medio di risposta all'ECT era superiore del 20% rispetto ai TCA e del 45% superiore agli IMAO.
Va notato che gli standard per un adeguato trattamento farmacologico sono cambiati nel corso dei decenni (Quitkin 1985; Sackeim et al. 1990a) e che, secondo i criteri attuali, pochi di questi primi studi comparativi hanno utilizzato la farmacoterapia aggressiva in termini di dosaggio e / o durata (Rifkin 1988). Inoltre, questi studi di solito si sono concentrati su pazienti depressi che stavano ricevendo il loro primo trattamento biologico durante l'episodio indice. Più recentemente, in un piccolo studio, Dinan e Barry (1989) hanno randomizzato i pazienti che non hanno risposto alla monoterapia con un TCA al trattamento con ECT o alla combinazione di un TCA e carbonato di litio. L'ECT e i gruppi di farmacoterapia avevano un'efficacia equivalente, ma l'associazione TCA / litio potrebbe aver avuto un vantaggio in termini di velocità di risposta.
Nessuno studio ha confrontato l'efficacia dell'ECT con i nuovi farmaci antidepressivi, inclusi SSRI o farmaci come bupropione, mirtazapina, nefazadone o venlafaxina. Tuttavia, nessuno studio ha mai trovato un regime terapeutico antidepressivo più efficace dell'ECT. Tra i pazienti che ricevono ECT come trattamento di prima linea o che hanno ricevuto una farmacoterapia inadeguata durante l'episodio dell'indice a causa dell'intolleranza, i tassi di risposta continuano a essere riportati nell'intervallo del 90% (Prudic et al. 1990, 1996). Tra i pazienti che non hanno risposto a uno o più studi antidepressivi adeguati, il tasso di risposta è ancora notevole, nell'intervallo del 50-60%.
Il tempo per ottenere il completo miglioramento sintomatico con i farmaci antidepressivi è generalmente stimato tra le 4 e le 6 settimane (Quitkin et al. 1984, 1996). Questo ritardo fino alla risposta potrebbe essere più lungo nei pazienti più anziani (Salzman et al. 1995). Al contrario, il corso ECT medio per la depressione maggiore consiste in 8-9 trattamenti (Sackeim et al. 1993; Prudic et al. 1996). Pertanto, quando l'ECT viene somministrato ad un programma di tre trattamenti a settimana, il miglioramento sintomatico completo di solito si verifica più rapidamente rispetto al trattamento farmacologico (Sackeim et al. 1995; Nobler et al. 1997).
L'ECT è un trattamento altamente strutturato, che comporta una procedura complessa, ripetutamente somministrata, che è accompagnata da elevate aspettative di successo terapeutico. Tali condizioni possono aumentare gli effetti placebo. Alla luce di questa preoccupazione, una serie di prove randomizzate in doppio cieco sono state condotte in Inghilterra durante la fine Gli anni '70 e '80 che contrapponevano l'ECT 'reale' all'ECT 'falso' - la somministrazione ripetuta di anestesia solo. Con un'eccezione (Lambourn e Gill 1978), l'ECT reale è risultato costantemente più efficace del trattamento sham (Freeman et al. 1978; Johnstone et al. 1980; West 1981; Brandon et al. 1984; Gregory et al. 1985; vedi Sackeim 1989 per una recensione). Lo studio eccezionale (Lambourn e Gill 1978) ha utilizzato una forma di ECT reale, che comporta una bassa intensità di stimolo e il corretto posizionamento unilaterale degli elettrodi, che ora è noto per essere inefficace (Sackeim et al. 1987a, 1993). Nel complesso, il vero vs. falsi studi ECT hanno dimostrato che il passaggio di uno stimolo elettrico e / o l'eccitazione di un attacco generalizzato erano necessari affinché l'ECT esercitasse effetti antidepressivi. Dopo il periodo di trattamento acuto randomizzato, i pazienti che hanno partecipato a questi studi erano liberi di ricevere altre forme di trattamento acuto o di continuazione, incluso l'ECT. Di conseguenza, in questa ricerca non è stato possibile ottenere informazioni sulla durata del miglioramento sintomatico con il trattamento reale rispetto a quello simulato.
Infine, ci sono stati una serie di studi nel trattamento della depressione maggiore che hanno contrastato variazioni nella tecnica ECT, manipolazione di fattori come la forma d'onda dello stimolo, il posizionamento degli elettrodi e dosaggio dello stimolo. Un'importante osservazione pratica emersa è stata che l'efficacia dell'ECT è equivalente indipendentemente dall'uso di sinusoidale o breve stimolazione del polso, ma quella stimolazione sinusoidale si traduce in menomazioni cognitive più gravi (Carney et. al. 1976; Weiner et al. 1986a; Scott et al. 1992). Più critico nello stabilire l'efficacia dell'ECT è stata la dimostrazione che l'esito clinico con l'ECT dipende dal posizionamento degli elettrodi e dal dosaggio dello stimolo (Sackeim et al. 1987a. 1993). Questi fattori possono avere un impatto drammatico sull'efficacia del trattamento, con tassi di risposta che variano dal 17% al 70%. Questo lavoro è andato al di là degli studi controllati in modo fittizio, poiché le forme di ECT che differivano notevolmente in termini di efficacia riguardavano tutte la stimolazione elettrica e la produzione di un attacco generalizzato. Pertanto, i fattori tecnici nella somministrazione di ECT possono influenzare fortemente l'efficacia.
