Trattamento farmacologico dei disturbi dell'umore
di David M. Goldstein, M.D., Direttore del programma Disturbi dell'umore, Centro medico dell'Università di Georgetown
Esistono ora trattamenti medici efficaci per l'intera gamma di disturbi dell'umore, dalla depressione lieve alla grave depressione maniacale. Le decisioni terapeutiche si basano sulla gravità dei sintomi e sul tipo di sintomatologia. Ci sono una vasta gamma di trattamenti che sono ora disponibili, ma studi di ricerca dimostrano costantemente che la psicoterapia combinata e i trattamenti farmacologici producono i migliori risultati. I trattamenti di psicoterapia funzionano aiutando con l'adattamento psicosociale e interpersonale dell'individuo, mentre i farmaci aiutano con i sintomi fisici e fisiologici. La psicoterapia sembra aiutare anche migliorando la volontà del paziente di continuare con il trattamento farmacologico.
Questa recensione si concentrerà sui trattamenti psicofarmacologici per la depressione e la depressione maniacale. Sebbene il modo di agire dei vari farmaci psicotropi non sia noto con precisione, si pensa che questi farmaci agiscono correggendo gli squilibri nel messaggero chimico o nel neurotrasmettitore del cervello sistema. Il cervello è un organo estremamente complesso e può darsi che i farmaci agiscano per ripristinare i normali processi regolatori nel cervello. Questi farmaci sono abbastanza efficaci se assunti per un periodo di tempo sufficiente e con dosaggi adeguati. È comune che si verifichi un ritardo di alcune settimane all'insorgenza dell'efficacia del trattamento, quindi la pazienza e la collaborazione con il medico curante sono elementi cruciali nel trattamento. Una causa primaria della mancata osservanza da parte dei pazienti del trattamento farmacologico è la comparsa di effetti collaterali. Gli effetti collaterali associati all'uso di questi farmaci generalmente dipendono dal dosaggio e dalla durata del trattamento. Una stretta relazione cooperativa e di fiducia con il medico è importante per aiutare l'individuo a navigare attraverso gli effetti collaterali, qualora dovessero verificarsi.
Questi farmaci sono stati attentamente studiati e devono superare standard rigorosi da parte della Food and Drug Administration per poter essere immessi sul mercato. Tutti i farmaci antidepressivi disponibili su prescrizione sono risultati sicuri ed efficaci e non sono noti per creare dipendenza.
La scelta dei farmaci è guidata dalla diagnosi, quindi prima di iniziare il trattamento, è necessario prestare attenzione per diagnosticare accuratamente le condizioni mediche che spiegano meglio i sintomi di presentazione. I trattamenti per la depressione e la depressione maniacale spesso differiscono e questa è una distinzione importante. I pazienti depressivi maniacali trattati con i soli antidepressivi possono essere ad aumentato rischio per lo sviluppo di un episodio maniacale.
Trattamenti farmacologici per la depressione
Ci sono oltre trenta farmaci antidepressivi ora disponibili negli Stati Uniti per curare la depressione. Esistono tre principali neurotrasmettitori che sono coinvolti nello sviluppo della depressione e sono serotonina, noradrenalina e dopamina. I farmaci antidepressivi disponibili differiscono in quale di questi neurotrasmettitori sono interessati. I farmaci differiscono anche in quali effetti collaterali possono indurre. Altre differenze tra i farmaci riguardano il modo in cui interagiscono con altri farmaci che un individuo potrebbe assumere. I farmaci disponibili per la depressione possono essere classificati nel modo seguente:
- Antidepressivi eterociclici
- inibitori delle monoaminossidasi
- inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI).
Antidepressivi eterocilici: Gli antidepressivi eterociclici erano il pilastro del trattamento antidepressivo dal loro inizio negli Stati Uniti tra la fine degli anni '50 e la metà degli anni '80. Questi farmaci includono gli antidepressivi triciclici, come Elavil, Tofranil, Pamelor, Norpramin e Vivactil. Questi farmaci sono stati abbastanza efficaci nel migliorare i sintomi della depressione, ma la loro utilità è limitata dagli effetti collaterali associati. Questi effetti collaterali comprendono secchezza delle fauci, costipazione, aumento di peso, esitazione urinaria, battito cardiaco accelerato e vertigini al sorgere. Questi effetti collaterali, sebbene raramente pericolosi, possono essere di notevole entità per giustificare l'interruzione di tale farmaco e il passaggio a un altro. Un membro più recente della famiglia eterociclica è un nuovo farmaco chiamato Remeron. Questo è un antidepressivo rilasciato di recente che è chimicamente simile ai composti più vecchi, sebbene abbia un profilo di effetti collaterali più favorevole.
