Sindrome neurolettica maligna (NMS)
Due effetti collaterali potenzialmente fatali di farmaci antipsicotici - NMS e sindrome serotoninergica. Potresti riconoscere queste emergenze psichiatriche?
Praticamente tutti i farmaci antipsicotici - e persino alcuni agenti bloccanti la dopamina e antidepressivi - comportano il rischio di una reazione potenzialmente fatale. La tua capacità di riconoscere i sintomi e di intervenire rapidamente può salvare la vita di un paziente. Due giorni dopo essere stato ricoverato in terapia intensiva psichiatrica per una esacerbazione della schizofrenia paranoica, il trentacinquenne Scott Thorp non stava ancora migliorando. Non solo ha continuato a soffrire di sintomi psicotici, ma si è lamentato di sentirsi "estremamente" inquieto "e" nervoso dentro ". Perché il signor Thorp veniva trattato con un antipsicotico ad alta potenza droga aloperidolo (Haldol), il personale ha condotto una valutazione di routine per i sintomi extrapiramidali (EPS) e ha riconosciuto il suo movimenti irrequieti come acatisia - un comune effetto avverso di tali farmaci - piuttosto che correlati alla malattia agitazione. L'acatisia si è calmata dopo che sono state somministrate quattro dosi di agente anticolinergico benzotropina mesilato (Cogentin) per due giorni.
Ma il 3 ° giorno, le condizioni del signor Thorp sono peggiorate. Ha sviluppato rigidità muscolare da piombo con resistenza alle estremità superiori. La sua pressione sanguigna fluttuava selvaggiamente ed era leggermente tachicardico, con una frequenza cardiaca di 108/114. La sua infermiera ha anche notato tremori e, con sua sorpresa, incontinenza urinaria. Al cambio di turno, la sua temperatura era di 38,5 ° C (101,4 ° F), era confuso, letargico e notevolmente diaforetico. L'infermiera guardò di nuovo la temperatura elevata e cominciò a sospettare una reazione avversa all'aloperidolo, e aveva ragione. Il signor Thorp si era sviluppato sindrome neurolettica maligna (NMS), un raro ma potenzialmente pericoloso effetto collaterale di farmaci antipsicotici.1 Oltre alla temperatura elevata, il signor Thorp aveva altri segni di disfunzione autonomica (che comprende ipertensione, tachicardia, incontinenza urinaria e diaforesi) e rigidità muscolare che sono "rosse flag "per NMS. L'infermiera contattò immediatamente lo psichiatra curante, il quale ordinò che l'aloperidolo fosse sospeso e che il signor Thorp fosse trasferito in terapia intensiva medica.
Lì, i risultati di laboratorio hanno confermato una diagnosi di NMS. Hanno mostrato livelli aumentati di deidrogenasi lattica (LDH), creatina fosfochinasi sierica (CPK), aspartato aminotransferasi (AST) e alanina aminotransferasi (ALT). Anche il conteggio dei globuli bianchi del signor Thorp è stato elevato, un altro risultato di laboratorio che conferma l'NMS, in cui i livelli di globuli bianchi sono alti quanto Sono stati segnalati 40.000 / mm3.2 I laboratori del signor Thorp hanno anche rivelato che si era disidratato e lo era hyperkalemic. La sua analisi delle urine ha rivelato proteinuria e mioglobinuria, due segnali di deterioramento muscolare e precoci indicatori di insufficienza renale.
