Disturbi alimentari: l'atleta femminile Triade

La triade dell'atleta femminile è definita come la combinazione di alimentazione disordinata, amenorrea e osteoporosi. Questo disturbo spesso non viene riconosciuto. Le conseguenze della perdita di densità minerale ossea possono essere devastanti per l'atleta femminile. Possono verificarsi fratture osteoporotiche premature e la densità minerale ossea persa non può mai essere recuperata. Il riconoscimento precoce della triade di atleta femminile può essere realizzato dal medico di famiglia attraverso la valutazione del fattore di rischio e domande di screening. L'introduzione di una dieta adeguata e la moderazione della frequenza dell'esercizio possono comportare il ritorno naturale delle mestruazioni. La terapia ormonale sostitutiva deve essere considerata in anticipo per prevenire la perdita di densità ossea. Uno sforzo collaborativo tra allenatori, preparatori atletici, genitori, atleti e medici è ottimale per il riconoscimento e la prevenzione della triade. Una maggiore istruzione di genitori, allenatori e atleti sui rischi per la salute della triade delle atlete può prevenire una malattia potenzialmente letale. (Am Fam Physician 2000; 61: 3357-64.3367).

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Secondo il titolo IX della legge sull'assistenza educativa, qualsiasi collegio che accetta finanziamenti federali deve offrire pari opportunità a donne e uomini a partecipare a programmi sportivi. L'anno scorso è stato celebrato il 25 ° anniversario del passaggio della legislazione sul titolo IX, che ha aumentato notevolmente il numero di donne che praticano sport a tutti i livelli competitivi. Una maggiore partecipazione all'esercizio fisico può comportare una miriade di comprovati benefici a breve e lungo termine. Tuttavia, le potenziali conseguenze negative per la salute sono associate in modo specifico all'atleta femminile troppo zelante. Il medico di famiglia, che può riconoscere condizioni patologiche correlate all'esercizio fisico, di solito ha più opportunità di intervenire.

Definizioni e prevalenza

La triade dell'atleta femminile è una combinazione di tre condizioni correlate associate all'allenamento atletico: alimentazione disordinata, amenorrea e osteoporosi. I pazienti con un'alimentazione disordinata possono impegnarsi in una vasta gamma di comportamenti dannosi, dalla restrizione alimentare all'abbuffata e allo spurgo, per perdere peso o mantenere un fisico sottile. Molti atleti non soddisfano i rigidi criteri per l'anoressia nervosa o la bulimia nervosa elencati nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 4 ° ed. (Tabella 1), ma manifesterà comportamenti alimentari disordinati simili come parte della sindrome della triade

TABELLA 1 Criteri per i disturbi alimentari

Anoressia nervosa Rifiuto di mantenere un peso corporeo pari o superiore a un peso minimamente normale per età e altezza (ad esempio, perdita di peso che porta al mantenimento del peso corporeo inferiore all'85% di quello previsto; o incapacità di ottenere un aumento di peso previsto durante il periodo di crescita, portando a un peso corporeo inferiore all'85% di quello atteso). Intensa paura di ingrassare o ingrassare, anche se sottopeso. Disturbi nel modo in cui si sperimenta il proprio peso corporeo o forma, indebita influenza del peso corporeo o della forma sull'autovalutazione o negazione della gravità dell'attuale basso peso corporeo. Nelle femmine postmenarchiche, l'amenorrea, cioè l'assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi. (Si ritiene che una donna abbia amenorrea se le sue mestruazioni si verificano solo a seguito di ormone, ad esempio estrogeno, somministrazione). Specificare il tipo: Tipo di restrizione: durante l'attuale episodio di anoressia nervosa, la persona non si è regolarmente impegnata comportamento di abbuffata o di purga (ad es. vomito autoindotto o abuso di lassativi, diuretici o clisteri) Tipo di abbuffata / purga: durante l'attuale episodio di anoressia nervosa, la persona si è regolarmente impegnata nel comportamento di abbuffata o di purga (ad es. vomito autoindotto o abuso di lassativi, diuretici o clisteri) Bulimia nervosa Episodi ricorrenti di abbuffate. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambi i seguenti: Mangiare, in un periodo di tempo discreto (ad esempio, entro un periodo di 2 ore), una quantità di cibo che è decisamente più grande della maggior parte delle persone mangerebbe durante un periodo di tempo simile e in condizioni simili condizioni Un senso di mancanza di controllo sul mangiare durante l'episodio (ad esempio, la sensazione che non si può smettere di mangiare o controllare cosa o quanto si sta mangiando) Comportamenti compensativi inappropriati ricorrenti al fine di prevenire l'aumento di peso, come il vomito autoindotto; uso improprio di lassativi, diuretici, clisteri o altri farmaci; digiuno; o esercizio fisico eccessivo. Il binge eating e comportamenti compensativi inappropriati si verificano entrambi, in media, almeno due volte a settimana per tre mesi. L'autovalutazione è indebitamente influenzata dalla forma e dal peso del corpo. Specificare il tipo: Tipo di spurgo: durante l'attuale episodio di bulimia nervosa, la persona si è regolarmente impegnata nel vomito autoindotto o nell'abuso di lassativi, diuretici o clisteri Tipo non purgante: durante l'attuale episodio di bulimia nervosa, la persona ha usato altri comportamenti compensativi inappropriati, come come digiuno o esercizio fisico eccessivo, ma non si è regolarmente impegnato nel vomito autoindotto o nell'abuso di lassativi, diuretici o clisteri Disturbo alimentare non altrimenti specificato La categoria del disturbo alimentare non altrimenti specificata è per i disturbi alimentari che non soddisfano i criteri per alcun disturbo alimentare specifico.