Predizione della risposta. L'ECT è un antidepressivo efficace in tutti i sottotipi del disturbo depressivo maggiore. Tuttavia, ci sono stati molti tentativi di determinare se particolari sottogruppi di pazienti depressi o particolari caratteristiche cliniche della malattia depressiva hanno un valore prognostico rispetto alla terapia ECT effetti.
Negli anni '50 e '60, una serie di studi mostrarono un notevole potere di predire l'esito clinico nei pazienti depressi sulla base della sintomatologia e della storia pre-ECT (Hobson 1953; Hamilton e White 1960; Rose 1963; Carney et al. 1965; Mendels 1967; vedi Nobler & Sackeim 1996 e Abrams 1997a per le recensioni). Questo lavoro è ora in gran parte di interesse storico (Hamilton 1986). Mentre le prime ricerche hanno enfatizzato l'importanza delle caratteristiche vegetative o malinconiche come prognostico dell'esito positivo dell'ECT, recente studi limitati a pazienti con depressione maggiore suggeriscono che il sottotipo endogeno o malinconico ha scarso valore predittivo (Abrams et al. 1973; Coryell e Zimmerman 1984; Zimmerman et al. 1985, 1986; Prudic et al. 1989; Abrams e Vedak 1991; Black et al. 1986; Sackeim and Rush 1996). È probabile che le prime associazioni positive fossero dovute all'inclusione di pazienti con "depressione nevrotica" o distimia nel campionamento. Allo stesso modo, la distinzione tra malattia depressiva unipolare e bipolare è stata generalmente trovata non correlata ai risultati terapeutici (Abrams e Taylor 1974; Perris ed d'Elia 1966; Black et al. 1986, 1993; Zorumski et al. 1986; Aronson et al. 1988).
Nella recente ricerca alcune caratteristiche cliniche sono state correlate ai risultati terapeutici dell'ECT. La maggior parte degli studi che hanno esaminato la distinzione tra depressione psicotica e non psicotica ha trovato tassi di risposta superiori nel sottotipo psicotico (Hobson 1953: Mendels 1965a, 1965b: Hamilton e White 1960; Mandel et al. 1977; Avery e Lubrano 1979: Centro di ricerca clinica 1984; Kroessler 1985; Lykouras et al. 1986; Pande et al. 1990; Buchan et al. 1992; vedi anche Parker et al. 1992: Sobin et al. 1996). Questo è di particolare nota dato il tasso di risposta inferiore stabilito nella depressione psicotica o delirante alla monoterapia con un farmaco antidepressivo o antipsicotico (Spiker et al. 1985; Chan et al. 1987; Parker et al. 1992). Per essere efficace, uno studio farmacologico sulla depressione psicotica dovrebbe comportare un trattamento combinato con un antidepressivo e un farmaco antipsicotico (Nelson et al. 1986; Parker et al. 1992; Rothschild et al. 1993; Wolfersdorf et al. 1995). Tuttavia, relativamente pochi pazienti indicati per ECT con depressione psicotica ricevono tale trattamento di combinazione in dosi e durata sufficienti per essere considerati adeguati (Mulsant et al. 1997). Possono essere contributivi più fattori. Molti pazienti non possono tollerare il dosaggio di farmaci antipsicotici generalmente considerati necessari per un'adeguata sperimentazione farmacologica in questo sottotipo (Spiker et al. 1985 Nelson et al. 1986). I pazienti con depressione psicotica hanno comunemente una sintomatologia grave e sono ad aumentato rischio di suicidio (Roose et al. 1983). La rapida insorgenza e l'elevata probabilità di miglioramento con ECT rendono questo trattamento di particolare valore per questi pazienti.
Diversi studi hanno anche notato che, come nel caso del trattamento farmacologico, i pazienti con una lunga durata dell'episodio attuale hanno meno probabilità di rispondere all'ECT (Hobson 195 Hamilton e White 1960; Kukopulos et al. 1977; Dunn e Quinlan 1978; Magni et al. 1988; Black et al. 1989b. 1993; Kindler et al. 1991; Prudic et al. 1996). Come già discusso, la storia del trattamento dei pazienti può fornire un utile predittore del risultato ECT, con i pazienti che hanno fallito uno o più studi farmacologici adeguati che mostrano un tasso sostanziale, ma ridotto, di risposta ECT (Prudic et al. 1990, 1996). Nella maggior parte degli studi pertinenti l'età del paziente è stata associata al risultato ECT (Gold e Chiarello 1944; Roberts 1959a, 1959b; Greenblatt et al. 1962; Nystrom 1964; Mendels 1965a, 1965b; Folstein et al. 1973; Stromgren 1973; Coryell e Zimmerman 1984: Black et al. 1993). I pazienti più anziani hanno maggiori probabilità di mostrare un marcato beneficio rispetto ai pazienti più giovani (vedere Sackeim 1993, 1998 per le recensioni). Il genere, la razza e lo stato socioeconomico non prevedono i risultati ECT.
La presenza di catatonia o sintomi catatonici può essere un segno prognostico particolarmente favorevole. La catatonia si verifica in pazienti con gravi disturbi affettivi (Abrams e Taylor 1976; Taylor e Abrams 1977), ed è ora riconosciuto nel DSM-IV come un identificatore di un episodio depressivo o maniacale maggiore (APA 1994). La catatonia può anche presentarsi come conseguenza di alcune gravi patologie mediche (Breakey e Kala 1977; O'Toole e Dyck 1977; Hafeiz 1987), nonché tra i pazienti con schizofrenia. La letteratura clinica suggerisce che, indipendentemente dalla diagnosi, l'ECT è efficace nel trattamento dei sintomi catatonici, inclusa la forma più maligna di "catatonia letale" (Mann et al. 1986, 1990; Geretsegger e Rochawanski 1987; Rohland et al. 1993; Bush et al. 1996).
