Comportamento autolesionistico suicidario nelle persone con BPD

A differenza di altre forme di autolesionismo, l'autolesionismo suicida ha un significato speciale, in particolare nel contesto del disturbo borderline di personalità. In che modo l'autolesionismo suicidario si differenzia dall'autolesionismo non suicidario in questi pazienti e come si può valutare e trattare adeguatamente il loro comportamento?

Disturbo borderline di personalità (BPD) è caratterizzato da relazioni instabili, immagine di sé e affetto, nonché impulsività, che iniziano dalla prima età adulta. Pazienti con BPD compiere sforzi per evitare l'abbandono. Esibiscono spesso suicidi ricorrenti e / o comportamento autolesionista, sentimenti di vuoto, rabbia intensa e / o dissociazione o paranoia. L'autolesionismo suicida e non suicida è estremamente comune nella BPD. Zanarini et al. (1990) hanno scoperto che oltre il 70% dei pazienti con BPD aveva fatto autolesionismo o tentato suicidio, rispetto al solo 17,5% dei pazienti con altri disturbi della personalità. Tuttavia, i clinici fraintendono e maltrattano costantemente questo aspetto della BPD.

C'è stata una considerevole controversia sulla diagnosi di BPD, che va dal senso che il termine stesso sia fuorviante e spaventoso, al fatto che la diagnosi viene spesso fatta in modo incoerente (Davis et al., 1993), per una mancanza di chiarezza sul fatto che la diagnosi debba essere Asse I o Asse II (Coid, 1993; Kjellander et al., 1998). Inoltre, questi pazienti sono spesso esclusi dagli studi clinici a causa del rischio percepito.

Più importante, tuttavia, è il fatto che il comportamento suicidario autolesionistico è generalmente compreso all'interno del contesto del disturbo depressivo maggiore, mentre la fenomenologia di questo comportamento all'interno della BPD è abbastanza diverso. Inoltre, il comportamento autolesivo non suicidario è spesso inteso dai medici come sinonimo con comportamento suicidario, ma di nuovo, può essere distinto separatamente, in particolare nel contesto di BPD. È possibile che, sebbene l'autolesionismo e il comportamento suicidario siano distinti, possano svolgere funzioni simili. Questo fenomeno ha importanti implicazioni per le raccomandazioni terapeutiche.

Suicidalità nella BPD contro depressione maggiore

Nelle concettualizzazioni tradizionali sviluppate dalla suicidalità vista come un aspetto della depressione maggiore, il comportamento suicidario è di solito inteso come risposta a un profondo senso di disperazione e desiderio di morte, che, se non ha successo, si traduce in genere in una persistenza di depressione. I segni vegetativi sono importanti e i sentimenti suicidi si attenuano quando la depressione maggiore viene trattata con successo con antidepressivi, psicoterapia o la loro combinazione. Al contrario, la suicidalità nel contesto della BPD sembra essere più episodica e transitoria in natura, e i pazienti spesso riferiscono di sentirsi meglio in seguito.

I fattori di rischio per il comportamento suicidario nel Disturbo borderline di personalità mostrano alcune differenze, così come le somiglianze, con gli individui suicidi nel contesto della depressione maggiore. Brodsky et al. (1995) hanno osservato che la dissociazione, in particolare nei pazienti con BPD, è correlata all'automutilazione. Gli studi sulla comorbidità hanno prodotto risultati poco chiari. Pope et al. (1983) hanno scoperto che un gran numero di pazienti con BPD mostra anche un grave disturbo affettivo, e Kelly et al. (2000) hanno scoperto che i pazienti con BPD da solo e / o pazienti con BPD più depressione maggiore hanno maggiori probabilità di tentare il suicidio rispetto ai pazienti con depressione maggiore da sola. Al contrario, Hampton (1997) ha affermato che il completamento del suicidio nei pazienti con BPD è spesso non correlato a un disturbo dell'umore comorbido (Mehlum et al., 1994) e al grado di ideazione suicidaria (Sabo et al., 1995).

Concettualizzare l'autolesionismo

Il comportamento suicidario è generalmente definito come un comportamento autodistruttivo con l'intenzione di morire. Pertanto, ci deve essere sia un atto che l'intenzione di morire affinché un comportamento sia considerato suicida. L'autolesionismo non suicidario generalmente implica un comportamento autodistruttivo senza intenzione di morire ed è spesso visto come essere precipitati dall'angoscia, spesso di natura interpersonale, o come espressione di frustrazione e rabbia se stessi. Di solito comporta sentimenti di distrazione e assorbimento nell'atto, rabbia, intorpidimento, riduzione della tensione e sollievo, seguiti sia da un senso di regolazione dell'affetto che da auto-deprecazione. La confusione nel settore relativa alla definizione del termine parassicicida può portare a un fraintendimento delle differenze nella funzione e nel pericolo di autolesionismo suicidario e non suicidario. Il parasuicida, o falso suicidio, raggruppa tutte le forme di autolesionismo che non provocano la morte - sia tentativi di suicidio che autolesionismo non suicidario. Molte persone che intraprendono un autolesionismo non suicidario sono a rischio di comportamento suicidario.

