Terapia comportamentale per i bambini con ADHD
Informazioni dettagliate sulla modifica del comportamento per i bambini con ADHD e l'impatto positivo della fornitura di farmaci stimolanti più terapia.
Tecniche di modifica del comportamento per il trattamento di bambini e adolescenti con ADHD
Il trattamento psicosociale è una parte fondamentale del trattamento del disturbo da deficit di attenzione / iperattività (AD / HD) in bambini e adolescenti. La letteratura scientifica, il National Institute of Mental Health e molte organizzazioni professionali concordano sul fatto che psicosociale orientato al comportamento i trattamenti - chiamati anche terapia comportamentale o modifica comportamentale - e i farmaci stimolanti hanno una solida base di prove scientifiche che dimostrano la loro efficacia. La modifica del comportamento è l'unico trattamento non medico per l'AD / HD con un'ampia base di prove scientifiche.
Il trattamento di AD / HD nei bambini comporta spesso interventi medici, educativi e comportamentali. Questo approccio globale al trattamento è chiamato "multimodale" e consiste nell'educazione dei genitori e dei bambini sulla diagnosi e il trattamento, le tecniche di gestione del comportamento, i farmaci e la programmazione scolastica e supporti. La gravità e il tipo di AD / HD possono essere fattori nel decidere quali componenti sono necessari. Il trattamento deve essere adattato alle esigenze uniche di ogni bambino e famiglia.
Questa scheda informativa dovrà:
- definire la modifica del comportamento
- descrivere una formazione efficace dei genitori, interventi scolastici e interventi sui bambini
- discutere la relazione tra modifica del comportamento e farmaci stimolanti nel trattamento di bambini e adolescenti con AD / HD
Perché usare i trattamenti psicosociali?
Il trattamento comportamentale per AD / HD è importante per diversi motivi. In primo luogo, i bambini con AD / HD affrontano problemi nella vita quotidiana che vanno ben oltre i loro sintomi di disattenzione, iperattività e impulsività, compresi i poveri rendimento scolastico e comportamento a scuola, cattive relazioni con coetanei e fratelli, mancato rispetto delle richieste degli adulti e cattive relazioni con i loro i genitori. Questi problemi sono estremamente importanti perché prevedono come faranno i bambini con AD / HD a lungo termine.
Il modo in cui un bambino con AD / HD farà in età adulta è meglio previsto da tre cose: (1) se i suoi genitori usare abilità genitoriali efficaci, (2) come va d'accordo con gli altri bambini e (3) il suo successo scuola1. I trattamenti psicosociali sono efficaci nel trattamento di questi importanti settori. In secondo luogo, i trattamenti comportamentali insegnano abilità a genitori e insegnanti che li aiutano ad affrontare i bambini con AD / HD. Insegnano anche abilità ai bambini con AD / HD che li aiuteranno a superare le loro menomazioni. L'apprendimento di queste abilità è particolarmente importante perché l'AD / HD è una condizione cronica e queste abilità saranno utili per tutta la vita dei bambini2.
I trattamenti comportamentali per AD / HD dovrebbero essere iniziati non appena il bambino riceve una diagnosi. Ci sono interventi comportamentali che funzionano bene per bambini in età prescolare, studenti in età elementare e adolescenti con AD / HD, e c'è consenso sul fatto che iniziare presto è meglio che iniziare più tardi. Genitori, scuole e professionisti non dovrebbero rimandare l'inizio di trattamenti comportamentali efficaci per i bambini con AD / HD3,4.
Che cos'è la modifica del comportamento?
Con la modifica del comportamento, genitori, insegnanti e bambini imparano tecniche e abilità specifiche da un terapeuta o da un educatore esperto nell'approccio, che aiuterà a migliorare i bambini comportamento. I genitori e gli insegnanti usano quindi le abilità nelle loro interazioni quotidiane con i loro figli con AD / HD, con conseguente miglioramento del funzionamento dei bambini nelle aree chiave sopra menzionate. Inoltre, i bambini con
AD / HD usano le abilità che apprendono nelle loro interazioni con altri bambini.