La depressione maggiore che si verifica in soggetti con disturbi psichiatrici o medici preesistenti è definita "depressione secondaria". Studi incontrollati suggeriscono che i pazienti con depressione secondaria rispondono meno bene ai trattamenti somatici, incluso l'ECT, rispetto a quelli con depressioni primarie (Bibb e Guze 1972; Coryell et al. 1985; Zorumski et al. 1986; Black et al. 1988, 1993). I pazienti con depressione maggiore e un disturbo della personalità comorboso possono avere una ridotta probabilità di risposta ECT (Zimmerman et al. 1986; Black et al. 1988). Tuttavia, c'è una sufficiente variabilità nei risultati con ECT che ogni caso di depressione secondaria deve essere considerato per i suoi meriti. Ad esempio, i pazienti con depressione post-ictus (Murray et al. 1986; House 1987; Allman e Hawton 1987; deQuardo e Tandon 1988, Gustafson et al. 1995) si ritiene che abbiano una prognosi relativamente buona con l'ECT. I pazienti con depressione maggiore sovrapposta a un disturbo della personalità (ad esempio Disturbo borderline di personalità) non devono essere esclusi dall'ECT.
La distimia come unica diagnosi clinica è stata raramente trattata con ECT. Tuttavia, una storia di distimia che precede un episodio depressivo maggiore è comune e non sembra avere un valore predittivo in relazione al risultato ECT. In effetti, recenti prove suggeriscono che il grado di svmptomatologia residua dopo ECT è equivalente nei pazienti con depressione maggiore sovrapposto su un basale distimico, cioè "doppia depressione", e in pazienti con depressione maggiore senza una storia di distimia (Prudic et al. 1993).
Le caratteristiche del paziente, come psicosi, resistenza ai farmaci e durata dell'episodio, hanno solo associazioni statistiche con esito ECT. Queste informazioni possono essere considerate nell'analisi globale rischio / beneficio di ECT. Ad esempio, un paziente con una depressione maggiore cronica non psicotica, che non è riuscito a rispondere a molteplici studi farmacologici efficaci potrebbe avere meno probabilità di rispondere all'ECT rispetto ad altri pazienti. Tuttavia, la probabilità di risposta con trattamenti alternativi può essere ancora inferiore e l'uso di ECT giustificato.
2.3.2. Mania. La mania è una sindrome che, quando pienamente espressa, è potenzialmente pericolosa per la vita a causa dell'esaurimento, dell'eccitazione e della violenza. I primi casi clinici suggerirono che l'ECT è rapidamente efficace nella mania (Smith et al. 1943; Impastato e Almansi 1943; Kino e Thorpe 1946). Una serie di studi retrospettivi comprendeva serie di casi naturalistici o confronti dei risultati con ECT con quelli con carbonato di litio o clorpromazina (McCabe 1976; McCabe e Norris 1977; Thomas e Reddy 1982; Black et al. 1986; Alexander et al. 1988), Stromgren 1988; Mukherjee e Debsikdar 1992). Questa letteratura ha supportato l'efficacia dell'ECT nella mania acuta e ha suggerito proprietà antimaniche equivalenti o superiori rispetto al litio e alla clorpromazina (vedere Mukherjee et al. 1994 per una revisione). Sono stati condotti tre studi comparativi prospettici sull'esito clinico dell'ECT nella mania acuta. Uno studio ha principalmente confrontato l'ECT con il trattamento al litio (Small et al. 1988), un altro studio ha confrontato l'ECT con il trattamento combinato con litio e aloperidolo (Mukherjee et al. 1988. 1994) e in pazienti sottoposti a trattamento neurolettico, uno studio ha confrontato l'ECT reale e simulata (Sikdar et al. 1994). Mentre ciascuno degli studi prospettici presentava piccoli campioni, i risultati hanno supportato la conclusione che l'ECT fosse efficace nella mania acuta e probabilmente ha portato a risultati a breve termine superiori rispetto al confronto farmacologico condizioni. In una recensione della letteratura in lingua inglese, Mukherjee et al. (1994) hanno riferito che l'ECT è stato associato con remissione o marcato miglioramento clinico nell'80% dei 589 pazienti con mania acuta.
Tuttavia, poiché la disponibilità di litio e anticonvulsivanti e farmaci antipsicotici, ECT ha generalmente è stato riservato a pazienti con mania acuta che non rispondono a un'adeguata farmacologia trattamento. Vi sono prove dagli studi retrospettivi e prospettici che un numero sostanziale di pazienti resistenti ai farmaci con mania tragga beneficio dall'ECT (McCabe 1976; Black et al. 1986; Mukherjee et al. 1988). Ad esempio, uno degli studi prospettici ha richiesto che i pazienti non avessero superato uno studio adeguato litio e / o un farmaco antipsicotico prima della randomizzazione a ECT o intensivo farmacoterapia. L'outcome clinico è stato superiore con ECT rispetto al trattamento combinato con litio e aloperidolo (Mukherjee et al. 1989). Tuttavia, l'evidenza suggerisce che, come con la depressione maggiore, la resistenza ai farmaci prevede una risposta più scarsa all'ECT nella mania acuta (Mukherjee et al. 1994). Mentre la maggior parte dei pazienti resistenti ai farmaci con mania acuta risponde all'ECT, il tasso di risposta è inferiore rispetto ai pazienti in cui l'ECT viene utilizzato come trattamento di prima linea.
