Il trattamento del disturbo da personalità multipla (MPD)

February 08, 2020 15:53 | Miscellanea
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Il Dr. Kluft è Assistente Professore Clinico di Psichiatria, Scuola di Medicina della Temple University e Psichiatra Assistente, Institute of the Pennsylvania Hospital, Filadelfia.

Panoramica del trattamento

Questa è un'epoca emozionante ma confusa nella storia del trattamento di Disturbo della personalità multipla (MPD). Da un lato, come osservato nella prima parte di questa lezione, un numero crescente di I pazienti con MPD vengono identificatie in cerca di aiuto psichiatrico. D'altra parte, nonostante l'impennata della letteratura sul loro trattamento rimane in una fase pioneristica. I primi studi sugli esiti sono abbastanza recenti; studi controllati non sono disponibili. Un numero considerevole di articoli offre consulenza generalizzata da singoli casi o da basi dati piccole o non specificate. Da I pazienti con MPD sono abbastanza diversi, non è sorprendente scoprire che si possono trovare citazioni che sembrano discutere sia a favore che contro molti approcci terapeutici. "Il disturbo della personalità multipla si diletta nel bucare le nostre generalizzazioni, si diverte a infrangere la nostra sicurezza riguardo alle nostre tecniche preferite e teorie ed esilaranti nel ruolo di tafano e disturbatore della pace. "Al contrario, tra quei lavoratori che hanno visto molti pazienti con MPD, la maggior parte dei quali ha insegnato le proprie tecniche in seminari ma non è stata pubblicata prima degli anni '80, affascinanti convergenze e differenze hanno stato notato. Braun, osservando i punti in comune del comportamento terapeutico videoregistrato tra i terapisti MPD esperti che hanno professato diverse teorie gli orientamenti, dedussero che le realtà cliniche della MPD influenzarono i medici di diversa estrazione verso approcci simili e conclusioni. Ha offerto l'ipotesi che in contesti di trattamento reali i lavoratori esperti si siano comportati in modo molto più simile di quanto suggerirebbero le loro stesse dichiarazioni. Molte autorità concordano. Vi è anche un crescente consenso sul fatto che la prognosi per la maggior parte dei pazienti con MPD sia abbastanza ottimista se si può rendere disponibile un trattamento intenso e prolungato da parte di medici esperti. Spesso la logistica anziché la non tracciabilità impediscono il successo.

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Nonostante queste incoraggianti osservazioni, molti continuano a chiedersi se la condizione debba essere trattata intensamente o scoraggiata con negligenza benigna. È stata espressa preoccupazione per il fatto che terapisti ingenui e creduloni possano suggerire o creare la condizione in individui fondamentalmente istrionici o schizofrenici, o addirittura entrare in una folie éux con la loro pazienti. Argomenti contrari sono stati offerti. Nel corso di una dozzina di anni, questo autore ha visto oltre 200 casi di MPD diagnosticati da oltre 100 medici separati in consultazione e rinvio. Nella sua esperienza, le fonti di riferimento sono state avvedute piuttosto che zelanti nel loro approccio alla MPD, e non può sostenere l'idea che i fattori iatrogeni siano i principali fattori. Sebbene nessuno studio controllato paragona i destini dei pazienti con MPD al trattamento attivo, al trattamento con placebo e nessuna coorte di trattamento, alcuni dati recenti confermano questa controversia. L'autore ha visto oltre una dozzina di pazienti con MPD che hanno rifiutato il trattamento (circa la metà dei quali conosce la diagnosi provvisorie e metà che non lo hanno fatto) e oltre due dozzine che hanno iniziato terapie in cui il loro MPD non lo era indirizzata. Alla nuova valutazione, da due a otto anni dopo, tutti ha continuato ad avere MPD. Al contrario, è stato riscontrato che i pazienti rivalutati dopo il trattamento per la MPD mantengono piuttosto bene.

Obiettivi terapeutici

Panoramica dettagliata del trattamento del disturbo da personalità multipla noto anche come DID.MPD non esiste in astratto o come sintomo bersaglio indipendente. Si trova in un gruppo diversificato di individui con una vasta gamma di Asse II o patologie del carattere, diagnosi concomitanti dell'Asse I e molte costellazioni diverse di forza e dinamica dell'Io. Può assumere molte forme ed esprimere una varietà di strutture sottostanti. Le generalizzazioni tratte dall'attento studio di singoli casi possono rivelarsi gravemente inaccurate quando applicate ad altri casi. Forse la MPD è intesa in modo più parsimonioso come la persistenza disadattiva, come post-traumatica disturbo da stress, di un modello che si è dimostrato adattivo durante i periodi in cui il paziente è stato sopraffatto come a bambino.

