Farmaci bipolari durante la gravidanza

L'interruzione degli stabilizzatori dell'umore durante la gravidanza porta molte donne bipolari alla ricaduta. Alcuni stabilizzatori dell'umore sono tossici per il bambino, ma altri sono relativamente sicuri.

Il disturbo bipolare è una malattia cronica recidivante con un decorso deteriorante nel tempo, in particolare se si sono verificati più episodi. Questo crea un legame per le donne nei loro anni riproduttivi perché l'interruzione del trattamento aumenta il rischio di ricaduta.

A complicare la questione c'è la tendenza ad allontanarsi dal trattamento con litio e divalproex sodico (Depakote), verso nuovi anticonvulsivanti e antipsicotici atipici. Sappiamo di più sulla sicurezza riproduttiva del litio e divalproex sodium, anche se entrambi sono teratogeni. Ma i dati sui nuovi farmaci antimanici sono scarsi, mettendo il clinico tra una roccia teratologica e un duro posto clinico.

Il mese scorso, durante la riunione annuale dell'American Psychiatric Association, abbiamo riferito del primo studio prospettico di donne bipolari che avevano interrotto gli stabilizzatori dell'umore all'incirca nel momento in cui si sono manifestate incinta. Entro 3 mesi, la metà delle 50 donne aveva avuto una ricaduta e entro 6 mesi circa il 70% aveva avuto una ricaduta. Ciò supporta i risultati del nostro precedente studio, una revisione del grafico, che ha riscontrato un alto tasso di recidiva tra le donne che avevano smesso di assumere litio durante la gravidanza.

Il litio è chiaramente più sicuro durante la gravidanza rispetto al divalproex sodio (Depakote). Molti di noi hanno imparato a scuola che il litio è un teratogeno noto e non dovrebbe essere usato in gravidanza, ma ora sappiamo che è la teratogenicità è relativamente modesta: il rischio di anomalia di Ebstein è di circa lo 0,05% tra i bambini esposti al litio nel primo trimestre.

Il sodio Divalproex, che viene sempre più utilizzato come terapia di prima linea, è circa 100 volte più teratogeno del litio, con un rischio del 5% per difetti del tubo neurale tra i bambini esposti a questo anticonvulsivante durante le prime 12 settimane di gestazione. Ciò la rende una scelta tutt'altro che ideale per le donne in età fertile.

Gli anticonvulsivanti che vengono utilizzati sempre più sono il topiramato (Topamax), il gabapentin (Neurontin) e la lamotrigina (Lamictal). Questi farmaci sono talvolta usati come monoterapia e spesso come terapia aggiuntiva, sollevando preoccupazioni perché non ci sono quasi dati sulla sicurezza riproduttiva su questi agenti.

Non ci sono studi umani su topiramato e gabapentin. Il produttore di lamotrigine ha un registro delle gravidanze e i dati preliminari non suggeriscono questo rischio le malformazioni aumentano quando questo farmaco viene usato in monoterapia, ma è troppo presto per giungere a conclusioni.

Gli antipsicotici atipici vengono utilizzati come coadiuvanti degli stabilizzatori dell'umore e come monoterapia: risperidone (Risperdal), olanzapina (Zyprexa), quetiapina (Seroquel) e ziprasidone (Geodon). Stiamo ricevendo sempre più chiamate con domande sull'uso di questi farmaci durante la gravidanza e gli ostetrici dovrebbero aspettarsi di vedere più donne su questi e sui nuovi anticonvulsivanti.

Il produttore di olanzapina ha dati su un numero limitato di esposizioni in gravidanza, ma con meno di 100 casi non è possibile effettuare stime di sicurezza.

Gli atipici spesso causano aumento di peso e l'adiposità materna può aumentare il rischio di difetti del tubo neurale. Questo è stato notato in un recente studio su pazienti con schizofrenia che assumono antipsicotici atipici o tipici dal Dr. Gideon Koren e dai suoi colleghi dell'Università di Toronto. Più della metà delle pazienti era sovrappeso e l'assunzione di folati era scarsa. I ricercatori hanno concluso che le donne che assumono antipsicotici atipici corrono quindi un rischio maggiore di avere un bambino con un difetto del tubo neurale (Am. J. Psychiatry 159 [1]: 136-37, 2002).

Poiché gli ostetrici vedono più pazienti nei loro anni riproduttivi che assumono questi farmaci, questi problemi devono essere considerati nel contesto del rischio relativo. L'assenza di dati non implica sicurezza e l'uso arbitrario di questi farmaci nelle donne in età riproduttiva è il più grande studio incontrollato nella storia della medicina.

I trattamenti più recenti possono essere più efficaci ma possono comportare rischi maggiori. Ciò che sappiamo ci lascia concludere che il litio è il trattamento più sicuro per chi ha bisogno di uno stabilizzatore dell'umore.

Consigliamo che se una donna non ha risposto al litio ma ha avuto un'ottima risposta a uno stato d'animo stabilizzatore come la lamotrigina (Lamictal) o il gabapentin, starebbe meglio su quello droga. Ma i pazienti che non hanno provato efficaci stabilizzatori dell'umore come il litio dovrebbero prendere in considerazione una prova del litio prima di rimanere incinta, se possibile.

Che dire del paziente che concepisce mentre assume uno di quei farmaci di cui non sappiamo nulla? Il medico ha la possibilità di passare il paziente al litio, ma questo diventa difficile perché potrebbe non rispondere. Questo può essere il tipo di situazione in cui si mantiene un paziente sul farmaco se sta facendo bene per evitare una ricaduta.

I medici possono segnalare le gravidanze esposte a uno qualsiasi di questi farmaci ai produttori e, nel caso degli antiepilettici, al registro delle gravidanze antiepilettiche al 888-AED-AED4.

Lee Cohen è uno psichiatra e direttore del programma di psichiatria perinatale presso il Massachusetts General Hospital di Boston. È consulente e ha ricevuto supporto per la ricerca da produttori di diversi SSRI. È anche consulente di Astra Zeneca, Lilly e Jannsen - produttori di antipsicotici atipici. Originariamente ha scritto questo articolo per ObGyn News.