La rara sindrome del delirio maniacale rappresenta un'indicazione primaria per l'uso dell'ECT, in quanto è rapidamente efficace con un elevato margine di sicurezza (Constant 1972; Heshe e Roeder 1975; Kramp e Bolwig 1981). Inoltre, i pazienti maniacali che ciclavano rapidamente potrebbero non rispondere ai farmaci in modo particolare e l'ECT può rappresentare un trattamento alternativo efficace (Berman e Wolpert 1987; Mosolov e Moshchevitin 1990; Vanelle et al. 1994).
Oltre alla resistenza ai farmaci, ci sono stati pochi tentativi di esaminare le caratteristiche cliniche predittive della risposta ECT nella mania acuta. Uno studio ha suggerito che i sintomi di rabbia, irritabilità e sospettosità erano associati a risultati ECT più scarsi. La gravità generale della mania e il grado di depressione (stato misto) al basale preECT non erano correlati alla risposta ECT (Schnur et al. 1992). A questo proposito, potrebbe esserci una certa sovrapposizione tra le caratteristiche cliniche predittive della risposta all'ECT e il litio nella mania acuta (Goodwin e Jamison 1990).
2.3.3. Schizofrenia. La terapia convulsiva è stata introdotta come trattamento per la schizofrenia (Fink 1979). All'inizio del suo utilizzo, divenne evidente che l'efficacia dell'ECT era superiore nei disturbi dell'umore rispetto alla schizofrenia. L'introduzione di efficaci farmaci antipsicotici ha ridotto notevolmente l'utilizzo dell'ECT nei pazienti con schizofrenia. Tuttavia, l'ECT rimane un'importante modalità di trattamento, in particolare per i pazienti con schizofrenia che non rispondono al trattamento farmacologico (Fink e Sackeim 1996). Negli Stati Uniti, la schizofrenia e le condizioni correlate (disturbi schizofreniformi e schizoaffettivi) costituiscono la seconda indicazione diagnostica più comune per ECT (Thompson e Blaine 1987; Thompson et al. 1994).
I primi rapporti sull'efficacia dell'ECT nei pazienti con schizofrenia comprendevano in gran parte serie di casi incontrollati (Guttmann et al. 1939; Ross e Malzberg 1939; Zeifert 1941; Kalinowsky 1943; Kalinowsky e Worthing 1943; Danziger e Kindwall 1946; Kino e Thorpe 1946; Kennedy e Anchel 1948; Miller et al. 1953), confronti storici (Ellison e Hamilton 1949; Gottlieb e Huston 1951; Currier et al. 1952; Bond 1954) e confronti di ECT con terapia del milieu o psicoterapia (Goldfarb e Kieve 1945; McKinnon 1948; Palmer et al. 1951; Wolff 1955; Rachlin et al. 1956). Questi primi rapporti mancavano di criteri operativi per la diagnosi ed è probabile che i campioni includessero pazienti con disturbi dell'umore, vista l'eccessiva inclusione della diagnosi di schizofrenia in quell'epoca (Kendell 1971; Papa e Lipinski, 1978). Spesso, i campioni dei pazienti e i criteri di risultato erano scarsamente caratterizzati. Tuttavia, i primi rapporti erano entusiasti per quanto riguarda l'efficacia di ECT, rilevando che gran parte di i pazienti con schizofrenia, in genere nell'ordine del 75%, hanno mostrato remissione o marcato miglioramento (vedere Salzman, 1980; Small, 1985; Krueger e Sackeim 1995 per le recensioni). In questo primo lavoro, è stato anche notato che l'ECT era notevolmente meno efficace negli schizofrenici pazienti con insorgenza insidiosa e lunga durata della malattia (Cheney e Drewry, 1938: Ross e Malzberg 1939; Zeifert 1941; Chafetz 1943; Kalinowsky 1943; Lowinger e Huddleson 1945; Danziger e Kindwall 1946; Shoor and Adams 1950; Herzberg 1954). Fu anche suggerito che i pazienti schizofrenici richiedevano comunemente corsi ECT particolarmente lunghi per ottenere il massimo beneficio (Kalinowsky, 1943; Baker et al. 1960a).
Sette prove hanno usato un 'vero vs. sham ECT 'design per esaminare l'efficacia nei pazienti con schizofrenia (Miller et al. 1953; Ulett et al. 1954, 1956; Brill et al. 1957, 1959a, 1959b, 1959c; Heath et al. 1964; Taylor e Fleminger 1980; Brandon et al. 1985; Abraham and Kulhara 1987; vedi Krueger e Sackeim 1995 per una recensione). Gli studi precedenti al 1980 non hanno dimostrato un vantaggio terapeutico dell'ECT reale rispetto al trattamento sham (Miller et al. 1953; Brill et al. 1959a, 1959b, 1959c; Health et al. 1964). Al contrario, i tre studi più recenti hanno tutti trovato un vantaggio sostanziale per l'ECT reale nel risultato terapeutico a breve termine (Taylor e Fleminger 1980; Brandon et al. 1985; Abraham and Kulhara 1987). I fattori che probabilmente spiegano questa discrepanza sono la cronicità dei pazienti studiati e l'uso di farmaci antipsicotici concomitanti (Krueger e Sackeim 1995). I primi studi si sono concentrati principalmente su pazienti con un decorso cronico e incessante, mentre i pazienti con esacerbazioni acute erano più comuni negli studi recenti. Tutti gli studi recenti hanno riguardato l'uso di farmaci antipsicotici sia nel gruppo ECT reale che in quello fittizio. Come discusso di seguito, ci sono prove che la combinazione di ECT e farmaci antipsicotici è più efficace nella schizofrenia rispetto a entrambi i trattamenti da soli.