La modifica del comportamento viene spesso definita in termini di ABC: UNntecedents (cose che partono o accadono prima dei comportamenti), Bcomportamenti (cose che il bambino fa che genitori e insegnanti vogliano cambiare), e Cconseguenze (cose che accadono dopo comportamenti). Nei programmi comportamentali, gli adulti imparano a cambiare gli antecedenti (ad esempio, come impartiscono comandi ai bambini) e le conseguenze (ad esempio, come reagiscono quando un bambino obbedisce o disobbedisce a un comando) al fine di cambiare il comportamento del bambino (ovvero la risposta del bambino al comando). Modificando costantemente il modo in cui rispondono ai comportamenti dei bambini, gli adulti insegnano ai bambini nuovi modi di comportarsi.
Gli interventi dei genitori, degli insegnanti e dei bambini devono essere eseguiti contemporaneamente per ottenere i migliori risultati5,6. I seguenti quattro punti devono essere incorporati in tutte e tre le componenti della modifica del comportamento:
1. Inizia con obiettivi che il bambino può raggiungere con piccoli passi.
2. Sii coerente - in diversi momenti della giornata, impostazioni diverse e persone diverse.
3. Attuare interventi comportamentali a lungo raggio? non solo per pochi mesi.
4. Insegnare e apprendere nuove abilità richiede tempo e il miglioramento dei bambini sarà graduale.
I genitori che vogliono provare un approccio comportamentale con i propri figli dovrebbero imparare cosa distingue la modifica del comportamento da altri approcci in modo che possano riconoscere un trattamento comportamentale efficace ed essere sicuri che ciò che il terapeuta sta offrendo migliorerà quello del loro bambino funzionamento. Molti trattamenti psicoterapici non hanno dimostrato di funzionare per i bambini con AD / HD. La terapia individuale tradizionale, in cui un bambino trascorre del tempo con un terapeuta o un consulente scolastico a parlare dei suoi problemi o giocare con bambole o giocattoli, non è una modifica del comportamento. Tali terapie "talk" o "play" non insegnano abilità e non hanno dimostrato di funzionare per i bambini con AD / HD2,7,8.
Riferimenti
Come inizia un programma di modifica del comportamento?
Il primo passo è identificare un professionista della salute mentale in grado di fornire terapia comportamentale. Trovare il giusto professionista può essere difficile per alcune famiglie, specialmente per quelle che sono economicamente svantaggiate o socialmente o geograficamente isolate. Le famiglie dovrebbero chiedere al proprio medico di base un referral o contattare la propria compagnia assicurativa per un elenco di fornitori che partecipare al piano assicurativo, anche se l'assicurazione sanitaria potrebbe non coprire i costi del tipo di terapia intensiva più frequente utile. Altre fonti di rinvio includono associazioni professionali e centri ospedalieri / universitari di AD / HD (visitare il sito www.help4adhd.org per un elenco).
Il professionista della salute mentale inizia con una valutazione completa dei problemi del bambino nella vita quotidiana, inclusi casa, scuola (sia comportamentale che accademica) e contesti sociali. La maggior parte di queste informazioni proviene da genitori e insegnanti. Il terapeuta si incontra anche con il bambino per avere un'idea di come sia il bambino. La valutazione dovrebbe comportare un elenco di aree target per il trattamento. Le aree target - spesso chiamate comportamenti target - sono comportamenti in cui si desidera un cambiamento e, se modificati, aiuteranno a migliorare il funzionamento / compromissione del bambino e il risultato a lungo termine.
I comportamenti target possono essere comportamenti negativi che devono essere interrotti o nuove competenze che devono essere sviluppate. Ciò significa che le aree target per il trattamento in genere non saranno i sintomi di AD / HD - iperattività, disattenzione e impulsività - ma piuttosto i problemi specifici che tali sintomi possono causare nella vita quotidiana. Comuni comportamenti target dell'aula includono "completa il lavoro assegnato con una precisione dell'80%" e "segue le regole dell'aula". A casa, "gioca bene con i fratelli (ovvero, non combatte)" e "obbedisce alle richieste o ai comandi dei genitori" sono obiettivi comuni comportamenti. (Gli elenchi dei comportamenti target comuni nelle impostazioni scolastiche, domestiche e dei coetanei possono essere scaricati nei pacchetti di pagelle giornaliere all'indirizzo http://ccf.buffalo.edu/default.php.)