In generale, i compiti della terapia sono gli stessi di quelli di qualsiasi intenso approccio orientato al cambiamento, ma sono perseguiti, in questo caso, in un individuo privo di personalità unificata. Ciò preclude la possibilità di un ego osservatore in corso unificato e disponibile e implica l'interruzione di alcuni punti di forza e funzioni dell'Io solitamente autonomi, come la memoria. Le personalità possono avere percezioni, ricordi, problemi, priorità, obiettivi e gradi diversi di coinvolgimento e impegno nei confronti della terapia e reciproco. Pertanto, di solito diventa essenziale sostituire questa divisione con un accordo per lavorare verso determinati obiettivi comuni e per ottenere un trattamento per avere successo. Il lavoro verso tale cooperazione e la possibile integrazione delle diverse personalità distingue il trattamento della MPD da altri tipi di trattamento. Sebbene alcuni terapeuti sostengano che la molteplicità dovrebbe essere trasformata da un sintomo in un'abilità piuttosto che essere ablata, la maggior parte considera l'integrazione preferibile. (Io il più piccolo di questa pagina e il creatore di questo sito Web, Debbie vorrebbe aggiungere una nota proprio qui: come paziente MPD e uno che parla con molti altri MPD, io personalmente sento che dovrebbe essere trasformato da sintomo in un'abilità piuttosto che essere ablato... la maggior parte dei pazienti con MPD con cui parlo non considera l'integrazione preferibile. grazie per avermi permesso di interrompere.) In un dato caso, è difficile discutere con il pragmatismo di Caul: "Sembra per me che dopo il trattamento vuoi un'unità funzionale, che si tratti di una società, una società o un proprietario unico attività commerciale."

In questa lezione, i termini "unificazione", "integrazione" e "fusione" sono usati come sinonimi, e sono intesi per connotare il spontaneo o facilitato l'incontro di personalità dopo un'adeguata terapia ha aiutato il paziente a vedere, abreare e lavorare attraverso le ragioni per essere di ogni Alter. Di conseguenza, la terapia serve a erodere le barriere tra gli alter e consentire l'accettazione reciproca, l'empatia e l'identificazione. Non indica il predominio di un alter, la creazione di un nuovo alter "sano", o una compressione prematura o la soppressione degli alter nell'aspetto di una risoluzione. Operativamente.

"La fusione è stata definita sulla base di tre mesi stabili di 1) continuità della memoria contemporanea, 2) assenza di segni comportamentali evidenti di molteplicità, 3) senso soggettivo di unità, 4) assenza di alter personalità sulla riesplorazione ipnotica (solo casi di ipnoterapia), 5) modifica dei fenomeni di transfert coerenti con il riunirsi di personalità e 6) prove cliniche che l'autorappresentazione del paziente unificato includeva il riconoscimento di atteggiamenti e consapevolezza che erano stati precedentemente separati in personalità ".

Tale stabilità di solito segue il crollo di una o più "fusioni apparenti" di breve durata. e successivi ulteriori lavori nel trattamento. La terapia post-fusione è essenziale.

Modalità di trattamento

Molti pionieri nel campo della MPD hanno sviluppato le loro tecniche in relativo isolamento e hanno avuto difficoltà a pubblicare i loro risultati. Ad esempio, Cornelia B. Wilbur ha una vasta esperienza con MPD e il suo lavoro è stato reso popolare a Sybil, pubblicato nel 1973, tuttavia, il suo primo articolo scientifico sul trattamento non è apparso fino al 1984. Svilupparono due "pubblicazioni" che si sovrapponevano solo occasionalmente. La letteratura scientifica pubblicata ha lentamente accumulato un corpus di applicazioni (di solito) a caso singolo di approcci particolari, mentre una tradizione orale si è sviluppata in seminari, corsi e individuali supervisioni. In quest'ultimo caso, i clinici che avevano collaborato a molti casi condividevano le loro idee. Questa "letteratura orale" è rimasta in gran parte inedita fino a diverse edizioni speciali di riviste nel 1983-1984.

Gli approcci psicoanalitici alla MPD sono stati discussi da Ries, Lasky, Marmer e Lample-de-Groot. Sembra chiaro che alcuni pazienti con MPD che hanno i punti di forza dell'Io per intraprendere analisi, che non lo sono alloplastico, le cui personalità sono cooperative e che sono completamente accessibili senza ipnosi possono essere curate con analisi. Tuttavia, questi costituiscono una piccola minoranza di pazienti con MPD. Si sospetta qualche diagnosi; altri anche non diagnosticati, hanno avuto le loro analisi interrotte da fenomeni regressivi non riconosciuti come manifestazioni della condizione MPD. Mentre la comprensione psicoanalitica è spesso considerata desiderabile nel lavoro con MPD, la psicoanalisi formale dovrebbe essere riservata a un numero limitato di casi. La psicoterapia psicoanalitica, con o senza facilitazione dell'ipnosi, è ampiamente raccomandata. Bowers et al. Offrì diversi precetti utili, Wilbur descrisse i suoi approcci e Marmer discusse di lavorare con i sogni di dissociare i pazienti. Gli articoli di Kluft sul trattamento descrivono aspetti del lavoro nella psicoterapia psicoanalitica facilitata dall'ipnosi, ma la loro enfasi era sugli aspetti dell'ipnosi e della gestione delle crisi piuttosto che sull'applicazione della psicodinamica precetti. Kluft ha descritto i problemi e la compromissione delle funzioni dell'Io subite dai pazienti con MPD in virtù della loro divisione e ha mostrato come essi rendono l'applicazione di un paradigma psicoanalitico puramente interpretativo problematico.

I trattamenti comportamentali sono stati descritti da Kohlenberg, Price e Hess e, più elegantemente, da Klonoff e Janata. Non vi è dubbio che i regimi comportamentali possono avere effetti drammatici transitori sul manifest di MPD patologia, ma non esiste un caso clinico esistente relativo al successo di un regime comportamentale cura a lungo termine. Klonoff e Janata hanno scoperto che, a meno che i problemi sottostanti non fossero risolti, si verificasse una ricaduta. Molti lavoratori pensano che gli approcci comportamentali replicino inavvertitamente i traumi dell'infanzia in cui il dolore dei pazienti non ha ricevuto risposta, o è limitato o limitato piuttosto che concesso la libertà. In effetti, molti pazienti li percepiscono come punitivi. Klonoff e Janata stanno attualmente lavorando per migliorare i loro regimi comportamentali per adattarsi a questi problemi. A questo punto, la terapia comportamentale di MPD in sé deve essere considerata sperimentale.