Adattato con il permesso dell'American Psychiatric Association. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. 4a ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994: 539-50. Copyright 1994.

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L'amenorrea correlata all'allenamento atletico e alla fluttuazione del peso è causata da cambiamenti nell'ipotalamo. Questi cambiamenti comportano una riduzione dei livelli di estrogeni. L'amenorrea nella triade dell'atleta femminile può essere classificata come primaria o secondaria. Nei pazienti con amenorrea primaria, non esiste sanguinamento uterino spontaneo nelle seguenti situazioni: (1) all'età di 14 anni anni senza lo sviluppo di caratteristiche sessuali secondarie, o (2) dall'età di 16 anni con altrimenti normale sviluppo. L'amenorrea secondaria è definita come l'assenza di sanguinamento mestruale di sei mesi in una donna con mestruazioni regolari primarie o un'assenza di 12 mesi con oligomenorrea precedente.

L'osteoporosi è definita come la perdita di densità minerale ossea e la formazione inadeguata dell'osso, che può portare ad una maggiore fragilità ossea e rischio di frattura. L'osteoporosi prematura mette l'atleta a rischio di fratture da stress e fratture più devastanti dell'anca o della colonna vertebrale. La morbilità associata all'osteoporosi è significativa e la perdita di densità ossea può essere insostituibile.

Sebbene la prevalenza esatta della triade di atleta femminile sia sconosciuta, gli studi hanno riportato un comportamento alimentare disordinato nel 15-62% delle atlete del college femminile. L'amenorrea si verifica nel 3,4-66 percento delle atlete, rispetto al solo 2-5 percento delle donne nella popolazione generale.2-7 Alcuni componenti dell'atleta femminile la triade viene spesso non rilevata a causa della natura segreta del comportamento alimentare disordinato e della convinzione comunemente diffusa che l'amenorrea sia una normale conseguenza dell'allenamento.

Riconoscimento dei fattori di rischio

Le attività atletiche che enfatizzano il basso peso corporeo e un fisico magro includono ginnastica, pattinaggio artistico, danza classica, corsa a distanza, immersioni e nuoto.

Lo sviluppo di cattive immagini di sé e comportamenti patogeni di controllo del peso nell'atleta femminile può essere causato da molti fattori. Pesate frequenti, conseguenze punitive per l'aumento di peso, pressione per "vincere a tutti i costi", eccessivamente controllo del genitore o allenatore e l'isolamento sociale causato da un intenso coinvolgimento nello sport può aumentare un rischio dell'atleta. La perpetuazione sociale dell'immagine corporea ideale può intensificare lo sforzo per un fisico sottile. Attività atletiche come ginnastica, pattinaggio artistico, danza classica, corsa a distanza, immersioni e nuoto enfatizzare il peso corporeo ridotto e un fisico magro può anche aumentare il rischio di sviluppare l'atleta femminile triad.2,4

