Dieci cose radicali La ricerca NIAAA mostra sull'alcolismo
Nel periodico scientifico popolare pubblicato dalla New York Academy of Sciences e dalla newsletter della divisione di dipendenza dell'American Psychological Association, Stanton trasforma il Project MATCH e altri NIAAA e la ricerca mainstream sulle loro orecchie per dimostrare che l'alcolismo non può essere trattato come un medico malattia. Al contrario, tali ricerche mostrano che anche il consumo altamente dipendente è uno scambio tra bevitore e ambiente, che cambia considerevolmente il tempo, consente di bere moderatamente, non risponde in modo particolare al trattamento (e quasi per nulla allo standard, eccessivamente aggressivo in 12 fasi terapia che domina la scena del trattamento americano) e risponde meglio alle brevi interazioni di aiuto in cui il bevitore è il principale attore.
Nella newsletter della divisione 50 di APA, il presidente della divisione 50 afferma: "Il progetto MATCH ha fornito ciò per cui è stato pagato", mentre Richard Longabaugh, che ha commentato Stanton's carta, ha osservato, "Questa risposta è intrapresa con notevole apprensione in quanto è stata la mia impressione nel corso degli anni che offrire una visione in contrasto con il Dr. Peele è raramente "una giornata in spiaggia." (vedere
EBook Palm
La newsletter delle dipendenze (The American Psychological Association, Division 50), Spring, 1998 (Vol 5, No. 2), pagg. 6; 17-19.
Il progetto MATCH del National Institute on Alcohol and Alcoholism (NIAAA) è il più elaborato studio clinico di psicoterapia di sempre condotto - al suo nono anno, è costato 30 milioni di dollari e ha coinvolto la maggior parte dell'alcool clinico di primo piano di questo paese ricercatori. MATCH ha testato l'ipotesi che i risultati del trattamento con alcol potessero essere significativamente migliorati abbinando alcolisti di dimensioni rilevanti con trattamenti adeguati. MATCH non ha effettivamente abbinato gli alcolisti ai trattamenti, ma ha condotto un'analisi multivariata sugli esiti, come previsto da una varietà di tratti nell'interazione con sottoposti a uno dei tre tipi di trattamento: Facilitazione in dodici fasi (TSF), Terapia delle capacità cognitive comportamentali (CBT) e Terapia motivazionale del potenziamento (INCONTRATO).
I risultati di MATCH sono stati riportati in un lungo articolo dal collettivo Project MATCH Research Group (1997). Nessuno dei tre trattamenti ha prodotto risultati migliori nel complesso, né alcun trattamento ha prodotto risultati migliori per gli alcolisti con un determinato profilo. Quasi tutti i soggetti erano DSM-III-R alcol-dipendenti. Il trattamento è stato di 12 settimane in regime ambulatoriale (per un gruppo esclusivamente ambulatoriale e un gruppo di cure post-ospedaliere), e i pazienti sono stati seguiti per un anno. Sono state riportate dieci caratteristiche principali del cliente (ad es. Motivazione, gravità psichiatrica, genere). I risultati sono stati misurati in giorni di astinenza e bevande al giorno per bere. Tra le 64 interazioni testate — 16 proposte di interazioni paziente / trattamento con cure ambulatoriali contro cure post-terapia con 2 misure di esito — una ha dimostrato significativo: solo nel gruppo ambulatoriale, i soggetti meno psichiatricamente gravi avevano in media 4 giorni di astinenza in più al mese in TSF rispetto a CBT trattamento.
L'idea della corrispondenza paziente-trattamento è stata per qualche tempo considerata l'avanguardia nel trattamento dell'alcolismo. Il fallimento dell'analisi primaria di MATCH nel confermare l'ipotesi di abbinamento ha rivelato più che sviste metodologiche o la necessità di ulteriori analisi. Insieme ad altre ricerche sulla NIAAA e sull'alcolismo, mostra che le concezioni americane sull'alcolismo e la politica terapeutica sono fondamentalmente sbagliate.
