Considerazioni sulle comorbidità Domande e risposte: trattamento del disturbo bipolare, della depressione, dell'ansia o dell'autismo insieme all'ADHD

La comorbidità è la regola, non l'eccezione, nella maggior parte delle pratiche psichiatriche. Oggi i medici devono possedere una comprensione approfondita e sfumata delle diverse condizioni al fine di diagnosticare e trattare efficacemente il disturbo da deficit di attenzione dei sintomi dei loro pazienti (ADHD o ADD).

Questo è il principio generale del Dr. Anthony Rostain, professore di psichiatria e pediatria presso la Perelman School of Medicine presso l'Università della Pennsylvania e frequentare e supervisionare psichiatra presso il Ospedale pediatrico della Pennsylvania e il Sistema sanitario dell'Università della Pennsylvania. La dott.ssa Rostain - che ha una tripla pensione in pediatria, psichiatria adulta e psichiatria infantile e adolescenziale - è stata recentemente intervistata per un webinar di Ask the Experts ospitato da L'American Professional Society of ADHD e disturbi correlati (APSARD). Questo è il primo di cinque articoli in base alle sue risposte alle domande di Dr. Gregory Mattingly della Washington University School of Medicine

sugli aspetti del trattamento dell'ADHD. Questo articolo è presentato per scopi educativi generali, non per consigli medici.

Dr. Mattingly: Disturbi dell'umore, disordine bipolare, e disregolazione emotiva tutti si verificano con grande regolarità accanto ai sintomi dell'ADHD. Come clinico, in che modo bilanciate il trattamento dei vostri pazienti con ADHD e per queste e altre condizioni di comorbidità?

Dr. Rostain: La maggior parte dei pazienti in cerca di cure psichiatriche arriva non solo con deficit di attenzione disturbo, ma anche una varietà di disturbi dell'umore, disturbi d'ansia, disturbi da uso di sostanze e piace. Come clinici, dobbiamo aspettarci che gli adulti con ADHD - in particolare quelli che non sono mai stati trattati o quelli che hanno sono stati trattati per l'ADHD ma continuano a manifestare sintomi alteranti del disturbo - ci arriveranno con problemi complessi presentazioni.

Per questo motivo, la mia regola empirica è questa: Completa una cronologia completa per quanto riguarda ogni aspetto del funzionamento passato e presente della persona, nonché una storia approfondita di trattamenti passati per disturbi psichiatrici. Questa è la sine qua non di buona cura.

[Download gratuito: 9 condizioni spesso collegate all'ADHD]

Le quattro condizioni più comuni diagnosticate insieme all'ADHD sono disordine bipolare, depressione, ansia, e disturbo dello spettro autistico.

1. ADHD e disturbo bipolare

Dati dal Studio nazionale sulla comorbidità suggerisce che, tra le persone con ADHD, quasi il 20% riferisce di avere una qualche forma di disturbo dello spettro bipolare. Questi pazienti non solo hanno disattenzione, impulsività e iperattività, ma anche gravi sbalzi d'umore e / o prolungate recessioni associate al disturbo bipolare.

Nel trattamento di pazienti con ADHD comorbido e disturbo bipolare, i medici sono stati storicamente preoccupati della possibilità che il trattamento con stimolanti possa indurre o esacerbare la mania bipolare. Pertanto, a stabilizzatore dell'umore, se non già parte del piano di trattamento, dovrebbe essere introdotto per ridurre al minimo le possibilità di innescare la mania.

La sfida più grande, poiché abbiamo capito meglio il disturbo bipolare, ha a che fare con gli stati depressivi persistenti che colpiscono i pazienti con sia il disturbo bipolare che l'ADHD. Poiché gli stimolanti non migliorano significativamente l'umore dei pazienti con depressione bipolare, suggerisco di trattare prima la depressione bipolare e di dire al paziente, "Una volta che il tuo umore è più stabile e / o non sei più depresso, possiamo affrontare le tue difficoltà cognitive, la tua disattenzione, i tuoi problemi di sostegno sforzo."

[Autotest: disturbo bipolare negli adulti]

Mi chiedono spesso: qual è il tuo punto di vista sul trattamento di pazienti con disturbo bipolare che stanno già usando con successo farmaci stimolanti? Ha senso mantenere i pazienti in terapia con ADHD mentre si inizia il trattamento per il disturbo bipolare? Ad esempio, un recente studio ha scoperto che i bambini con ADHD e bipolari trattati sia per l'ADHD che per il bipolare hanno avuto i migliori risultati di tutti i pazienti trattati per il disturbo bipolare.