Prevenzione

TABELLA 2 Cronologia di screening per la triade dell'atleta femminile

Storia mestruale Età al menarca Frequenza e durata dei cicli mestruali Periodo più lungo senza mestruazioni Ultimo periodo mestruale Segni fisici di ovulazione, come cambiamento del muco cervicale o crampi mestruali Terapia ormonale presa precedentemente e attualmente Storia della dieta Cosa è stato mangiato nelle ultime 24 ore Elenco di tutti gli alimenti proibiti Peso più alto / più basso dal menarca Felicità con il peso attuale Peso ideale secondo il paziente Pratiche alimentari disordinate: abbuffate ed epurazione Uso di lassativi, diuretici o pillole dimagranti Cronologia degli esercizi Schemi di allenamento / intensità dell'allenamento per lo sport (ore al giorno, giorni alla settimana) Esercizio aggiuntivo al di fuori della formazione richiesta Storia di fratture precedenti Storia di lesioni da uso eccessivo

La prevenzione della triade dell'atleta femminile attraverso l'educazione è cruciale. Allenatori, genitori e insegnanti spesso non sono consapevoli dell'impatto che hanno sugli atleti. Durante l'adolescenza e la giovane età adulta, questi atleti possono ricevere commenti o istruzioni che sembrano incoraggiare o richiedere modelli disadattivi di dieta ed esercizio fisico. Secondo un piccolo studio, il 2 75 percento delle ginnaste del college femminile a cui è stato detto dai loro allenatori che erano in sovrappeso hanno usato comportamenti patogeni per controllare il loro peso. Il medico può riconoscere tali schemi ed essere in grado di intervenire prima dello sviluppo della triade dell'atleta femminile.

Selezione

Il momento ottimale per lo screening degli atleti per la triade di atleta di sesso femminile è durante l'esame fisico di sport pre-partecipazione. Il medico può anche selezionare la triade durante le visite acute per fratture, cambiamento di peso, disordine mangiare, amenorrea, bradicardia, aritmia e depressione, e anche durante le visite di routine Papanicolaou smears.8

Una storia di amenorrea è uno dei modi più semplici per rilevare la triade dell'atleta femminile nelle sue prime fasi. Le prove suggeriscono che la storia mestruale può prevedere l'attuale densità ossea nelle atlete.9 In uno studio su una giovane femmina gli atleti, i modelli più lunghi e più coerenti di amenorrea hanno trovato una correlazione lineare con le misure dell'osso densità. L'amenorrea non dovrebbe essere scontata dal medico di famiglia come conseguenza benigna dell'allenamento atletico. Durante gli esami fisici di pre-partecipazione all'Università della California, a Los Angeles, la maggior parte delle donne di cui le mestruazioni si erano interrotte per tre mesi o più era stato detto dai loro medici di famiglia che l'amenorrea era normale athletes.10

Mentre prende la storia di un paziente, specialmente quando si chiedono pratiche alimentari disordinate, il medico dovrebbe inizialmente concentrarsi sul passato. Il paziente può sentirsi meno minacciato quando discute dei comportamenti alimentari passati. I pazienti hanno maggiori probabilità di confermare di aver precedentemente indotto il vomito o di aver usato lassativi che di ammettere gli attuali schemi alimentari disordinati. Una cronologia di screening per la triade delle atlete è descritta nella Tabella 2.

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Diagnosi

Affaticamento, anemia, anomalie degli elettroliti e depressione possono avvisare i medici della diagnosi della triade dell'atleta femminile.

All'inizio, i sintomi della triade dell'atleta femminile possono essere sottili. All'esame fisico e di laboratorio, tuttavia, la presenza di sintomi come affaticamento, anemia, anomalie elettrolitiche o depressione causate dalla dieta può avvisare il medico della diagnosi.5 Alcuni dei segni e sintomi più comuni di un'alimentazione disordinata nella triade dell'atleta femminile sono elencati nella Tabella 3.

L'amenorrea secondaria a un eccessivo esercizio fisico non è una diagnosi clinica, né una diagnosi che può essere effettuata mediante test di laboratorio. È una diagnosi di esclusione. Una storia e un esame fisico dovrebbero essere completati per ogni atleta con amenorrea per escludere altre cause curabili. La diagnosi differenziale di amenorrea è elencata nella Tabella 4. Articoli di recensioni pubblicati di recente discutono in dettaglio la diagnosi differenziale e la valutazione dell'amenorrea

