Monitoraggio EEG in ECT: una guida all'efficacia del trattamento
Richard Abrams possiede Somatics, Inc., produttore del dispositivo Thymatron ECT. Almeno quando scrisse la "bibbia" sull'ECT (terapia elettroconvulsiva, Oxford University Press), la sua promozione del Thymatron fu sottile. Questo articolo è poco più che una palese pubblicità per i prodotti della sua azienda.
"Il dispositivo clinico Thymatron © DGx realizzato da Somatics Inc. fornisce tre misure quantitative dell'EEG sequestro... Nel 1997, Somatics ha introdotto un EEG assistito da computer proprietario sistema di analisi da utilizzare con il loro dispositivo ECT per ottenere le misure analitiche di coerenza e spettrale di potenza EEG per la routine uso clinico ".
Come per evitare qualsiasi potenziale critica, Abrams menziona la concorrenza, Mecta, ma aggiunge: "Il significato clinico di queste misure non è stato esaminato prospetticamente ..."
In altre parole, le caratteristiche di Thymatron sono supportate dalla ricerca (stranamente, fatta da Abrams e amici), ma non da Mecta.
Ancora una volta, il re falchi i suoi prodotti... e lo fa bene. Sta diventando abbastanza abile in questo. Attendo con impazienza il brano informativo e tematico, tutto dal Don LaPrie di ECT.
di Max Fink, M.D., e Richard Abrams, M.D.
Psychiatric Times, maggio 1998
Per oltre 50 anni noi clinici abbiamo somministrato la terapia elettroconvulsiva con poco che ci guida nel decidere se un particolare attacco indotto sia o meno un trattamento efficace. Inizialmente pensavamo che la piloerection o la dilatazione pupillare prevedessero l'efficacia di un attacco, ma questi segni erano difficili da valutare e non furono mai sottoposti a esperimenti controllati.
La durata del sequestro del motore è stata esaminata successivamente e nelle valutazioni dei sequestri in monolaterale e ECT bilaterale, sembrava ragionevole ipotizzare che un minimo di 25 secondi definisse un buon attacco (Fink e Johnson, 1982). Negli studi di ECT unilaterale e bilaterale con dosaggio di energia soglia e suprathresh, le durate delle convulsioni motorie erano più di 25 secondi, ma la condizione soglia unilaterale ha prodotto cicli di trattamento inefficaci (Sackeim et al., 1993). In effetti, la nuova esperienza rileva che i sequestri più lunghi non sono necessariamente migliori per determinare l'efficacia (Nobler et al., 1993; Krystal et al., 1995; McCall et al., 1995; Shapira et al., 1996). Il verificarsi di un attacco prolungato, scarsamente sviluppato, a bassa tensione di lunghezza indeterminata e scarsa soppressione postictale è un chiaro chiamare per la restimolazione a una dose più alta, con l'aspettativa di indurre una più breve, meglio sviluppata e clinicamente più efficace sequestro.
Il sequestro EEG
I moderni dispositivi ECT a impulso breve offrono la possibilità di monitorare il sequestro mediante un elettroencefalogramma, un elettrocardiogramma e, di recente, un elettromiogramma. Per un decennio è stato possibile esaminare le caratteristiche elettrografiche del sequestro EEG e la sua durata. L'ELETTROENCEFALOGRAMMA di solito sviluppa sequenze modellate costituite da onde e picchi acuti ad alta tensione, seguite da onde lente ritmiche che terminano bruscamente in un endpoint ben definito. In alcuni trattamenti, tuttavia, l'attività del picco è poco definita e le onde lente sono irregolari e non di tensione particolarmente elevata. È anche difficile definire l'endpoint, con il record che mostra un periodo di ceretta e calante seguito da una conclusione imprecisa. Questi schemi potrebbero essere correlati all'efficacia del trattamento?
