11 passaggi per la prescrizione e l'uso efficace dei farmaci ADHD

Il più recente Parametri di pratica aggiornamento sul disturbo da deficit di attenzione (ADHD o ADD) dal American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) raccomanda i farmaci come terapia primaria per l'ADHD perché mostra benefici rilevabili e duraturi rispetto al trattamento multimodale. In altre parole, Farmaci ADHD lavori. Tuttavia, il 93% delle residenze psichiatriche non menziona l'ADHD in quattro anni di formazione e un intero 50% delle residenze pediatriche non menziona l'ADHD, nonostante la sua prevalenza negli Stati Uniti. Quindi, come può un medico comprendere e adattare i piani di trattamento senza un ricco background nell'ADHD? Ecco dove entrano in vigore le seguenti linee guida.

1: condividere i fatti sui farmaci e le sue alternative

I farmaci sono il trattamento primario di scelta per ADHD. Non è il trattamento dell'ultima risorsa quando una persona ha provato letteralmente tutto il resto a cui può pensare. O almeno non dovrebbe esserlo - fatta eccezione per qualcuno che ha problemi di abuso di sostanze molto recenti o instabili, o a condizioni mediche tra cui convulsioni incontrollate, malattie cardiovascolari non trattate o umore non gestito disturbo. Tuttavia, una volta che queste condizioni sono sotto controllo, i farmaci sono il trattamento di scelta.

Questo non vuol dire che le terapie alternative e le tecniche di gestione del comportamento non possano aiutare o che il coaching non sia prezioso. Tali strategie offrono vantaggi non specifici. Chiunque, con il nostro senza ADHD, farebbe meglio in un ambiente strutturato e prevedibile che in un ambiente casuale e caotico. Eppure l'AACAP ha riesaminato 82 studi che hanno trattato l'ADHD senza farmaci e nessuno è stato in grado di farlo dimostrare un beneficio rilevabile e duraturo sui sintomi fondamentali dell'ADHD: disattenzione, impulsività e iper-eccitazione.

2: test un metilfenidato e un'anfetamina

Tutte le 29 formulazioni approvate dalla FDA di prima linea sono solo modi diversi di fornire solo due molecole: metilfenidato e anfetamina. Non ci sono prove per indicare che una molecola sia intrinsecamente migliore dell'altra. Quindi, come fanno i medici a sapere quali farmaci prescrivere? Come possono essere sicuri di abbinare ogni paziente al miglior trattamento possibile?

Una delle cose che informa meglio la decisione è un calcolo statistico chiamato dimensione dell'effetto. Consente ai medici di confrontare l'esperienza clinica e la ricerca svolta in momenti diversi, in luoghi diversi. La dimensione dell'effetto combina queste informazioni in un rapporto che indica quanto bene funziona questo particolare trattamento rispetto a tutti gli altri che avremmo potuto provare.

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La maggior parte dei farmaci ha una dimensione dell'effetto compresa tra 0,4 (risultati a malapena ma coerentemente rilevabili) e 1,0 (efficacia abbastanza robusta). La dimensione dell'effetto di farmaci stimolanti nella ricerca è abbastanza vicino a 1,95, e nella ricerca, di nuovo, la dose di solito non è calibrata sull'individuo. Negli studi di ottimizzazione della dose, quando gli stimolanti sono perfezionati, arrivano a 1,7 o sopra. In altre parole, ciò che i pazienti possono aspettarsi dai farmaci stimolanti è a dir poco "Wow, che cambia la vita e migliore di qualsiasi altro trattamento in tutta la medicina".

I profili degli effetti collaterali sono gli stessi. Nulla può prevedere chi risponderà meglio a quali farmaci, ma la maggior parte delle persone preferisce uno. Quale molecola funziona meglio non sembra funzionare nelle famiglie (ad esempio, se un bambino o un fratello fa bene con il metilfenidato, non funziona significa che un parente ha più probabilità di rispondere al metilfenidato.) I pazienti devono solo provare entrambe le opzioni e vedere qual è più efficace.

Nella mia pratica, faccio una prova di entrambi i farmaci per assicurarmi di avere il miglior risultato possibile. Alla fine, ho i pazienti che valutano quali farmaci ritengono migliori su una scala da uno a dieci. Uno è una brutta esperienza senza benefici e molti effetti collaterali. Dieci è il miglior risultato che il paziente possa immaginare. Qualunque cosa di sei o meno è un fallimento del trattamento e i medici dovrebbero continuare a cercare un farmaco migliore. Sette è accettabile, ma l'obiettivo è tra otto e dieci.