Questo è importante. Non vi è alcun motivo per interrompere un farmaco che è stato utile quando si sta tentando di trattare una seconda condizione. I pazienti bipolari di cui mi preoccupo per l'uso di stimolanti sono studenti universitari e / o persone che non dormono abbastanza. Con quella rara eccezione, non c'è motivo di non utilizzare uno stimolante mentre si sta trattando l'aspetto del disturbo bipolare che rimane un problema.

2. ADHD e depressione

Tutti e due depressione o distimia - depressione di basso livello di lunga durata o depressione più grave - presente frequentemente in pazienti con ADHD. L'idea ora è quella di introdurre un farmaco come il bupropione (Wellbutrin) inizialmente. Una volta che il paziente mostra un miglioramento del proprio umore, il medico può decidere come aggiungere uno stimolante per affrontare i sintomi dell'ADHD.

Non esiste un semplice algoritmo per l'aggiunta stimolanti ai farmaci per la depressione. L'evidenza suggerisce che gli stimolanti possono essere efficaci in combinazione con questi farmaci, ma è importante controllare gli effetti collaterali come problemi cardiovascolari, perdita di peso o insonnia. Finché queste funzioni di base vengono monitorate attentamente, è possibile procedere in modo sicuro con gli stimolanti.

[Autotest: depressione negli adulti]

Si scopre che i clinici nell'unità della depressione qui all'Università della Pennsylvania sono sempre più inclini ad aggiungere stimolanti per aumentare antidepressivi efficaci. È un momento affascinante essere in psichiatria mentre apprendiamo che i persistenti disturbi cognitivi e / o disattenzione o la distrazione che molti pazienti sperimentano con la depressione può essere aiutata prescrivendo stimolanti come adiuvanti depressione resistente al trattamento.

3. ADHD e ansia

I residenti nella mia clinica mi chiedono spesso come districare l'ansia dall'ADHD. A dire il vero, è molto difficile da fare.

L'ansia può interferire notevolmente con prestazioni e concentrazione. Quindi il primo passo è sondare la storia del paziente per capire come si presenta l'ansia. In entrambi i pazienti con ansia e ADHD, le due condizioni si nutrono a vicenda. Se l'ansia del paziente è in gran parte ansia da prestazione - centrata su difficoltà con l'esecuzione di attività o, nel caso di una storia precedente di ADHD, sulle difficoltà scolastiche, interpersonali o professionali causate dalla mancanza di affidabilità guidata dall'ADHD del paziente, quindi il mio consiglio è di trattare l'ADHD primo.

Se, a portata di mano, il paziente si presenta disturbo ossessivo-compulsivo (DOC), disturbo d'ansia generalizzato di vecchia data o disturbo di panico, quindi inizio un piano di trattamento diretto all'ansia stessa. Alcuni clinici usano l'atomoxetina perché si rivolge sia all'ADHD che all'ansia da comorbilità. Ho anche imparato ad apprezzare l'uso di agonisti alfa per le persone con ansia e ADHD, in particolare per coloro che hanno avuto una cattiva risposta agli stimolanti.

[Autotest: sintomi del disturbo d'ansia generalizzato]

Fino al DSM-5, non dovevamo diagnosticare contemporaneamente autismo e ADHD, un errore che ora è stato corretto. Per i pazienti con entrambe le condizioni, i farmaci stimolanti dell'ADHD hanno una dimensione dell'effetto leggermente inferiore a sarebbe osservato per i pazienti senza autismo, ma i dati sono chiari che il trattamento per l'ADHD è garantito. La dimensione dell'effetto nei pazienti con autismo potrebbe essere 0,5 anziché 0,7 o 0,7 invece di 0,9 per diverse classi di stimolanti. Tuttavia, non vi è assolutamente alcun motivo per non utilizzare dosi paragonabili a quelle di qualsiasi altro paziente.

Finché il paziente non ha effetti collaterali, inizia il dosaggio basso e aumentalo lentamente, continuando fino a quando il paziente non avrà una risposta clinica. Di norma, provo sia i metilfenidati che le anfetamine in modo da poter giudicare quale sia più efficace. Nei casi di pazienti con difficoltà sensoriali, a volte uso le nuove formulazioni di compresse per disintegrazione liquida e orale (ODT) di farmaci stimolanti dell'ADHD.

L'efficacia dei farmaci è difficile da valutare quando il paziente non può riferire bene o non è in grado di osservare gli effetti dei farmaci. Hai bisogno di buone informazioni collaterali, come i soliti dati dell'insegnante o dei genitori, e devi anche osservare le prestazioni del paziente sulle attività presentate in ufficio.

Anthony Rostain, M.D., M.A., è membro di Pannello di revisione medica ADHD di ADDitude.

Aggiornato il 12 luglio 2019