La pratica della terapia elettroconvulsiva
Raccomandazioni per il trattamento, la formazione e il privilegio
Un rapporto della Task Force dell'American Psychiatric Association
La Task Force APA sulla terapia elettroconvulsiva:
Richard D. Weiner, M.D., Ph. D. (Presidente)
Max Fink, M.D.
Donald W. Hammersley, M.D.
Iver F. Piccolo, M.D.
Louis A. Moench, M.D.
Harold Sackeim, Ph. D. (Consulente)
Staff APA
Harold Alan Pincus, M.D.
Sandy Ferris
Pubblicato dalla American Psychiatric Association
1400 K Street, N.W.
Washington, DC 20005
11.4.3. Considerazioni sulla sicurezza elettrica
a) La messa a terra elettrica del dispositivo non deve essere esclusa. I dispositivi ECT devono essere collegati allo stesso circuito di alimentazione elettrica di tutti gli altri dispositivi elettrici a contatto con il paziente, comprese le apparecchiature di monitoraggio (vedere la Sezione 11.7).
b) La messa a terra del paziente attraverso il letto o altri dispositivi deve essere evitata, tranne dove richiesto per il monitoraggio fisiologico (vedere Sezione 11.7).
11.5. Posizionamento dell'elettrodo di stimolo
11.5.1. Caratteristiche degli elettrodi di stimolo
Le proprietà dell'elettrodo di stimolo devono essere conformi a qualsiasi norma nazionale applicabile sui dispositivi.
11.5.2. Manutenzione di un contatto adeguato per l'elettrodo
a) È necessario garantire un contatto adeguato tra gli elettrodi di stimolo e il cuoio capelluto. Le aree del cuoio capelluto a contatto con gli elettrodi di stimolo devono essere pulite e abrase delicatamente.
b) L'area di contatto degli elettrodi di stimolo deve essere rivestita con un gel conduttore, una pasta o una soluzione prima di ogni utilizzo.
c) Quando gli elettrodi di stimolo sono posizionati su un'area coperta da capelli, è necessario applicare un mezzo conduttore, come una soluzione salina; in alternativa, i capelli sottostanti possono essere tagliati. I capelli sotto gli elettrodi devono essere separati prima dell'applicazione degli elettrodi di stimolo.
d) Gli elettrodi di stimolo devono essere applicati con una pressione sufficiente a garantire un buon contatto durante l'erogazione dello stimolo.
e) Il gel o la soluzione di conduzione devono essere confinati nell'area sotto gli elettrodi di stimolo e non devono diffondersi sui capelli o sul cuoio capelluto tra gli elettrodi di stimolo.
f) È incoraggiato un mezzo per assicurare la continuità elettrica del percorso dello stimolo (vedere la Sezione 11.4.1. (g)).
11.5.3. Posizione anatomica degli elettrodi di stimolo
a) Il trattamento degli psichiatri dovrebbe avere familiarità con l'uso del posizionamento degli elettrodi di stimolo sia unilaterale che bilaterale.
b) La scelta della tecnica unilaterale rispetto a quella bilaterale dovrebbe essere effettuata sulla base di un'analisi continua dei rischi e dei benefici applicabili. Questa decisione dovrebbe essere presa dallo psichiatra curante in consultazione con il consenso e il medico curante. L'ECT unilaterale (almeno quando coinvolge l'emisfero destro) è associato a un numero significativamente inferiore di parole compromissione della memoria rispetto all'ECT bilaterale, ma alcuni dati suggeriscono che l'ECT unilaterale potrebbe non essere sempre così efficace. L'ECT unilaterale è fortemente indicato nei casi in cui è particolarmente importante ridurre al minimo la gravità del deterioramento cognitivo correlato all'ECT. D'altra parte, alcuni professionisti preferiscono l'ECT bilaterale nei casi in cui è presente un elevato grado di urgenza e / o per i pazienti che non hanno risposto all'ECT unilaterale.
c) Con ECT bilaterale, gli elettrodi devono essere posizionati su entrambi i lati della testa, con il punto medio di ciascun elettrodo circa un pollice sopra il punto medio di una linea che si estende dal trago dell'orecchio al canto esterno del occhio.
d) ECT unilaterale deve essere applicato su un singolo emisfero cerebrale. La maggior parte dei professionisti che utilizzano il posizionamento unilaterale degli elettrodi posizionano abitualmente entrambi gli elettrodi sulla destra emisfero, dato che di solito non è dominante rispetto alla lingua anche per la maggior parte dei mancini individui. Gli elettrodi di stimolo devono essere posizionati abbastanza distanti in modo da ridurre al minimo la quantità di corrente deviata sul cuoio capelluto. Una configurazione tipica prevede un elettrodo nella posizione frontotemporale standard usata con bilaterale ECT, e il punto medio del secondo elettrodo un pollice ipsilaterale al vertice del cuoio capelluto (d'Elia posizionamento).
e) Bisogna fare attenzione per evitare di stimolare sopra o adiacente a un difetto del cranio.
11.6. Dosaggio dello stimolo
a) La considerazione principale con il dosaggio dello stimolo è quella di produrre una risposta ictale adeguata (vedere sezioni 11.8.1 e 11.8.2). Indipendentemente dal paradigma di dosaggio specifico utilizzato, ogni volta che il monitoraggio delle crisi (vedere la Sezione 11.7.2) indica che non si è verificata un'adeguata risposta ictale, la restimolazione deve essere effettuata a uno stimolo più elevato intensità.
