Gli antidepressivi perdono il loro effetto?
A volte gli antidepressivi perdono il loro effetto. Si chiama poop-out antidepressivo. Ecco come i medici combattono la perdita dell'effetto antidepressivo.
L'intervento farmacologico in un individuo con depressione pone una serie di sfide alla clinico, inclusa la tollerabilità di un antidepressivo e la resistenza o refrattarietà al farmaco antidepressivo. A questo elenco desideriamo aggiungere la perdita dell'effetto antidepressivo.
Tale perdita di efficacia verrà discussa qui nel contesto delle fasi di trattamento di mantenimento e mantenimento dopo una risposta clinica apparentemente soddisfacente alla fase acuta del trattamento.
Articolo di letteratura
È stata osservata la perdita di effetti terapeutici degli antidepressivi amoxapine, antidepressivi triciclici e tetraciclici, inibitori delle monoaminoossidasi (MAOI) e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). Zetin et al. Hanno riportato una risposta clinica iniziale, rapida e simile all'anfetamina, stimolante ed euforizzante all'amoxapina, seguita da una svolta rivoluzionaria refrattaria all'aggiustamento della dose. Tutti e otto i pazienti segnalati da questi autori hanno sperimentato la perdita dell'effetto antidepressivo entro uno o tre mesi. Non è chiaro se questa perdita di effetto fosse correlata a caratteristiche uniche dell'amoxapina o alle malattie dei pazienti, ad esempio l'induzione del ciclismo rapido. 1-3.
Cohen e Baldessarini4 hanno riportato sei casi di pazienti con unipolare cronico o frequentemente ricorrente depressione maggiore che ha anche illustrato l'apparente sviluppo della tolleranza nel corso di terapia. Quattro dei sei casi hanno sviluppato tolleranza agli antidepressivi triciclici (imipramina e amitriptilina), uno alla maprotilina e uno alla fenelzina MAOI. Mann ha osservato che dopo una buona risposta clinica iniziale si è verificato un marcato deterioramento, nonostante il mantenimento del dosaggio MAOI (fenelzina o tranilcpromina), anche se nessuna perdita di è stata osservata l'inibizione della monoamino ossidasi piastrinica.5 In tutti e quattro i pazienti in questo studio, è stato ottenuto un ripristino temporaneo dell'effetto antidepressivo aumentando la dose di MAO. L'autore ha suggerito due possibilità per la perdita dell'effetto antidepressivo. Il primo è stato un calo del livello di ammine cerebrali come la noradrenalina o la 5-idrossitriptamina a causa dell'endpoint inibizione della sintesi, e il secondo era l'adattamento del recettore post-sinaptico, come la down-regolazione di a recettore della serotonina-1. Donaldson ha riportato 3 pazienti con depressione maggiore sovrapposti a distimia che inizialmente hanno risposto alla fenelzina ma in seguito hanno sviluppato un episodio depressivo maggiore refrattario alle MAOI e altri trattamenti.6 L'autore ha osservato che la storia naturale della doppia depressione, che è associata a tassi più elevati di recidiva e recidiva, può spiegare il fenomeno in lei patients.7
Cain ha riportato quattro pazienti ambulatoriali depressi che non sono riusciti a sostenere i loro miglioramenti iniziali per 4-8 settimane di trattamento con fluoxetina.8 È interessante notare che questi pazienti non hanno mostrato effetti collaterali evidenti alla fluoxetina, ma dal miglioramento iniziale si è verificato un aumento significativo dei sintomi depressivi. Ha postulato che la sovra-medicazione dovuta all'accumulo dei genitori e dei metaboliti con fluoxetina potrebbe apparire come un fallimento della risposta. Persad e Oluboka hanno riportato un caso di tolleranza apparente alla moclobemide in una donna che soffriva di depressione maggiore.9 Il paziente ha avuto una risposta iniziale, quindi ha manifestato sintomi rivoluzionari che hanno temporaneamente rimesso a due dosi aumenta. La risposta sostenuta è stata successivamente raggiunta con la combinazione di un antidepressivo triciclico e triiodotironina (T3).
Il fenomeno della tolleranza agli antidepressivi non è ben compreso. Sono state suggerite diverse ipotesi, come notato sopra nel tentativo di chiarire il meccanismo sottostante. Inoltre può darsi che la risposta iniziale nella fase acuta sia il risultato di un spontaneo remissione, una risposta placebo o, nei pazienti bipolari, l'inizio di un passaggio dalla depressione a mania. Può essere attribuito alla non conformità in alcuni pazienti, specialmente dove i livelli di farmaco non sono monitorati.
