Trauma infantile e ADHD: una panoramica completa e una guida clinica

Trauma e stress traumatico, secondo un crescente corpo di ricerca, sono strettamente associati al disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD o ADD). Il trauma e le avversità possono alterare l'architettura del cervello, specialmente nei bambini, il che può in parte spiegare il loro legame con lo sviluppo dell'ADHD. ADHD e traumi può anche presentare sintomi simili, che possono complicare la valutazione. Il trauma, se presente con l'ADHD, può esacerbare i sintomi dell'ADHD. Allo stesso tempo, l'ADHD può anche aumentare il rischio di esposizione a traumi.

La nostra crescente conoscenza dell'impatto del trauma richiede approcci informati sul trauma per la valutazione e il trattamento dell'ADHD. Per i medici, in particolare, è fondamentale capire cosa fa lo stress traumatico al cervello, cosa può costituire trauma (compreso chi è più a rischio di sperimentare fattori di stress traumatici unici) e come proteggere i giovani pazienti contro di esso.

Stress traumatico come fattore di rischio per l'ADHD

Lo stress traumatico, a parte altri fattori come parto prematuro, tossine ambientali e genetica, è associato al rischio di ADHD. La connessione è probabilmente radicata nello stress tossico, il risultato dell'attivazione prolungata del sistema di gestione dello stress del corpo.

Avversità e risposta allo stress

Di fronte a un fattore di stress avverso acuto, il corpo rilascia adrenalina, innescando la risposta di lotta o fuga. Viene rilasciato anche cortisolo, un ormone dello stress, che aiuta a mobilitare le riserve di energia del corpo, ad attivare il sistema immunitario e persino a migliorare brevemente la memoria.

Quando questa risposta allo stress viene attivata nei bambini nel contesto di relazioni adulte di supporto, questi effetti fisiologici vengono tamponati. Tuttavia, quando queste relazioni tampone non sono disponibili e quando la risposta allo stress è di lunga durata, il risultato può essere uno stress tossico.

[Più che semplici geni: come l'ambiente, lo stile di vita e lo stress influenzano l'ADHD]

Stress tossico e cervello

Gli studi indicano che lo stress tossico può avere un impatto negativo sullo sviluppo del cervello nei bambini. Le regioni del cervello coinvolte nella paura, nell'ansia e nell'impulsività possono produrre una sovrapproduzione di connessioni neurali, nel frattempo le aree dedicate al ragionamento, alla pianificazione e al controllo comportamentale possono effettivamente produrre meno neuroni collegamenti. Questo può portare a ciò che chiamiamo risposte comportamentali disadattive: includono l'ADHD e altre condizioni simili ansia e disturbi dell'umore.

Livelli tossici di ormoni dello stress possono persino causare la morte delle cellule neuronali, specialmente nella corteccia prefrontale (una regione associata a funzione esecutiva, autoregolazione e attenzione) e i sistemi limbici (associati all'apprendimento, alla memoria, alla regolazione emotiva e reattività).

Traumi ed esperienze infantili avverse

Un altro modo per capire come lo stress traumatico influisce sull'ADHD e sul benessere generale è guardare alla scienza dietro le esperienze infantili avverse (ACE). Gli ACE sono eventi stressanti o traumatici che si verificano prima dei 18 anni che hanno effetti negativi sul benessere fisico, sociale ed emotivo. Includono ma non sono limitati a:

• Abuso.
  • Psicologico
  • Fisico
  • Sessuale
• Trascurare.
  • Emotivo
  • Fisico
• Disfunzione domestica.
  • Abuso di sostanze
  • Malattia mentale
  • Violenza domestica
  • Incarcerazione
  • Divorzio

[Leggi: The Neuroscience of the ADHD Brain]

Man mano che gli ACE si accumulano, aumentano anche le probabilità di comportamenti sanitari ad alto rischio e può eventualmente portare all'esito più grave associato agli ACE: la morte precoce.

Uno studio su oltre 17.000 adulti ha rilevato che, poiché i partecipanti hanno riportato più esperienze avverse in infanzia, le possibilità di partecipare a comportamenti a rischio e di sviluppare anche una malattia cronica è aumentato.¹ Secondo lo studio, gli adulti con quattro o più ACE sono:

• Più del doppio delle probabilità di avere malattie cardiache e ictus
• A circa quattro volte maggiore rischio di bronchite cronica o enfisema

Lo stesso studio ha rilevato che più della metà degli adulti ha riportato almeno un'esperienza infantile avversa e più di un quarto ne ha segnalate due o più. Un altro sondaggio nazionale sui bambini ha trovato risultati simili.²

ACE, traumi e ADHD

In che modo le esperienze avverse influiscono sui bambini con ADHD? La nostra ricerca mostra che i bambini con ADHD su tutta la linea hanno tassi più elevati di ogni tipo di ACE rispetto ai bambini senza ADHD.³ La nostra ricerca ha anche rilevato quanto segue:

• Alcune esperienze avverse sono associate a una maggiore probabilità di avere una diagnosi di ADHD rispetto ad altre. Loro includono:
  • Disagio socioeconomico
  • Divorzio
  • Malattia mentale familiare
  • Violenza di vicinato
  • Incarcerazione
• Con l'aumentare dei punteggi ACE, aumenta il rischio di avere anche l'ADHD.
• La gravità dell'ADHD aumenta con l'aumentare dei punteggi ACE.
  • Le difficoltà socioeconomiche e avere un caregiver con una malattia mentale aumentano significativamente le probabilità che un bambino abbia ADHD da moderato a grave.

