Sindrome di Tourette e disturbo da tic: una guida per il clinico ADHD

Disturbi persistenti da tic, incluso il disturbo di Tourette, colpiscono circa un bambino su cinquanta negli Stati Uniti secondo il ultime ricerche – più bambini di quanto si pensasse in precedenza e una cifra che comporta importanti implicazioni per i medici.¹ Inoltre, i disturbi da tic sono altamente comorbidi. Più dell'80% dei bambini con il disturbo di Tourette presenta disturbi mentali, comportamentali o dello sviluppo concomitanti disturbo, con disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) e ansia in cima alla lista di quelli comunemente diagnosticati condizioni.²

Questi fatti e cifre suggeriscono che è più probabile che i medici si incontrino disturbi da tic durante la cura dei pazienti pediatrici. Mentre i tic migliorano nel tempo per molti bambini (alcuni sperimentano anche la remissione), possono essere gravemente angoscianti e portare a problemi a scuola e ad altri disturbi funzionali. Oltre a comprendere i disturbi da tic, i medici devono essere consapevoli delle condizioni e dei fattori correlati può aggravare i tic, così come le attuali linee guida basate sull'evidenza per il trattamento del neurologico condizione.

Cosa sono i tic?

I tic sono movimenti motori improvvisi, rapidi, ricorrenti, non ritmici, stereotipati o vocalizzazioni che possono essere di natura semplice o complessa.³ I tic coinvolgono comunemente la testa e la parte superiore del corpo e si verificano molte volte al giorno, quasi ogni giorno.

Tic motori e vocali

Tic motori e vocali semplici comprendono movimenti, suoni o rumori improvvisi, brevi e privi di significato. Includono ma non sono limitati a quanto segue:

• movimenti oculari (come un rapido battito delle palpebre)
• movimenti della bocca (spasmi, smorfie)
• scatti di testa
• schiarirsi la gola e grugnire

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Tic motori e vocali complessi tendono ad essere più lenti e più lunghi. Questi movimenti, suoni ed espressioni sembrano mirati agli altri. Includono ma non sono limitati ai seguenti comportamenti:

• gesti facciali
• toccare oggetti o se stessi
• posture anormali e tensione muscolare
• coproprassia (fare gesti osceni)
• coprolalia (usando un linguaggio osceno)
• palilalia ed ecolalia (che riecheggiano rispettivamente il sé e gli altri)

I tic sono considerati movimenti involontari, sebbene possano essere brevemente soppressi. Gli impulsi premonitori o le sensazioni spiacevoli sottostanti - come un prurito, un formicolio o una pressione di qualche tipo in una parte del corpo - generalmente precedono i tic. Coinvolgere o esprimere il tic in genere allevia la sensazione.

Disturbi da tic

I tic sono divisi in categorie diagnostiche distinte nel DSM-5. I pazienti devono aver manifestato i sintomi prima dei 18 anni per meritare una diagnosi per uno qualsiasi dei seguenti disturbi da tic.

[Leggi: Che aspetto ha un disturbo da tic cronico]

• Disturbo di Tourette, noto anche come sindrome di Tourette, comprende più tic motori E almeno un tic vocale che persiste da più di un anno. I tic motori e vocali non devono essere presenti contemporaneamente e possono aumentare e diminuire di frequenza. Si pensa che circa la metà dei bambini con il disturbo di Tourette non venga diagnosticata.⁴
• Disturbo da tic motorio o vocale persistente (cronico). include tic motori o solo vocali (singoli o multipli) che persistono da più di un anno.
• Disturbo da tic provvisorio è quando i bambini manifestano tic motori e/o vocali da meno di un anno. I tic temporanei sono abbastanza comuni durante l'infanzia, con ben il 20% dei bambini in età scolare che li sperimentano a un certo punto.⁵

Comportamenti simili a tic funzionali

Dall'inizio della pandemia, i tassi di comportamenti simili a tic, soprattutto nelle ragazze, sono saliti alle stelle, sia per i pediatri che per le famiglie. Dall'esordio adolescenziale e dalla mancanza di sensazioni premonitrici ai tic drammatici ed espressivi, questi comportamenti differiscono dai sintomi delineati per i disturbi da tic nella DSM-5e non rispondono ai tipici trattamenti contro i tic.