Un suggerimento era che le convulsioni indotte bilateralmente erano caratterizzate da una maggiore ictale ictale ampiezza nella banda di frequenza da due a cinque hertz rispetto a quelle indotte da ECT unilaterale (Krystal et al., 1993). Inoltre, i sequestri di ECT bilaterale hanno mostrato una maggiore simmetria interemisferica (coerenza) durante il sequestro e soppressione più pronunciata (appiattimento) delle frequenze ELETTROENCEFALOGRAMMA nell'immediato postictal periodo. In altre parole, le convulsioni indotte bilateralmente erano più intense e più ampiamente distribuite in entrambi gli emisferi rispetto alle convulsioni indotte con stimolazione unilaterale.
La rilevanza clinica di queste osservazioni deriva dal vantaggio terapeutico frequentemente riportato di ECT bilaterale rispetto unilaterale nel sollievo della depressione (Abrams, 1986; Sackeim et al., 1993). L'apparente validità di queste osservazioni ha portato gli altri a esaminare in modo specifico il valore predittivo clinico dei modelli EEG descritti.
I dati EEG di Nobler et al. (1993) provenivano da studi su pazienti che ricevevano ECT unilaterale o bilaterale e stimolazione energetica alla soglia o alla soglia di due volte e mezzo (Sackeim et al., 1993; 1996). I pazienti che hanno ricevuto ECT soglia unilaterale sono andati male rispetto a quelli che hanno ricevuto ECT bilaterale. Indipendentemente dal posizionamento dell'elettrodo, tuttavia, quei pazienti che presentavano maggiore ampiezza EEG midictal ad onde lente e EEG postictal maggiore la soppressione ha registrato un miglioramento clinico e un sollievo della depressione maggiori (Nobler et al., 1993), confermando le osservazioni di Krystal et al. (1993). Maggiori ampiezze spettrali EEG post-stimolo e midictal immediate, maggiore coerenza interemisferica post-stimolo immediata e maggiore postictal la soppressione è stata segnalata con stimoli con dosi più elevate (due volte e mezzo la soglia) rispetto agli stimoli a malapena sovratassici (Krystal et al., 1995). In un altro studio, il miglioramento clinico della depressione era meglio correlato con l'evidenza di un'immediata riduzione postictale sia nell'ampiezza EEG che nella coerenza (Krystal et al., 1996).
Queste analisi dell'EEG convulsive mostrano la promessa di definire un attacco clinicamente efficace. I dispositivi ECT a impulso breve disponibili consentono l'esame visivo della registrazione delle crisi in modo da poter stimare la presenza e la durata dell'attività del picco e il sviluppo dell'attività ad onda lenta ritmica ad alta tensione, misurazione della durata dell'attività totale delle crisi e valutazione dell'endpoint dell'adattamento (preciso o impreciso).
In recenti studi di ricerca, i metodi di analisi EEG sono stati complessi. Gli investigatori usano spesso sofisticati registratori di strumentazione multicanale e sistemi informatici analitici EEG che di solito non lo sono disponibile in contesti clinici, ma i loro eleganti risultati sono coerenti con le osservazioni visive delle registrazioni fornite da cliniche Dispositivi ECT.
Misura convulsiva EEG
I produttori di dispositivi ECT forniscono una certa quantificazione delle modifiche EEG. Il Thymatron clinico? Dispositivo DGx realizzato da Somatics Inc. fornisce tre misure quantitative dell'EEG per crisi epilettiche: indice di energia delle crisi (integrazione dell'energia totale delle crisi), indice di soppressione postictale (grado di soppressione alla fine del sequestro) e indice di concordanza dell'endpoint (una misura della relazione tra gli endpoint dell'EMG e le determinazioni del sequestro EEG quando registrato contemporaneamente).
Nel 1997, Somatics ha introdotto un sistema di analisi EEG proprietario assistito da computer da utilizzare con i propri Dispositivo ECT per ottenere le misure analitiche di coerenza e spettrale EEG per le routine cliniche uso.
Nel loro nuovo dispositivo Spectrum 5000Q, la Mecta Corporation rende disponibili gli algoritmi EEG derivati dalla ricerca di Krystal e Weiner (1994) e concesso in licenza dalla Duke University per aiutare i medici a determinare meglio la qualità e l'efficacia dell'individuo convulsioni. Il significato clinico di queste misure non è stato esaminato prospetticamente, tuttavia le misure forniscono indici quantitativi accessibili di ELETTROENCEFALOGRAMMA che detiene la promessa di applicazione clinica e fornisce i mezzi per stabilire la loro validità (Kellner e Fink, 1996).