Mancano prove pubblicate per guidare il medico nell'uso economico dei test di densità ossea per le atlete a rischio di osteoporosi. L'osteoporosi è definita come una densità ossea di 2,5 deviazioni standard al di sotto del normale per l'età del paziente.8 Primi studi sull'osteoporosi in atleti di sesso femminile focalizzato sulla perdita di densità minerale ossea nella colonna vertebrale.12 In studi recenti, è stato scoperto che un'amenorrea prolungata influenza più assiali e siti scheletrici appendicolari, compresi quelli che sono stati sottoposti a carico da impatto durante l'esercizio. 12,13 Perché il rischio di perdita ossea aumenta con durata dell'amenorrea, una scansione con assorbimento di raggi X a doppia energia (DEXA) o studio simile deve essere presa in considerazione negli atleti con amenorrea che dura almeno sei mesi.

Un position paper pubblicato dall'American College of Sports Medicine raccomanda che l'amenorrea a breve termine sia considerata un sintomo di avvertimento per la triade dell'atleta femminile e suggerisce la valutazione entro i primi tre mesi.8 Al momento dell'esame, il paziente deve essere istruito sui rischi di perdita ossea insostituibile che può verificarsi dopo solo tre anni di amenorrea. La documentazione della perdita di densità ossea può migliorare la conformità del paziente con le raccomandazioni per le modifiche comportamenti alimentari e regimi di allenamento e possono convincere il paziente ad iniziare la terapia sostitutiva con estrogeni.14

Prognosi

TABELLA 3 Segni e sintomi comuni di anoressia nervosa e bulimia nervosa

Anoressia nervosa cachessia bradicardia Ipotensione lanugo Ipotermia Intolleranza al freddo Pelle gialla (ipercarotenemia) Capelli e pelle asciutti Alopecia prurito Bulimia nervosa Fatica Dolore addominale Dolore al petto Ghiandole parotidi gonfie Mal di gola / esofagite Erosione dello smalto dei denti Cicatrici / calli delle nocche Stipsi Occhi iniettati di sangue, petecchie di sclera (secondarie a vomito intenso)

La conservazione della densità minerale ossea è uno dei tanti motivi per sottoporre a screening le atlete e diagnosticare la triade delle atlete all'inizio del suo corso. Le donne in postmenopausa perdono la maggior parte della loro massa ossea e densità nei primi quattro o sei anni dopo la menopausa. Se questo è vero anche per gli atleti amenorroici, è necessario un intervento prima che la massa ossea venga irreversibilmente persa

Studi recenti indicano che il picco di massa ossea si verifica in età più giovane di quanto si credesse in precedenza. Diversi studi hanno dimostrato che l'età media del picco di massa ossea è più vicina ai 18-25 anni piuttosto che a quella attualmente accettata età di 30 anni.15-18 Se questo è vero, gli sforzi per colpire le donne con mestruazioni ritardate o interrotte dovrebbero iniziare durante adolescenza.

Uno studio ha valutato le donne precedentemente amenorroiche che avevano ripreso le normali mestruazioni. Dopo i primi 14 mesi, la loro densità minerale ossea è aumentata in media del 6 percento. Tuttavia, questa tendenza non è continuata. Il tasso di aumento è rallentato al 3 percento l'anno successivo e ha raggiunto un plateau con una densità minerale ossea che era ben al di sotto del livello normale per la loro età.9 Ancora una volta, questa scoperta mostra l'importanza fondamentale dell'intervento precoce nella prevenzione della perdita irreversibile della densità minerale ossea.

Gravi schemi alimentari disordinati possono mettere a rischio l'atleta per una morbilità più significativa o addirittura la morte. Nei nonatleti, il tasso di mortalità nell'anoressia nervosa trattata può variare dal 10 al 18 percento.7 Anche se la maggior parte delle donne con la triade lo fanno non soddisfano criteri rigorosi per l'anoressia o la bulimia, sembrano comunque avere un rischio maggiore di mortalità rispetto a quello generale population.7

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Trattamento

TABELLA 4 Diagnosi differenziale di amenorrea

Gravidanza Disfunzione ipotalamica Assenza dell'ormone che rilascia gonadotropina Stress psicologico o fisico Anoressia nervosa La sindrome di Kallmann idiopatica farmaci Disfunzione ipofisaria Prolattinoma o altra neoplasia ipofisaria Sindrome di Sheehan> Malattia granulomatosa (sarcoidosi) Sindrome della sella vuota Disfunzione ovarica Menopausa> Insufficienza ovarica precoce Sindrome delle ovaie policistiche Sindrome di Turner (45, X) Disgenesi gonadica Malattia autoimmune Neoplasia ovarica Disfunzione uterina Sindrome di Asherman Assenza di utero Malattia endocrina Ipotiroidismo sindrome di Cushing