Consenso informato
Poiché è necessario un periodo di tempo considerevole, tuttavia, è necessario prestare attenzione per garantire che il processo di consenso informato continui per tutto il periodo durante il quale viene somministrato l'ECT. Le memorie dei pazienti relative al consenso per le procedure mediche e chirurgiche in generale sono generalmente difettose (Roth et al. 1982; Meisel e Roth 1983). Per i pazienti che ricevono ECT, questa difficoltà con il richiamo può essere esacerbata sia dalla malattia di base che dal trattamento stesso (Sternberg e Jarvik 1976; Squire 1986). Per questi motivi, il consenso deve essere ricordato in modo continuo della sua opzione di revoca del consenso. Questo processo di promemoria dovrebbe includere anche una revisione periodica del progresso clinico e degli effetti collaterali.
Il verificarsi di una sostanziale alterazione della procedura di trattamento o di un altro fattore che abbia un effetto rilevante sulle considerazioni rischio-beneficio deve essere comunicato tempestivamente al responsabile. La necessità di trattamenti ECT che eccedano il range originariamente trasmesso al consenso come probabile (vedere la Sezione 11.10) rappresenta uno di questi esempi. Tutte le discussioni relative al consenso con il consenso devono essere documentate da una breve nota nella cartella clinica del paziente.
Continuazione / manutenzione ECT (vedere Sezione 13) differisce da un corso di ECT in quanto il suo scopo è la prevenzione di ricaduta o recidiva, e che è caratterizzato sia da un maggiore intervallo di inter-trattamento che da un meno ben definito endpoint. Poiché lo scopo del trattamento di mantenimento / mantenimento è diverso da quello utilizzato nella gestione di un episodio acuto, è necessario ottenere un nuovo consenso informato prima della sua attuazione. Poiché una serie di ECT di continuazione dura in genere almeno 6 mesi e poiché ECT di continuazione / manutenzione è, per sua natura, fornito alle persone che si trovano in remissione clinica e che sono già informati riguardo a questa modalità di trattamento, un intervallo di 6 mesi prima della nuova somministrazione del documento di consenso formale è adeguato.
Non esiste un chiaro consenso su chi dovrebbe ottenere il consenso. Idealmente, il consenso dovrebbe essere ottenuto da un medico che abbia sia una relazione terapeutica in corso con il paziente che, allo stesso tempo, sia a conoscenza della procedura ECT e dei suoi effetti. In pratica ciò può essere realizzato dal medico curante, dallo psichiatra curante o dai loro designati che agiscono individualmente o di concerto.
Informazioni fornite
L'uso di un documento di consenso formale per ECT garantisce la fornitura di almeno una misura minima di informazioni per il consenso, anche se i moduli di consenso variano considerevolmente per portata, dettagli e leggibilità. Per questo motivo, l'appendice B. include un modulo di consenso e un campione di materiale informativo supplementare per il paziente. Se si utilizzano questi documenti, è necessario apportare modifiche adeguate per riflettere le condizioni locali. Si suggerisce inoltre che tutte le riproduzioni siano di tipo grande, per garantire la leggibilità da parte dei pazienti con scarsa acuità visiva.
Precedenti raccomandazioni della task force (American Psychiatric Association 1978), altre linee guida professionali e requisiti normativi (Mills e Avery 1978; Tenenbaum 1983; Winslade et al. 1984; Taub 1987; Winslade 1988), così come una crescente preoccupazione per la responsabilità professionale, hanno incoraggiato l'uso di informazioni scritte più complete come parte del processo di consenso ECT. Tale materiale è spesso contenuto interamente nel documento di consenso formale, mentre altri utilizzano un foglio informativo aggiuntivo sul paziente. Una copia dei principali componenti di tali informazioni dovrebbe essere consegnata al consenso per facilitare l'apprendimento e la comprensione del materiale e l'assimilazione da parte di soggetti significativi.
Fare affidamento interamente sul modulo di consenso come unica componente informativa del processo di consenso informato sarebbe mal fondato. Anche con una notevole attenzione alla leggibilità, molti pazienti comprendono meno della metà di ciò che è contenuto in un modulo di consenso (Roth et al. 1982). È interessante notare, tuttavia, che i pazienti psichiatrici non si comportano più male dei casi medici o chirurgici (Meisel e Roth 1983). Oltre ai problemi con una comprensione limitata del paziente, i membri del team di trattamento possono vedere il modulo di consenso come sollevandoli da ogni ulteriore responsabilità di fornire informazioni al paziente / consenso sull'ECT corso. In alternativa, il consenso può percepire la firma del modulo di consenso come un unico atto finale nel processo di consenso, dopo di che la questione viene "chiusa". Entrambi questi atteggiamenti dovrebbero essere evitati.