L'utilità della monoterapia con ECT o farmaci antipsicotici è stata confrontata in una varietà di retrospettive (DeWet 1957; Borowitz 1959; Ayres 1960; Rohde e Sargant 1961) e potenziali (Baker et al. 1958, 1960b; Langsley et al. 1959; Re 1960; Ray 1962; Childers 1964; Maggio e Tuma 1965, maggio 1968; May et al. 1976,1981; Bagadia et al. 1970; Murrillo ed Exner 1973a, 1973b; Exner e Murrillo 1973, 1977; Bagadia et al. 1983) studi su pazienti con schizofrenia. In generale, i risultati clinici a breve termine nella schizofrenia con farmaci antipsicotici sono risultati equivalenti o superiori a quelli dell'ECT, sebbene esistessero eccezioni.
(Murrillo ed Exner 1973a). Tuttavia, un tema coerente in questa letteratura è stato il suggerimento che i pazienti con schizofrenia che avevano ricevuto ECT avevano risultati a lungo termine superiori rispetto ai gruppi di farmaci (Baker et al. 1958; Ayres 1960; May et al. 1976, 1981; Exner e Murrillo 1977). Questa ricerca è stata condotta in un'epoca in cui non era importante il trattamento di mantenimento e mantenimento apprezzato e nessuno degli studi ha controllato il trattamento ricevuto a seguito della risoluzione dello schizofrenico episodio. Tuttavia, merita attenzione la possibilità che l'ECT possa avere effetti benefici a lungo termine nella schizofrenia.
Numerosi studi prospettici hanno confrontato l'efficacia del trattamento di combinazione con ECT e farmaci antipsicotici con monoterapia con ECT o farmaci antipsicotici (Ray 1962; Childers 1964; Smith et al. 1967; Janakiramaiah et al. 1982; Small et al. 1982; Ungvari e Petho 1982; Abraham and Kulhara 1987; Das et al. 1991). Relativamente pochi di questi studi hanno comportato assegnazioni casuali e valutazione di esiti ciechi. Tuttavia, in ciascuno dei tre studi in cui l'ECT da solo è stato confrontato con l'ECT combinato con un antipsicotico, il farmaco ha dimostrato che la combinazione era più efficace (Ray 1962; Childers 1964; Small et al. 1982). Ad eccezione di Janakiramaiah et al (1982), tutti gli studi che hanno confrontato il trattamento combinato con la terapia antipsicotica la monoterapia ha trovato il trattamento di combinazione più efficace (Ray 1962; Childers, 1964: Smith et al. 1967; Small et al. 1982: Ungvari e Petho 1982; Abraham and Kulhara 1987; Das et al. 1991). Questo schema è stato mantenuto nonostante il dosaggio del farmaco antipsicotico fosse spesso inferiore quando combinato con ECT. I pochi risultati sulla persistenza dei benefici hanno suggerito che vi era un tasso ridotto di recidiva pazienti che avevano ricevuto la combinazione di ECT e farmaci antipsicotici come fase acuta trattamento. Un nuovo studio ha anche scoperto che la combinazione di ECT e farmaci antipsicotici è più efficace come terapia di continuazione di entrambi trattamento da solo in pazienti con schizofrenia resistente ai farmaci che rispondono al trattamento di combinazione nella fase acuta (Chanpattana et al. in stampa). Questi risultati supportano la raccomandazione che nel trattamento di pazienti con schizofrenia e possibilmente altri condizioni psicotiche la combinazione di ECT e farmaci antipsicotici può essere preferibile all'uso di ECT solo.
Nella pratica attuale l'ECT viene raramente usato come trattamento di prima linea per i pazienti con schizofrenia. Più comunemente, l'ECT è considerato nei pazienti con schizofrenia solo dopo un trattamento non riuscito con farmaci antipsicotici. Pertanto, il problema clinico chiave riguarda l'efficacia dell'ECT nei pazienti schizofrenici resistenti ai farmaci.
Deve ancora esserci uno studio prospettico in cieco in cui i pazienti con schizofrenia resistente ai farmaci siano randomizzati al trattamento continuato con farmaci antipsicotici o ECT (da solo o in combinazione con antipsicotici farmaci). Le informazioni su questo problema provengono da serie di casi naturalistici (Childers e Therrien 1961; Rahman 1968; Lewis 1982; Friedel 1986; Gujavarty et al, 1987; Konig e Glatter-Gotz 1990; Milstein et al. 1990; Sajatovi e Meltzer 1993; Chanpattana et al. in stampa). Questo lavoro suggerisce che un numero considerevole di pazienti con schizofrenia farmacoresistente beneficia di trattamenti ECT combinati e farmaci antipsicotici. L'uso sicuro ed efficace dell'ECT è stato segnalato quando è stato somministrato in combinazione con i farmaci antipsicotici tradizionali (Friedel 1986; Gujavarty et al. 1987; Sajatovi e Meltzer 1993) o quelli con proprietà atipiche, in particolare clozapina (Masiar and Johns 1991; Klapheke 1991a. 1993; Landy 1991; Safferman e Munne 1992; Frankenburg et al. 1992; Cardwell e Nakai, 1995; Farah et al. 1995; Benatov et al. 1996). Mentre alcuni professionisti si sono preoccupati del fatto che la clozapina possa aumentare la probabilità di convulsioni prolungate o tardive in combinazione con ECT (Bloch et al. 1996), tali eventi avversi sembrano essere rari.