Oltre ad avere un ruolo fondamentale nella diagnosi della triade dell'atleta femminile, il medico di famiglia ha una parte integrante nel coordinare la gestione di questa condizione. Sebbene non sia stato studiato un approccio multidisciplinare al trattamento, molti pazienti possono beneficiare di un piano di trattamento che prevede la consultazione con sottospecialisti. Il coinvolgimento di uno psichiatra o psicologo e di un dietologo specializzato nella gestione della triade dell'atleta femminile può facilitare un rapido miglioramento. Spesso, gli allenatori o gli allenatori atletici sono le persone più vicine all'atleta. Le loro intuizioni e il supporto possono essere cruciali per il successo di qualsiasi piano di trattamento.

Cambiamenti nello stile di vita
Il trattamento ottimale della triade di atleta femminile include le istruzioni di un dietologo per educare e monitorare il paziente per un'alimentazione adeguata e per aiutare il paziente a raggiungere e mantenere un peso obiettivo. Il paziente, il dietista e il medico devono concordare un peso obiettivo, tenendo conto dei requisiti di peso per la partecipazione allo sport scelto dal paziente. Un aumento di peso da 0,23 a 0,45 kg (da 0,5 a 1 lb) a settimana fino al raggiungimento del peso obiettivo è un'aspettativa ragionevole. È importante aiutare il paziente a concentrarsi sulla salute e sulle prestazioni ottimali anziché sul peso. Il paziente non deve smettere di esercitarsi completamente. L'attività fisica deve essere ridotta dal 10 al 20 percento e il peso deve essere monitorato attentamente per due o tre mesi. 5

Terapia ormonale sostitutiva
Non sono disponibili studi longitudinali pubblicati sui benefici a lungo termine della terapia ormonale sostitutiva (TOS) per rallentare o invertire la perdita di densità minerale ossea in queste giovani donne. La maggior parte delle prove per l'uso della TOS è stata estrapolata da dati che ne supportano l'uso nelle donne in postmenopausa. Sia i contraccettivi orali che gli estrogeni / progesteroni ciclici sono stati usati per trattare l'amenorrea della triade. Mentre la terapia ormonale tratterà l'amenorrea, l'obiettivo finale è il ritorno delle mestruazioni regolari attraverso una corretta alimentazione, regimi di allenamento rivisti e mantenimento di un peso corporeo ragionevole.

Uno studio retrospettivo sui corridori amenorroici ha confrontato la terapia ormonale con il placebo per 24-30 mesi. Il regime includeva estrogeni coniugati in un dosaggio di 0,625 mg al giorno o un cerotto transdermico di estradiolo in un dosaggio di 50 µg al giorno. Entrambi sono stati somministrati in combinazione con medrossiprogesterone in un dosaggio di 10 mg al giorno per 14 giorni al mese. I pazienti sottoposti a terapia ormonale hanno mostrato un aumento significativo della densità minerale ossea, mentre quelli nel gruppo di controllo hanno mostrato diminuzioni non significative di meno del 2,5 percento.19 Piccoli studi hanno anche supportato l'uso di contraccettivi orali in persone con atletica amenorrea.20 Studi retrospettivi hanno dimostrato che gli atleti con una storia di uso contraccettivo orale possono avere un ridotto rischio di stress fracture.13,21

Mentre sono disponibili poche prove dirette sui tempi appropriati per l'inizio della terapia ormonale sostitutiva, considerare la terapia ormonale dopo sei mesi di amenorrea sembra prudente. La perdita ossea irreversibile può verificarsi dopo solo tre anni di amenorrea.6 Pazienti che hanno già evidenza di un minerale osseo precoce la perdita di densità (osteopenia) sulla base della densitometria ossea / scansione DEXA dovrebbe essere fortemente incoraggiata a iniziare l'ormone terapia.