Gli antidepressivi inibitori delle monoaminossidasi (inibitori MAO): Gli antidepressivi inibitori della monoamino ossidasi, o MAOI, sono un gruppo di antidepressivi che sono stati sviluppati anche negli anni '50. Inizialmente venivano usati come trattamenti per la tubercolosi, ma si scoprì che avevano proprietà antidepressive tra quella popolazione. Questi farmaci possono essere altamente efficaci per alcune persone che hanno quella che viene definita "depressione atipica". Si tratta di pazienti che hanno un predominio di affaticamento, eccessivo bisogno di sonno, aumento di peso e sensibilità al rigetto. Alcuni ricercatori ritengono che questo gruppo di pazienti risponda preferibilmente ai farmaci MAOI. Questa categoria di farmaci comprende farmaci come Nardil e Parnate. Esiste un altro farmaco chiamato Mannerix che è un farmaco utile in questa categoria ma non è disponibile in commercio negli Stati Uniti. I farmaci inibitori delle monoaminossidasi sono limitati dalla possibilità di effetti collaterali rari ma a volte letali della crisi ipertensiva. Questo è un fenomeno in cui, durante l'assunzione del farmaco, l'individuo mangia determinati alimenti o assume determinati farmaci che contengono un aminoacido noto come tiramina. Ciò si traduce in un improvviso e grave aumento della pressione sanguigna associato a un forte mal di testa. In alcuni casi l'uso di questo farmaco può essere estremamente utile, ma le restrizioni dietetiche devono essere seguite fedelmente.
Gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) L'ultima categoria di farmaci antidepressivi è nota come inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o farmaci SSRI. Il primo di questi agenti fu Prozac, che venne sul mercato nel 1987, e fu seguito in breve tempo da Zoloft, Paxil, Luvox e, più recentemente, da Effexor e Serzone. Un altro farmaco correlato a questo gruppo è Wellbutrin. Questo gruppo di farmaci ha dimostrato di essere altrettanto efficace nel trattamento della depressione rispetto ai vecchi farmaci eterociclici e MAOI. Il vantaggio di questi farmaci è che hanno meno e più effetti collaterali benigni. In generale, hanno meno effetti collaterali cardiovascolari e presentano meno problemi ai pazienti o al medico. Tuttavia, non sono privi di effetti collaterali e alcuni pazienti riportano sintomi come nausea, inibizione sessuale, insonnia, aumento di peso e sedazione diurna.
Risultati del trattamento: Circa il 60-70% dei pazienti che presentano sintomi di depressione saranno trattati con successo dal primo antidepressivo che assumono. Il restante 30% delle persone può essere aiutato provando un secondo, un terzo o addirittura un quarto farmaco. In alcuni casi, il medico può migliorare l'efficacia di un particolare farmaco aggiungendone un altro agenti come litio, integrazione tiroidea o un secondo antidepressivo in concomitanza con l'iniziale farmaci. Ci sono difficoltà che possono svilupparsi anche con la perdita di efficacia degli antidepressivi. In circa il 20% dei casi, i singoli antidepressivi sembrano perdere la loro efficacia. Quando ciò accade, il medico può modificare i farmaci o provare una delle strategie di potenziamento suggerite sopra.
Trattamento farmacologico per malattia depressiva maniacale
Litio: Il primo trattamento sviluppato per la malattia maniaco-depressiva era il carbonato di litio. Il litio è un minerale naturale noto nel XIX secolo per avere effetti positivi sull'umore. Alla fine degli anni '40 fu valutato da uno psichiatra in Australia e scoprì di avere effetti benefici nella malattia maniaco-depressiva. Questa ricerca è stata seguita negli anni '50 dal Dr. Morgens Schou in Scandinavia. Da quel momento, il litio è stato il pilastro del trattamento della malattia maniaco-depressiva, essendo efficace sia per la fase maniacale che per quella depressa di quella malattia. Il litio può essere assunto da solo o in combinazione con altri farmaci, a seconda delle circostanze. Gli effetti collaterali del trattamento al litio includono aumento di peso, compromissione della memoria, tremore, acne e occasionalmente disfunzione tiroidea. Durante il trattamento con litio, che di solito dura un lungo periodo di tempo, quel paziente deve essere monitorato per la funzionalità tiroidea e renale.
Acido valproico (Depakote): Oltre al litio, sono disponibili numerosi altri agenti per il trattamento della malattia maniaco-depressiva. L'acido valproico è disponibile negli Stati Uniti ed è stato approvato per il trattamento della depressione maniacale lo scorso anno. L'acido valproico è comunemente prescritto come Depakote ed è un agente efficace per la stabilizzazione dell'umore. Attualmente sono in corso studi di ricerca per confrontare l'efficacia di Depakote rispetto al litio. Gli effetti collaterali associati a Depakote includono nausea, aumento di peso, perdita di capelli e aumento dei lividi.