Le informazioni scritte fornite all'interno e che accompagnano il documento di consenso dovrebbero essere integrate da una discussione tra il consenso e il medico curante, il trattamento dello psichiatra e / o del designato, che evidenzia le principali caratteristiche del documento di consenso, fornisce ulteriori informazioni specifiche del caso e consente uno scambio posto. Esempi di informazioni specifiche del caso includono: perché si raccomanda l'ECT, benefici e rischi specifici applicabili e qualsiasi modifica rilevante pianificata nella valutazione pre-ECT o nella stessa procedura ECT. Ancora una volta, come con tutte le interazioni significative relative al consenso con il paziente e / o il consenso, tali discussioni dovrebbero essere brevemente riassunte nella cartella clinica del paziente.
Per migliorare la comprensione dell'ECT da parte di pazienti, consensi e altri significativi, molti professionisti usano ulteriori materiali scritti e audiovisivi, che sono stati progettati per coprire il tema dell'ECT dai laici prospettiva. Le videocassette, in particolare, possono essere utili nel fornire informazioni a pazienti con comprensione limitata, sebbene non possano servire da sostituti di altri aspetti del processo di consenso informato (Baxter et al. 1986). Un elenco parziale di tali materiali è stato incluso come parte dell'appendice C.
La portata e la profondità del materiale informativo fornito come parte del documento di consenso dovrebbe essere sufficiente per consentire a persona ragionevole per comprendere e valutare i rischi e i benefici pertinenti dell'ECT rispetto al trattamento alternative. Poiché le persone variano considerevolmente in termini di istruzione, intelligenza e stato cognitivo, si dovrebbero compiere sforzi per adattare le informazioni alla capacità del consorzio di comprendere tali dati. Il professionista deve essere consapevole che troppi dettagli tecnici possono essere controproducenti quanto troppo piccoli.
Gli argomenti specifici da trattare nel documento di consenso generalmente comprendono: 1) una descrizione della procedura ECT; 2) perché ECT viene raccomandato e da chi; 3) alternative di trattamento applicabili; 4) la probabilità e la gravità prevista dei principali rischi associati alla procedura, inclusa la mortalità, gli effetti avversi sul sistema cardiovascolare e sul sistema nervoso centrale e i rischi minori comuni; 5) una descrizione delle restrizioni comportamentali che potrebbero essere necessarie durante il periodo di valutazione pre-ECT, il corso ECT e l'intervallo di recupero; 6) un riconoscimento che il consenso per ECT è volontario e può essere revocato in qualsiasi momento; e 7) un'offerta per rispondere alle domande relative al trattamento raccomandato in qualsiasi momento e il nome di chi contattare per tali domande.
La descrizione della procedura ECT dovrebbe includere i tempi in cui vengono somministrati i trattamenti (ad es. Lunedì, mercoledì, venerdì mattina), posizione generale del trattamento (ovvero, dove si terranno i trattamenti) e intervallo tipico per il numero di trattamenti da effettuare somministrati. In assenza di dati quantitativi precisi, la probabilità di effetti avversi specifici è generalmente descritta in termini di "estremamente raro", "raro", "non comune" e "comune" (vedere Sezione 4). A causa delle continue preoccupazioni riguardanti la disfunzione cognitiva con ECT, dovrebbe essere fornita una stima della potenziale gravità e persistenza di tali effetti (vedere Sezione 4). Alla luce delle prove disponibili, il "danno cerebrale" non deve essere incluso tra i potenziali rischi.
Capacità e volontarietà per fornire consenso
Il consenso informato è definito come volontario. In assenza di consenso su ciò che costituisce "volontario", qui viene definito come la capacità del consenso di prendere una decisione libera da coercizione o coercizione.
Dal momento che il team di trattamento, i familiari e gli amici possono avere opinioni in merito all'ECT dovrebbe essere amministrato, è ragionevole che queste opinioni e le loro basi siano espresse al consentor. In pratica, la linea di demarcazione tra "difesa" e "coercizione" può essere difficile da stabilire. I consenzienti che sono altamente ambivalenti o non sono disposti o incapaci di assumersi la piena responsabilità della decisione (nessuno dei quali sono eventi rari con pazienti indirizzati a ECT) sono particolarmente suscettibili di indebiti influenza. I membri del personale coinvolti nella gestione dei casi clinici dovrebbero tenere a mente questi problemi.
Le minacce di ricovero involontario o dimissioni improvvise dall'ospedale dovute al rifiuto dell'ECT rappresentano chiaramente una violazione del processo di consenso informato. Tuttavia, i consensi hanno il diritto di essere informati degli effetti previsti delle loro azioni sul decorso clinico del paziente e sul piano di trattamento generale. Allo stesso modo, poiché non è previsto che i medici seguano piani di trattamento che ritengono inefficaci e / o non sicuri, una necessità anticipata di trasferire il paziente ad un altro medico curante deve essere discussa in anticipo con il consentor.
È importante comprendere le questioni coinvolte nella decisione di un consenso di rifiutare o revocare il consenso. Talvolta tali decisioni possono essere basate su disinformazione o possono riflettere questioni non correlate, ad esempio rabbia verso se stessi o verso gli altri o necessità di manifestare autonomia. Inoltre, il disturbo mentale di un paziente può a sua volta limitare gravemente la capacità di cooperare in modo significativo nel processo di consenso informato, anche in assenza di ideazione psicotica. I pazienti ricoverati involontariamente rappresentano un caso speciale. Sono stati offerti numerosi suggerimenti per contribuire a garantire il diritto di tali soggetti ad accettare o rifiutare componenti specifici del piano di trattamento, incluso ECT. Esempi di tali raccomandazioni includono l'uso di consulenti psichiatrici non altrimenti coinvolti nel caso, nominati laici rappresentanti commissioni istituzionali di revisione istituzionale e legali o giudiziari determinazione. Sebbene in tali casi sia indicato un certo grado di protezione, l'eccessiva regolamentazione servirà a limitare il diritto del paziente a ricevere il trattamento.