Interventi familiari sono stati segnalati da Davis e Osherson, Beale, Levenson e Berry e Kluft, Braun e Sachs. Riassumendo, sebbene la MPD sia troppo spesso una conseguenza della patologia familiare, la terapia familiare ha effettivamente successo come modalità di trattamento primaria. Spesso può essere un valido complemento. Empiricamente, il trattamento di un paziente MPD adulto con una famiglia di origine traumatizzante spesso non fa altro che provocare una ritraumatizzazione. Tuttavia, gli interventi familiari possono essere essenziali per trattare o stabilizzare un bambino o un adolescente precoce con MPD. Il lavoro familiare con il paziente con MPD, il coniuge e / o i figli può consentire di salvare e rafforzare le relazioni, e proteggere i bambini dall'integrazione o dall'essere coinvolti in alcuni aspetti del genitore MPD psicopatologia. In generale, gli altri interessati nella famiglia di un paziente affetto da MPD possono richiedere un'istruzione e un sostegno considerevoli. Devono sostenere casi difficili e pieni di crisi, il loro sostegno alla collaborazione di un collega o può essere cruciale per il risultato del trattamento.

Il trattamento di gruppo del paziente con MPD può rivelarsi difficile. Caul ha sintetizzato le difficoltà che tali pazienti incontrano e impongono ai gruppi erogenei. In breve, i pazienti con MPD non integrati possono essere capro espiatorio, risentiti, non credenti, temuti, imitati e, in molti modi, richiedono così tanta attenzione nei momenti di passaggio o crisi che potrebbero rendere inabile il gruppo produttività. I materiali e le esperienze che condividono possono sopraffare i membri del gruppo. I pazienti con MPD sono spesso squisitamente sensibili e vengono inghiottiti da altri problemi. Sono inclini a dissociarsi in e / o eseguire dalle sessioni. Tanti terapisti hanno segnalato così tante disavventure di pazienti con MPD in gruppi eterogenei che la loro inclusione in tale modalità non può essere regolarmente raccomandata. Lavorano con maggior successo in gruppi orientati al compito o al progetto come quello che possono fornire terapia occupazionale, musicoterapia, terapia del movimento e terapia artistica. Alcuni descrivono aneddoticamente la loro inclusione riuscita in gruppi con un'esperienza condivisa, come ad esempio quelli che sono stati coinvolti in relazioni incestuose, vittime di stupro o bambini adulti di alcolisti. Caul ha proposto un modello per intraprendere una terapia di gruppo interna tra gli alter.

Numerosi lavoratori hanno descritto la facilitazione del trattamento con interviste ambarbital e / o filmate. Hall, Le Cann e Schoolar descrivono il trattamento di un paziente recuperando materiale in trattamento amytal. Caul ha descritto il taping su sessioni ipnoticamente facilitate e ha offerto precauzioni sui tempi di riproduzione di tali sessioni al paziente. Mentre ci sono alcuni pazienti le cui personalità tollerano il confronto filmato con prove e altera da cui sono stati profondamente dissociati, molti sono sopraffatti da tali dati o repressi esso. Tali approcci sono meglio considerati caso per caso e non possono essere considerati uniformemente consigliabile o efficaci. Caul lo riconosce e sembra sostenere una versione di ciò che gli ipnoterapeuti chiamano "amnesia permissiva", cioè il paziente può vedere il nastro quando è pronto a vederlo (un'analogia con il suggerimento che il paziente ricorderà un traumatico anche quando è pronto a fare così).

Gli interventi ipnoterapici hanno un ruolo consolidato nel trattamento contemporaneo della MPD, nonostante la controversia che circonda il loro uso. Da un lato, un gran numero di clinici ha aiutato molti pazienti con MPD a utilizzare tali interventi. D'altra parte, molti individui importanti ed eloquenti hanno sollevato preoccupazioni sul fatto che l'ipnosi può concretizzare, esacerbare o persino creare MPD (come notato nella prima parte di questa lezione). Spesso il dibattito diventa arcano per coloro che non hanno familiarità con la letteratura sull'ipnosi e le preoccupazioni specializzate dell'ipnosi forense, in cui i lavoratori lottare per difendersi dall'induzione di ricordi confabulati o falsi che sono percepiti come realtà concreta e, se segnalati, possono impedire il processi. Il fulcro della letteratura clinica è che gli interventi ipnoterapici giudiziosi si sono integrati in una psicoterapia ben pianificata, individualizzata in un paziente particolare e orientato all'integrazione, può essere estremamente produttivo e utile e che il lavoro ipnotico sconsiderato, come qualsiasi altro passaggio inappropriato, può benissimo abortire. L'uso dell'ipnosi nell'esplorazione, nell'accesso alle personalità per le barriere terapeutiche, nell'incoraggiare la comunicazione delle alterazioni e nell'incoraggiare le alterazioni comunicazione e documentata da Allison, Bowers et al., Braun, Caul, Erickson e Kubie, Gruenewald, Horevitz, Howland, Kluft, Ludwig e Brandsma e Spiegel, tra gli altri.

