Prevenire una ricaduta alcolica
Fattori che portano a una ricaduta alcolica e come prevenire una ricaduta nel bere.
È stato dimostrato che circa il 90% degli alcolisti rischia di subire almeno una ricaduta nel periodo di 4 anni successivo trattamento per abuso di alcol (1). Nonostante alcuni indizi promettenti, nessuno studio controllato ha definitivamente dimostrato alcun intervento singolo o combinato che prevenga la ricaduta in modo abbastanza prevedibile. Pertanto, la ricaduta come questione centrale del trattamento dell'alcolismo merita ulteriori studi.
Tassi di ricaduta simili per alcol, nicotina e dipendenza da eroina suggeriscono che il meccanismo di ricaduta per molti disturbi che creano dipendenza può condividere componenti biochimici, comportamentali o cognitivi comuni (2,3). Pertanto, l'integrazione dei dati sulle ricadute per diversi disturbi da dipendenza può fornire nuove prospettive per la prevenzione delle ricadute.
Il controllo alterato è stato suggerito come un fattore determinante per la ricaduta, ma è definito in modo diverso tra gli investigatori. Keller (4) ha suggerito che il controllo alterato ha due significati: l'imprevedibilità della scelta di un alcolista di astenersi dal primo drink e l'incapacità di
smetti di bere una volta iniziato. Altri investigatori (5,6,7,8) limitano l'uso del "controllo alterato" all'impossibilità di smettere di bere una volta iniziato. Suggeriscono che un drink non porta inevitabilmente a bere incontrollato. La ricerca ha dimostrato che la gravità della dipendenza influisce sulla capacità di smettere di bere dopo il primo drink (9,8,10).Diverse teorie sulla ricaduta utilizzano il concetto di brama. L'uso del termine "brama" in una varietà di contesti, tuttavia, ha portato alla confusione sulla sua definizione. Alcuni ricercatori comportamentali sostengono che l'idea della brama sia circolare, quindi priva di significato poiché, a loro avviso, la brama può essere riconosciuta retrospettivamente dal fatto che il soggetto ha bevuto (11).
Voglia di alcol
Delimitano gli impulsi fisiologici e sottolineano la relazione tra il comportamento del bere e gli stimoli ambientali che stimolano il comportamento. D'altra parte, Ludwig e Stark (5) non trovano alcun problema con il termine "brama": la brama viene riconosciuta semplicemente chiedendo se un il soggetto che non ha ancora bevuto alcol ne ha bisogno, per quanto si possa chiedere informazioni sulla fame di un'altra persona prima che lui o lei mangia. Ludwig e soci hanno suggerito che gli alcolisti sperimentano il condizionamento classico (pavloviano), accoppiando l'esterno (ad es. barra familiare) e stimoli interni (ad es. stati d'animo negativi) agli effetti rinforzanti dell'alcol (5,12,6)
Questa teoria suggerisce che la brama di alcol è un appetito appetito, simile alla fame, che varia di intensità ed è caratterizzata da sintomi simili all'astinenza. I sintomi sono provocati da segnali interni ed esterni che evocano la memoria degli effetti euforici dell'alcol e del disagio di ritiro di alcol.
Sono state descritte le risposte fisiologiche ai segnali dell'alcool. Ad esempio, la ricerca ha dimostrato che l'esposizione all'alcol, senza consumo, può stimolare una maggiore risposta salivare negli alcolisti (13). Allo stesso modo, i livelli di conduttanza cutanea e il desiderio auto-riferito di alcol sono stati correlati per soggetti alcolici in risposta ai segnali dell'alcool (14); la relazione era più forte per coloro che erano fortemente dipendenti. Gli alcolisti hanno dimostrato risposte insuline e glucosio significativamente maggiori e più rapide rispetto ai non alcolici dopo il consumo di una birra placebo (15).
Diversi modelli di prevenzione delle ricadute incorporano il concetto di autoefficacia (16), in cui si afferma che le aspettative di un individuo sulla sua capacità di far fronte a una situazione influenzeranno il risultato. Secondo Marlatt e colleghi (17,18,3), il passaggio dalla bevanda iniziale dopo l'astinenza (intervallo) al consumo eccessivo (ricaduta) è influenzato dalla percezione e dalla reazione di un individuo al primo bevanda.
Situazioni ad alto rischio
Questi ricercatori hanno formulato un'analisi cognitivo-comportamentale della ricaduta, ipotizzando che la ricaduta sia influenzata dall'interazione di condizionamento ad alto rischio situazioni ambientali, capacità di far fronte alle situazioni ad alto rischio, livello di controllo personale percepito (autoefficacia) e effetti positivi attesi di alcool.