Il consenso informato richiede che un paziente sia in grado di comprendere e agire in modo intelligente sulle informazioni fornite a lui / lei. Ai fini di queste raccomandazioni, migliora anche il termine distimia cronica o se la sintomatologia distimica migliora. Tuttavia, alcuni professionisti ritengono che i sintomi distimici migliorino e che focalizzino l'interruzione del trattamento la sola risoluzione dell'episodio depressivo maggiore può comportare un trattamento incompleto, con possibile rischio aumentato di ricaduta. Al contrario, alcuni pazienti con disturbo schizoaffettivo presentano forme relativamente croniche di disturbo del pensiero (ad es. deliri), su cui si sovrappone affettivo episodico prominente sintomatologia. In un certo numero di questi pazienti, l'ECT può migliorare la componente affettiva senza influenzare il disturbo cronico del pensiero. Prolungare il corso ECT per tentare tale risoluzione può comportare un trattamento non necessario.
Dopo l'inizio dell'ECT, le valutazioni cliniche devono essere eseguite dal medico curante o dal designato dopo ogni uno o due trattamenti. Tali valutazioni dovrebbero preferibilmente essere condotte il giorno successivo a un trattamento per consentire l'eliminazione degli effetti cognitivi acuti e dovrebbero essere documentate. Le valutazioni dovrebbero includere l'attenzione ai cambiamenti nell'episodio del disturbo mentale per il quale l'ECT è stata di riferimento, sia in termini di miglioramento dei segni e sintomi presenti inizialmente sia nella manifestazione di nuovi quelli. Nel corso dell'ECT, i passaggi dalla depressione alla mania possono verificarsi in modo non comune. In questo contesto, è importante distinguere tra uno stato euforico organico e una mania (Devanand et al. 1988b) (vedere anche la Sezione 11.9). La valutazione formale dei cambiamenti nel funzionamento cognitivo può aiutare a fare questa diagnosi differenziale.
Nei pazienti trattati per un'importante sintomatologia catatonica, la natura di altri sintomi potrebbe essere stata difficile da discernere al pretrattamento a causa di mutismo o negativismo. Con l'introduzione dell'ECT e l'eliminazione della catatonia, altri aspetti della psicopatologia possono diventare evidenti e dovrebbero essere valutati e documentati. Alcuni pazienti possono aver manifestato delusioni o allucinazioni prima o durante il corso ECT, ma, a causa della tutela del paziente o di altri fattori, questi sintomi possono presentare stato difficile da verificare Con il miglioramento clinico, il medico può accertare la loro presenza, una determinazione che può influire sulla pianificazione della dimissione e sul futuro trattamento.
12.2. Effetti collaterali
Cambiamenti cognitivi. L'impatto dell'ECT sullo stato mentale, in particolare per quanto riguarda l'orientamento e il funzionamento della memoria, dovrebbe essere valutato sia in termini di risultati oggettivi sia in relazione al paziente durante il corso ECT (vedere la sezione 4). Questa valutazione dovrebbe essere condotta prima dell'inizio dell'ECT al fine di stabilire un livello base di funzionamento e ripetuta almeno settimanalmente durante il corso ECT. Si suggerisce che la valutazione cognitiva, come la valutazione del cambiamento terapeutico, sia condotta almeno 24 ore dopo un trattamento ECT per evitare la contaminazione da effetti post-acuti acuti.
La valutazione può includere la valutazione al posto letto di orientamento e memoria e / o misure di test più formali. Dovrebbe includere la determinazione dell'orientamento nelle tre sfere (persona, luogo e tempo), nonché la memoria immediata per i neofiti materiale (ad es. riportare un elenco di tre o sei parole) e conservazione in un breve intervallo (ad es. riportare l'elenco di 5-10 minuti dopo). Allo stesso modo il richiamo remoto potrebbe essere valutato determinando la memoria per eventi nel passato recente e remoto (ad es. eventi associati al ricovero, memoria per dettagli personali: indirizzo, numero di telefono, eccetera.).
Gli strumenti di test formali forniscono misure quantitative per tracciare i cambiamenti. Per valutare il funzionamento cognitivo globale, uno strumento come l'esame Mini-Mental State (Folstein et al. 1975). Per tenere traccia dell'orientamento e della memoria immediata e ritardata, è possibile utilizzare i sottotest della revisione Russell della scala di memoria di Weschler (Russell 1988). Per valutare formalmente la memoria remota, è possibile utilizzare test di richiamo o riconoscimento di personaggi famosi o eventi (Butters and Albert 1982; Squire 1986). Quando viene valutato lo stato cognitivo, deve essere accertata anche la percezione dei cambiamenti cognitivi da parte del paziente. Questo può essere fatto informando informalmente se il paziente ha notato cambiamenti nelle sue capacità di concentrazione (ad es. per seguire un programma televisivo o un articolo di rivista) o per ricordare visitatori, eventi della giornata o richiami di più remoti eventi. La percezione da parte del paziente del funzionamento della memoria può anche essere esaminata usando uno strumento quantitativo (Squire et al. 1979).