Il nostro studio, come nel caso di molti studi sugli ACE e sulla salute, presenta alcuni limiti:

• Questi studi non misurano quando si è verificato un trauma, la sua durata o la sua gravità.
• Anche gli ACE in questi studi hanno lo stesso peso, quando in realtà alcuni traumi hanno un impatto molto maggiore di altri.
• Gli ACE sono eventi traumatici passati, il che significa che potrebbe non esserci un'esperienza attuale di trauma.
• Una storia di esperienze avverse durante l'infanzia da sola non è indice di un trauma.

Confronto tra ADHD e traumi

Lo stress traumatico e l'ADHD colpiscono le stesse aree del cervello, il che può complicare Sintomi di ADHD valutazioni nei bambini. Le aree di sovrapposizione includono:

• Difficoltà di concentrazione e apprendimento a scuola
• Distraibilità
• Disorganizzazione
• Spesso sembra che non ascolti
• Difficoltà a dormire
• Irrequietezza
• Iperattività

Il trauma può far sentire i bambini agitati, turbati, nervosi e in allerta - sintomi che possono essere scambiati per ADHD. La disattenzione nei bambini con traumi può anche farli dissociare, il che può sembrare una mancanza di concentrazione, un altro sintomo caratteristico dell'ADHD. Il fatto che l'ADHD e lo stress traumatico infantile spesso si verificano in concomitanza con altre condizioni come disturbi dell'umore, ansia e difficoltà di apprendimento rendono tutto molto più difficile da separare.

L'impatto del trauma sui sintomi dell'ADHD

Lo stress traumatico può peggiorare i sintomi dell'ADHD. Fino al 17% dei bambini esposti a traumi soddisfano i criteri dell'ADHD e la concomitanza di ciascuno peggiora gli effetti dell'altro. Il trauma colpisce anche specifiche regioni del cervello che possono anche aumentare:

• Disattenzione, impulsività e iperattività
• Difficoltà sociali
• Difficoltà di apprendimento
• Sintomi di disturbi concomitanti comuni (disturbi dell'umore, ansia, disturbo della condotta)

I tipici questionari ACE, tuttavia, tendono ad escludere alcune esperienze traumatiche che spesso non vengono riconosciute nei bambini con ADHD ma può avere un impatto sui sintomi, inclusa la morte di un caregiver, violenza nella comunità e bullismo.

ADHD vs PTSD

Nonostante la sovrapposizione dei sintomi, ci sono differenze reali tra ADHD e disturbo da stress post-traumatico (PTSD), il risultato di un evento traumatico che causa cambiamenti cerebrali (nota: la maggior parte dei bambini esposti a traumi non soddisfa i criteri per il disturbo da stress post-traumatico).

• L'ADHD è ampiamente considerato una condizione ereditabile, mentre il PTSD si verifica dopo aver subito un trauma
• L'ADHD è caratterizzato da deficit di attenzione, inibizione comportamentale e regolazione. Il disturbo da stress post-traumatico è caratterizzato da un comportamento evitante e ipervigilante e dal ripetersi del trauma.
• I sintomi dell'ADHD sono pervasivi e causano limitazioni funzionali significative. Il disturbo da stress post-traumatico provoca cambiamenti fisiologici, cognitivi ed emotivi nel modo in cui una persona elabora i fattori di stress.

ADHD come fattore di rischio per il trauma

Una diagnosi di ADHD aumenta il rischio di esposizione al trauma per diversi motivi chiave. I bambini con ADHD da soli corrono un rischio maggiore per fattori che sono fortemente collegati al trauma, tra cui:

• Problemi interpersonali e di autoregolamentazione
• Abuso di sostanze
• Disturbi della salute mentale concomitanti

I bambini con ADHD hanno anche tassi più elevati di maltrattamento sui minori e traumi accidentali (cioè lesioni).

Trauma e bambini di colore

I medici devono essere consapevoli dei fattori di stress traumatici che i bambini di colore sperimentano in modo unico - vale a dire, razzismo sistemico e strutturale e povertà concentrata - che possono peggiorare i sintomi dell'ADHD.

Gli studi dimostrano che le persone che subiscono microaggressioni e razzismo persistente dimostrano anche risposte allo stress tossico prolungate. I bambini di colore sono anche a maggior rischio di vivere in una povertà concentrata, che è legata ad ADHD moderato e grave, oltre ad avere una diagnosi di ADHD.