Carbamazepina (Tegretol): Un terzo stabilizzatore dell'umore comunemente usato è Tegretol. Questo è un farmaco inizialmente sviluppato per il dolore facciale e successivamente trovato utile per alcuni tipi di epilessia. Negli ultimi vent'anni è stato sviluppato come stabilizzatore dell'umore e si è scoperto che ha un'efficacia anti-maniacale, antidepressiva e profilattica. Tegretol è associato a un'incidenza relativamente bassa di aumento di peso, perdita di memoria e nausea. L'eruzione cutanea a volte si trova con Tegretol e c'è la possibilità di soppressione del midollo osseo, che richiede il monitoraggio mediante esami del sangue.
Nuovi farmaci: Ci sono stati diversi nuovi farmaci che sono in fase di sviluppo per il trattamento della malattia maniaco-depressiva e mostrano alcune promesse. Neurontin o Gabapentin è un composto anticonvulsivante che viene sviluppato come stabilizzatore dell'umore. Mostra promessa e ha il vantaggio di pochissime interazioni con altri farmaci. Un altro farmaco in fase di sviluppo è Lamictal. Questo farmaco è un anticonvulsivante, approvato negli Stati Uniti come anticonvulsivante diversi anni fa. È stato scoperto che ha proprietà antidepressive e può anche avere effetti stabilizzanti dell'umore, anche se questo è attualmente sotto inchiesta. Lamictal comporta il rischio di eruzione cutanea, che a volte può essere grave.
Farmaci antipsicotici
L'ultima classe di farmaci è la categoria antipsicotica. Questo gruppo di farmaci ha utilità negli stati più gravi di depressione e depressione maniacale. Questo gruppo di farmaci è molto efficace nel controllo di gravi agitazioni, disorganizzazione e sintomi psicotici che talvolta accompagnano i casi più gravi di disturbi dell'umore.
Farmaci antipsicotici tipici: I farmaci antipsicotici tipici includono farmaci come Haldol, Trilafon, Stelazine, e Mellaril. Sono abbastanza efficaci nel controllare l'agitazione, le allucinazioni e i pensieri non realistici. Sono meno efficaci nel controllo o nel trattamento dell'apatia, dell'astinenza e dell'indifferenza che a volte si verificano in queste condizioni. (Gli individui con disturbi dell'umore possono avere un potenziale maggiore di sviluppo del lato neurologico effetti associati all'uso di questi farmaci, in particolare una condizione denominata Tardive Discinesia. Questo è un contrazione persistente delle dita o delle labbra. )
Farmaci antipsicotici atipici: Negli ultimi anni è diventata disponibile una nuova classe di antipsicotici denominati "farmaci antipsicotici atipici". Ciò comprende Clozaril, Zyprexa, e Risperdal. Questo gruppo di farmaci rappresenta un progresso rispetto ai farmaci più vecchi in quanto continuano a essere efficaci contro sintomi psicotici come agitazione e allucinazioni, ma sono anche utili nel trattamento dell'apatia e dell'indifferenza che possono si verificano anche. Questi farmaci sembrano avere una probabilità significativamente ridotta di sviluppo di effetti collaterali neurologici.
Continuazione o interruzione dei farmaci
La depressione e la depressione maniacale tendono ad essere problemi ricorrenti e spesso si raccomandano farmaci di mantenimento. Questa raccomandazione deve essere discussa attentamente tra il paziente e il suo medico.
Un problema finale nell'uso dei farmaci psicotropi è il problema della sospensione. La tempistica della sospensione dei farmaci psicotropi è una decisione importante e altamente individuale, che dovrebbe sempre essere presa in collaborazione con il proprio medico. Come regola generale, l'interruzione graduale dei farmaci è preferibile alla sospensione improvvisa. L'interruzione improvvisa può comportare il ritorno dei sintomi originali o può provocare quella che viene definita "sindrome da interruzione". La sindrome da sospensione ha una presentazione variabile. Spesso i pazienti si sentiranno come se avessero un caso grave di influenza. La brusca interruzione del litio nel contesto della malattia maniaco depressiva comporta il rischio di un improvviso ritorno della sintomatologia maniacale o depressiva. Inoltre, esiste un piccolo gruppo di pazienti maniaco-depressivi che, una volta interrotto il litio, diventano refrattari alla sua efficacia in un secondo momento.
Questi farmaci possono essere altamente efficaci e possono alterare significativamente il corso della vita di un individuo. Bisogna sempre tenere presente che la scelta di assumere il farmaco si basa su una valutazione dei rischi e dei benefici associati all'assunzione di farmaci e non all'assunzione del farmaco. Tali scelte dovrebbero sempre essere intraprese nel contesto di una relazione in corso con il medico curante.
Per ulteriori informazioni contattare il
Associazione Depressione e disturbi affettivi correlati (DRADA)
Meyer 3-181, 600 North Wolfe Street
Baltimora, MD 21287-7381
Telefono: (410) 955.4647 - Baltimora, MD o (202) 955.5800 - Washington, D.C.
Fonte: Istituto Nazionale di Salute Mentale
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