Dopo l'identificazione dei comportamenti target, vengono attuati interventi comportamentali simili a casa e a scuola. Genitori e insegnanti apprendono e stabiliscono programmi in cui gli antecedenti ambientali (As) e le conseguenze (Cs) vengono modificati per modificare i comportamenti target del bambino (Bs). La risposta al trattamento viene costantemente monitorata, attraverso l'osservazione e la misurazione, e gli interventi vengono modificati quando non sono utili o non sono più necessari.
Formazione dei genitori
Programmi di formazione dei genitori comportamentali sono stati utilizzati per molti anni e si sono dimostrati molto efficaci9-19.
Sebbene molte delle idee e delle tecniche insegnate nella formazione del genitore comportamentale siano genitorialità di buon senso tecniche, la maggior parte dei genitori ha bisogno di un attento insegnamento e supporto per apprendere le capacità genitoriali e usarle costantemente. È molto difficile per i genitori acquistare un libro, apprendere la modifica del comportamento e attuare un programma efficace da soli. Spesso è necessario l'aiuto di un professionista. Gli argomenti trattati in una serie tipica di sessioni di formazione dei genitori includono quanto segue:
- Stabilire le regole e la struttura della casa
- Imparare a lodare i comportamenti appropriati (lodando il buon comportamento almeno cinque volte più volte che viene criticato il cattivo comportamento) e ignorando i comportamenti lievi inappropriati (scegliendo le battaglie)
- Utilizzando i comandi appropriati
- Usando "quando-allora?" contingenze (ritiro di premi o privilegi in risposta a comportamenti inappropriati)
- Pianificare in anticipo e lavorare con i bambini nei luoghi pubblici
- Timeout dal rinforzo positivo (utilizzo dei timeout come conseguenza di comportamenti inappropriati)
- Grafici giornalieri e sistemi punto / gettone con ricompense e conseguenze
- Sistema di appunti scuola-casa per comportamenti gratificanti a scuola e monitoraggio dei compiti20,21
Alcune famiglie possono apprendere rapidamente queste abilità nel corso di 8-10 incontri, mentre altre famiglie - spesso quelle con i bambini più gravemente colpiti - richiedono più tempo ed energie.
Le sessioni parentali di solito comportano un libro di istruzioni o una videocassetta su come utilizzare le procedure di gestione comportamentale con i bambini. La prima sessione è spesso dedicata a una panoramica della diagnosi, delle cause, della natura e della prognosi di AD / HD. Successivamente, i genitori apprendono una varietà di tecniche, che potrebbero già utilizzare a casa ma non in modo coerente o corretto, se necessario. I genitori poi vanno a casa e mettono in pratica ciò che hanno appreso nelle sessioni durante la settimana, e tornano a la sessione dei genitori la settimana successiva per discutere dei progressi, risolvere i problemi e apprenderne uno nuovo tecnica.
La formazione dei genitori può essere condotta in gruppo o con singole famiglie. Le sessioni individuali sono spesso implementate quando un gruppo non è disponibile o quando la famiglia trarrebbe beneficio da un approccio su misura che include il bambino nelle sessioni. Questo tipo di trattamento è chiamato terapia familiare comportamentale. Il numero di sessioni di terapia familiare varia a seconda della gravità dei problemi22-24. CHADD offre un programma educativo unico per aiutare i genitori e gli individui a superare le sfide di AD / HD per tutta la durata della vita. Informazioni su CHADD "Da genitore a genitore"Il programma può essere trovato visitando il sito Web di CHADD.
Quando il bambino coinvolto è un adolescente, la formazione dei genitori è leggermente diversa. Ai genitori vengono insegnate tecniche comportamentali che vengono modificate per essere adatte all'età per gli adolescenti. Ad esempio, il timeout è una conseguenza che non è efficace con gli adolescenti; invece, la perdita di privilegi (come la rimozione delle chiavi della macchina) o l'assegnazione di compiti lavorativi sarebbe più appropriata. Dopo che i genitori hanno appreso queste tecniche, i genitori e l'adolescente si incontrano in genere con il terapeuta insieme per imparare a trovare soluzioni ai problemi su cui tutti concordano. I genitori negoziano per migliorare gli adolescenti? comportamenti target (come voti migliori a scuola) in cambio di ricompense che possono controllare (come consentire all'adolescente di uscire con gli amici). Il dare e avere tra genitori e adolescenti in queste sessioni è necessario per motivare l'adolescente a lavorare con i genitori nel fare cambiamenti nel suo comportamento.