Nel caso in cui si sia verificato un sostanziale deterioramento dell'orientamento o del funzionamento della memoria durante l'ECT Naturalmente che non si è risolto con la dimissione dall'ospedale, dovrebbe essere elaborato un piano per il follow-up post-ECT del cognitivo stato. Più comunemente c'è un marcato recupero nel funzionamento cognitivo entro pochi giorni dalla fine del corso ECT (Steif et al. 1986) e i pazienti dovrebbero essere rassicurati sul fatto che probabilmente sarà così. Il piano dovrebbe includere una descrizione di quando sarebbe auspicabile una valutazione di follow-up, nonché i domini specifici della funzione cognitiva da valutare. In questi casi può essere prudente condurre ulteriori valutazioni, ad esempio esami neurologici ed elettroencefalografici, e se anomali da ripetere fino a quando non vi è una risoluzione.
Va tenuto presente che le procedure di valutazione cognitiva suggerite qui forniscono solo misure grossolane dello stato cognitivo. Inoltre, l'interpretazione dei cambiamenti nello stato cognitivo può essere soggetta a una serie di difficoltà. I pazienti psichiatrici hanno frequentemente menomazioni cognitive prima di ricevere l'ECT e un trattamento terapeutico la risposta può quindi essere associata al miglioramento di alcuni domini cognitivi (Sackeim e Steif 1988). Tuttavia, mentre alcuni pazienti mostrano punteggi migliorati rispetto al basale pre-ECT, potrebbero non essere ancora tornati completamente al loro livello basale di funzionamento cognitivo (Steif et al. 1986). Questa discrepanza può essere una base per lamentele su persistenti deficit cognitivi. Inoltre, le procedure suggerite qui campionano solo aspetti limitati del funzionamento cognitivo, ad esempio l'apprendimento deliberato e la conservazione delle informazioni. I pazienti possono anche presentare deficit nell'apprendimento accidentale. Allo stesso modo, le procedure suggerite si concentrano sulla memoria verbale, sebbene sia un giusto ECT unilaterale che bilaterale producano deficit di memoria per materiale non verbale (Squire 1986).
Altri effetti avversi Durante il corso ECT, qualsiasi insorgenza di nuovi fattori di rischio, o peggioramento significativo di quelli presenti al pre-ECT, deve essere valutata prima del trattamento successivo. Quando tali sviluppi alterano i rischi della somministrazione di ECT, il consenso deve essere informato e documentare i risultati di questa discussione. I reclami dei pazienti riguardo all'ECT devono essere considerati effetti avversi. Il medico curante e / o un membro del team di trattamento ECT dovrebbero discutere questi reclami con il paziente, tentare di determinare la loro fonte e accertare se le misure correttive sono indicato.
13. Gestione del corso post-ECT del paziente
Terapia di continuazione, che è definito come l'estensione della terapia somatica nel periodo di 6 mesi dopo l'induzione di a la remissione nell'episodio indice di malattia mentale, è diventata la regola nella psichiatria contemporanea pratica. Le eccezioni possono includere i pazienti che sono intolleranti a tale trattamento e possibilmente quelli con una assenza di episodi precedenti o una storia di periodi di remissione estremamente lunghi (anche se lo sono prove convincenti per quest'ultimo carente). A meno che gli effetti collaterali residui non richiedano un ritardo, la terapia di continuazione deve essere istituita al più presto possibile dopo l'induzione della remissione, poiché il rischio di recidiva è particolarmente elevato durante il primo mese. Alcuni professionisti ritengono che l'insorgenza di sintomi di imminente recidiva in pazienti che rispondono a ECT possa rappresentare un'indicazione per l'istituzione di un breve serie di trattamenti ECT per una combinazione di scopi terapeutici e profilattici, sebbene non siano disponibili studi controllati per confermare questa pratica.
Farmacoterapia di continuazione. Un corso di ECT è di solito completato in un periodo da 2 a 4 settimane. Pratica standard, basata in parte su studi precedenti (Seager and Bird 1962; Imlah et al. 1965; Kay et al. 1970), e in parte sul parallelo tra ECT e terapie farmacologiche psicotrope, suggerisce la continuazione di pazienti unipolari depressi con antidepressivi agenti (con la possibile aggiunta di un farmaco antipsicotico in caso di depressione psicotica), depressivi bipolari con antidepressivi e / o antimanici farmaci; e maniacali con agenti antimanici e possibilmente antipsicotici. Per la maggior parte, i dosaggi sono mantenuti al 50% -100% dell'intervallo di dosi clinicamente efficace per il trattamento acuto, con aggiustamento su o giù a seconda della risposta. Tuttavia, il ruolo della terapia di continuazione con farmaci psicotropi dopo un corso di ECT è in fase di valutazione e le nostre raccomandazioni dovrebbero essere considerate provvisorie. Delusione con alti tassi di ricaduta, specialmente nei pazienti con depressione psicotica e in coloro che sono resistenti ai farmaci durante la episodio indice (Sackeim et al., 1990), costringe a riconsiderare la pratica attuale, incluso un rinnovato interesse per la continuazione ECT (Fink 1987b).