Predizione della risposta. Sin dalle prime ricerche, la caratteristica clinica più fortemente associata all'esito terapeutico dell'ECT nei pazienti con schizofrenia è stata la durata della malattia. Sono i pazienti con esordio acuto dei sintomi (es. Esacerbazioni psicotiche) e durata della malattia più breve maggiori probabilità di beneficiare dell'ECT rispetto ai pazienti con sintomatologia persistente e ininterrotta (Cheney & Drewry 1938; Ross e Malzberg 1939; Zeifert 1941; Kalinowsky 1943; Lowinger e Huddelson 1945; Danziger e Kindwall 1946; Herzberg 1954; Landmark et al. 1987; Dodwell e Goldberg 1989). Meno coerentemente, preoccupazione per le delusioni e le allucinazioni (Landmark et al. 1987), meno tratti schizoidi e paranoici di personalità premorbide (Wittman 1941; Dodwell e Goldberg 1989) e la presenza di sintomi catatonici (Kalinowsky e Worthing 19431; Hamilton e Wall 1948; Ellison e Hamilton 1949; Wells, 1973; Pataki et al. 1992) sono stati collegati ad effetti terapeutici positivi. In generale, le caratteristiche che sono state associate all'esito clinico dell'ECT nei pazienti con la schizofrenia si sovrappone sostanzialmente con le caratteristiche che predicono il risultato con la farmacoterapia (Leff e Wing 1971; Organizzazione mondiale della sanità 1979; Watt et al. 1983). Mentre i pazienti con schizofrenia cronica incessante sono i meno propensi a rispondere, è stato anche sostenuto che a tali pazienti non dovrebbe essere negato un processo di ECT (Fink e Sackeim 1996). La probabilità di un miglioramento significativo con ECT può essere bassa in tali pazienti, ma possono esserci opzioni terapeutiche alternative essere ancora più limitato e una piccola minoranza di pazienti con schizofrenia cronica può mostrare un notevole miglioramento in seguito ECT.
L'ECT può anche essere presa in considerazione nel trattamento di pazienti con disturbo schizoaffettivo o schizofreniforme (Tsuang, et al. 1979; Pope et al. 1980; Ries et al. 1981; Black et al. 1987c). La presenza di perplessità o confusione nei pazienti con disturbo schizoaffettivo può essere predittiva di esiti clinici positivi (Perris 1974; Dempsy et al. 1975; Dodwell e Goldberg 1989). Molti professionisti ritengono che la manifestazione di sintomi affettivi nei pazienti con schizofrenia sia predittiva di risultati clinici positivi. Tuttavia, le prove a sostegno di questa opinione sono incoerenti (Folstein et al. 1973; Wells 1973, Dodwell e Goldberg 1989).
2.4. Altre indicazioni diagnostiche
L'ECT è stato usato con successo in alcune altre condizioni, sebbene questo utilizzo sia stato raro negli ultimi anni (American Psychiatric Association 1978, 1990, Thompson et al. 1994). Gran parte di questo utilizzo è stato segnalato come materiale del caso e in genere riflette l'amministrazione di ECT dopo che altre opzioni di trattamento sono state esaurite o quando il paziente si presenta in pericolo di vita sintomatologia. A causa dell'assenza di studi controllati, che sarebbe, in ogni caso, difficile da svolgere dato i bassi tassi di utilizzo, tali riferimenti per ECT dovrebbero essere ben documentati nella clinica disco. L'uso di una consulenza psichiatrica o medica da parte di persone esperte nella gestione della condizione specifica può essere una componente utile del processo di valutazione.
2.4.1. Disturbi psichiatrici Oltre alle principali indicazioni diagnostiche sopra discusse, le prove dell'efficacia dell'ECT nel trattamento di altri disturbi psichiatrici sono limitate. Come notato in precedenza, le principali indicazioni diagnostiche per l'ECT possono coesistere con altre condizioni e i professionisti non devono essere dissuasi dalla presenza di diagnosi secondarie da raccomandare, ECT quando è diversamente indicato, ad esempio, un episodio depressivo maggiore in un paziente con un'ansia preesistente disturbo. Tuttavia, non ci sono prove di effetti benefici nei pazienti con disturbi dell'asse II o nella maggior parte degli altri disturbi dell'asse I che non hanno anche una delle principali indicazioni diagnostiche per l'ECT. Sebbene vi siano casi clinici di esito favorevole in alcune condizioni selettive, le prove dell'efficacia sono limitate. Ad esempio, alcuni pazienti con disturbo ossessivo compulsivo resistente ai farmaci possono mostrare un miglioramento con ECT (Gruber 1971; Dubois 1984; Mellman e Gorman 1984; Janike et al. 1987; Khanna et al. 1988; Maletzky et al. 1994). Tuttavia, non sono stati condotti studi controllati su questo disturbo e la longevità dell'effetto benefico è incerta.