Riconoscere i segni dell'NMS
L'NMS è un'emergenza medica estrema. Sebbene si verifichi in non più dell'1% dei pazienti che assumono farmaci antipsicotici, 1 SNM si sviluppa rapidamente e la morte si verifica in circa il 10% di casi, principalmente a causa delle conseguenze di rigidità e disidratazione gravi, tra cui insufficienza renale acuta, difficoltà respiratoria e si ritiene che la trombosi venosa profonda.2,3 NMS sia causata da una riduzione acuta dell'attività della dopamina a causa della dopamina indotta da farmaci blocco. Fu descritto per la prima volta nel 1960 durante i primi studi di aloperidolo, ma può verificarsi praticamente con qualsiasi farmaco antipsicotico. Sebbene in origine non si pensasse che l'NMS si verificasse con nuovi antipsicotici "atipici" come clozapina (Clozaril) e risperidone (Risperdal), la sindrome è stata associata sia a quegli agenti che a quelli carbonato di litio (Eskalith, Lithane, Lithobid) e con antiemetici che bloccano la dopamina come metoclopramide (Reglan) e proclorperazina (Compazina) .1,2 NMS o effetti collaterali simili a NMS possono anche verificarsi con alcuni antidepressivi, come gli inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO) e antidepressivi triciclici.2-4 I segni di NMS di solito compaiono entro due settimane dall'inizio della terapia o dopo il dosaggio del farmaco è aumentato. Ipertermia, grave rigidità muscolare, instabilità autonomica e cambiamento dei livelli di coscienza sono i quattro principali segni distintivi.1,2 Temperature da 101 ° F (38,3 ° C) a 103 ° F (39,4 ° C) non sono rari e, in alcuni casi, aumentano fino a 108 ° F (42,2 ° C) .3 La rigidità del tubo di piombo della tomaia estremità mostrate dal signor Thorp è la forma più comune di rigidità muscolare, ma anche il movimento a cricchetto delle articolazioni noto come ruota dentata è visto; inoltre, la rigidità muscolare può influire sul collo e sul torace, causando difficoltà respiratorie. Come visto con Mr. Thorp, si verifica un rapido declino fisico nel corso di due o tre giorni. L'NMS può essere difficile da riconoscere. Può verificarsi insieme a un gruppo di altri sintomi extrapiramidali ed è stato associato a distonia e parkinsonismo. Molte volte acinesia, un rallentamento generalizzato del movimento, con affaticamento, affetto smussato e mancanza di risposta emotiva, è presente piuttosto che acatisia. L'acinesia può essere facilmente scambiata per i sintomi vegetativi di un disturbo depressivo maggiore. Inoltre, diversi disturbi presentano sintomi simili a quelli dell'NMS, tra cui catatonia, malattie degenerative del cervello, colpo di calore, infezioni e ipertermia maligna.
L'aumento della temperatura causato dall'NMS potrebbe essere scambiato per un segno di polmonite o infezione del tratto urinario. Ma i sintomi di confusione, disorientamento, rigidità muscolare e rapidi cambiamenti di temperatura senza motivo fisiologico dovrebbero sempre innescare una valutazione dei farmaci di un paziente. La tachicardia, ad esempio, può essere un effetto collaterale di farmaci come la clozapina e clorpromazina cloridrato (Thorazine). Inoltre, di solito non si osservano alte temperature, confusione e disorientamento con la psicosi. Quali pazienti hanno maggiori probabilità di sviluppare NMS? La sindrome si verifica due volte più spesso negli uomini che nelle donne, e i pazienti che hanno avuto episodi di NMS precedenti hanno un rischio più elevato di recidiva.2 i farmaci, da soli o in combinazione, e come vengono somministrati aumentano il rischio di SNM: titolazione rapida o somministrazione ad alte dosi di neurolettici, farmaci IM che formano un deposito e vengono rilasciati nel tempo (chiamato iniezione di deposito), uso di neurolettici ad alta potenza come aloperidolo e flufenazina cloridrato (Prolixin), litio da solo o in combinazione con un antipsicotico e la combinazione di due o più neurolettici. L'esaurimento e la disidratazione mettono i pazienti che assumono neurolettici a maggior rischio di SNM, così come l'acinesia e le malattie cerebrali organiche. La sindrome si verifica anche più frequentemente nelle regioni geografiche calde.