Continuazione ECT. Mentre la terapia di continuazione psicotropica è la pratica prevalente. pochi studi documentano l'efficacia di tale uso dopo un ciclo di ECT e alcuni studi recenti riportano alti tassi di recidiva anche in pazienti che rispettano tali regimi (Spiker et al. 1985; Aronson et al. 1987, 1988a, 1988b; Sackeim et al., In corso di stampa). Questi alti tassi di recidiva hanno portato alcuni professionisti a raccomandare la continuazione dell'ECT per casi selezionati. Recenti recensioni retrospettive di questa esperienza rilevano tassi di recidiva sorprendentemente bassi tra i pazienti così trattati, sebbene non siano ancora disponibili studi controllati (Kramer 1987; Decina et al. 1987; Clarke et al. 1989; Loo et al. 1988; Matzen et al. 1988; Thornton et al. 1988). Perché l'ECT di continuazione sembra rappresentare una forma praticabile di gestione della continuazione dei pazienti che seguono completamento di un corso di successo di ECT, le strutture sono incoraggiate ad offrire questa modalità come trattamento opzione. I pazienti sottoposti a ECT di continuazione devono soddisfare tutti i seguenti criteri: 1) anamnesi di malattia ricorrente che risponde in modo acuto all'ECT; 2) refrattarietà o intolleranza alla sola farmacoterapia o preferenza del paziente.
Appendice B
Esempi di moduli di consenso e foglio informativo per il paziente per un corso ECT
[Nome della struttura qui]
Modulo di consenso ECT
Nome del medico curante:
Nome del paziente: ______________________________________
Il mio medico mi ha raccomandato di ricevere un trattamento con terapia elettroconvulsiva (ECT). La natura di questo trattamento, compresi i rischi e i benefici che potrei riscontrare, mi è stata completamente descritta e do il mio consenso al trattamento con ECT.
Riceverò ECT per trattare la mia condizione psichiatrica. Capisco che potrebbero esserci altri trattamenti alternativi per la mia condizione che possono includere farmaci e psicoterapia. Se l'ECT o un trattamento alternativo sono i più appropriati per me dipende dalla mia precedente esperienza con questi trattamenti, dalla natura della mia condizione psichiatrica e da altre considerazioni. Perché mi è stato raccomandato l'ECT per il mio caso specifico.
L'ECT comporta una serie di trattamenti. Per ricevere ogni trattamento verrò portato in una stanza appositamente attrezzata in questa struttura. I trattamenti vengono generalmente somministrati al mattino, prima di colazione. Poiché i trattamenti comportano l'anestesia generale, non avrò avuto nulla da bere o da mangiare per almeno sei ore prima di ogni trattamento. Quando vengo nella sala di trattamento, mi verrà fatta un'iniezione nella vena in modo da poter ricevere i farmaci. Mi verrà somministrato un farmaco anestetico che mi farà rapidamente dormire. Mi verrà dato un secondo farmaco che rilasserà i miei muscoli. Poiché dormirò, non proverò dolore o disagio durante la procedura. Non sentirò la corrente elettrica e quando mi sveglio non avrò memoria del trattamento.
Per preparare i trattamenti, i sensori di monitoraggio verranno posizionati sulla mia testa e su altre parti del mio corpo. Un bracciale per la pressione sanguigna verrà posizionato su uno dei miei arti. Questo viene fatto per monitorare le mie onde cerebrali, il mio cuore e la mia pressione sanguigna. Queste registrazioni non comportano dolore o disagio. Dopo che mi sono addormentato, una piccola quantità di elettricità controllata attentamente verrà passata tra due elettrodi che sono stati posti sulla mia testa. A seconda di dove sono posizionati gli elettrodi, posso ricevere ECT bilaterale o ECT unilaterale. Nell'ECT bilaterale, un elettrodo è posizionato sul lato sinistro della testa, l'altro sul lato destro. Nell'ECT unilaterale, entrambi gli elettrodi sono posizionati sullo stesso lato della testa, di solito sul lato destro. Quando passa la corrente, nel cervello viene prodotta una crisi generalizzata. Poiché mi sarà stato somministrato un farmaco per rilassare i miei muscoli, le contrazioni muscolari nel mio corpo che normalmente accompagnerebbero un attacco verranno notevolmente ammorbidite. Il sequestro durerà per circa un minuto. Entro pochi minuti, il farmaco anestetico svanirà e mi sveglierò. Durante la procedura verranno monitorati la mia frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e altre funzioni. Mi verrà dato ossigeno per respirare. Dopo essermi svegliato dall'anestesia, sarò portato in una sala di recupero, dove sarò osservato fino a quando non sarà il momento di lasciare l'area ECT. Il numero di trattamenti che ricevo non può essere previsto in anticipo. Il numero di trattamenti dipenderà dalla mia condizione psichiatrica, dalla velocità con cui rispondo al trattamento e dal giudizio medico del mio psichiatra. In genere, vengono somministrati da sei a dodici trattamenti. Tuttavia, alcuni pazienti rispondono lentamente e potrebbero essere necessari più trattamenti. I trattamenti vengono generalmente somministrati tre volte alla settimana, ma la frequenza del trattamento può anche variare a seconda delle mie esigenze.