(1) L'approccio medico oggettivista al trattamento dell'alcolismo non funziona. Sebbene gli psicologi siano stati i principali motori di MATCH, MATCH caratterizza il moderno approccio medico all'alcolismo che il direttore della NIAAA Enoch Gordis ha promosso. A seguito di ciò, Gordis ha concluso, "Le corrispondenze terapeutiche possono diventare evidenti quando arriviamo al nucleo dei meccanismi fisiologici e cerebrali alla base della dipendenza e dell'alcolismo". L'idea alla base la corrispondenza è spesso appropriata nel trattamento medico, ma la mancata individuazione del beneficio dalla corrispondenza contravviene al valore della corrispondenza degli alcolisti al trattamento basato sui loro tratti oggettivi e sintomi. Un approccio psicologico alternativo è consentire agli alcolisti di selezionare i tipi di trattamento e gli obiettivi in base ai loro valori e credenze. Ricerche di psicologi come Heather, Winton e Rollnick (1982), Heather, Rollnick e Winton (1983), Orford e Keddie (1986), Elal-Lawrence, Slade e Dewey (1986) e Booth, Dale, Slade e Dewey (1992), nessuno americano, hanno mostrato la superiorità della corrispondenza soggettiva rispetto a quella oggettiva, sebbene questo approccio non faccia parte dell'alcolismo americano trattamento.
(2) Le variabili individuali e situazionali sono più importanti per i risultati dell'alcolismo rispetto alle variabili di trattamento. MATCH ha scoperto importanti fattori individuali e di impostazione, tra cui la motivazione e il comportamento alimentare delle coorti. In altre parole, MATCH ha scoperto che i risultati dell'alcolismo erano i risultati di chi sono le persone, cosa vogliono, dove risiedono e con chi trascorrono il tempo. L'alcolismo non può essere affrontato in modo produttivo come le malattie mediche basandosi su un rigoroso protocollo di trattamento diagnostico.
Questo fenomeno è evidente nei risultati complessivi di MATCH. In diverse presentazioni pubbliche, i ricercatori MATCH hanno sottolineato il miglioramento complessivo dei pazienti, rilevando che i soggetti in media hanno ridotto il consumo di alcolici da 25 a 6 giorni al mese e ne hanno bevuto meno giorni. Tuttavia, questo miglioramento si è verificato con alcolisti che non erano tipici dei pazienti con alcolismo negli Stati Uniti. Per cominciare, sono stati eliminati i potenziali soggetti con simultanei problemi di farmaco diagnosticabile contemporaneamente, secondo il censimento delle ammissioni al trattamento nazionale (TEDS) del SAMHSA (1997, febbraio), "alcool combinato e droga abuso... [è] il problema più frequente all'ammissione al trattamento per abuso di sostanze ".
Molti filtri aggiuntivi sono stati introdotti sia dai soggetti che dai ricercatori. Dei 4.481 potenziali soggetti identificati, meno di 1800 alla fine hanno partecipato a MATCH. I partecipanti a MATCH erano volontari, il che li mette in contrasto con i numerosi rinvii di trattamenti forzati da parte di tribunali, datori di lavoro e agenzie sociali. Il team MATCH ha anche eliminato potenziali soggetti per ragioni come "instabilità residenziale, problemi legali o di libertà vigilata", ecc. Altri 459 potenziali soggetti hanno rifiutato di partecipare a causa dell'inconveniente del trattamento. I soggetti che hanno effettivamente partecipato a MATCH erano più motivati, stabili, non criminali e privi di problemi di droga, tutti elementi che indicano una maggiore probabilità di successo. Pertanto, i risultati complessivi di MATCH, come l'analisi MATCH stessa, illustrano che i pazienti e le loro vite al di fuori del trattamento sono più critici per i risultati del trattamento dell'alcolismo rispetto alla loro natura terapia.
(3) Le caratteristiche dei terapisti e delle interazioni tra pazienti e terapisti sono più importanti del tipo di trattamento nei risultati sull'alcolismo. Mentre il tipo di trattamento non era significativo in MATCH, gli effetti sul sito e sul sito in base al tipo di trattamento lo erano. In altre parole, il modo in cui particolari terapisti interagivano con gli alcolisti ha avuto un impatto sostanziale sui risultati dei pazienti, mentre l'etichetta della terapia praticata non lo ha fatto.
(4) Il trattamento dell'alcolismo negli Stati Uniti non è notevole per il suo successo. Il riassunto fondamentale di Gordis su MATCH era che, mentre i suoi risultati "sfidano l'idea che la corrispondenza paziente-trattamento è necessaria per il trattamento dell'alcolismo, la buona notizia è che il trattamento funziona" (enfasi aggiunta; Bower, 1997). Ma MATCH non ha potuto fare affermazioni categoriche sull'impatto del trattamento poiché non aveva un confronto di controllo non trattato. Inoltre, così tanto nello studio clinico MATCH è stato unico che ci sono poche ragioni per supporre che i suoi risultati si generalizzino al trattamento dell'alcolismo negli Stati Uniti. D'altra parte, la NIAAA ha condotto una valutazione approfondita dei tassi di remissione trattati e non trattati come sperimentato nella popolazione generale: il National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey (NLAES) - basato su interviste faccia a faccia sull'uso e il trattamento di droghe e alcol e concomitanti emozioni i problemi.