Riferimenti
Applicare queste abilità con bambini e adolescenti con AD / HD richiede molto duro lavoro da parte dei genitori. Tuttavia, il duro lavoro paga. I genitori che padroneggiano e applicano costantemente queste abilità saranno premiati con un bambino che si comporta meglio e ha una relazione migliore con genitori e fratelli.
Interventi scolastici per studenti con ADHD
Come nel caso della formazione dei genitori, le tecniche utilizzate per gestire l'AD / HD in classe sono state utilizzate per un po 'di tempo e sono considerate efficaci2,25-31. Molti insegnanti che hanno avuto una formazione nella gestione della classe sono abbastanza esperti nello sviluppo e nell'implementazione di programmi per studenti con AD / HD. Tuttavia, poiché la maggior parte dei bambini con AD / HD non è iscritta a servizi di educazione speciale, i loro insegnanti saranno spesso regolari insegnanti di istruzione che potrebbero conoscere poco AD / HD o modifica del comportamento e avranno bisogno di assistenza per l'apprendimento e l'attuazione del necessario programmi. Esistono molti manuali, testi e programmi di formazione ampiamente disponibili che insegnano agli insegnanti le abilità di gestione del comportamento in classe. La maggior parte di questi programmi è progettata per insegnanti di classe di istruzione regolari o speciali che ricevono anche formazione e orientamento da personale di supporto scolastico o consulenti esterni. I genitori di bambini con AD / HD dovrebbero lavorare a stretto contatto con l'insegnante per sostenere gli sforzi nell'attuazione dei programmi in classe. (Per maggiori informazioni sulle tipiche procedure di gestione comportamentale in classe, consultare l'Appendice A.)
La gestione degli adolescenti con AD / HD a scuola è diversa dalla gestione dei bambini con AD / HD. Gli adolescenti devono essere più coinvolti nella pianificazione degli obiettivi e nella realizzazione degli interventi rispetto ai bambini. Ad esempio, gli insegnanti si aspettano che gli adolescenti siano più responsabili delle cose e dei compiti. Potrebbero aspettarsi che gli studenti scrivano incarichi nei pianificatori settimanali piuttosto che ricevere una pagella giornaliera. Pertanto, le strategie organizzative e le capacità di studio devono essere insegnate agli adolescenti con AD / HD. Il coinvolgimento dei genitori nella scuola, tuttavia, è importante sia a livello di scuola media che di scuola elementare. I genitori lavoreranno spesso con consulenti di orientamento piuttosto che con singoli insegnanti, in modo che il consulente di orientamento possa coordinare l'intervento tra gli insegnanti.
Interventi per bambini
Gli interventi per le relazioni tra pari (come il bambino va d'accordo con gli altri bambini) sono una componente fondamentale del trattamento per i bambini con AD / HD. Molto spesso, i bambini con AD / HD hanno seri problemi nelle relazioni tra pari32-35. I bambini che superano questi problemi a lungo andare fanno meglio di quelli che continuano ad avere problemi con i coetanei36. Esistono basi scientifiche per trattamenti a base di bambini per AD / HD incentrati sulle relazioni tra pari. Questi trattamenti di solito si verificano in contesti di gruppo al di fuori dell'ufficio del terapista.
Esistono cinque forme efficaci di intervento per le relazioni tra pari:
1. insegnamento sistematico delle abilità sociali37
2. risoluzione dei problemi sociali22,35,37-40
3. insegnare altre abilità comportamentali spesso considerate importanti dai bambini, come le abilità sportive e le regole del gioco da tavolo41
4. riduzione dei comportamenti indesiderati e antisociali42,43
5. sviluppare una stretta amicizia
Esistono diverse impostazioni per fornire questi interventi ai bambini, inclusi gruppi in cliniche d'ufficio, aule, piccoli gruppi a scuola e campi estivi. Tutti i programmi utilizzano metodi che includono coaching, uso di esempi, modellistica, giochi di ruolo, feedback, ricompense e conseguenze e pratica. È meglio se questi trattamenti per bambini sono utilizzati quando un genitore partecipa alla formazione dei genitori e il personale scolastico sta conducendo un intervento scolastico adeguato37,44-47. Quando gli interventi dei genitori e della scuola sono integrati con trattamenti incentrati sui bambini, i problemi di andare d'accordo con altri bambini (come essere prepotenti, non fare a turno e non condividere) essere presi di mira nei trattamenti per bambini sono inclusi anche come comportamenti target nei programmi domestici e scolastici in modo che gli stessi comportamenti siano monitorati, sollecitati e premiati in tutti e tre impostazioni.