ADHD e trauma: valutazione e implicazioni del trattamento

Storia psicosociale

Gli strumenti di screening standard per i sintomi dell'ADHD non identificano sistematicamente i fattori dell'ambiente familiare, i comportamenti ad alto rischio e altre avversità. Molti medici trascurano di fare domande sulle esperienze avverse dell'infanzia: uno studio recente lo ha rilevato approssimativamente un terzo dei pediatri di solito non chiede informazioni su alcun ACE, mentre il 4% ha riferito di solito di chiedere informazioni su tutti gli ACE tipi.⁴ Rinunciare alla valutazione della storia psicosociale significa perdere i fattori che giocano un ruolo e potenzialmente peggiorare i sintomi dell'ADHD, o confondere inavvertitamente lo stress traumatico per l'ADHD.

I medici dovrebbero valutare gli eventi traumatici e il tempo in cui si sono verificati durante la valutazione per l'ADHD. È disponibile una gamma di strumenti per lo screening del trauma (per un elenco degli schermi del trauma, visitare The National Child Traumatic Stress Network).

È anche importante valutare i punti di forza e le fonti di sostegno del bambino, poiché possono sviluppare la loro capacità di resilienza e possono essere sfruttati durante la gestione dell'ADHD, dello stress traumatico o di entrambi. I medici dovrebbero raccogliere informazioni da una varietà di prospettive, inclusi i genitori, la scuola, le altre persone nella vita del bambino e persino il bambino, se appropriato.

Ridurre al minimo gli effetti di traumi e stress tossici

Sono noti diversi fattori che attenuano gli effetti del trauma e dello stress tossico nei bambini, come:

• Un ambiente familiare favorevole e reti sociali
• Supporto concreto ai bisogni primari
• Coltivare le capacità genitoriali
• Lavoro e istruzione dei genitori
• Alloggi adeguati
• Accesso all'assistenza sanitaria e ai servizi sociali

Un modello di assistenza sanitaria integrato che include il coordinamento dell'assistenza avvolgente e le partnership con scuole e organizzazioni basate sulla comunità è il modo migliore per ottimizzare questi potenti, protettivi fattori.

Assistenza basata sul trauma

I medici dovrebbero ricordare queste quattro "R" associate all'assistenza informata sul trauma:

• Rendersi conto l'impatto diffuso del trauma e comprendere potenziali percorsi di recupero
• Riconoscere i segni e sintomi di trauma in pazienti, famiglie, personale e altri soggetti coinvolti
• Rispondere integrando completamente la conoscenza del trauma in politiche, procedure e pratiche
• Resistere ri-traumatizzazione dei bambini e degli adulti che si prendono cura di loro

Per i bambini con ADHD concomitante e stress traumatico, il trattamento include ma non è limitato a quanto segue:

• Giudizio clinico sui farmaci. Alcuni studi suggeriscono che quelli con sintomi di PTSD potrebbero non reagire bene ai farmaci stimolanti, che sono trattamenti di prima linea per l'ADHD.
• Psicoterapia, inclusa la terapia cognitivo comportamentale focalizzata sul trauma (CBT).
• Capacità di rilassamento e gestione dello stress. La scienza emergente mostra i vantaggi delle strategie di consapevolezza come trattamento aggiuntivo per i bambini con ADHD, che ha mostrato impatti positivi sui bambini che subiscono traumi.

ADHD e traumi: passaggi successivi

• Leggere:ADHD, traumi e come la terapia somatica può aiutare
• Domande e risposte:Il trauma infantile ha causato problemi comportamentali con ADHD di mio figlio?
• Imparare:Neuroscienze ADHD 101

Il contenuto di questo articolo è stato tratto dal webinar di esperti di ADDitude "Come lo stress e il trauma influenzano l'ADHD nei bambini di tutti i colori e come curare le ferite" di Nicole Brown, M.D., MPH, MHS, trasmessa in diretta il 15 ottobre 2020.

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Fonti

¹ Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., Koss, M. P., e Marks, J. S. (1998). Relazione tra abuso infantile e disfunzione familiare con molte delle principali cause di morte negli adulti. Studio sulle esperienze infantili avverse (ACE). Giornale americano di medicina preventiva, 14 (4), 245-258. https://doi.org/10.1016/s0749-3797(98)00017-8

²Bethell, C. et. al. (2014). Esperienze infantili avverse: valutazione dell'impatto sulla salute e sul coinvolgimento scolastico e sul ruolo attenuante della resilienza. Affari sanitari, 33 (12). https://doi.org/10.1377/hlthaff.2014.0914

³ Marrone, N. M., Brown, S. N., Briggs, R. D., Germán, M., Belamarich, P. F., & Oyeku, S. O. (2017). Associazioni tra esperienze infantili avverse e diagnosi e gravità di ADHD. Pediatria accademica, 17 (4), 349-355. https://doi.org/10.1016/j.acap.2016.08.013

⁴ Kerker, B. D., Storfer-Isser, A., Szilagyi, M., Stein, R. E., Garner, A. S., O'Connor, K. G., Hoagwood, K. E., & Horwitz, S. M. (2016). I pediatri chiedono informazioni sulle esperienze infantili avverse nelle cure primarie pediatriche? Pediatria accademica, 16 (2), 154-160. https://doi.org/10.1016/j.acap.2015.08.002

Aggiornato il 3 novembre 2020