Fornire cure e cure di supporto
Date le sue complicazioni potenzialmente letali, l'NMS richiede un riconoscimento precoce e un intervento immediato. Uno psichiatra o neurologo con esperienza in NMS dovrebbe essere consultato ai primi segni di questa sindrome. L'intervento più critico è l'interruzione della terapia neurolettica. Se il paziente aveva ricevuto un'iniezione di deposito a lunga durata d'azione, tuttavia, potrebbe essere necessario un mese per tenere sotto controllo i sintomi. I farmaci più frequentemente usati per trattare la sindrome sono la bromocriptina mesilato (Parlodel), un farmaco dopaminergico antiparkinsoniano; e dantrolene sodico (Dantrium), un rilassante muscolare. Come visto nel caso del signor Thorp, gli anticolinergici come la benztropina, sebbene efficaci nel trattamento dei sintomi extrapiramidali, non sono utili nel trattamento dell'NMS. Man mano che vengono somministrati i farmaci, prestare attenzione alla potenziale tossicità o agli effetti avversi. Con il dantrolene esiste un aumentato rischio di tossicità epatica e di flebite nel sito endovenoso. Sarà inoltre necessario fornire cure di supporto per controllare e ridurre la febbre, trattare le infezioni secondarie e regolare i segni vitali e la funzione cardiaca, respiratoria e renale. L'insufficienza renale viene trattata con emodialisi, se necessario. Dal momento che il paziente può confondersi, determinare se sono necessarie ulteriori misure di sicurezza. I sedativi possono anche essere richiesti. Un cambio di posizione e una riduzione della stimolazione ambientale possono rendere il paziente più a suo agio. Comprensibilmente, l'NMS è doloroso e spaventoso per il paziente ed emotivamente sconvolgente per la famiglia. Trova il tempo per spiegare cosa è successo e perché, e quali trattamenti sono progettati per fare. Con le misure descritte, l'NMS di solito si risolve in una o due settimane. Il livello di coscienza del paziente dovrebbe migliorare e il delirio e la confusione dovrebbero diminuire. Tuttavia, l'episodio di psicosi del paziente può continuare fino a dopo la reintroduzione di un farmaco antipsicotico. Ti consigliamo di fare frequenti valutazioni dello stato mentale, monitorare I & O e valutare i risultati di laboratorio. Una volta che i sintomi dell'NMS sono sotto controllo (e, idealmente, non fino a due settimane dopo che si sono risolti), dovrebbero essere esplorati farmaci antipsicotici alternativi. In alcuni casi, potrebbe essere necessario reintrodurre gradualmente l'antipsicotico originale, un processo chiamato "Rechallenge." La riconquista dovrebbe sempre iniziare con la dose più bassa possibile e quindi procedere gradualmente verso l'alto titolazione. A causa dell'elevato rischio che l'NMS si ripresenti, tuttavia, monitorare attentamente il paziente per sintomi extrapiramidali e altri effetti collaterali.
Una nuova sindrome sembra NMS
Sindrome serotoninergica è un'altra reazione farmacologica potenzialmente fatale che ricorda l'NMS nella sua presentazione. Fino a poco tempo fa, è stato descritto come NMS senza il coinvolgimento dei neurolettici. La storia dei farmaci è il fattore più importante per la distinzione tra i due. (3) Considerando che NMS risulta da l'esaurimento del neurotrasmettitore dopamina, la sindrome serotoninergica risulta da livelli in eccesso di serotonina. In genere, l'eccesso deriva dalla combinazione di un farmaco che migliora la serotonina con un IMAO. Ad esempio, la sindrome potrebbe svilupparsi se un paziente depresso con un IMAO passa a un inibitore selettivo del reuptake della serotonina (SSRI) come fluoxetina (Prozac) senza consentire un periodo di "lavaggio" sufficiente per eliminare il MAOI dal corpo. I sintomi includono ipertermia, nonché cambiamenti mentali, rigidità muscolare o riflessi esagerati, instabilità autonoma e convulsioni o pseudoseizie. La valutazione completa e il riconoscimento precoce dell'NMS e della sindrome serotoninergica sono fondamentali per un risultato positivo. L'infermiera che è stata pronta a riconoscere i sintomi del signor Thorp, per esempio, avrebbe potuto letteralmente salvargli la vita.