Deborah Dawson (1996) della NIAAA ha analizzato oltre 4.500 soggetti NLAES il cui bere a un certo punto della loro vita si è qualificato per una diagnosi di dipendenza da alcol (DSM-IV). Gli alcolisti trattati erano mediamente più fortemente dipendenti dall'alcol rispetto agli alcolisti non trattati e, secondo i NIAAA Bridget Grant (1996) nello stesso volume del diario, ha anche un problema di droga (distinguendo così questi da MATCH soggetti). NLAES ha scoperto che un terzo dei soggetti trattati (e il 26% dei soggetti non trattati) stava abusando o dipendendo dall'alcol nell'ultimo anno. Di quelli la cui dipendenza da alcol è apparsa negli ultimi cinque anni, il 70% che ha ricevuto un trattamento stava bevendo alcolicamente nell'ultimo anno. Sebbene le differenze di popolazione colorino i confronti tra risultati trattati e non trattati in NLAES, i risultati lo dimostrano comunque gli alcolisti sottoposti a trattamento negli Stati Uniti non subiscono il miglioramento affidabile riportato in maniera rosea dai funzionari NIAAA / MATCH (vedi Tavolo).
| Bere oltre l'anno precedente | Trattato (n = 1.233) | Non trattato (n = 3.309) | Totale (n = 4.585) |
|---|---|---|---|
| Popolazione totale | |||
| % bevendo con abuso / dipendenza | 33 | 26 | 28 |
| % astinente | 39 | 16 | 22 |
| % bere senza abuso / dipendenza | 28 | 58 | 50 |
| Meno di 5 anni dall'inizio della dipendenza | |||
| % bevendo con abuso / dipendenza | 70 | 53 | 57 |
| % astinente | 11 | 5 | 7 |
| % bere senza abuso / dipendenza | 19 | 41 | 36 |
Nota. Da "Correlati dello status dell'anno passato tra persona trattata e non trattata con ex dipendenza da alcol: Stati Uniti, 1992" di D. UN. Dawson (1996) Alcolismo: ricerca clinica e sperimentale, 20, p. 773. Adottato con permesso. |
(5) Il trattamento americano in dodici fasi è di utilità limitata. Qualsiasi successo documentato del trattamento in dodici fasi rifletterebbe bene sul trattamento dell'alcolismo americano, da quando Roman e Blum (1997), nel loro studio del National Treatment Center, hanno scoperto che il 93 percento dei programmi su droghe e alcol segue i dodici passaggi programma. Margaret Mattson (1997), coordinatrice principale di NIAAA MATCH, ha dichiarato: "I risultati indicano che il modello Twelve Step... il più ampiamente praticato... negli Stati Uniti, è benefico. "Ma questa conclusione non è coerente con una meta-analisi di tutti gli studi disponibili sul trattamento dell'alcolismo controllato riportati da Miller et al. (1995). A differenza di MATCH, Miller et al. scoperto che i trattamenti per l'alcolismo erano chiaramente differenziati in termini di dimostrazione efficacia, con brevi interventi al primo posto, seguiti da formazione delle abilità sociali e motivazionale aumento. Classificati nella fascia bassa sono stati il confronto e la terapia dell'alcolismo generale. I due test di AA lo hanno trovato inferiore ad altri trattamenti o addirittura nessun trattamento, ma non erano sufficienti per classificare l'AA in modo affidabile.
Sorprendentemente, Miller et al. ha osservato una forte correlazione inversa tra la popolarità dei trattamenti praticati negli Stati Uniti e la prova che questi trattamenti funzionano, con il programma tipico che comprende "un dodici passi spirituale (AA) filosofia... e... consulenza generale sull'alcolismo, spesso di natura conflittuale, "di solito amministrata da ex tossicodipendenti. Il fatto che questo trattamento convenzionale non sia efficace è coerente con i risultati NLAES, sebbene non con l'impressione creata da MATCH.
(6) Il TSF in MATCH differiva dal trattamento standard in dodici fasi, che è eccessivamente direttiva e altrimenti mal fornito. Il trattamento in MATCH non era lo stesso del trattamento in campo. Sono stati sviluppati manuali e i consulenti sono stati accuratamente selezionati e formati, ogni sessione di trattamento è stata filmata e i nastri sono stati monitorati dai supervisori. Jon Morgenstern, nell'ambito di un progetto di ricerca di Rutgers che ha osservato i fornitori di trattamenti standard, ha notato che offrono una terapia di qualità molto scarsa. Un modo in cui la normale terapia in dodici fasi potrebbe differire dalla sua versione MATCH è che è spesso altamente direttivo (al punto da essere abusivo).