Strategie di gestione
Di fronte alla possibilità che un antidepressivo abbia perso la sua efficacia, il medico ha una delle quattro opzioni. La prima opzione, e di solito seguita dalla maggior parte dei medici, è quella di aumentare la dose dell'antidepressivo, che può produrre un ritorno di efficacia. I problemi associati a questa opzione includono l'emergere di effetti collaterali e l'aumento dei costi. Inoltre, il miglioramento della maggior parte dei pazienti con questa strategia di gestione è transitorio, pertanto è necessario un successivo aumento o passaggio a una diversa classe di antidepressivi.
La seconda opzione è quella di ridurre la dose dell'antidepressivo. Prien et al10 osservano che i dosaggi di mantenimento erano approssimativamente dalla metà ai due terzi della dose di antidepressivi a cui i pazienti avevano inizialmente risposto nella fase acuta del trattamento. Si suggerisce che potrebbe esistere una finestra terapeutica per gli SSRI simile a quella per la nortriptilina.8,11 Questa strategia potrebbe essere particolarmente importante con la terapia di mantenimento con gli SSRI in cui l'attuale approccio prevede il mantenimento di pazienti acuti dosi. 12-13 Quando si riducono le dosi, si raccomanda una graduale riduzione della dose poiché una rapida riduzione del dosaggio può portare a sindromi da astinenza e un peggioramento dei sintomi in estensione.14
La terza opzione usata frequentemente dai clinici è di aumentare l'antidepressivo con altri agenti, ad esempio litio, triiodotironina, triptofano, buspirone o altri antidepressivi. L'aumento è generalmente raccomandato quando la risposta parziale è ancora evidente, mentre la commutazione degli antidepressivi è comunemente intrapresa quando la ricaduta è piena. Il vantaggio dell'aumento è l'inizio precoce del miglioramento, che è inferiore a 2 settimane per la maggior parte delle strategie. Tuttavia, questo approccio è limitato dagli effetti collaterali e dalle interazioni farmacologiche associate alla terapia farmacologica aggiunta.
Una quarta opzione è quella di interrompere il trattamento con antidepressivi e di riconquistare il paziente dopo 1-2 settimane.8 Non è chiaro come questa strategia funzioni. Il ritiro e la ripresa del trattamento devono tenere conto dell'emivita del farmaco e della sindrome da astinenza. Un'opzione finale e probabilmente comune è la sostituzione dell'antidepressivo con un altro. Questa opzione dovrebbe considerare la necessità di un periodo di washout soprattutto quando si sta effettuando una modifica a una classe diversa.
Conclusione
La risposta acuta al trattamento antidepressivo non è sempre sostenuta. La perdita di effetto della terapia antidepressiva sembra verificarsi con la maggior parte o tutti gli antidepressivi. Le cause della ricaduta sono per lo più sconosciute, ad eccezione della non conformità del trattamento, e possono riguardare fattori di malattia, effetti farmacologici o una combinazione di questi fattori. La gestione della perdita dell'effetto antidepressivo rimane empirica.
Oloruntoba Jacob Oluboka, MB, BS, Halifax, NS
Emmanuel Persad, MB, BS, London, Ontario
Riferimenti:
- Zetin M, et al. Clin Ther 1983; 5:638-43.
- Moldawsky RJ. Am J Psychiatry 1985; 142:1519.
- Wehr TA. Am J Psychiatry. 1985; 142:1519-20.
- Cohen BM, Baldessarin RJ. Am J Psychiatry. 1985; 142:489-90.
- Mann JJ. J Clin Psychopharmacol. 1983; 3:393-66.
- Donaldson SR. J Clin Psychiatry. 1989; 50:33-5.
- Keller MB, et al. Am J Psychiatry. 1983; 140:689-94.
- Caino JW. J Clin Psychiatry 1992; 53:272-7.
- Persad E, Oluboka OJ. Can J Psychiatry 1995; 40:361-2.
- Prien RT. Arch Gen Psychiatry. 1984; 41:1096-104.
- Fichtner CG, et al. J Clin Psychiatry 1994 55: 36-7.
- Doogan DP, Caillard V. Br J Psychiatry 1992; 160: 217-222.
- Montgomery SA, Dunbar G. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 189-95.
- Faedda GL, ad al. Arch Gen Psychiatry. 1993;50:448-55.
Questo articolo è originariamente apparso sulla psicofarmacologia atlantica (Estate 1999) ed è riprodotto con il permesso degli editori, Serdar M. Dursan, MD Ph. D. FRCP (C) e David M. Gardner, PharmD.