I ricercatori ritengono che l'aumento di comportamenti simili a tic funzionali possa essere parzialmente collegato a video popolari sui social media di giovani che mostrano tic o comportamenti simili a tic.⁶ Molti pazienti, secondo i medici, presentano comportamenti simili a tic funzionali che assomigliano a quelli mostrati in questi video.⁶ Questo spiega il loro soprannome: "TikTok tic". Fattori psicosociali di stress, solitudine e distanza sociale, nonché condizioni preesistenti, come ansia E depressione, può anche predisporre gli adolescenti a questi comportamenti.⁶ Alcuni ricercatori si riferiscono addirittura al fenomeno come a una "malattia sociogenica di massa".⁷

Tic: sviluppo e funzionalità aggiuntive

La maggior parte dei tic segue una traiettoria simile

I tic tipicamente cambiano posizione anatomica, frequenza, tipo, complessità e gravità nel tempo. I tic iniziano quasi sempre nella faccia e nella testa nella prima infanzia prima di progredire lungo il corpo. I tic facciali in genere compaiono per primi intorno ai 5 e 6 anni. I tic vocali generalmente hanno un esordio tardivo, spesso compaiono tra gli 8 e i 12 anni.

I tic tendono a raggiungere il picco di gravità intorno all'inizio della pubertà e diminuiscono di gravità a metà dell'adolescenza. Fino a due terzi dei bambini vedono una sostanziale diminuzione o una completa remissione dei loro tic entro la prima età adulta.⁸

Sebbene i disturbi da tic siano più comuni nei ragazzi che nelle ragazze,² i tic a volte possono essere più gravi nelle ragazze.

I tic spesso si verificano in concomitanza con altre condizioni

Circa l'83% dei bambini con disturbo di Tourette ha almeno un'ulteriore condizione mentale, comportamentale o di sviluppo come la seguente:²

• Ansia (61%)
• ADHD (52%)
• Difficoltà di apprendimento (34%)
• Autismo (21%)

Inoltre, circa un terzo delle persone con disturbo di Tourette ha l'ADHD concomitante E disturbo ossessivo-compulsivo (DOC).⁹ Spesso, le condizioni di comorbilità hanno un impatto negativo sulla qualità della vita, compresi il rendimento scolastico e le relazioni interpersonali, nei bambini più dei soli tic.^10,11

I problemi di sonno sono comuni nei bambini con il disturbo di Tourette.¹² Molti bambini con tic sperimentano anche episodi di aggressività, o "attacchi di rabbia", che sembrano essere correlati alla gravità del tic.¹³

I fattori ambientali influenzano i tic

I tic non sono comportamenti appresi, ma sono sensibili ai fattori ambientali. Gli antecedenti, o fattori scatenanti, dei tic includono quanto segue, come approvato dai genitori di bambini con disturbi da tic:¹⁴

• Luoghi e situazioni. Circa il 78% dei genitori afferma che l'aula scolastica e i luoghi pubblici peggiorano i tic dei propri figli.
• Attività. La televisione e i videogiochi aggravano notevolmente i tic nei bambini, secondo il 92% dei genitori. Tornare a casa da scuola e fare i compiti sono anche antecedenti di tic comunemente riportati.
• Altre persone. Circa il 14% dei genitori afferma che i tic del proprio figlio sono peggiorati in presenza di una persona specifica.
• Esperienze interne. La rabbia, la frustrazione e altre emozioni negative sembrano scatenare i tic più di quanto non facciano le emozioni positive come l'eccitazione (16% vs. 10%, rispettivamente).

Alleviare gli impulsi premonitori rafforza i tic. Ma i tic sono anche soggetti a rinforzi esterni positivi e negativi. Circa il 35% dei genitori afferma che i tic del proprio figlio peggiorano quando gli altri ridono, guardano o chiedono informazioni sui tic. Forse il più forte rinforzo del tic per i bambini, secondo il 72% dei genitori, è dire loro di smettere di "ticcare". Ognuno di questi situazioni tende a rendere il bambino più impacciato e ansioso per i propri tic portando ad un peggioramento del premonitore sollecitare.

Inoltre, i tic sono rinforzati negativamente se a un bambino viene permesso di lasciare un ambiente o un'attività avversa, come i compiti o le faccende domestiche, a causa dei suoi tic. Far sparire qualcosa di brutto è simile in funzione al ricevere una ricompensa.

I tic influenzano la scuola e l'apprendimento

Sebbene la menomazione non faccia parte dei criteri diagnostici per i disturbi da tic, i tic - e lo stigma che li circonda - contribuiscono ai problemi a scuola e con la socializzazione.

• A seconda della gravità, i tic possono interferire con la lettura, il superamento dei test, l'attenzione in classe e la partecipazione a attività extrascolastiche come sport e circoli sociali.
• Circa la metà dei bambini con esperienza di disturbo di Tourette bullismo.² Alcuni bambini possono cercare di camuffare o far fronte ai loro tic adottando un personaggio da clown di classe o interrompendo la classe in altri modi.
• I normali fattori di stress legati alla scuola, come test e compiti importanti, possono peggiorare i tic e creare un ciclo di rinforzo. È lo stesso per i bambini ansiosi che si preoccupano di controllare i tic a scuola, soprattutto se hanno la coprolalia. Le condizioni concomitanti possono anche aggravare le sfide di apprendimento.