Il potenziale beneficio di ECT per me è che può portare a un miglioramento delle mie condizioni psichiatriche. L'ECT ha dimostrato di essere un trattamento altamente efficace per una serie di condizioni. Tuttavia, non tutti i pazienti rispondono ugualmente bene. Come con tutte le forme di trattamento medico, alcuni pazienti guariscono rapidamente; altri si riprendono solo per ricadere di nuovo e richiedono un ulteriore trattamento, mentre altri ancora non rispondono affatto.
Come altre procedure mediche, l'ECT comporta alcuni rischi. Quando mi sveglio dopo ogni trattamento, posso provare confusione. La confusione di solito scompare entro un'ora. Poco dopo il trattamento, potrei avere mal di testa, indolenzimento muscolare o nausea. Questi effetti collaterali di solito rispondono al semplice trattamento. Complicanze mediche più gravi con ECT sono rare. Con le moderne tecniche ECT, si verificano raramente lussazioni o fratture ossee e complicazioni dentali. Come con qualsiasi procedura anestetica generale, esiste una remota possibilità di morte. Si stima che la mortalità associata a ECT si verifichi approssimativamente in uno su 10.000 pazienti trattati. Anche se rare, le complicanze mediche più comuni con l'ECT sono le irregolarità nella frequenza cardiaca e nel ritmo.
Per ridurre il rischio di complicanze mediche, riceverò un'attenta valutazione medica prima di iniziare l'ECT. Tuttavia, nonostante le precauzioni, c'è una piccola possibilità che sperimenterò una complicazione medica. In tal caso, capisco che l'assistenza medica e le cure verranno istituite immediatamente e che sono disponibili strutture per gestire le emergenze. Comprendo, tuttavia, che né l'istituzione né i medici curanti sono tenuti a fornire cure mediche a lungo termine. Sarò responsabile del costo di tale trattamento sia personalmente che attraverso l'assicurazione medica o altra copertura medica. Comprendo che non verrà corrisposto alcun indennizzo per salari persi o altri danni consequenziali.
Un effetto collaterale comune di ECT è il cattivo funzionamento della memoria. Il grado di interruzione della memoria è probabilmente correlato al numero di trattamenti somministrati e al loro tipo. È probabile che un numero inferiore di trattamenti produca meno disturbi della memoria rispetto a un numero maggiore di trattamenti. L'ECT unilaterale destro (elettrodi sul lato destro) produrrà probabilmente una compromissione della memoria più lieve e di durata inferiore rispetto a quella successiva all'ECT bilaterale (un elettrodo su ciascun lato della testa). Le difficoltà di memoria con ECT hanno uno schema caratteristico. Poco dopo un trattamento, i problemi con la memoria sono più pronunciati. Con l'aumentare del tempo dal trattamento, migliora il funzionamento della memoria. Poco dopo il corso di ECT, potrei avere difficoltà a ricordare eventi accaduti prima e mentre ho ricevuto ECT. Questa macchia di memoria per eventi passati può estendersi a diversi mesi prima che ricevessi l'ECT, e in rari casi, a uno o due anni. Molti di questi ricordi torneranno nei primi mesi successivi al corso ECT. Tuttavia, potrei rimanere con alcune lacune permanenti in memoria, in particolare per eventi che si sono verificati in prossimità del corso ECT. Inoltre, per un breve periodo dopo ECT, potrei avere difficoltà nell'apprendimento e nel ricordare nuove informazioni. Questa difficoltà nel formare nuovi ricordi dovrebbe essere temporanea e molto probabilmente diminuirà entro alcune settimane dopo il corso ECT. Gli individui variano considerevolmente nella misura in cui riscontrano problemi di confusione e memoria durante e poco dopo il trattamento con ECT. Tuttavia, in parte perché le stesse condizioni psichiatriche producono disabilità nell'apprendimento e nella memoria, molti pazienti in realtà riferire che il loro apprendimento e il funzionamento della memoria sono migliorati dopo ECT rispetto al loro funzionamento prima del trattamento corso. Una piccola minoranza di pazienti, forse 1 su 200, riferisce gravi problemi di memoria che rimangono per mesi o addirittura anni. Le ragioni di queste rare segnalazioni di danni duraturi non sono state completamente comprese.
A causa dei possibili problemi di confusione e memoria, è importante che non prenda importanti decisioni personali o commerciali durante il corso ECT o immediatamente dopo il corso. Ciò può comportare il rinvio di decisioni relative a questioni finanziarie o familiari. Dopo il corso di trattamento, inizierò un "periodo di convalescenza", di solito da una a tre settimane, ma che varia da paziente a paziente. Durante questo periodo dovrei astenermi dal condurre, condurre affari o altre attività per le quali la compromissione della memoria può essere problematica, fino a quando il mio medico non lo consiglierà.
La condotta di ECT presso questa struttura è sotto la direzione del Dr. _________________. Potrei contattarlo al (numero di telefono: ________________) se ho ulteriori domande.
Comprendo che dovrei sentirmi libero di porre domande su ECT in questo momento o in qualsiasi momento durante il corso ECT o successivamente dal mio medico o da qualsiasi altro membro del team di trattamento ECT. Comprendo anche che la mia decisione di accettare l'ECT viene presa su base volontaria e che posso ritirare il mio consenso e interrompere i trattamenti in qualsiasi momento.