Numerosi clinici sostengono la fornitura di un'esperienza emotiva correttiva molto tangibile, sotto la rubrica del rinnovamento. Si impegnano a creare esperienze all'interno del trattamento che offrono di nutrire il paziente attraverso una ricapitolazione più positiva di vari problemi di sviluppo e di fornire più positivi interviene. Nessun articolo pubblicato affronta questo approccio. È l'esperienza dell'autore che un trattamento efficace non richiede tali misure.

Inoltre non sono disponibili in letteratura articoli sugli approcci di successo che coinvolgono gli sforzi coordinati di un team di terapisti che impiegano diverse modalità in congiunzione. Questo approccio è stato introdotto da B. G. Braun e R. G. Sachs di Chicago.

Principi e avvertenze utili

Secondo un modello derivato empiricamente, il paziente che sviluppa MPD aveva (1) la capacità di dissociarsi, che viene arruolato come difesa di fronte a (2) esperienze di vita (di solito di grave abuso) che traumaticamente travolgono le capacità adattative non dissociative di un bambino ego. Numerose (3) influenze modellanti, substrati e fattori di sviluppo determinano la forma assunta dalle difese dissociative (cioè la formazione della personalità). Coloro che rimangono dissociati ricevono (4) barriere agli stimoli inadeguate, esperienze rilassanti e rigeneranti, e sono esposti a pressioni e ulteriori traumatizzazioni che rafforzano la necessità e la forma del dissociativo difese. Gli elementi della teoria dell'eziologia a quattro fattori hanno alcune implicazioni per il trattamento. Indipendentemente dal fatto che un medico scelga o meno di usare l'ipnosi, dovrebbe essere consapevole dei suoi fenomeni e di come dissociativo le manifestazioni possono esprimersi in contesti clinici, specialmente come psicosomatici e quasi psicotici presentazioni. Il paziente porta le sue difese dissociative nella terapia. Bisogna "essere gentili, graduali ed evitare di imporre al paziente qualsiasi esperienza travolgente che non sia inevitabilmente concomitante nel trattare con materiale doloroso. Il materiale da recuperare porta con sé la certezza di rivivere l'angoscia e spiega la frequente evasività di questi pazienti, la resistenza protratta e la sfiducia nei motivi del terapeuta. Il paziente deve essere compreso empaticamente in tutte le personalità e all'interno di esse; il terapeuta deve occuparsi di tutti con una "gentilezza gentile e rispettosa, ma aiutare il paziente a proteggersi da se stesso. È essenziale una reciprocità nel lavorare insieme e nel riconoscere la difficile natura del lavoro da svolgere. Questi trattamenti "affondano o nuotano sulla qualità dell'alleanza terapeutica stabilita con le personalità".

Alcuni principi sostenuti da Bowers et al. hanno resistito alla prova del tempo. In sintesi, il terapeuta deve rimanere nei limiti delle proprie competenze e non affrettarsi ad applicare principi e tecniche non completamente compresi e con padronanza parziale. Il terapeuta deve dare priorità all'integrazione rispetto all'esplorazione di fenomeni e differenze affascinanti. Dovrebbe aiutare tutti gli alter a capirsi come facce più o meno dissociate di una persona totale. I nomi delle personalità sono accettati come etichette, non come garanzie o diritti individuali di autonomia irresponsabile. Tutti gli alter devono essere ascoltati con uguale empatia e preoccupazione. Spesso uno o più saranno particolarmente utili nel consigliare il terapeuta sulla disponibilità a procedere in aree dolorose. "Incoraggia ogni personalità ad accettare, comprendere e provare reciprocamente la personalità, per rendersi conto che ciascuno è incompleto fintanto che è separato dal resto del individuo, e unirsi con gli altri in interessi comuni. "Rispettare l'angoscia del paziente per affrontare il materiale doloroso e i dubbi degli alterati per integrazione. La terapia deve essere delicata. L'ECT è controindicato. La psicoterapia psicodinamica è il trattamento di scelta. Nel suo contesto, l'ipnosi può essere preziosa per affrontare gravi conflitti tra gli alter e, se usata sinteticamente, aiutare l'individuo a "riconoscere, considerare e utilizzare il suo varie esperienze, impulsi e scopi passati e presenti per una migliore comprensione di sé e una maggiore auto-direzione. "Intervenire terapeuticamente con gli altri preoccupati quando necessario. Non drammatizzare l'amnesia; assicurare al paziente che recupererà il suo passato quando sarà in grado. Bowers et al. messo in guardia contro l'uso improprio irresponsabile dell'ipnosi, per non peggiorare la scissione, ma il loro articolo classico non elencava "tecniche accettabili" poiché mancava di spazio. Bowers e due coautori, Newton e Watkins, in comunicazioni personali in una recente fonte all'interno della rubrica dell'uso costruttivo dell'ipnosi.

Una descrizione generale del trattamento

Praticamente ogni aspetto del trattamento dipende dalla forza dell'alleanza terapeutica che deve essere coltivata a livello globale e con ogni singolo alter. Di fronte a una grave psicopatologia, materiale doloroso, crisi, trasferimenti difficili e la probabilità che, almeno all'inizio del trattamento, gli alter possano avere percezioni gravemente divergenti dello psichiatra e testarlo rigorosamente, l'impegno del paziente nel compito di terapia e cooperazione collaborativa sono critica. Questa enfasi è implicita in un piano di trattamento generale delineato da Braun, che ha universalità sufficiente per essere applicato nella maggior parte dei formati terapeutici. Braun elenca 12 passaggi, molti dei quali sono sovrapposti o in corso piuttosto che sequenziali.