Alcuni studenti con tic possono essere allontanati dalla classe o altrimenti disciplinati per i loro tic, il che è devastante per la loro esperienza educativa. È particolarmente problematico se consideriamo che i bambini neri e ispanici sono disciplinati in modo sproporzionato nelle scuole. Inoltre, sebbene i bambini di tutti i gruppi razziali ed etnici o contesti socio-economici abbiano tassi simili del disturbo di Tourette, i bambini bianchi hanno ancora maggiori probabilità di ricevere una diagnosi rispetto a neri e ispanici bambini.¹⁵

Trattamenti per i disturbi da tic

Se i tic non influenzano la vita quotidiana di un paziente, il Accademia Americana di Neurologia raccomanda una vigile attesa, poiché i tic migliorano con il tempo per molti pazienti.¹⁶ Raccomanda inoltre che i medici informino i pazienti e i loro caregiver sulla tipica progressione e traiettoria dei tic. I medici dovrebbero anche eseguire lo screening per ADHD, ansia, disturbo ossessivo compulsivo e altre condizioni correlate nei pazienti con tic.

Intervento comportamentale completo per i tic

Poiché i tic sono così sensibili e influenzati dalle influenze ambientali, la terapia comportamentale è considerata il trattamento di prima linea per i disturbi da tic se i sintomi causano compromissione funzionale nei pazienti. La terapia comportamentale lavora per eliminare o ridurre le influenze che aggravano i tic.

L'intervento comportamentale completo per i tic (CBIT) è un trattamento multicomponente che comprende i seguenti elementi:

• Allenamento per l'inversione delle abitudini (HRT) si concentra sulla relazione urgente. I bambini imparano a prendere coscienza degli impulsi premonitori e a impegnarsi immediatamente in una competizione, risposta fisicamente incompatibile per dissipare l'impulso, riducendo o interrompendo infine il sollievo dal tic connessione. Un bambino che avverte un tic sbuffante mentre inspira attraverso il naso, ad esempio, inspirerà attraverso la bocca e espirare attraverso il naso come risposta competitiva. (Non puoi sbuffare mentre espiri.) Il bambino si impegnerebbe nella risposta in competizione per almeno un minuto, o fino a quando l'impulso non si dissipa.
• Interventi basati sulla funzione affrontare i fattori scatenanti e i rinforzi esterni dei tic. I genitori impareranno a evitare di rispondere ai tic mentre si verificano (se la risposta è "buona" o "cattiva") e altre strategie. Se iniziare a fare i compiti aggrava i tic in un paziente, ad esempio, il tempo libero dopo la scuola può aiutarlo a passare agevolmente all'attività e ridurre la gravità del tic. Le pause programmate per i compiti, inoltre, funzionano bene per interrompere la connessione tic-fuga se a un bambino è stato permesso a lungo di lasciare il compito a causa dei suoi tic. Gli approcci dipenderanno dal paziente, ma l'obiettivo di questo trattamento è creare un ambiente tic-neutro. L'idea generale è quella di eliminare qualsiasi rinforzo, positivo o negativo, legato ai tic.

Farmaci e trattamenti medici per i disturbi da tic

I seguenti interventi sono comunemente prescritti per trattare i disturbi da tic:

• Alfa-2 agonisti. Guanfacina E clonidina ridurre la gravità del tic nei bambini con disturbi da tic da soli, e sono noti per ridurre la gravità del tic e migliorare ADHD sintomi in quelli con tic e ADHD. Sono associati a lievi effetti collaterali.
• A volte vengono utilizzati neurolettici (aripiprazolo, risperidone, pimozide), sebbene siano associati a effetti collaterali significativi. I medici dovrebbero prescrivere questi farmaci se i benefici superano i rischi e monitorare attentamente i pazienti.
• La tossina botulinica (iniezioni di Botox) può aiutare a ridurre i tic facciali nei pazienti adolescenti.

Sindrome di Tourette e disturbi da tic: prossimi passi

• Panoramica: Cos'è un disturbo da tic?
• Test di autoverifica: Disturbi da tic nei bambini
• Leggere: Qual è la verità sui disturbi da tic?

Il contenuto di questo articolo è stato derivato, in parte, dal webinar ADDitude ADHD Experts intitolato "Linee guida attuali per il trattamento e gli interventi comportamentali per la sindrome di Tourette e i disturbi da tic” [Video Replay & Podcast #422], con John Piacentini, Ph. D., ABPP, trasmesso il 22 settembre 2022.

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