2.4.2. Disturbi mentali dovuti a condizioni mediche. Gravi condizioni affettive e psicotiche secondarie a disturbi medici e neurologici, nonché alcuni tipi di deliria, possono essere sensibili all'ECT. L'uso di ECT in tali condizioni è raro e dovrebbe essere riservato ai pazienti che sono resistenti o intolleranti a trattamenti medici più standard o che richiedono una risposta urgente. Prima dell'ECT, si dovrebbe prestare attenzione alla valutazione dell'eziologia di base del disturbo medico. È in gran parte di interesse storico che l'ECT è stato segnalato per essere di beneficio in condizioni come il delirio alcolico (Dudley e Williams 1972; Kramp e Bolwig 1981), delirio tossico secondario alla fencyclidina (PCP) (Rosen et al. 1984; Dinwiddie et al. 1988) e nelle sindromi mentali dovute alla febbre enterica (Breakey e Kala 1977; O'Toole e Dyck 1977; Hafeiz 1987), trauma cranico (Kant et al. 1995) e altre cause (Stromgren 1997). L'ECT è stato efficace nelle sindromi mentali secondarie al lupus eritematoso (Guze 1967; Allen e Pitts 1978; Douglas e Schwartz 1982; Mac e Pardo 1983). La catatonia può essere secondaria a una varietà di condizioni mediche ed è generalmente sensibile all'ECT (Fricchione et al. 1990; Rummans e Bassingthwaighte 1991; Bush et al. 1996).
Nel valutare potenziali sindromi mentali secondarie, è importante riconoscere che il deterioramento cognitivo può essere una manifestazione del disturbo depressivo maggiore. In effetti, molti pazienti con depressione maggiore hanno deficit cognitivi (Sackeim e Steif 1988). Esiste un sottogruppo di pazienti con grave compromissione cognitiva che si risolve con il trattamento della depressione maggiore. Questa condizione è stata definita "pseudodementia" (Caine, 1981). Occasionalmente, il deterioramento cognitivo può essere sufficientemente grave da mascherare la presenza di sintomi affettivi. Quando tali pazienti sono stati trattati con ECT, il recupero è stato spesso drammatico (Allen 1982; McAllister e Price 1982: Grunhaus et al. 1983: Burke et al. 1985: Bulbena e Berrios 1986; O'Shea et al. 1987; Fink 1989). Va notato, tuttavia, che la presenza di disturbi o disturbi neurologici preesistenti aumenta i rischi di delirio indotto da ECT e di effetti amnestici più gravi e persistenti (Figiel et al. 1990; Krystal e Coffey, 1997). Inoltre, tra i pazienti con depressione maggiore senza malattia neurologica nota, l'entità del danno cognitivo preECT sembra anche prevedere la gravità dell'amnesia al follow-up. Pertanto, mentre i pazienti con insufficienza basale ritenuti secondari all'episodio depressivo possono mostrare miglioramento della funzione cognitiva globale al follow-up, possono anche essere soggetti a una maggiore amnesia retrograda (Sobin et al. 1995).
2.4.3. Disturbi medici. Gli effetti fisiologici associati all'ECT possono portare a benefici terapeutici in alcuni disturbi medici, indipendentemente dalle azioni antidepressive, antimaniche e antipsicotiche. Dal momento che trattamenti alternativi efficaci sono generalmente disponibili per questi disturbi medici. L'ECT dovrebbe essere riservato per l'uso su base secondaria.
Vi è ora una notevole esperienza nell'uso dell'ECT nei pazienti con malattia di Parkinson (vedere Rasmussen e Abrams 1991; Kellner et al. 1994 per recensioni). Indipendentemente dagli effetti sui sintomi psichiatrici, l'ECT si traduce comunemente in un miglioramento generale della funzione motoria (Lebensohn e Jenkins 1975; Dysken et al. 1976; Ananth et al. 1979; Atre-Vaidya e Jampala 1988; Roth et al. 1988; Stem 1991; Jeanneau, 1993; Pridmore e Pollard 1996). I pazienti con il fenomeno "on-off", in particolare, possono mostrare un notevole miglioramento (Balldin et al. 1980 198 1; Ward et al. 1980; Andersen et al. 1987). Tuttavia, gli effetti benefici dell'ECT sui sintomi motori della malattia di Parkinson hanno una durata molto variabile. Soprattutto nei pazienti che sono resistenti o intolleranti alla farmacoterapia standard, ci sono prove preliminari che la continuazione o il mantenimento dell'ECT può essere utile nel prolungare gli effetti terapeutici (Pridmore e Pollard 1996).
La sindrome neurolettica maligna (NMS) è una condizione medica che è stata più volte dimostrata migliorare dopo ECT (Pearlman 1986; Hermle e Oepen 1986; Pope et al. 1986-1 Kellam 1987; Addonizio e Susman 1987; Casey 1987; Hermesh et al. 1987; Weiner e Coffey 1987; Davis et al. 1991). L'ECT è generalmente considerata in tali pazienti dopo che è stata raggiunta la stabilità autonomica e non deve essere utilizzata senza l'interruzione dei farmaci neurolettici. Poiché la presentazione di NMS limita le opzioni farmacologiche per il trattamento dello psichiatrico condizione, ECT può avere il vantaggio di essere efficace sia per le manifestazioni di NMS che per quelle psichiatriche disturbo.
L'ECT ha marcato proprietà anticonvulsivanti (Sackeim et al. 1983; Post et al. 1986) e il suo uso come anticonvulsivante nei pazienti con disturbi convulsivi è stato riportato dagli anni '40 (Kalinowsky e Kennedy 1943; Caplan 1945, 1946; Sackeim et al. 1983; Schnur et al. 1989). L'ECT può essere utile nei pazienti con epilessia intrattabile o stato epilettico che non risponde al trattamento farmacologico (Dubovsky 1986; Hsiao et al. 1987; Griesener et al. 1997; Krystal e Coffey 1997).