Passo 1 comporta lo sviluppo della fiducia ed è raramente completo fino alla fine della terapia. Operativamente, significa "abbastanza fiducia per continuare il lavoro di una terapia difficile".

Passo 2 include l'elaborazione della diagnosi e la sua condivisione con la presentazione e altre personalità. Deve essere fatto in modo gentile, subito dopo che il paziente si sente a suo agio nella terapia e il terapista ne ha abbastanza dati e / o ha formulato osservazioni sufficienti per porre il problema di fronte al paziente in maniera concreta e avveduta modo. Solo dopo che il paziente ha apprezzato la natura della sua situazione può iniziare la vera terapia della MPD.

Passaggio 3 implica stabilire una comunicazione con gli alter accessibili. In molti pazienti i cui alterazioni raramente emergono spontaneamente in terapia e che non possono cambiare volontariamente, l'ipnosi o la tecnica ipnotica senza ipnosi possono essere utili.

Dopo aver ottenuto l'accesso agli alter, Passaggio 4 riguarda la stipula di un contratto con loro per assistere al trattamento e concordare di non danneggiare se stessi, gli altri o l'organismo che condividono. Alcune personalità d'aiuto diventano rapidamente alleate in queste materie, ma è obbligo del terapeuta mantenere tali accordi in vigore.

La raccolta della storia con ogni alter è Passaggio 5 e comprende l'apprendimento delle loro origini, funzioni, problemi e relazioni con gli altri alter.

Nel Passaggio 6 si lavora per risolvere i problemi degli alter. Durante tali sforzi, le principali preoccupazioni rimangono in contatto, restano in contatto con soggetti dolorosi e fissano limiti, poiché è probabile che siano tempi difficili.

Passaggio 7 comporta la mappatura e la comprensione della struttura del sistema della personalità.

Con i precedenti sette passi come sfondo, la terapia si sposta su Passaggio 8 che comporta il miglioramento delle comunicazioni interpersonali. Il terapeuta o una personalità di aiuto possono facilitare questo. Sono stati descritti interventi ipnotici per raggiungere questo obiettivo, così come un approccio di terapia di gruppo interna.

Passaggio 9 implica la risoluzione verso un'unità e facilitare la fusione piuttosto che incoraggiare le lotte di potere. Sono stati descritti approcci sia ipnotici che non ipnotici. Alcuni pazienti sembrano aver bisogno di quest'ultimo approccio.

Nel Passaggio 10 i pazienti integrati devono sviluppare nuove difese intrapsichiche e meccanismi di coping e imparare modi adattivi di trattare interpersonalmente.

Passaggio 11 si preoccupa di una notevole quantità di elaborazione e supporto necessari per la solidificazione degli utili.

Passaggio 12 il follow-up è essenziale.

Il corso e le caratteristiche del trattamento

È difficile concepire un trattamento più esigente e doloroso, e coloro che devono intraprenderlo hanno molte vulnerabilità intrinseche. Dissociazione e divisione rendono difficile la comprensione. Privati ​​di una memoria continua e il passaggio in risposta a pressioni e fattori di stress sia interni che esterni, l'osservazione di sé e l'apprendimento dall'esperienza sono compromessi. Gli alteratori dei pazienti possono alienare i sistemi di supporto in quanto i loro comportamenti distruttivi e incoerenti e i loro problemi di memoria possono farli sembrare alquanto inaffidabili. Le famiglie traumatizzate possono rifiutare apertamente il paziente e / o rinnegare tutto ciò che il paziente ha asserito.

Il cambio degli alter e le battaglie per il dominio possono creare una serie apparentemente infinita di crisi. Le alterazioni che si identificano con aggressori o traumatizzatori possono tentare di sopprimere coloro che vogliono cooperare con la terapia e condividere ricordi, o punire coloro che non amano infliggendo lesioni al corpo. Le battaglie tra le alterazioni possono provocare allucinazioni e sintomi quasipsicotici. Alcuni alteratori possono improvvisamente ritirare il paziente dalla terapia.

Ricordi dolorosi possono emergere come allucinazioni, incubi o esperienze di influenza passiva. Per completare la terapia, le repressioni di vecchia data devono essere annullate e le difese dissociative e il cambio devono essere abbandonati e sostituiti. Gli alter devono anche rinunciare ai loro investimenti narcisistici nella separazione, abbandonare le aspirazioni per il totale controllare e "entrare in empatia, scendere a compromessi, identificare e infine fondersi con le personalità che avevano a lungo evitato. opposto e respinto ".

Alla luce dell'entità dei cambiamenti richiesti e della difficoltà dei materiali che devono essere elaborati, la terapia può rivelarsi ardua sia per il paziente che per il terapeuta. Idealmente, è auspicabile un minimo di due sessioni a settimana, con l'opportunità di sessioni prolungate lavorare su materiali sconvolgenti e comprendere che potrebbero esserci sessioni di intervento di crisi necessario. L'accessibilità al telefono è auspicabile, ma una fissazione dei limiti non impulsiva è molto in ordine. Il ritmo della terapia deve essere modulato per consentire al paziente una tregua da un'esposizione incessante a materiali traumatici. il terapeuta dovrebbe tenere presente che alcuni pazienti, una volta erose le loro barriere amnestiche, rimarranno in stati di "crisi cronica" per lunghi periodi di tempo.