Non ha senso avere più prove di diversi tipi di metilfenidato o anfetamina. È sufficiente una prova dei migliori farmaci di ogni tipo per determinare quale funzionerà meglio per il paziente.

3: Scegli la formulazione più fluida

Formulazioni a rilascio prolungato sono preferite, se disponibili e coperte da assicurazione, perché le persone con ADHD hanno generalmente un cattivo senso del tempo. L'85% degli adulti e il 95% degli adolescenti in ritardo con ADHD non possiedono un orologio. È molto più conveniente e più facile per loro ricordare di prendere una pillola che rilascia farmaci durante il giorno piuttosto che prendere tre pillole durante il giorno.

Inoltre, i farmaci a rilascio prolungato consentono la privacy e la riservatezza per i bambini che altrimenti potrebbero dover assumere una seconda dose a scuola. Inoltre, i pazienti riportano un beneficio più coerente e stabile: le formulazioni a rilascio prolungato attenuano il rimbalzo, la improvviso calo dei livelli di farmaci che possono rendere le persone piangenti o irritabili quando assumono una formulazione a rilascio immediato.

Quando i farmaci stimolanti vengono abusati, il 95% delle volte è il formato a rilascio immediato; solo un motivo in più per utilizzare la versione estesa.

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4: Adatta la dose all'individuo

Nessun test può prevedere quale dose darà al paziente il livello ottimale di benefici senza effetti collaterali. La dose di ogni paziente è determinata da prove ed errori.

I test genetici per misurare gli alleli che metabolizzano un farmaco non possono prevedere la dose di cui una persona avrà bisogno. Molti pediatri sono addestrati a fornire un certo numero di milligrammi per chilogrammo della massa corporea di un paziente, ma non ci sono prove che la dose sia influenzata dalla dimensione, dall'età, dal sesso, dai punteggi della scala o dalla gravità della compromissione.

Ecco cosa fa determinare la dose:

• Come viene assorbito dal tratto gastrointestinale (questo cambia costantemente per i bambini sotto i 16 anni, quindi le medicine dovrebbero essere adattate una volta all'anno ad agosto, appena prima dell'inizio della scuola).
• Con quanta efficacia quella molecola attraversa la barriera emato-encefalica (dal sangue al cervello).
• La velocità con cui i farmaci vengono metabolizzati o eliminati nelle urine.
• La vitamina C e l'acido citrico bloccano l'assorbimento dei farmaci, quindi non devono essere assunti con succo o bevande analcoliche.

Pensa a Farmaci ADHD come faresti con gli occhiali. Indosso gli occhiali perché non riesco a focalizzare la mia visione, nel modo in cui qualcuno con ADHD non riesce a focalizzare la loro capacità di attenzione e controllo degli impulsi. Io e te non possiamo scambiarci gli occhiali. Ognuno di noi ha bisogno della nostra prescrizione, quella giusta per noi. La nozione di occhiali da vista ad alto dosaggio rispetto a quelli a basso dosaggio è piuttosto assurda. Ciò che vogliamo è la giusta dose per noi e quando abbiamo la giusta prescrizione per noi come individui unici, allora vediamo 20/20, praticamente senza effetti collaterali.

5: Impara a riconoscere la dose sbagliata

Esiste un'enorme variabilità della dose ottimale. La gamma di dosaggio approvata dal FDA copre solo circa la metà di tutte le persone. Circa il 6-8% dei bambini, adolescenti e adulti ottimizza a dosi inferiori alle dimensioni di dosaggio più basse fatte. Ben il 40% delle persone ottimizza a dosi superiori a quelle studiate e approvate dalla FDA.

I medici devono smettere di guardare il dosaggio da un alto vs. prospettiva a basso dosaggio e concentrarsi sulla regolazione fine della dose per l'individuo unico. Mettendo Vyvanse in acqua, ad esempio, o usando formulazioni liquide come Quillivant XR, è possibile regolare la dose su una dose inferiore a quella più bassa prodotta se qualcuno risponde bene a una piccola quantità.

Dove il dosaggio va storto: I pazienti si aspettano di sentirsi stimolati o diversi in qualche modo.

La regola: La molecola giusta alla giusta dose dovrebbe riportare una persona a livelli normativi di funzionamento, non ad uno stato artificiale amplificato e senza effetti collaterali.

Se una persona si sente diversa, la dose è troppo alta o troppo bassa. Quando la dose è disattivata, le persone iperattive tendono a rallentare fino a un gattonare noto come sindrome da zombi. Altre persone vengono stimolate con la dose sbagliata, e questa si chiama sindrome di Starbucks. Se un paziente sperimenta cambiamenti di personalità o si sente sollevato o rallentato, la dose è in genere troppo alta e deve essere ridotta. Tradizionalmente, i medici venivano formati per somministrare la dose più alta che una persona potesse tollerare. Ora la ricerca mostra che questa "dose più alta" è troppo alta; l'ottimale è in genere è almeno due dosaggi più deboli di questa soglia.

