Il dottore non è presente: il problema del pediatra dell'ADHD

Stephanie Berger ha sempre saputo che sua nipote ha lottato disattenzione e iperattività, ma non riuscì a ottenere una diagnosi fino a quando Nadia non aveva nove anni.

“Quando aveva quattro anni, sono andata dal nostro pediatra e gli disse che stava avendo problemi ", ha detto Berger. "È il primo a dire che potrebbe essere" ADHD ". Berger, che vive a Brandon, in Florida, non sapeva molto dell'ADHD, ma poteva vedere che Nadia stava lottando. Ha chiesto al pediatra cosa poteva fare per aiutare.

"Gli ho chiesto," Riesci a gestire questo? ", Ma ha sminuito. 'Potrei, ma non dovrei.' Ha detto che hanno coperto un po '[ADHD] nella sua formazione in medicina, ma è stato minuto. ”Riferirà Nadia a uno specialista.

Lo specialista era insostenibile, tuttavia, quindi Berger portò Nadia da un altro pediatra e, successivamente, molti altri. Molti dicevano che probabilmente Nadia aveva l'ADHD, ma ognuno era riluttante a farlo diagnostica lei. "Non sono riuscito a convincere nessuno di loro a dire:" Ha l'ADHD ", ha detto. "Continuavano a mandarmi da qualche altra parte."

Passarono gli anni; Berger si sentì frustrato. "Ho visto così tante persone e nessuno l'avrebbe aiutata", ha detto. La maggior parte dei pediatri che ha provato ha affermato di non avere le competenze per gestire le sfide di Nadia. Ottenere la diagnosi le richiederebbe di cercare altrove.

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Il divario formativo

In teoria, i pediatri di Nadia avrebbero dovuto essere qualificati per diagnosticare e curare l'ADHD e l'ansia ricorrente. In pratica, tuttavia, la loro esitazione potrebbe essere stata giustificata, poiché la maggior parte dei pediatri è tristemente allenata nelle più elementari questioni di salute mentale.

Il problema inizia a scuola di medicina, ha detto lo psichiatra Peter Jensen, M.D., dove il ritmo frenetico e il materiale esteso troppo spesso danno priorità ai disturbi fisici rispetto alla salute mentale. Sebbene i curricula possano variare, la maggior parte delle scuole di medicina dedicano i primi due anni alle scienze della vita. Gli studenti del terzo anno iniziano a lavorare con i pazienti, di solito ruotando negli ospedali e facendo ombra ai dottori durante il loro giro. C'è molto da coprire, ha detto Jensen, quindi gli studenti ottengono solo un breve senso di ogni dipartimento mentre vanno.

L'unica rotazione della psichiatria dura due mesi e "chiamarla" formazione "sarebbe un'esagerazione", ha aggiunto Jensen. La maggior parte degli studenti di medicina vede solo pazienti psichiatrici adulti in un reparto di degenza. "Se sono un pediatra", ha detto, "è molto probabile che durante la scuola medica non sia mai stato esposto a casi di salute mentale di [bambini]".

Dopo la laurea, i pediatri si tuffano in stage e residenze. I residenti pediatrici che non si specializzano - circa il 20 percento - ricevono una formazione ampia, ha detto Jensen, quindi "possono vedere praticamente [i tipi dei casi] che entrano nella porta del [dottore]. "I vincoli di tempo e le priorità in competizione, ancora una volta, portano a una scarsa attenzione ai Salute.

"Abbiamo ricevuto un mese di pediatria evolutiva e comportamentale", ha affermato Mary Gabriel, M.D., psichiatra infantile ed ex pediatra. "È stato così." Quando la maggior parte dei pediatri entra in pratica, ha ricevuto solo tre mesi di formazione psichiatrica pratica, la maggior parte focalizzata sugli adulti con disturbi gravi.

Le realtà della pratica quotidiana sono quindi uno shock, quando i pediatri apprendono che il 25-50% dei loro pazienti è in cerca di cure per la salute mentale o comportamentale. Le carenze della loro formazione sono inevitabili, ha detto Gabriel. "Non ero adeguatamente addestrato", ha realizzato.

"La maggior parte dei pediatri escono dall'allenamento pediatrico pensando" Sì, ho imparato a conoscere l'ADHD ", concordò Jensen. "Ma quando ci ripensano, dicono" Non ho imparato abbastanza ".