Mi è stata data una copia di questo modulo di consenso da conservare.
Paziente:
Firma della data
Persona che ottiene il consenso:
Firma della data
Esempio di foglio informativo per il paziente
Terapia elettroconvulsiva
La terapia elettroconvulsiva (ECT) è un trattamento sicuro ed efficace per alcuni disturbi psichiatrici. L'ECT è più comunemente usato per il trattamento di pazienti con depressione grave. È spesso il trattamento più sicuro, veloce ed efficace disponibile per questa malattia. L'ECT è talvolta usato anche nel trattamento di pazienti con malattia maniacale e pazienti con schizofrenia. Il trattamento per la depressione è notevolmente migliorato negli ultimi 25 anni. Anche le tecniche di somministrazione di ECT sono notevolmente migliorate dalla sua introduzione. Durante l'ECT, una piccola quantità di corrente elettrica viene inviata al cervello. Questa corrente induce un attacco che colpisce tutto il cervello, comprese le parti che controllano l'umore, l'appetito e il sonno. Si ritiene che l'ECT corregga le anomalie biochimiche che sono alla base di una grave malattia depressiva. Sappiamo che l'ECT funziona: dall'80% al 90% delle persone depresse che lo ricevono rispondono favorevolmente, rendendolo il trattamento più efficace per la depressione grave.
Il tuo medico suggerisce di essere trattato con ECT perché hai un disturbo che crede che risponderà a ECT. Ne parli con il suo dottore. Prima che inizi l'ECT, le tue condizioni mediche saranno attentamente valutate con una storia medica completa, esame fisico e test di laboratorio inclusi esami del sangue e un elettrocardiogramma (ECG).
L'ECT viene somministrato come un corso di trattamenti. Il numero necessario per trattare con successo una grave depressione varia da 4 a 20. I trattamenti vengono generalmente somministrati 3 volte a settimana: lunedì, mercoledì e venerdì. Non devi mangiare o bere nulla dopo la mezzanotte prima del trattamento programmato. Se fumi, cerca di astenersi dal fumare la mattina prima del trattamento.
Prima di ricevere il trattamento, un ago verrà iniettato in una vena in modo che possano essere somministrati farmaci. Sebbene dormirai durante il trattamento, è necessario iniziare a prepararti mentre sei ancora sveglio. Gli elettrodi sono posizionati sulla testa per la registrazione dell'EEG (elettroencefalogramma o onde cerebrali). Gli elettrodi sono posizionati sul torace per monitorare l'ECG (cardiogramma o ritmo cardiaco). Un bracciale per la pressione sanguigna è avvolto intorno al polso o alla caviglia per monitorare la pressione sanguigna durante il trattamento. Quando tutto è collegato, la macchina ECT viene testata per assicurarsi che sia impostata correttamente per te.
CORSI DI FORMAZIONE CONTINUA
PER PSICHIATRISTI Duke University
Visiting Fellowship: corso di 5 giorni per uno o due studenti, progettato per fornire formazione e competenze avanzate nella moderna amministrazione ECT. 40 crediti ECM.
Mini-corso: corso di 1,5 giorni progettato per consentire ai medici professionisti di migliorare le proprie competenze in ambito ECT. 9 crediti ECM.
Direttore: C. Edward Coffey, M.D. 919-684-5673
SUNY a Stony Brook
Corso di 5 giorni per 4-6 studenti, progettato per fornire formazione avanzata e competenze nel moderno ECT. 27 crediti ECM.
Direttore: Max Fink, M.D. 516-444-2929
American Psychiatric Association
Durante le riunioni annuali dell'APA, i corsi di un giorno vengono generalmente presentati per classi di studenti fino a 125. Queste sono lezioni / dimostrazioni e hanno lo scopo di fornire discussioni su argomenti come il trattamento del paziente ad alto rischio, gli aspetti tecnici del trattamento e le teorie dell'azione ECT. Per i dettagli, vedere le offerte di corsi annuali di APA.
Precetti individuali
Di tanto in tanto, altri clinici esperti accettano i visitatori per soggiorni di durata variabile nelle loro cliniche.
PER LE INFERMIERE
I corsi per infermieri sono disponibili presso la Duke University e il SUNY a Stony Brook. Per informazioni, contattare Martha Cress, R.N. o il Dr. Edward Coffey della Duke University o il Dr. Max Fink del SUNY a Stony Brook.
PER ANESTESIOLOGISTI
I corsi per psichiatri al SUNY di Stony Brook includono sessioni speciali per anestesisti.
Appendice D
Indirizzi degli attuali produttori di dispositivi ECT negli Stati Uniti e principali caratteristiche dei modelli offerti nel febbraio 1990
I dispositivi attuali di questi produttori soddisfano gli standard raccomandati della Task Force APA sulla terapia elettroconvulsiva. Inoltre, i produttori distribuiscono materiale didattico (libri e videocassette), utili per conoscere l'ECT.
ELCOT Sales, Inc.
14 East 60th Street
New York, NY 10022
212-688-0900
MECTA Corp.
7015 SW. McEwan Road
Lago Oswego, OR 97035
503-624-8778
Medcraft
433 Boston Post Road
Darien, CT 06820
800-638-2896
Somatics, Inc.
910 Sherwood Drive
Unità 17
Lake Bluff, IL 60044
800-642-6761
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