Le reazioni del terapeuta

Lavorare per curare la MPD può essere arduo ed impegnativo. La maggior parte dei terapeuti si sente piuttosto cambiata dall'esperienza e crede che le loro capacità complessive siano state migliorate affrontando la sfida di lavorare con questa complessa psicopatologia. Un numero minore si sente traumatizzato. Alcune reazioni iniziali sono normative: eccitazione, fascino, investimenti eccessivi e interesse nel documentare la panoplia della patologia. Queste reazioni sono spesso seguite da stupore, esasperazione e senso di prosciugamento. Molti si sentono sopraffatti dal materiale doloroso, dall'alta incidenza delle crisi, dalla necessità di farne una varietà delle capacità cliniche in rapida successione e / o nuove combinazioni e lo scetticismo di solito di supporto colleghi. Molti psichiatri, sensibili all'isolamento dei loro pazienti e ai rigori della terapia, trovano difficile sia essere accessibili sia rimanere in grado di fissare limiti ragionevoli e non punitivi. Scoprono che i pazienti consumano notevoli quantità del loro tempo professionale e personale. Spesso il terapeuta è angosciato nel trovare inefficaci le sue tecniche preferite e le sue preziose teorie non confermate. Di conseguenza, il terapeuta può essere esasperato dall'incapacità di alcuni alteratori di collaborare con o valutare gli obiettivi della terapia e / o il loro incessante test della sua affidabilità e buona volontà.

Le tendenze empatiche dello psichiatra sono fortemente tassate. È difficile sentirsi insieme alle personalità separate e rimanere in contatto con il "filo rosso" di una sessione attraverso difese dissociative e cambi di personalità. Inoltre, il materiale della terapia è spesso doloroso e difficile da accettare a livello empatico. Sono comuni quattro schemi di reazione. Nel primo, lo psichiatra si ritira dall'affetto e dal materiale dolorosi in una posizione cognitiva e intraprende una terapia intellettualizzata in cui interpreta un detective, diventando un scettico difensivo o una preoccupazione ossessiva su "ciò che è reale". Nel secondo, abbandona una posizione convenzionale e si impegna a fornire un correttivo attivamente nutritivo esperienza emotiva, in effetti proponendo di "amare il paziente in salute". Nel terzo, il terapeuta va oltre l'empatia alla controidentificazione, spesso con eccessivo advocacy. Nel quarto, lo psichiatra si muove verso l'autocoscienza masochistica e / o il sacrificio di sé per conto del paziente. Queste posizioni, per quanto siano razionalizzate, possono servire ai bisogni di controtransfert del terapeuta più degli obiettivi del trattamento.

I terapisti che lavorano senza problemi con i pazienti con MPD stabiliscono limiti fermi ma non rigettanti e limiti sensibili ma non punitivi. Proteggono la loro pratica e la vita privata. Sanno che la terapia può essere prolungata, quindi evitano di esercitare pressioni irragionevoli su se stessi, i pazienti o il trattamento. Diffidano di accettare un paziente con MPD che non trovano simpatico, perché sono consapevoli che la loro relazione con il paziente può diventare piuttosto intensa e complessa e andare avanti per molti anni. Come gruppo, i terapisti MPD di successo sono flessibili e pronti ad imparare dai loro pazienti e colleghi. Sono a loro agio nel cercare piuttosto che permettere alle situazioni difficili di intensificarsi. Non apprezzano né temono le crisi e le comprendono come caratteristiche del lavoro con i pazienti con MPD. Sono disposti ad essere sostenitori in occasione.

Cure ospedaliere

Un paziente con MPD può richiedere il ricovero in ospedale per episodi autodistruttivi, grave disforia, fughe o comportamenti inappropriati di alterazione. A volte è consigliabile un ambiente strutturato per le fasi difficili del trattamento; un paziente occasionale deve cercare un trattamento lontano da casa. Tali pazienti possono essere piuttosto impegnativi, ma se il personale ospedaliero accetta la diagnosi e supporta il trattamento, la maggior parte può essere gestita in modo adeguato. In mancanza di queste condizioni, l'ammissione di un paziente con MPD può essere traumatizzante sia per il paziente che per l'ospedale. Un paziente affetto da MPD divide raramente uno staff si divide da solo consentendo ai singoli punti di vista divergenti su questa controversa condizione di influenzare il comportamento professionale. Sfortunatamente, potrebbe derivarne la polarizzazione. I pazienti con MPD, vissuti in modo così schiacciante da minacciare il senso di competenza di quel particolare ambiente. Il senso di impotenza del personale nei confronti del paziente può generare risentimento sia per il paziente che per lo psichiatra ammettente. È ottimale per lo psichiatra aiutare lo staff nella risoluzione dei problemi, spiegare il suo approccio terapeutico ed essere disponibile telefonicamente.