RACCOMANDAZIONI
2.1. Dichiarazione generale
I referral per ECT si basano su una combinazione di fattori, tra cui la diagnosi del paziente, il tipo e la gravità dei sintomi, anamnesi del trattamento, considerazione dei rischi e benefici previsti dell'ECT e delle opzioni di trattamento alternative e del paziente preferenza. Non ci sono diagnosi che dovrebbero portare automaticamente al trattamento con ECT. Nella maggior parte dei casi l'ECT viene utilizzato in seguito a fallimento del trattamento con farmaci psicotropi (vedere Sezione 2.2.2), sebbene esistano criteri specifici per l'uso dell'ECT come trattamento di prima linea (vedere Sezione 2.2.1).
2.2. Quando dovrebbe essere fatto un rinvio per ECT?
2.2.1. Uso primario di ECT
Le situazioni in cui l'ECT può essere utilizzata prima di una sperimentazione di farmaci psicotropi includono, ma non sono limitati a, uno dei seguenti:
a) necessità di una risposta rapida e definitiva a causa della gravità di una condizione psichiatrica o medica
b) i rischi di altri trattamenti superano i rischi di ECT
c) storia di scarsa risposta ai farmaci o buona risposta alle ECT in uno o più episodi precedenti di malattia
d) preferenza del paziente
2.2.2. Uso secondario di ECT
In altre situazioni, una sperimentazione di una terapia alternativa dovrebbe essere considerata prima del rinvio per ECT. Il successivo rinvio per ECT dovrebbe basarsi su almeno uno dei seguenti:
a) resistenza al trattamento (tenendo conto di questioni quali la scelta del farmaco, il dosaggio e la durata della sperimentazione e la conformità)
b) intolleranza o effetti avversi con la farmacoterapia che sono considerati meno probabili o meno gravi con ECT
c) deterioramento delle condizioni psichiatriche o mediche del paziente, creando la necessità di una risposta rapida e definitiva
2.3. Principali indicazioni diagnostiche
Diagnosi per le quali dati convincenti supportano l'efficacia dell'ECT o esiste un forte consenso nel campo a supporto di tale uso:
2.3.1. Grave depressione
a) L'ECT è un trattamento efficace per tutti i sottotipi di depressione maggiore unipolare, incluso quello maggiore depressione episodio singolo (296.2x) e depressione maggiore, ricorrente (296.3x) (psichiatrico americano) Associazione 1994).
b) ECT è un trattamento efficace per tutti i sottotipi di depressione maggiore bipolare, incluso il disturbo bipolare; depresso (296,5x); disturbo bipolare misto (296,6x); e disturbo bipolare non altrimenti specificato (296.70).
2.3.2. Mania
L'ECT è un trattamento efficace per tutti i sottotipi di mania, incluso il disturbo bipolare, la mania (296,4x); disturbo bipolare, misto (296,6x) e disturbo bipolare, non altrimenti specificato (296.70).
2.3.3. Schizofrenia e disturbi correlati
a) L'ECT è un trattamento efficace per le esacerbazioni psicotiche nei pazienti con schizofrenia in una delle seguenti situazioni:
1) quando la durata della malattia dall'esordio iniziale è breve
2) quando i sintomi psicotici nel presente episodio hanno un esordio improvviso o recente
3) catatonia (295.2x) o
4) quando esiste una storia di una risposta favorevole all'ECT
b) L'ECT è efficace nei disturbi psicotici correlati, in particolare il disturbo schizofreniforme (295.40) e il disturbo schizoaffettivo (295.70). L'ECT può anche essere utile in pazienti con disturbi psicotici non specificati altrimenti (298-90) quando le caratteristiche cliniche sono simili a quelle di altre importanti indicazioni diagnostiche.
2.4. Altre indicazioni diagnostiche
Esistono altre diagnosi per le quali i dati di efficacia per ECT sono solo indicativi o dove esiste solo un consenso parziale nel campo a supporto del suo utilizzo. In tali casi, l'ECT dovrebbe essere raccomandato solo dopo che le alternative di trattamento standard sono state considerate come un intervento primario. L'esistenza di tali disturbi, tuttavia, non dovrebbe scoraggiare l'uso dell'ECT per il trattamento di pazienti che presentano anche un'indicazione diagnostica importante concomitante.
2.4.1. Disturbi psichiatrici
Sebbene l'ECT sia stata talvolta di aiuto nel trattamento di disturbi psichiatrici diversi da quelli sopra descritti (Major Diagnostic Indicazioni, sezione 2.3), tale uso non è adeguatamente giustificato e dovrebbe essere accuratamente giustificato nella documentazione clinica caso per caso base.
2.4.2. Disturbi psichiatrici dovuti a condizioni mediche
L'ECT può essere efficace nella gestione di gravi condizioni affettive e psicotiche secondarie che mostrano sintomatologia simile alle diagnosi psichiatriche primarie, compresi gli stati catatonici.
Vi sono alcune prove che l'ECT può essere efficace nel trattamento della deliria di varie eziologie, incluse tossiche e metaboliche.
2.4.3. Disturbi medici
Gli effetti neurobiologici dell'ECT possono essere di beneficio in un piccolo numero di disturbi medici.
Tali condizioni includono:
a) morbo di Parkinson (in particolare con il fenomeno "on-off" b) sindrome neurolettica maligna
c) disturbo convulsivo intrattabile
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