Per un'applicazione immediata, i clinici possono esaminare visivamente le uscite EEG disponibili per prove di buona intensità convulsiva e generalizzazione. I criteri attuali per un sequestro efficace comprendono una struttura ictale sincrona, ben sviluppata e simmetrica con ampiezza elevata rispetto alla linea di base; un picco distinto e una fase centrale dell'onda lenta; pronunciata soppressione postictal; e una sostanziale risposta alla tachicardia. Questi sono criteri ragionevoli basati sull'esperienza attuale. Un'altra misura, quella della coerenza interemisferica (simmetria), può essere approssimativamente stimata visivamente da a registrazione EEG a due canali quando si prende cura di posizionare gli elettrodi di registrazione simmetricamente su entrambi emisferi.
Esempi di sequestri inadeguati e adeguati sono mostrati nelle figure 1, 2a e 2b. Questi campioni sono derivati da uno studio in corso che prevede stime del dosaggio di energia nel primo trattamento di un uomo di 69 anni con depressione maggiore ricorrente. Nelle prime due stimolazioni, sono state applicate energie del 10% (50 millicoulomb) e del 20% (100 millicoulomb). Nella terza applicazione, è stato applicato il 40% (201 millicoulomb) di energia. Il posizionamento degli elettrodi era bilaterale.
Interseizure EEG
Nei pazienti che hanno ricevuto un ciclo di ECT, le registrazioni EEG effettuate nei giorni successivi ai trattamenti hanno mostrato effetti profondi e persistenti. Con ripetute convulsioni, l'EEG ha mostrato un progressivo aumento delle ampiezze, un rallentamento e una maggiore ritmicità delle frequenze e lo sviluppo di schemi di scoppio. Questi cambiamenti nelle caratteristiche EEG erano correlati al numero di trattamenti, alla loro frequenza, al tipo di dosaggio energetico ed elettrico, diagnosi clinica, età del paziente ed esito clinico (Fink e Kahn, 1957).
Il miglioramento del comportamento del paziente dallo studio Fink e Kahn (1957) (osservato come diminuzione della psicosi, sollevamento di umore depresso e diminuzione dell'agitazione psicomotoria) era associato allo sviluppo di alti gradi di ELETTROENCEFALOGRAMMA modificare. Le caratteristiche EEG hanno predetto quali pazienti erano migliorati e quali no.
L'associazione era quantitativa ï ½ maggiore è il grado di rallentamento delle frequenze EEG e prima appariva il rallentamento "ad alto grado", prima e più drammatico era il cambiamento nel comportamento. I pazienti anziani hanno sviluppato precocemente cambiamenti EEG mentre gli adulti più giovani erano spesso lenti nel mostrare i cambiamenti. In alcuni pazienti l'EEG non ha rallentato nonostante molti trattamenti, tranne quando i trattamenti sono stati somministrati più frequentemente durante la settimana.
L'associazione tra rallentamento EEG interictal indotto da ECT e miglioramento della depressione è stata confermata da Sackeim et al. (1996). I registri EEG sono stati esaminati in momenti diversi durante il corso del trattamento in 62 pazienti depressi che avevano ricevuto ECT unilaterale o bilaterale a soglia o energie ad alte dosi. L'ECT ha prodotto un marcato aumento a breve termine del delta e della potenza theta, il primo dei quali derivava da forme efficaci di ECT. I cambiamenti nell'ELETTROENCEFALOGRAMMA non erano più presenti al follow-up di due mesi. Gli autori hanno concluso che l'induzione dell'attività delle onde lente EEG nella corteccia prefrontale era legata all'efficacia dell'ECT.