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Una carenza nazionale

I pediatri che non hanno una preparazione per la salute mentale potrebbero non sembrare il posto ideale per chiedere aiuto. Ma i dati mostrano costantemente che i genitori si rivolgono a loro. Uno studio del 2015 ha scoperto che il 35% dei bambini che ricevevano cure mentali ha visto solo il proprio pediatra e solo il 26% ha mai visto uno psichiatra. La ragione? Non ci sono abbastanza psichiatri infantili per andare in giro, ha detto Harvey Parker, Ph. D. - significa che i genitori "devono fare affidamento sui medici di base per fornire questo trattamento iniziale".

Secondo il Child Mind Institute, oltre 17 milioni di bambini negli Stati Uniti sono colpiti ogni anno da problemi di salute mentale. Gli psichiatri infantili nella pratica a tempo pieno - insieme a pediatri dello sviluppo e psicologi infantili - sono circa 7000, ha detto Jensen. Se tutti i 7000 dividessero uniformemente il loro tempo tra i bambini che ne avevano bisogno, ogni bambino avrebbe ricevuto meno di un'ora di cure ogni anno - non abbastanza per la diagnosi o il trattamento.

Non tutti i bambini che hanno bisogno di cure lo cercano, ma gli psichiatri infantili negli Stati Uniti sono sovraccarichi. Alcuni hanno liste di attesa che durano anni, mentre altri respingono del tutto i nuovi pazienti. Dopo che Berger ha cambiato l'assicurazione per portare Nadia da uno psichiatra, ha incontrato una lista d'attesa Tre mesi: un'eternità per un bambino così ansioso per la scuola che spesso non riesce a uscire letto.

"C'è un'enorme crisi di salute mentale", ha detto Jensen. "E non può essere risolto semplicemente aumentando il numero di professionisti." Secondo le stime del Bureau of Health Workforce degli Stati Uniti, il paese richiederebbe un totale di 13.000 psichiatri infantili per soddisfare le esigenze attuali.

Ma c'è un gruppo di professionisti medici che potrebbero fare un passo avanti, ha detto Jensen, se gli vengono date le risorse per farlo. "Abbiamo circa 50.000 pediatri là fuori", ha detto. "Se avessimo addestrato ciascuno di loro [nella salute mentale] - ora stiamo parlando di alcuni numeri seri".

Preparare i medici

Se i pediatri potessero essere addestrati a gestire i tre quarti dei casi di salute mentale dei bambini che sono “da lievi a moderati”, libererebbe gli psichiatri per affrontare i casi gravi. E poiché le famiglie si rivolgono comunque ai loro pediatri - perché si fidano di loro o perché sono gli unici fornitori in circolazione - è la cornice ideale per ottenere cure di base complete.

Ecco perché, nel 2007, Jensen ha fondato L'Istituto REsource for Advancing Children's Health (REACH), che mira a formare i pediatri per gestire i "quattro cavalieri" della salute mentale dei bambini: ADHD, ansia, depressione e aggressività.

"Molti [pediatri] cercano disperatamente di aiutare i bambini, ma non hanno risorse psichiatriche infantili", ha detto Jensen. Completando la "mini-compagnia" di REACH - un intensivo di tre giorni di salute mentale, seguito da sei mesi di bimestrale le teleconferenze: ottengono la sicurezza necessaria per gestire i casi da soli, invece di rimandarli a minori psichiatri.

Di fronte a un paziente che ha l'ADHD, ad esempio, "potrebbero farlo in un battito di cuore - e potrebbero farlo bene", ha detto Jensen. Nell'ultimo decennio, REACH ha formato circa 2.500 pediatri e una prossima versione online del programma consentirà di raggiungere un numero maggiore di pediatri a costi molto più bassi.

Assistenza in tempo reale

Nonostante i successi di REACH, tuttavia, il costo (sia in denaro che in tempo) è proibitivo per alcuni. È importante che anche questi pediatri abbiano accesso alle risorse per la salute mentale, ha affermato David Kaye, M.D., direttore del progetto di CAP PC, un programma di Ufficio della salute mentale dello Stato di New York Progetto TEACH. CAP PC collabora con REACH per fornire una formazione di persona gratuita ai pediatri di New York. Fornisce inoltre consulenze telefoniche in tempo reale e riferimenti ai medici di pediatri che devono affrontare casi difficili.