Proponiamo che l'autolesionismo non suicida nella BPD risieda in modo univoco su uno spettro fenomenologicamente con la suicidalità. Forse il fattore più distintivo, come sottolineato da Linehan (1993), è che l'autolesionismo può aiutare i pazienti a regolare le proprie emozioni - un'area con cui hanno enormi difficoltà. L'atto stesso tende a ripristinare un senso di equilibrio emotivo e riduce uno stato interno di tumulto e tensione. Un aspetto sorprendente è il fatto che il dolore fisico a volte è assente o, al contrario, può essere sperimentato e accolto, come convalida del dolore psicologico e / o un mezzo per invertire un senso di insensibilità. I pazienti spesso riferiscono di sentirsi meno turbati dopo un episodio. In altre parole, mentre l'autolesionismo nasce da un senso di angoscia, ha servito alla sua funzione e lo stato emotivo del paziente è migliorato. I risultati biologici che indicano le relazioni tra impulsività e suicidalità supportano l'idea che la suicidalità e l'automutilazione, in particolare nel contesto della BPD, possono verificarsi in un continuum (Oquendo e Mann, 2000; Stanley e Brodsky, in corso di stampa).

È fondamentale riconoscere, tuttavia, che anche se i pazienti con BPD si auto-mutilano e tentano il suicidio per ragioni simili, la morte può essere il risultato accidentale e sfortunato. Poiché i pazienti con BPD cercano di uccidersi così spesso, i medici spesso sottovalutano la loro intenzione di morire. In effetti, le persone con BPD che si autolesionano hanno il doppio delle probabilità di suicidarsi rispetto ad altre (Cowdry et al., 1985) e il 9% del 10% dei pazienti ambulatoriali a cui è stata diagnosticata la BPD alla fine si suicidano (Paris et al., 1987). Stanley et al. (2001) hanno scoperto che i tentatori di suicidio con disturbi della personalità del gruppo B che si auto-mutilano muoiono altrettanto frequentemente ma lo sono spesso ignari della letalità dei loro tentativi, rispetto ai pazienti con disturbi della personalità del cluster B che non lo fanno auto-mutilate.

Trattamento del comportamento suicidario e autolesionismo

Mentre l'autolesionismo non suicida può provocare la morte, è più probabile che non lo faccia e, di fatto, porta solo occasionalmente a lesioni gravi come danni ai nervi. Tuttavia, i pazienti sono spesso ricoverati in ospedale in un'unità psichiatrica nello stesso modo in cui sarebbero per un chiaro tentativo di suicidio. Inoltre, mentre l'intenzione è più spesso quella di alterare la condizione interna, al contrario di una condizione esterna, i clinici e coloro che hanno rapporti con gli auto-feriti sperimentano questo comportamento come manipolativo e di controllo. È stato notato che l'autolesionismo può suscitare reazioni controtransfert piuttosto forti da parte dei terapeuti.

Sebbene esista chiaramente una componente biologica di questo disturbo, i risultati degli interventi farmacologici sono stati inconcludenti. Diverse classi e tipi di farmaci vengono spesso utilizzati per diversi aspetti del comportamento (ad es. Tristezza e instabilità affettiva, psicosi e impulsività) (Hollander et al., 2001).

Una classe di intervento psicologico è stata la terapia cognitivo-comportamentale (CBT), di cui esistono alcuni modelli, ad esempio Beck e Freeman (1990), terapia cognitivo-analitica (CAT) sviluppata da Wildgoose et al. (2001) e una forma sempre più nota di CBT chiamata terapia comportamentale dialettica (DBT), sviluppata da Linehan (1993) appositamente per BPD. La terapia comportamentale dialettica è caratterizzata da una dialettica tra accettazione e cambiamento, un focus sull'acquisizione delle competenze e sulla generalizzazione delle competenze e una riunione del team di consultazione. Nell'arena psicoanalitica, ci sono controversie sul fatto se un confronto, interpretativo l'approccio (ad es. Kernberg, 1975) o un approccio empatico di supporto (ad es. Adler, 1985) è più efficace.

Pensieri conclusivi

Questo documento affronta le questioni concettuali e terapeutiche contemporanee che entrano in gioco nella comprensione del comportamento suicidario e autolesionista nel contesto della BPD. I problemi diagnostici e la fenomenologia del comportamento autolesionistico sono importanti da considerare. Gli approcci terapeutici comprendono interventi farmacologici, psicoterapia e loro combinazione.

Riguardo agli Autori:

Il dottor Gerson è un ricercatore nel dipartimento di neuroscienze dello Stato di New York Psychiatric Institute, assistente alla direzione di progetto presso Safe Horizon e in studio privato a Brooklyn, New York

Il dott. Stanley è ricercatore nel dipartimento di neuroscienze del New York State Psychiatric Institute, professore di il dipartimento di psichiatria della Columbia University e professore nel dipartimento di psicologia della City University of New York.

Fonte: Tempi psichiatrici, Dicembre 2003 Vol. XX numero 13

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