I gruppi di formazione sulle abilità sociali sono la forma più comune di trattamento e si concentrano in genere sull'insegnamento sistematico delle abilità sociali. Di solito sono condotti in una clinica o a scuola in un consulente? s ufficio per 1-2 ore su base settimanale per 6-12 settimane. I gruppi di abilità sociali con bambini con AD / HD sono efficaci solo quando vengono utilizzati con interventi e premi dei genitori e della scuola e le conseguenze per ridurre i comportamenti distruttivi e negativi48-52.
Esistono diversi modelli per lavorare sulle relazioni tra pari in ambito scolastico che integrano molti degli interventi sopra elencati. Combinano la formazione delle competenze con un'attenzione particolare alla riduzione del comportamento negativo e dirompente e sono generalmente condotte dal personale scolastico. Alcuni di questi programmi vengono utilizzati con singoli bambini (ad esempio, programmi token in classe o durante la ricreazione)31,53,54 e alcuni sono in tutta la scuola (come i programmi di mediazione tra pari)55,56.
In generale, i trattamenti più efficaci prevedono aiutare i bambini ad andare d'accordo meglio con gli altri bambini. I programmi in cui i bambini con AD / HD possono lavorare su problemi dei pari in classe o in contesti ricreativi sono i più efficaci57,58. Un modello prevede l'istituzione di un campo estivo per bambini con AD / HD in cui la gestione dei problemi dei pari e le difficoltà accademiche a livello di bambino sono integrate con la formazione dei genitori59-61. Tutte e cinque le forme di intervento tra pari sono incorporate in un programma di 6-8 settimane che viene eseguito per 6-9 ore nei giorni feriali. Il trattamento viene condotto in gruppo, con attività ricreative (ad es. Baseball, calcio) per la maggior parte della giornata, insieme a due ore di accademici. Uno dei principali obiettivi è l'insegnamento delle abilità e la conoscenza degli sport per i bambini. Questo è combinato con una pratica intensiva nelle abilità sociali e di risoluzione dei problemi, buon lavoro di gruppo, riduzione dei comportamenti negativi e sviluppo di strette amicizie.
Alcuni approcci al trattamento a base di bambini per problemi dei pari rientrano tra programmi basati sulla clinica e campi estivi intensivi. Le versioni di entrambi sono condotte il sabato durante l'anno scolastico o dopo la scuola. Questi coinvolgono sessioni di 2-3 ore in cui i bambini si impegnano in attività ricreative che integrano molte delle forme di intervento delle abilità sociali.
Infine, la ricerca preliminare suggerisce che avere un migliore amico potrebbe avere un effetto protettivo sui bambini con difficoltà nelle relazioni tra pari mentre si sviluppano durante l'infanzia e l'adolescenza62,63. I ricercatori hanno sviluppato programmi che aiutano i bambini con AD / HD a costruire almeno un'amicizia stretta. Questi programmi iniziano sempre con le altre forme di intervento sopra descritte e poi aggiungono il programma delle famiglie date di gioco monitorate e altre attività per il loro bambino e un altro bambino con cui stanno tentando di promuovere un amicizia.
Riferimenti
È importante sottolineare che è sufficiente inserire un bambino con AD / HD in un'impostazione in cui vi è interazione con altri bambini, come ad esempio Scout, Little League o altri sport, asili o giochi nei dintorni senza supervisione - non sono un trattamento efficace per i coetanei i problemi. Il trattamento per i problemi dei pari è piuttosto complesso e comporta la combinazione di un'attenta istruzione nelle abilità sociali e di risoluzione dei problemi con pratica supervisionata in contesti di pari in cui i bambini ricevono ricompense e conseguenze per un pari appropriato interazioni. È molto difficile intervenire nel settore dei pari, e i leader scout, gli allenatori della Little League e il personale diurno non sono in genere addestrati per attuare efficaci interventi tra pari.