Se un paziente presenta sintomi simili all'ADHD, ad esempio, il medico può chiamare il CAP PC gratuitamente numero ed essere immediatamente collegato con uno psichiatra infantile, che può aiutare a lavorare attraverso il diagnosi. Se il bambino presenta sintomi più gravi, CAP PC collegherà il pediatra al più vicino professionista della salute mentale che è attrezzato per gestire quei sintomi specifici. In alcuni casi, CAP PC fornirà valutazioni faccia a faccia.

"Vedremo un bambino che pensiamo - con una direzione un po 'più specifica - una persona che si occupa di cure primarie si sentirebbe in grado di gestire", ha detto Kaye. Man mano che i medici acquisiscono competenza, inizieranno a fare diagnosi e decisioni terapeutiche in modo indipendente.

"L'istruzione formale e il supporto alla consulenza telefonica funzionano davvero sinergicamente", ha affermato Kaye - e l'accesso a quest'ultimo sta crescendo esponenzialmente. Finora, 25 stati hanno programmi di consultazione simili al CAP PC di New York. Le informazioni di contatto di ogni stato sono disponibili all'indirizzo nncpap.org.

In attesa

Non importa quanti pediatri praticanti sono formati, tuttavia, non sarà sufficiente per risolvere la crisi, dal momento che circa 2000 pediatri si diplomano ogni anno alla facoltà di medicina. Molti esperti concordano sulla necessità di apportare modifiche al curriculum della scuola di medicina, in modo che i neolaureati abbiano la formazione necessaria per lavorare con i pazienti nella loro pratica.

"I programmi di formazione devono cambiare per riflettere ciò che accade nella pratica di un pediatra", ha detto Jensen. "Se tutti i nostri dottori in residenze pediatriche uscissero con lo stesso tipo di formazione che stiamo facendo per la pratica dei medici, il paese cambierebbe radicalmente nei prossimi 10 anni".

Cambiare il curriculum della scuola di medicina è una "complicata lotta alimentare", ha detto Kaye. "Ogni [specialità] sta... dicendo:" Abbiamo bisogno di più di questo. "" Ma come la comunità medica inizia a riconoscere l'importanza della salute mentale, ha detto, i programmi pediatrici stanno prendendo provvedimenti per attuare un nuovo modello di cura. Rainbow Babies and Children's Hospital a Cleveland, nell'Ohio, ad esempio, è stata introdotta una pista per la salute mentale per i residenti pediatrici, consentendo loro di integrare immediatamente la salute mentale nella loro pratica.

Gran parte di questo lavoro, tuttavia, sta avvenendo "sotto la superficie", ha detto Gabriel - ed è difficile per i genitori avere una visione a lungo quando il loro bambino sta lottando ora. Berger, ad esempio, non ha mai ricevuto una diagnosi da un pediatra o da nessun altro professionista medico. Disperata, ha iscritto Nadia in uno studio di ricerca presso il Università della Florida del sud (USF). Ha aspettato più di un anno, ma i risultati - che hanno assicurato diagnosi di ADHD, ansia e dislessia - ne sono valsi la pena, ha detto Berger. "Una volta ho avuto un pezzo di carta che diceva:" Questi sono i suoi problemi ", Nadia è stata in grado di ottenere il supporto e il trattamento necessari.

Nadia è ancora in difficoltà e "è stato frustrante che ci siano voluti così tanti anni", ha detto Berger. La parte più scoraggiante è stata la riluttanza di chiunque a farsi avanti. "Mi è stato detto che" non è il mio lavoro "."

Ma potrebbe essere, disse Kaye - e dovrebbe esserlo. "Mentre integriamo la salute fisica e mentale", ha detto, "stiamo abbattendo alcuni dei silos. L'asma era curata solo da specialisti polmonari, ora fa parte delle cure primarie pane e burro. "

La salute mentale di base, ha detto, "dovrebbe essere anche l'assistenza primaria pane e burro". Quando arriveremo a quel punto, "Faremo progressi su una scala molto più grande".

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Cosa possono fare i genitori?