TABELLA 5 Regimi posologici di terapia sostitutiva con estrogeni per amenorrea

opzione 1 Uno dei seguenti, tutti i giorni o ciclicamente (giorni da 1 a 25): Estrogeni coniugati, 0,625 mg Etinilestradiolo, 0,02 mg Estradiolo transdermico, 0,05 mg Estradiolo micronizzato, 1,0 mg più Progestinico orale, giornaliero (da 2,5 a 5 mg di medrossiprogesterone) o ciclicamente (da 5 a 10 mg per 10-14 giorni al mese) opzione 2 Combinazione di contraccettivi orali estrogeni / progestinici

Informazioni da Otis CL. Amenorrea associata all'esercizio fisico. Clin Sports Med 1992; 11: 351-62 e Fagan KM. Gestione farmacologica dell'amenorrea atletica. Clin Sports Med 1998; 17: 327-41.

Gli estrogeni possono essere sostituiti in vari modi. I contraccettivi orali sono frequentemente usati e sono vantaggiosi se si desidera anche il controllo delle nascite. Anche i regimi di sostituzione ormonale prescritti per le donne in postmenopausa sono opzioni possibili. Nessun regime di trattamento singolo è stato dimostrato di essere il più vantaggioso per la triade dell'atleta femminile. Alcune opzioni per la terapia sostitutiva con estrogeni sono elencate nella Tabella 5.5,22. Il progesterone deve essere incluso in qualsiasi regime di trattamento per prevenire l'iperplasia endometriale che può derivare dall'uso di estrogeni non opposti.

Farmacoterapia aggiuntiva
La ricerca ha dimostrato che gli atleti che hanno avuto una maggiore incidenza di fratture da stress avevano anche minori assunzioni di calcio e un uso meno frequente di contraccettivi orali.11 l'indennità dietetica raccomandata di calcio è compresa tra 1.200 e 1.500 mg al giorno per le donne di età compresa tra 11 e 24 anni.23 Le indagini sulle donne di età compresa tra 12 e 19 anni hanno ha mostrato un apporto giornaliero medio inadeguato di calcio inferiore a 900 mg al giorno.23 Un'ulteriore integrazione giornaliera da 400 a 800 UI di vitamina D faciliterà anche assorbimento di calcio. I trattamenti per l'osteoporosi, come i bifosfonati e la calcitonina, non sono stati testati specificamente nei pazienti più giovani con la triade dell'atleta femminile. Tuttavia, il medico deve considerare tutte le opzioni di trattamento disponibili per gli atleti con osteoporosi schietta sulla base della scansione DEXA (oltre 2,5 deviazioni standard al di sotto delle norme specifiche dell'età). Le opzioni per il trattamento dell'osteoporosi sono state discusse in dettaglio in una serie di recenti articoli di revisione. 24,25

A seconda della gravità del disturbo alimentare, un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) può essere indicato per il trattamento di un disturbo specifico. Le benzodiazepine sono state anche suggerite da un autore per il trattamento di un paziente con grave ansia da pasto.26 A la valutazione psichiatrica può aiutare con la valutazione della depressione o dei disturbi alimentari e con la selezione di farmaci.

L'indennità dietetica raccomandata di calcio è compresa tra 1.200 e 1.500 mg al giorno per le donne di età compresa tra 11 e 24 anni.

Coinvolgimento della famiglia Il coinvolgimento della famiglia è cruciale per il successo del trattamento. I membri della famiglia dovrebbero essere inclusi nei piani di trattamento sin dall'inizio, in particolare con i pazienti adolescenti. Sebbene all'inizio l'intervento del medico possa sembrare dannoso per la carriera atletica del bambino, l'educazione sul significato della triade di atleta femminile può motivare i genitori a partecipare a un trattamento programma.

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Gli autori

JULIE A. HOBART, M.D., è docente di residenza e assistente professore di medicina di famiglia presso il programma di residenza di medicina di famiglia degli ospedali francescani dell'Università di Cincinnati / Mercy, Cincinnati, Ohio. La dott.ssa Hobart ha conseguito la laurea in medicina presso l'Ohio State University College of Medicine, Columbus, e ha completato un residenza in medicina di famiglia e una borsa di studio per lo sviluppo delle facoltà presso l'Università di Cincinnati / Franciscan Ospedali.

DOUGLAS R. SMUCKER, M.D., M.P.H., è professore assistente e codirettore di ricerca presso il Dipartimento di medicina di famiglia dell'Università di Cincinnati College of Medicine. Il dottor Smucker ha completato la sua laurea in medicina e ha lavorato presso la Medical College of Ohio a Toledo. Ha anche completato una borsa di ricerca per cure primarie e una residenza in medicina preventiva presso l'Università della Carolina del Nord presso la Chapel Hill School of Medicine.

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