RIFERIMENTI
1. Varcarolis, E. M. (1998). Disturbi schizofrenici In E. M. Varcarolis
(Ed.), Fondamenti dell'assistenza psichiatrica alla salute mentale (3a ed.), (Pp. 650 651). Filadelfia: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A. L., & Levenson, J. L. (1998). Sindrome neurolettica maligna: una revisione. Servizi psichiatrici, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Conseguenze catastrofiche secondarie ai farmaci psicotropi, parte 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
4. "Revisioni cliniche: sindrome neurolettica maligna." Serie MICROMEDEX Healthcare, 105. CD ROM. Englewood, CO: MICROMEDEX Inc. Copyright 1999.
NMS a colpo d'occhio
| segni e sintomi Ipertermia Rigidità muscolare Disfunzione autonoma come ipertensione, tachicardia, tachipnea, diaforesi e incontinenza Cambiamento di stato mentale / livello di coscienza alterato Elevata creatin fosfochinasi sierica WBC elevato mioglobinuria |
Acidosi metabolica Misure infermieristiche Ferma il farmaco neurolettico Somministrare un agonista della dopamina come la bromocriptina mesilato (Parlodel) e un miorilassante come il dantrolene sodico (Dantrium) Tratta le infezioni secondarie Ridurre la febbre Mantenere l'idratazione Mantenere la funzione respiratoria, cardiovascolare e renale |
fonti:
1. Varcarolis, E. M. (1998). Disturbi schizofrenici In E. M. Varcarolis (Ed.), Fondamenti dell'assistenza psichiatrica per la salute mentale (3a ed.), (Pp. 650 651). Filadelfia: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A. L., & Levenson, J. L. (1998). Sindrome neurolettica maligna: una revisione. Servizi psichiatrici, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Conseguenze catastrofiche secondarie ai farmaci psicotropi, parte 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
Differenziare NMS da altri disturbi medici con segni simili
| Diagnosi competitiva Caratteristiche distintive della diagnosi concorrente Ipertermia maligna Si verifica dopo l'anestesia generale Catatonia letale Sintomi simili senza esposizione neurolettica; inizia con un'eccitazione psicotica estrema piuttosto che una rigidità muscolare grave Colpo di calore Pelle calda e secca; assenza di rigidità Gravi sintomi extrapiramidali e morbo di Parkinson Assenza di febbre, leucocitosi, cambiamenti autonomi Infezione da SNC Convulsioni più probabili; anomalie significative nel liquido cerebrospinale |
Reazioni allergiche ai farmaci Eruzione cutanea, orticaria, respiro sibilante, eosinofilia Encefalopatia tossica, tossicità al litio Assenza di febbre; CPK basso Delirio anticolinergico Assenza di rigidità; CPK basso Infezione sistemica più gravi sintomi extrapiramidali Può apparire identico a NMS; valutare attentamente ed escludere l'infezione Sindrome serotoninergica Anamnesi di droga: tende a svilupparsi entro poche ore dall'assunzione di farmaci che migliorano la serotonina |
fonti:
1. Pelonero, A. L., & Levenson, J. L. (1998). Sindrome neurolettica maligna: una revisione. Servizi psichiatrici, 49 (9), 1163.
2. Keltner, N. L. (1997). Conseguenze catastrofiche secondarie ai farmaci psicotropi, parte 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
Circa l'autore: CATHY WEITZEL, un RN certificato in infermieristica psichiatrica e di salute mentale, è un infermiere del personale presso Ospedale parziale psichiatrico per adulti, Campus di St. Joseph, Centro medico regionale Via Christi, Wichita, Kan.
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