Quindi cosa puoi fare se tuo figlio sta lottando e non riesci a trovare aiuto? Ecco cosa suggeriscono gli operatori sanitari e gli esperti per chiunque senta che il loro pediatra non è al passo con i tempi o che un'assistenza adeguata è fuori portata:

1. Guarda agli altri genitori. "Devi trovare un medico che si preoccupi davvero di te", ha detto Peter Jensen, M.D. "Se non pensi che il tuo medico [lo], tu continuare a cercare - e la migliore fonte sono le altre famiglie ". Jensen scrive a ciascun genitore una" prescrizione "per partecipare a due CIAD (chadd.org) incontri - offrono l'opportunità di chiedere ad altri genitori quali medici "ottengono" l'ADHD.

2. Guarda ad altri professionisti. Psicologi, infermieri e LCSW possono diagnosticare l'ADHD e supervisionare il trattamento - da soli o in collaborazione con uno psichiatra o un pediatra. I terapisti non possono prescrivere farmaci, ma possono essere addestrati per eseguire altri interventi, come la terapia comportamentale. L'Istituto REACH, afferma Jensen, ha formato circa 1.000 finora.

3. Trova assistenza dove puoi. "Il sostegno alla salute mentale si presenta in così tante forme", ha detto la psichiatra infantile Mary Gabriel, M.D. "Può venire attraverso il tutoraggio; può venire attraverso Girl Scouts. Guarda nella tua community e vedi cosa c'è là fuori ".

Semplifica le linee guida ADHD

Il American Academy of Pediatrics (AAP) pubblicato linee guida nel 2011 che delineano le migliori pratiche per la diagnosi e il trattamento dell'ADHD infantile. Ma gli studi hanno dimostrato che i pediatri non li seguono, spesso perché mancano di fiducia o sentono che il tempo non lo consente.

"Per la maggior parte dei medici, è difficile fare ciò che le linee guida AAP suggeriscono di fare regolarmente", ha dichiarato Jeff Epstein, Ph. D., direttore del Center for ADHD presso Ospedale pediatrico di Cincinnati. "I medici di assistenza primaria non hanno il tempo di fare tutto ciò che è necessario. In particolare, la raccolta di scale di valutazione può essere un processo noioso. "

Epstein ha studiato un campione di pediatri con base in Ohio e ha scoperto che solo il 50 percento ha raccolto una valutazione durante la diagnosi - e meno del 10 percento ha raccolto scale di follow-up per valutare gli effetti di trattamento.

Per invertire questa tendenza, il team di Epstein ha progettato un software basato sul Web che semplifica questo processo per i medici impegnati. Gli insegnanti ricevono - e completano - le scale di valutazione online; il programma li classifica automaticamente e invia ai medici i risultati.

"Li ha resi in grado di fare le cose che l'AAP stava richiedendo", ha detto Epstein. "Ma senza quegli strumenti, è difficile farlo - ed è per questo che non vediamo accadere tassi molto alti di questo comportamento".

Riduci la carenza

Anche se i pediatri potrebbero essere formati per gestire i casi di routine, dicono gli esperti, la mancanza di veri professionisti della salute mentale, in particolare nelle aree rurali, è preoccupante. Una soluzione, quindi, sembra ovvia: formare più psichiatri infantili e inviarli dove sono necessari.

Mary Gabriel, M.D., ha esercitato la professione di pediatra per nove anni. Ma si rese conto che la sua formazione non l'aveva preparata ad affrontare i problemi di salute mentale che affrontava regolarmente. Qualunque cosa al di là di "problemi molto basilari, come l'ADHD o la semplice depressione", ha detto, sembrava al di sopra delle sue capacità.

Tornò a scuola per specializzarsi in psichiatria, ma vide che il processo di sette anni era oneroso per i pediatri come lei che hanno scoperto la loro passione per la salute mentale più tardi nella loro carriera. Pertanto, si è invece iscritta a - e ora funge da direttore della formazione per - il programma Post Pediatric Portal (PPPP) presso Case Western Reserve Hospital a Cleveland, Ohio, che mira a formare i pediatri per diventare psichiatri infantili in tre anni.

Il PPPP forma pediatri nella psichiatria infantile e adulta. "La maggior parte dei [laureati] va in psichiatria infantile", ha detto Gabriel. "Alcuni praticano sia la pediatria che la psichiatria". Un neolaureato è entrato in pratica nelle zone rurali del Nebraska, diventando l'unico psichiatra infantile al servizio di una vasta area dello stato.

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Aggiornato il 26 luglio 2019