Le seguenti linee guida emergono dall'esperienza clinica:

  1. Una stanza privata offre al paziente un luogo di rifugio e riduce le crisi.
  2. Tratta tutti gli alter con lo stesso rispetto e rivolgiti al paziente come desidera. Insistere sull'uniformità della presenza di nome o personalità su un'uniformità di presenza di nome o personalità provoca crisi o sopprime i dati necessari.
  3. Metti in chiaro che lo staff non dovrebbe riconoscere ogni modifica. Gli alter devono identificarsi con i membri dello staff se ritengono importante tale riconoscimento.
  4. Anticipare probabili crisi con il personale; enfatizzare la propria disponibilità.
  5. Spiega personalmente le regole del rione, dopo aver richiesto a tutti gli alter di ascoltare e insistere sul rispetto ragionevole. Se emergono problemi, offrire risposte calorose e ferme, evitare misure punitive.
  6. Poiché tali pazienti hanno spesso problemi con la terapia di gruppo verbale, incoraggiano gruppi di arte, movimento o terapia occupazionale, poiché tendono a fare bene in queste aree.
  7. Incoraggiare una spinta terapeutica cooperativa nonostante il disaccordo del membro del personale sulla MPD; sottolineare la necessità di mantenere un ambiente terapeutico competente per il paziente.
  8. Aiuta il paziente a concentrarsi sugli obiettivi del ricovero piuttosto che soccombere a preoccupazioni per piccoli incidenti e problemi sull'unità.
  9. Chiarire il ruolo di ciascun membro del personale per il paziente e sottolineare che tutti i membri non lavoreranno allo stesso modo. Ad esempio, non è insolito per i pazienti i cui terapisti sollecitano e lavorano intensamente con vari alter personale erroneo come indifferente se non seguono l'esempio, anche se di solito sarebbe inappropriato se lo facessero fatto così.

farmaci

È generalmente concordato che i farmaci non influenzano la psicopatologia di base della MPD, ma possono palliare l'angoscia sintomatica o l'impatto su una coesistente condizione o target farmacoresistenti sintomo. Molti pazienti con MPD vengono trattati con successo senza farmaci. Kluft ha notato sei pazienti con MPD e depressione maggiore e ha scoperto che il trattamento di entrambi i disturbi come primario non ha avuto un impatto sull'altro. Tuttavia, Coryell ha riportato un singolo caso in cui de concettualizzato MPD come epifenomeno di una depressione. Mentre la maggior parte dei pazienti con MPD manifesta depressione, ansia, attacchi di panico e fobie e alcuni mostrano psicosi transitorie (isteriche), il farmaco il trattamento di tali sintomi può dare risposte così rapide, transitorie, incoerenti tra gli altri e / o persistenti nonostante l'interruzione del trattamento, che il medico non può essere sicuro che abbia avuto un intervento farmacologico attivo piuttosto che una risposta simile al placebo si è verificato. È noto che le alterazioni all'interno di un singolo paziente possono mostrare risposte diverse a un singolo farmaco.

I farmaci ipnotici e sedativi sono spesso prescritti per i disturbi del sonno. Molti pazienti non rispondono inizialmente o dopo un successo transitorio e provano a fuggire dalla disforia con un sovradosaggio surrettizio. La maggior parte dei pazienti con MPD soffre di disturbi del sonno quando gli alter sono in conflitto e / o sta emergendo materiale doloroso, cioè il problema può persistere durante il trattamento. Spesso si deve adottare un regime di compromesso che fornisca "un minimo di sollievo e un minimo di rischio. "I tranquillanti minori sono utili, ma ci si può aspettare tolleranza e abusi occasionali incontrato. Spesso dosi elevate diventano un compromesso transitorio necessario se l'ansia diventa disorganizzante o invalidante. In assenza di mania o agitazione coesistenti nel disturbo affettivo, o per un uso transitorio con forti mal di testa, i tranquillanti maggiori devono essere usati con cautela e generalmente evitati. Numerose relazioni aneddotiche descrivono gravi effetti avversi; non è stata pubblicata alcuna prova documentata del loro impatto positivo. Il loro uso principale in MPD è per sedazione quando i tranquillanti minori falliscono o l'abuso / tolleranza è diventato problematico. Molti pazienti affetti da MPD hanno sintomi depressivi e può essere giustificato uno studio sui triciclici. In casi senza depressione classica, i risultati sono spesso equivoci. La prescrizione deve essere prudente, poiché molti pazienti possono ingerire farmaci prescritti nei tentativi di suicidio. I farmaci inibitori dell'ossido di monoamino (MAOI) offrono al paziente l'opportunità di abusi autodistruttivi, ma possono aiutare le depressioni atipiche in pazienti affidabili. I pazienti con coesistenti patologie bipolari e MPD possono alleviare il precedente disturbo con il litio. Due articoli recenti hanno suggerito una connessione tra MPD e disturbi convulsivi. Non con la reputazione che i pazienti citati abbiano avuto, nel complesso, risposte equivoche agli anticonvulsivanti, molti clinici hanno istituito tali regimi. L'autore ha ora visto due dozzine di pazienti con MPD classica che altri avevano posto su anticonvulsivanti, senza osservare una singola risposta inequivocabile.

Terapia postfusione

I pazienti che lasciano il trattamento dopo aver raggiunto l'unità apparente di solito recidivano entro 2-24 mesi. Ulteriori terapie sono indicate per risolvere i problemi, prevenire la repressione delle memorie traumatiche e facilitare lo sviluppo di strategie e difese di difesa non dissociative. I pazienti spesso desiderano e sono incoraggiati dagli altri interessati a "lasciarsi tutto alle spalle", perdonare e dimenticare e recuperare il proprio tempo di compromesso o inabilità. In effetti, un paziente con MPD di nuova integrazione è un neofita vulnerabile che ha appena raggiunto l'unità con cui la maggior parte dei pazienti entra in terapia. La moratoria sulle principali decisioni di vita è utile, così come la socializzazione preventiva in situazioni potenzialmente problematiche. L'emergere di obiettivi realistici, percezione accurata degli altri, maggiore tolleranza all'ansia e le sublimazioni gratificanti incoraggiano bene, così come la volontà di lavorare attraverso problemi dolorosi nel transfert. Evitare di affrontare stili e difese richiede un confronto. Poiché sono possibili entrambe le ricadute parziali o la scoperta di altri alter, l'integrazione di per sé non dovrebbe essere considerata sacrosanta. Il fallimento di un'integrazione non è altro che un'indicazione che il suo verificarsi era prematuro, cioè forse è stato un volo verso la salute o è stato motivato da pressioni per evitare ulteriori lavori dolorosi trattamento.