6: lavorare con il paziente per perfezionare

Ottimizza il farmaco in base alla risposta del sintomo target. I medici dovrebbero educare i loro pazienti su come il farmaco può alleviare i disturbi dell'ADHD. Ricorda, questi pazienti sono sempre stati ADHD. Il loro modo di essere è normale. Non hanno idea di cosa sia possibile con i farmaci, quindi è importante dire loro cosa cercare, cosa cambierà, cosa non cambierà e cosa ne trarranno.

I medici possono sedersi con i pazienti e dire: "Facciamo un elenco delle cose sull'ADHD di cui vuoi sbarazzarti, che non ti piacciono". Ci sono molte caratteristiche dell'ADHD che piacciono alle persone - l'intelligenza, la risoluzione dei problemi, la creatività, il senso dell'umorismo stravagante e bizzarro - e la cosa bella è che tutte queste cose rimangono quando le medicine si liberano delle cose che a una persona non piace. Quindi chiedi: "Che cosa ti preoccupa di più dell'ADHD?" Le menomazioni che rispondono ai farmaci sono procrastinazione, distrazione, trovando difficile attenersi a compiti noiosi, impazienza, impulsività e irrequietezza. I sintomi che non sono influenzati dai farmaci comprendono disorganizzazione, argomentazione e comportamento oppositivo.

I farmaci stimolanti, ad eccezione di Concerta, sono efficaci entro un'ora, compresi tutti i benefici e tutti gli effetti collaterali. Non ci sono effetti collaterali che appaiono in ritardo. Gli stimolanti agiscono rapidamente, quindi gli adulti possono modificare la dose ogni giorno se il medico e il paziente lo desiderano. I bambini e alcuni adolescenti che non sono in grado di comunicare gli effetti dei farmaci hanno bisogno di una settimana tra un aggiustamento del dosaggio. In questi casi, se devi scegliere una persona per dare un feedback, scegli l'insegnante del bambino. Sa come si presenta il tipico comportamento di seconda elementare e può aiutare a valutare un bambino che è troppo giovane per riferire su come funziona il farmaco.

7: trova la dose più bassa possibile

Sottolinea che metterai a punto la dose più bassa possibile. I medici possono dire: "Guarda i tuoi sintomi target. Ogni volta, quando aumentiamo la dose, dovresti vedere un chiaro, drammatico miglioramento di tutti i sintomi target e nessun effetto collaterale diverso da un perdita di appetito lieve e transitoria. ”Finché vedi che le cose migliorano sempre meglio, senza effetti collaterali, i medici possono continuare a dose.

Ad un certo punto, tuttavia, i medici aumenteranno la dose e il paziente dirà: "Non ci sono stati ulteriori miglioramenti. Ogni altra volta che abbiamo aumentato la dose ho potuto vedere chiaramente un miglioramento. Questa volta, questa dose e la dose precedente mi sembrano esattamente le stesse. ”A quel punto, la dose precedente è la dose più bassa che offre al paziente il 100% di ciò che quel farmaco ha da offrire. Se la persona ha più di 16 anni, tale dose dovrebbe funzionare per il resto della sua vita. La tolleranza è molto rara per i benefici di questi farmaci; la tolleranza si sviluppa molto rapidamente ai loro effetti collaterali.

8: non aumentare la dose per aumentare la durata

Non aumentare la dose solo per aumentare la durata del trattamento. Accetta la durata dell'azione alla dose stimolante ottimale di quella persona. Aumenta il passato che spesso spingerà una persona oltre la sua dose di "punto debole" al punto in cui inizia ad avere effetti collaterali. L'aumento della durata è molto marginale.

Ricorda che anche se il rilascio prolungato è commercializzato come una volta al giorno o 24 ore, la durata più lunga è di 10-11 ore di efficacia, ad eccezione di Daytrana. La maggior parte delle volte, l'assicurazione coprirà solo una dose a rilascio prolungato al giorno, quindi per avere una copertura serale molte persone usano un formato a rilascio immediato per la seconda dose.

9: mettilo per iscritto

Scrivi tutto per il tuo paziente. Ci sono troppe informazioni da ricordare con precisione e la maggior parte delle persone non ascolta davvero. Anche le persone senza ADHD hanno difficoltà a ricordare tutte le informazioni necessarie per mantenere un piano di trattamento. Ricorda che anche il genitore che accompagna un bambino potrebbe avere l'ADHD.