(7) La terapia più economica per qualsiasi problema di alcolismo di gravità sono brevi interventi / colloqui motivazionali, ovvero trattamenti non direttivi a breve termine. Sia nei brevi interventi che nei colloqui motivazionali, le terapie sono risultate più efficaci da Miller et al., Pazienti e consulenti congiuntamente discutere le abitudini alimentari e le conseguenze del paziente in modo non giudicante che focalizzi il paziente sul valore di ridurre o smettere potabile. Nel frattempo, la terapia di potenziamento motivazionale sarebbe il trattamento raccomandato basato su MATCH perché produceva risultati uguali a costi molto più bassi. TSF e CBT sono stati progettati per essere 12 sessioni settimanali mentre MET è stato progettato per essere solo quattro sessioni. Tuttavia, i pazienti MATCH in media hanno partecipato solo a due terzi delle loro sessioni, quindi il MET in MATCH ha affrontato brevi interventi. Che il trattamento più breve in MATCH abbia funzionato così come i trattamenti più estesi sfida la saggezza convenzionale secondo cui interventi brevi sono inappropriati per i pazienti alcol-dipendenti.
(8) Il trattamento elaborato dell'alcolismo non è necessario per il recupero; la maggior parte degli alcolisti negli Stati Uniti guarisce senza cure. MATCH ha indicato che le persone che cercano di superare l'alcolismo e hanno un ambiente sociale favorevole possono farlo bene farlo con brevi interazioni terapeutiche che focalizzano la loro motivazione e risorse sul miglioramento della loro vite. L'analisi NLAES sugli alcolisti non trattati mostra (a) che la maggior parte degli alcolisti non cerca cure e (b) che la maggior parte di questi smette di abusare di alcol (Dawson, 1996).
(9) La remissione non ostinata è standard per gli alcolisti americani. La maggior parte degli alcolisti non solo migliora significativamente senza trattamento, ma in genere lo fa senza smettere di bere. Secondo NLAES, da cinque anni a seguito di una diagnosi di dipendenza, negli Stati Uniti la maggior parte delle persone che soffrono sempre di alcol negli Stati Uniti sta bevendo senza manifestare abuso / dipendenza da alcol. Gli alcolisti non trattati hanno maggiori probabilità di essere in remissione rispetto agli alcolisti trattati in tutti i punti dalla dipendenza insorgenza perché, sebbene abbiano meno probabilità di astenersi, sono molto più propensi a bere senza diagnosi i problemi.
L'8 settembre 1997, Notizie dagli Stati Uniti / Rapporto mondiale ha pubblicato una cover story sul bere controllato (Shute, 1997, 8 settembre). Gordis ha risposto sulla rivista (29 settembre) che "le prove attuali supportano l'astinenza come obiettivo appropriato per la persona con il disturbo medico "dipendenza da alcol" (alcolismo). "Tuttavia Gordis ha propagandato gli eccellenti risultati di MATCH consistenti in una riduzione della frequenza e dell'intensità del consumo di alcolisti! I risultati di MATCH e NLAES di NIAAA sfidano le affermazioni irrazionali che questa agenzia (e il trattamento americano contro l'alcolismo) fanno dell'astinenza come l'obiettivo desiderato, seppure in gran parte impossibile, per tutti gli alcolisti.
(10) Lo strumento clinico utilizzato per la diagnosi medica dell'alcolismo confonde coloro che sostengono maggiormente il trattamento medico dell'alcolismo. Le possibili risoluzioni delle opinioni di Gordis sull'astinenza con la ricerca della NIAAA sono (a) che quelli hanno diagnosticato l'alcol dipendenti da DSM (sia III-R che IV) non sono realmente dipendenti dall'alcool e / o (b) che quelli classificati in remissione non sono. Gli alcolisti non trattati in NLAES hanno problemi di alcolismo meno gravi rispetto agli alcolisti trattati. Forse non sono completamente alcolici. Ma qual è allora il significato di una diagnosi di dipendenza da alcol DSM sulla quale vengono prese così tante decisioni terapeutiche?
All'altra estremità dello spettro, la critica potrebbe essere che DSM-IV scopre troppo facilmente che i bevitori non sono classificabili come tossicodipendenti / dipendenti dall'alcol. Molti alcolisti precedentemente dipendenti in NLAES che ora bevono senza abuso o dipendenza non si qualificherebbero per le definizioni di risultati standard di bere moderato / sociale. Questo perché i ricercatori americani sull'alcolismo sono diventati estremamente cauti, per non dire paranoici, riguardo all'affermare che gli ex alcolisti bevono moderatamente. Tuttavia, come indicato dai risultati MATCH proclamati con orgoglio, tali riduzioni sono clinicamente importanti. Il termine di salute pubblica per questo miglioramento clinico senza remissione completa è "riduzione del danno".