Un'analisi di 48 episodi ha rivelato che la maggior parte delle recidive erano associate a tre situazioni ad alto rischio: (1) frustrazione e rabbia, (2) pressione sociale e (3) tentazione interpersonale (17). Cooney e soci (19) hanno supportato questo modello dimostrando che, tra gli alcolisti, l'esposizione agli stimoli alcolici è stata seguita da una minore fiducia nella capacità di resistere al bere.
Marlatt e Gordon (3,20) sostengono che un alcolizzato deve assumere un ruolo attivo nel cambiare il comportamento nel bere. Marlatt consiglia all'individuo di raggiungere tre obiettivi fondamentali: modificare lo stile di vita per migliorare la capacità di affrontare lo stress e le situazioni ad alto rischio (aumentare l'autoefficacia); identificare e rispondere in modo appropriato ai segnali interni ed esterni che fungono da segnali di avvertimento di ricaduta; e attuare strategie di autocontrollo per ridurre il rischio di ricaduta in qualsiasi situazione.
Rankin e colleghi (21) hanno testato l'efficacia dell'esposizione al segnale nell'estinzione della brama di alcolisti. I ricercatori hanno dato ai volontari alcolici gravemente dipendenti una dose di innesco di alcol, che aveva dimostrato di evocare il desiderio (22). I volontari sono stati invitati a rifiutare ulteriore alcol; la loro brama di più alcol diminuiva ad ogni sessione.
Intervento formativo
Dopo sei sessioni, l'effetto di innesco è quasi completamente scomparso. I volontari che hanno partecipato all'esposizione di segnali immaginari non hanno avuto lo stesso risultato. Questo trattamento è stato eseguito in un ambiente ospedaliero controllato; resta da dimostrare l'efficacia a lungo termine dell'esposizione del segnale per la riduzione della brama dopo la dimissione.
Chaney e collaboratori (23) hanno studiato l'efficacia di un intervento di formazione professionale a aiutare gli alcolisti far fronte al rischio di ricaduta. Gli alcolisti hanno appreso capacità di problem solving e hanno provato comportamenti alternativi per specifiche situazioni ad alto rischio. I ricercatori hanno suggerito che la formazione delle competenze può essere una componente utile di un approccio comportamentale multimodale per prevenire le ricadute.
Un modello di prevenzione delle ricadute per gli alcolisti (24) enfatizza una strategia che aiuta ogni individuo a sviluppare un profilo del comportamento passato nel bere e le aspettative attuali riguardo alle situazioni ad alto rischio. Il terapia per l'alcolismo promuove l'uso delle strategie di coping e dei cambiamenti comportamentali coinvolgendo il paziente in compiti a casa basati sulle prestazioni relativi a situazioni ad alto rischio.
I dati preliminari sugli esiti hanno rivelato una diminuzione del numero di bevande consumate al giorno e dei giorni di consumo a settimana. Il 47% dei clienti ha riportato l'astinenza totale durante il periodo di follow-up di 3 mesi e il 29% ha riferito l'astinenza totale durante l'intero periodo di follow-up di 6 mesi (25).
Diminuzione della serotonina e brama di alcol
è usato come aggiunta per aumentare la probabilità di sobrietà a lungo termine. Sebbene la compliance del paziente sia problematica, la terapia con disulfiram ha ridotto con successo la frequenza di consumo tossicodipendenti alcolici che non poteva rimanere astinente (26). Uno studio sulla somministrazione controllata di disulfiram (27) ha riportato periodi significativi di sobrietà fino a 12 mesi nel 60% dei pazienti trattati.
Studi preliminari di neurochimica hanno rivelato che una diminuzione dei livelli di serotonina cerebrale può influenzare l'appetito per l'alcol. I ratti che preferiscono l'alcool hanno livelli più bassi di serotonina in varie regioni del cervello (28). Inoltre, i farmaci che aumentano l'attività della serotonina cerebrale riducono il consumo di alcol nei roditori (29,30).
Quattro studi hanno valutato l'effetto dei bloccanti della serotonina: zimelidina, citalopram, e fluoxetina sul consumo di alcol nell'uomo, ciascuno con un design in doppio cieco, controllato con placebo (31,32,30,33). Questi agenti hanno prodotto una diminuzione dell'assunzione di alcol e, in alcuni casi, un aumento significativo del numero di giorni di astinenza. Questi effetti, tuttavia, sono stati riscontrati in piccoli campioni e sono stati di breve durata. Sono necessari studi controllati in popolazioni dipendenti più grandi prima che i bloccanti della serotonina possano fornire speranza come possibile aggiunta per la prevenzione delle ricadute.
In entrambe le strategie di prevenzione farmacologica e comportamentale, è importante considerare la gravità della dipendenza da alcol come un fattore critico (9,10,20).
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Riferimenti
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