Che dire della combinazione di approcci psicosociali con farmaci ADHD?
Numerosi studi negli ultimi 30 anni mostrano che sia i farmaci che i trattamenti comportamentali sono efficaci nel migliorare i sintomi di AD / HD. Studi di trattamento a breve termine che hanno confrontato i farmaci con i trattamenti comportamentali hanno scoperto che i farmaci da soli sono più efficaci nel trattamento dei sintomi di AD / HD rispetto al solo trattamento comportamentale. In alcuni casi, combinando i due approcci si sono ottenuti risultati leggermente migliori.
Lo studio di trattamento a lungo termine meglio progettato - lo studio di trattamento multimodale di bambini con AD / HD (MTA) - è stato condotto dal National Institute of Mental Health. L'MTA ha studiato 579 bambini con tipo combinato AD / HD per un periodo di 14 mesi. Ogni bambino ha ricevuto uno dei quattro possibili trattamenti: gestione dei farmaci, trattamento comportamentale, una combinazione dei due o le solite cure di comunità. I risultati di questo studio di riferimento sono stati i bambini che sono stati trattati solo con farmaci, che sono stati attentamente gestiti e individualmente su misura, e i bambini che hanno ricevuto sia trattamenti farmacologici che comportamentali hanno sperimentato i maggiori miglioramenti nel loro Sintomi AD / HD44,45.
Il trattamento combinato ha fornito i migliori risultati nel migliorare i sintomi di AD / HD e di opposizione e in altre aree di funzionamento, come i risultati genitoriali e accademici64. Nel complesso, coloro che hanno ricevuto una gestione dei farmaci attentamente monitorata hanno mostrato un miglioramento maggiore dei sintomi di AD / HD rispetto a bambini che hanno ricevuto un trattamento comportamentale intensivo senza farmaci o cure comunitarie con un monitoraggio meno attento farmaci. Non è chiaro se i bambini con un tipo disattento mostreranno lo stesso modello di risposta agli interventi comportamentali e ai farmaci dei bambini con tipo combinato.
Alcune famiglie possono scegliere di provare prima i farmaci stimolanti, mentre altri possono sentirsi più a proprio agio a partire dalla terapia comportamentale. Un'altra opzione è quella di incorporare entrambi gli approcci nel piano di trattamento iniziale. La combinazione delle due modalità può consentire di ridurre l'intensità (e la spesa) dei trattamenti comportamentali e la dose dei farmaci65-68.
Un numero crescente di medici ritiene che i farmaci stimolanti non debbano essere utilizzati come unico intervento e dovrebbero essere combinati con la formazione dei genitori e interventi comportamentali in classe66,69-70. Alla fine, ogni famiglia deve prendere decisioni terapeutiche basate sulle risorse disponibili e su ciò che ha il senso migliore per il bambino in particolare. Nessun piano di trattamento è adatto a tutti.
Che cosa succede se ci sono altri problemi oltre a AD / HD?
Esistono trattamenti comportamentali basati sull'evidenza per problemi che possono coesistere con AD / HD, come l'ansia71 e depressione72. Proprio come la terapia del gioco e altre terapie non comportamentali non sono efficaci per l'AD / HD, non sono state documentate come efficaci per le condizioni che si verificano spesso con l'AD / HD.
Questa scheda informativa è stata aggiornata nel febbraio 2004.
© 2004 Bambini e adulti con disturbo da deficit di attenzione / iperattività (CHADD).
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Il prossimo: Gestione comportamentale per bambini con ADHD in classe
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Le informazioni fornite in questo foglio sono state supportate dal Contratto di sovvenzione / cooperazione numero R04 / CCR321831-01 dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC). I contenuti sono di esclusiva responsabilità degli autori e non rappresentano necessariamente le opinioni ufficiali di CDC. Questa scheda informativa è stata approvata dal Comitato consultivo professionale di CHADD nel 2004.
Fonte: questa scheda informativa è stata aggiornata nel febbraio 2004.
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