Sommario. La ricerca della NIAAA mostra che una concezione medicalizzata dell'alcolismo e del trattamento non è adatta alla natura e al corso dei problemi del bere. Il progetto MATCH rappresenta un enorme sforzo per calzare un grande piolo amorfo in un piccolo foro quadrato. Il fatto che fallisca in questo compito impossibile, tuttavia, non disturba il settore sanitario. Questo perché, indipendentemente dal fatto che rappresenti o meno il comportamento degli alcolisti, la medicalizzazione di l'alcolismo riesce a giustificare la missione e le politiche del governo e delle agenzie di trattamento e professionisti.
Riferimenti
Booth, P.G., Dale, B., Slade, P.D. e Dewey, M.E. (1992). Uno studio di follow-up sui bevitori problematici ha offerto un'opzione di scelta dell'obiettivo. Journal of Studies on Alcohol, 53, 594-600.
Bower, B. (1997, 25 gennaio). Alcolisti: i forti bevitori di ogni genere possono ottenere un aiuto analogo da una varietà di terapie. Notizie scientifiche, 151, 62-63.
Dawson, D.A. (1996). Correlati dello status dell'anno passato tra persone trattate e non trattate con ex dipendenza da alcol: Stati Uniti, 1992. Alcolismo: ricerca clinica e sperimentale, 20, 771-779.
Elal-Lawrence, G., Slade, P.D. e Dewey, M.E. (1986). Predittori del tipo di risultato nei bevitori con problemi trattati. Journal of Studies on Alcohol, 47, 41-47.
Grant, B.F. (1996). Verso un modello di trattamento dell'alcol: un confronto tra gli intervistati trattati e non trattati con i disturbi del consumo di alcol DSM-IV nella popolazione generale. Alcolismo: ricerca clinica e sperimentale, 20, 372-378.
Heather, N., Rollnick, S. e Winton, M. (1983). Un confronto tra misure oggettive e soggettive della dipendenza da alcol come fattori predittivi di ricaduta dopo il trattamento. British Journal of Clinical Psychology, 22, 11-17.
Heather, N., Wionton, M. e Rollnick, S. (1982). Un test empirico di "un'illusione culturale di alcolisti". Rapporti psicologici, 50, 379-382.
Kadden, R.M. (1996, 25 giugno). Project MATCH: effetti principali del trattamento e risultati corrispondenti. Incontro della Società di ricerca sull'alcolismo e della Società internazionale per la ricerca biomedica sull'alcolismo, Washington, DC.
Leary, W.E. (1996, 18 dicembre). Le risposte degli alcolisti alle terapie sembrano simili. New York Times, p. A17.
Mattson, M.E. (1997, marzo). Il trattamento può anche funzionare senza triage: risultati iniziali del Progetto MATCH. EPIKRISIS, 8(3), 2-3.
Miller, W.R., Brown, J.M., Simpson, T.L., Handmaker, N.S., Bien, T.H., Luckie, L.F., Montgomery, H.A., Hester, R.K. e Tonigan, J.S. (1995). Cosa funziona?: Un'analisi metodologica della letteratura sugli esiti del trattamento dell'alcool. In R.K. Hester e W.R. Miller (a cura di), Manuale degli approcci al trattamento dell'alcolismo (2a edizione, pagg. 12-44). Boston: Allyn e Bacon.
Orford, J. e Keddie, A. (1986). Astinenza o bere controllato: un test delle ipotesi di dipendenza e persuasione. British Journal of Addiction, 81, 495-504.
Progetto MATCH Research Group. (1997). Abbinamento dei trattamenti per l'alcolismo all'eterogeneità del cliente: risultati del bere post-trattamento del progetto MATCH. Journal of Studies on Alcohol, 58, 7-29.
Roman, P.M. e Blum, T.C. (1997). Studio del centro di trattamento nazionale. Athens, GA: Institute of Behavioral Research, Università della Georgia.
SAMHSA (1997, febbraio). Ammissioni nazionali ai servizi di trattamento per abuso di sostanze: set di dati sugli episodi di trattamento (TEDS) 1992-1995 (Rapporto anticipato n. 12). Rockville, MD: abuso di sostanze e amministrazione dei servizi di salute mentale, Office of Applied Studies.
Shute, N. (1997, 8 settembre). Il dilemma del bere. Notizie dagli Stati Uniti e rapporto mondiale, 54-65.
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