I buoni risultati terapeutici richiedono istruzioni scritte e semplificate che il paziente possa seguire passo dopo passo. Ho sviluppato moduli per i clinici a tale scopo su un CD-ROM. Se desideri una copia, contattami all'indirizzo [email protected] e ne invierò una copia gratuitamente ai medici.

10: coprire l'intera giornata del paziente, in modo coerente

Dopo i 14 anni, molte persone hanno bisogno di 16 ore di copertura al giorno. Ciò richiede dosi multiple di farmaci durante il giorno. I pazienti devono usare i farmaci in ogni momento e in tutte le situazioni in cui vi è una compromissione dell'ADHD, inclusa la nanna. È più che solo per la scuola. I farmaci ci aiutano a essere socievoli, andare d'accordo con la famiglia, fare i compiti di notte e guidare un'auto in sicurezza.

La maggior parte dei medici non offre una dose di follow-up perché sono preoccupati che manterrà i pazienti svegli, ma sappiamo che una dose notturna può aiutare le persone con ADHD a rallentare e calma le chiacchiere nelle loro menti. Dopo aver trovato la dose giusta, chiedi ai pazienti di fare un pisolino di prova senza rischi nel pomeriggio sulla loro dose stimolante ottimale per dimostrare che le dosi serali non li terranno svegli. Il 95% delle persone può fare un sonnellino con i farmaci. Quando ciò accade, sai che il tuo paziente può prendere una seconda dose per coprire tutto il tempo di cui ha bisogno.

Non ci sono basi per una vacanza in medicina. Per bambini e ragazzi, consiglio di assumere il farmaco in modo molto coerente. Poiché i farmaci sono completamente efficaci in un'ora, gli adulti non devono assumere farmaci tutto il giorno ogni giorno. Possono usarlo per un compito specifico, se è quello che vogliono.

Tuttavia, vale la pena notare che le persone che hanno l'ADHD e non assumono farmaci hanno un rischio maggiore di sviluppare un problema di abuso di sostanze, essere in un incidente che provoca lesioni gravi abbastanza da andare in ospedale, avere un bambino non pianificato o essere coinvolto nella giustizia minorile sistema. Per quanto riguarda i farmaci, i rischi sono gli stessi della popolazione generale.

11: Esplora i farmaci di seconda e terza linea

Il quindici percento delle persone non risponde o tollera le due molecole standard di metilfenidato e anfetamina. I farmaci di seconda linea sono clonidina e guanfacina. Lavorano per circa una persona su tre. Hanno un effetto molto robusto di circa 1,3.

L'unico altro farmaco approvato dalla FDA per l'ADHD che ha una dimensione dell'effetto maggiore di 1,0 è la metanfetamina. La semplice menzione del farmaco mette a disagio molti medici, farmacisti e pazienti, ma è probabilmente il farmaco più efficace per il trattamento dell'ADHD.

I dosaggi di metanfetamina usati per trattare l'ADHD sono estremamente bassi. La dose media utilizzata per il trattamento di una persona con ADHD è circa 1/200 della dose che le persone abusano. Tuttavia, trovare medici che si sentono a proprio agio con l'uso della metanfetamina è piuttosto raro.

L'agente di terza linea è Strattera (atomoxetina). Ha una dimensione dell'effetto di 0,7 nei bambini in età scolare elementare. Negli studenti delle scuole superiori e superiori, e specialmente negli adulti, vediamo una dimensione dell'effetto appena rilevabile di 0,44. Anche il beneficio appena rilevabile si trova solo in circa la metà delle persone. Ecco perché l'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry lo ha inserito in una terza linea o in una categoria alternativa.

Esistono altri farmaci nel gruppo alternativo o off-label che includono Bupropion (Wellbutrin), e modafinil (Provigil). Questi non sono approvati dalla FDA. Non sono studiati per l'ADHD, ma c'è della letteratura sulla loro efficacia se tutto il resto ha fallito.

Non ho mai avuto un paziente dire: "Accidenti, sono contento di aver aspettato un paio di anni in più prima di provare le medicine". È sempre il contrario. È "Come sarebbe stata la mia vita se avessi saputo quanto bene funzionassero questi farmaci in precedenza?" C'è un vero periodo di dolore per quello che avrebbe potuto essere.

Questi farmaci non producono uno stato artificiale. Offrono un ritorno al normale funzionamento, spesso senza effetti collaterali se non una lieve perdita di appetito che scompare per la maggior parte delle persone. Con questi passaggi, i medici possono aiutare più pazienti a vivere quel momento.

[10 cose che il medico potrebbe non averti detto dei farmaci per l'ADHD]

Aggiornato il 16 dicembre 2019