Un'importante applicazione clinica della metodologia EEG è nel determinare l'adeguatezza di un corso di ECT. Quando un cambiamento clinico non si verifica in modo tempestivo, l'EEG interseizure può essere esaminato visivamente o mediante analisi al computer. Il fallimento dell'EEG dal frontale porta a mostrare attività ben definite delta e theta dopo che diversi trattamenti suggeriscono che i singoli trattamenti erano inadeguati. In tali momenti, la tecnica di trattamento deve essere riesaminata per verificarne l'adeguatezza (ovvero, sufficiente elettricità dosaggio, scelta del posizionamento dell'elettrodo, uso concomitante di farmaci) o frequenza dei trattamenti dovrebbe essere è aumentato. Se il paziente non riesce a migliorare nonostante un rallentamento EEG apparentemente sufficiente, è necessario riesaminare la diagnosi e il piano di trattamento.
Il rinnovato interesse per l'EEG convulsivo come indicatore di adeguatezza convulsiva e per l'EEG intercettazione come l'indicatore dell'adeguatezza del corso ECT è probabilmente alla base della prossima fase di ricerca sulla fisiologia dell'ECT.
Dr. Fink è professore di psichiatria e neurologia presso la State University di New York a Stony Brook. È autore di Convulsive Therapy: Theory and Practice (Raven Press) e fondatore della rivista trimestrale Convulsive Therapy.
Dr. Abrams è professore di psichiatria alla Chicago Medical School. Ha condotto la scienza di base e la ricerca clinica sull'ECT per oltre 25 anni e ha scritto oltre 70 articoli, libri e capitoli sull'ECT.
Riferimenti
Abrams R (1986), La terapia elettroconvulsiva unilaterale è davvero il trattamento di scelta nella depressione endogena? Ann N Y Acad Sci 462: 50-55.
Fink M, Johnson L (1982), Monitoraggio della durata delle convulsioni di terapia elettroconvulsivanti: ™ bracciale ¹ e metodi EEG a confronto. Arch Gen Psychiatry 39: 1189-1191.
Fink M, Kahn RL (1957), Relazione tra attività delta EEG e risposta comportamentale in elettroshock: studi quantitativi seriali. Arch Neurol Psychiatry 78: 516-525.
Kellner CH, Fink M (1997), adeguatezza delle crisi: EEG detiene la chiave? Convuls Ther 12: 203-206.
Krystal AD, Weiner RD (1994), adeguatezza terapeutica del sequestro ECT. Convuls Ther 10: 153-164.
Krystal AD, Weiner RD, Coffey CE (1995), L'EEG EEG come marker di adeguata intensità di stimolo con ECT unilaterale. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 7: 295-303.
Krystal AD, Weiner RD, Gassert D et al. (1996), La capacità relativa di tre bande di frequenza EEG ictali di differenziare le convulsioni ECT sulla base del posizionamento degli elettrodi, dell'intensità dello stimolo e della risposta terapeutica. Convuls Ther 12: 13-24.
Krystal AD, Weiner RD, McCall WV et al. (1993), Gli effetti della dose di stimolo ECT e del posizionamento dell'elettrodo sull'elettroencefalogramma ictale: uno studio crossover intraindividuale. Biol Psychiatry 34: 759-767.
McCall WV, Farah BA, Raboussin D, Colenda CC (1995), Confronto dell'efficacia di ECT unilaterale destro titolato, moderato e fisso, ad alto dosaggio nei pazienti anziani. Amer J Ger Psychiatry 3: 317-324.
Nobler MS, Sackeim HA, Solomou M et al. (1993), manifestazioni EEG durante l'ECT: effetti del posizionamento degli elettrodi e dell'intensità dello stimolo. Biol Psychiatry 34: 321-330.
Sackeim HA, Luber B, Katzman GP et al. (1996), Gli effetti della terapia elettroconvulsiva su elettroencefalogrammi quantitativi. Relazione con esito clinico. Arch Gen Psychiatry 53: 814-824.
Sackeim HA, Prudic J, Devanand D et al. (1993), Effetti dell'intensità dello stimolo e del posizionamento degli elettrodi sull'efficacia e gli effetti cognitivi della terapia elettroconvulsiva. N Engl J Med 328: 839-846.
Shapira B, Lidsky D, Gorfine M, Lerer B (1996), terapia elettroconvulsiva e depressione resistente: implicazioni cliniche della soglia convulsiva. J Clin Psychiatry 57: 32-38.
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