Molti pazienti rimangono in trattamento quasi per tutto il tempo necessario dopo l'integrazione per raggiungere la fusione.

Terapia postfusione

I pazienti che lasciano il trattamento dopo aver raggiunto l'unità apparente di solito recidivano entro 2-24 mesi. Ulteriori terapie sono indicate per risolvere i problemi, prevenire la repressione delle memorie traumatiche e facilitare lo sviluppo di strategie e difese di difesa non dissociative. I pazienti spesso desiderano e sono incoraggiati dagli altri interessati a "lasciarsi tutto alle spalle", perdonare e dimenticare e recuperare il proprio tempo di compromesso o inabilità. In effetti, un paziente con MPD di nuova integrazione è un neofita vulnerabile che ha appena raggiunto l'unità con cui la maggior parte dei pazienti entra in terapia. La moratoria sulle principali decisioni di vita è utile, così come la socializzazione preventiva in situazioni potenzialmente problematiche. L'emergere di obiettivi realistici, percezione accurata degli altri, maggiore tolleranza all'ansia e le sublimazioni gratificanti incoraggiano bene, così come la volontà di lavorare attraverso problemi dolorosi nel transfert. Evitare di affrontare stili e difese richiede un confronto. Poiché sono possibili entrambe le ricadute parziali o la scoperta di altri alter, l'integrazione di per sé non dovrebbe essere considerata sacrosanta. Il fallimento di un'integrazione non è altro che un'indicazione che il suo verificarsi era prematuro, cioè forse è stato un volo verso la salute o è stato motivato da pressioni per evitare ulteriori lavori dolorosi trattamento.

Molti pazienti rimangono in trattamento quasi per tutto il tempo necessario dopo l'integrazione per raggiungere la fusione.

Studi di follow-up

Casi clinici e un recente studio sulla storia naturale della MPD suggeriscono che la storia dei pazienti con MPD non trattata suggerisce che i pazienti con MPD non trattati non godono spontaneamente remissione, ma invece molti (70-80%) sembrano passare a una modalità predominante di una modifica con intrusioni relativamente rare o nascoste di altri mentre progrediscono nella mezza età e senescenza. La maggior parte dei casi non descrive terapie complete o di successo. Molti di quelli che sembrano "riusciti" non hanno criteri di fusione fermi, follow-up poco chiaro e offerta concettualizzazioni confuse, come la descrizione di "integrazioni" in cui altri alter sono ancora notato occasionalmente. Utilizzando i criteri di fusione operativa sopra definiti, Kluft ha seguito una coorte di pazienti con MPD trattati intensivamente e ha periodicamente studiato la stabilità della loro unificazione. I 33 pazienti hanno avuto una media di 13,9 personalità (da 2 a 86) e 21,6 mesi dalla diagnosi all'apparente integrazione. Rivalutato dopo un minimo di 27 mesi dopo la fusione apparente (due anni dopo aver soddisfatto i criteri di fusione), 31 (94%) non era ricaduto in MPD comportamentale e 25 (75,8%) non hanno mostrato dissociativi residui o ricorrenti fenomeni. Non è stata rilevata alcuna vera ricaduta completa. Dei due con MPD, uno aveva finto l'integrazione e l'altro aveva una breve riattivazione di uno dei 32 alter precedentemente integrati quando il suo coniuge era risultato essere malato terminale. Sei avevano alterazioni che non avevano assunto il controllo esecutivo ed erano classificate come intrapsichiche. Di questi, due avevano nuove entità: una formata alla morte di un amante, l'altra al ritorno del paziente al college. Tre pazienti hanno mostrato fenomeni di stratificazione, gruppi di alter preesistenti che erano stati a lungo soppressi, ma stavano cominciando a emergere mentre altri alter erano solidamente integrati. Gli altri eventi di ricaduta erano ricadute parziali di alterazioni precedenti sotto stress, ma quelle alterazioni sono rimaste intrapsichiche. La perdita di oggetti, il rifiuto o la minaccia di tali esperienze hanno innescato il 75% degli eventi di ricaduta. Quattro di questi otto pazienti sono stati reintegrati e sono rimasti stabili dopo altri 27 mesi di follow-up. Tre rimangono in trattamento per gli strati di alter appena scoperti e tutti si stanno avvicinando all'integrazione. Un individuo ha lavorato anni per iniziare una ricaduta autoipnoticamente, e solo recentemente è tornato per il trattamento. In breve, la prognosi è eccellente per quei pazienti con MPD a cui viene offerto un trattamento intensivo e che sono motivati ​​ad accettarlo.

Sommario

La MPD sembra essere abbastanza sensibile agli intensi interventi psicoterapici. Sebbene il suo trattamento possa rivelarsi arduo e prolungato, i risultati sono spesso gratificanti e stabili. Gli aspetti più cruciali del trattamento sono un pragmatismo di mentalità aperta e una solida alleanza terapeutica.

Il prossimo:Usi dell'ipnosi con personalità multipla