Intervento nutrizionale nel trattamento di anoressia nervosa, bulimia nervosa e disturbo alimentare non diversamente specificato (EDNOS)
Astratto
Più di 5 milioni di americani soffrono di disturbi alimentari. Il cinque percento delle femmine e l'1% dei maschi hanno anoressia nervosa, bulimia nervosa o disturbo da alimentazione incontrollata. Si stima che l'85% dei disturbi alimentari abbia inizio durante l'adolescenza. Sebbene i disturbi alimentari rientrino nella categoria delle diagnosi psichiatriche, ci sono una serie di problemi e problemi nutrizionali e medici che richiedono l'esperienza di un dietista registrato. A causa dei complessi aspetti biopsicosociali dei disturbi alimentari, la valutazione ottimale e la gestione continua di queste condizioni sembra essere in un team interdisciplinare composto da professionisti delle discipline mediche, infermieristiche, nutrizionali e di salute mentale (1). La terapia di nutrizione medica fornita da un dietista registrato addestrato nell'area dei disturbi alimentari svolge un ruolo significativo nel trattamento e nella gestione dei disturbi alimentari. Il dietista registrato, tuttavia, deve comprendere le complessità dei disturbi alimentari come le malattie da comorbilità, le complicazioni mediche e psicologiche e le problematiche legate ai confini. Il dietista registrato deve essere consapevole delle popolazioni specifiche a rischio di disturbi alimentari e delle considerazioni speciali quando si tratta di questi individui.
DICHIARAZIONE DI POSIZIONE
È la posizione dell'American Dietetic Association (ADA) che l'educazione alimentare e l'intervento nutrizionale, da parte di un dietista registrato, sono una componente essenziale del trattamento di gruppo di pazienti con anoressia nervosa, bulimia nervosa e disturbi alimentari non specificati altrimenti (EDNOS) durante la valutazione e il trattamento attraverso il continuum di cura.
INTRODUZIONE
I disturbi alimentari sono considerati disturbi psichiatrici, ma sfortunatamente sono notevoli per i loro problemi nutrizionali e medici, alcuni dei quali possono essere potenzialmente letali. Come regola generale, i disturbi alimentari sono caratterizzati da schemi alimentari anormali e distorsioni cognitive legate al cibo e al peso, che a loro volta si traducono in effetti negativi sullo stato nutrizionale, complicazioni mediche e stato di salute e funzione compromessi (2,3,4,5,6).
Molti autori (7,8,9) hanno notato che l'anoressia nervosa è rilevabile in tutte le classi sociali, suggerendo che uno stato socioeconomico più elevato non è un fattore importante nella prevalenza di anoressia e bulimia nervosa. Una vasta gamma di dati demografici è osservata nei pazienti con disturbi alimentari. La principale caratteristica dei disturbi alimentari è l'immagine corporea disturbata in cui il corpo viene percepito come grasso (anche a peso normale o basso), un'intensa paura di ingrassare e ingrassare e un'incessante ossessione di dimagrire (8).
I criteri diagnostici per l'anoressia nervosa, la bulimia nervosa e i disturbi alimentari non specificati altrimenti (EDNOS) sono identificato nella quarta edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-IV-TR) (10) (Vedi il Figura). Queste diagnosi cliniche si basano su caratteristiche psicologiche, comportamentali e fisiologiche.
È importante notare che non è possibile diagnosticare contemporaneamente l'anoressia nervosa (AN) e la bulimia nervosa (BN). I pazienti con EDNOS non rientrano nel criterio diagnostico per AN o BN, ma rappresentano circa il 50% della popolazione con disturbi alimentari. Se non trattata e i comportamenti continuano, la diagnosi può cambiare in BN o AN. Il disturbo da alimentazione incontrollata è attualmente classificato nel gruppo EDNOS.
Nel corso della vita, un individuo può soddisfare i criteri diagnostici per più di una di queste condizioni, suggerendo un continuum di un'alimentazione disordinata. Atteggiamenti e comportamenti relativi al cibo e al peso si sovrappongono sostanzialmente. Tuttavia, nonostante somiglianze attitudinali e comportamentali, sono stati identificati modelli distintivi di comorbilità e fattori di rischio per ciascuno di questi disturbi. Pertanto, le complicanze nutrizionali e mediche e la terapia possono differire in modo significativo (2,3,11).
A causa dei complessi aspetti biopsicosociali dei disturbi alimentari, sembra che la valutazione ottimale e la gestione in corso di queste condizioni essere sotto la direzione di un team interdisciplinare composto da professionisti delle discipline mediche, infermieristiche, nutrizionali e di salute mentale (1). La terapia nutrizionale medica (MNT) fornita da un dietista registrato addestrato nell'area dei disturbi alimentari è una componente integrante del trattamento dei disturbi alimentari.
MALATTIA COMORBIDA E MANGIARE DISTURBI
I pazienti con disturbi alimentari possono soffrire di altri disturbi psichiatrici e del loro disturbo alimentare, che aumenta la complessità del trattamento. I dietisti registrati devono comprendere le caratteristiche di questi disturbi psichiatrici e l'impatto di questi disturbi sul corso del trattamento. Il dietista esperto sa di essere in frequente contatto con il membro del team di salute mentale al fine di avere una comprensione adeguata dello stato attuale del paziente. I disturbi psichiatrici che sono frequentemente osservati nella popolazione dei disturbi alimentari comprendono l'umore e l'ansia disturbi (p. es., depressione, disturbo ossessivo compulsivo), disturbi della personalità e disturbi dell'abuso di sostanze (12).
L'abuso e il trauma possono precedere il disturbo alimentare in alcuni pazienti (13). Il dietista registrato deve consultare il terapista primario su come gestire al meglio il ricordo del paziente di abusi o episodi dissociativi che possono verificarsi durante le sessioni di consulenza nutrizionale.
RUOLO DEL TEAM DI TRATTAMENTO
La cura dei pazienti con disturbi alimentari comporta competenza e dedizione di un team interdisciplinare (3,12,14). Dal momento che è chiaramente un disturbo psichiatrico con gravi complicazioni mediche, la gestione psichiatrica è il fondamento del trattamento e dovrebbe essere istituito per tutti i pazienti in combinazione con altri trattamenti modalità. Un medico che abbia familiarità con i disturbi alimentari dovrebbe eseguire un esame fisico approfondito. Ciò può coinvolgere il fornitore di cure primarie del paziente, un medico specializzato in disturbi alimentari o lo psichiatra che si prende cura del paziente. Dovrebbe essere eseguito anche un esame dentale. La gestione dei farmaci e il monitoraggio medico sono responsabilità del / i medico / i del team. La psicoterapia è responsabilità del clinico autorizzato a fornire la psicoterapia. Questo compito può essere affidato a un assistente sociale, a uno specialista di infermiere psichiatrico (infermiere di pratica avanzata), a uno psicologo, a uno psichiatra, a un consulente professionista abilitato o a un consulente di livello master. In regime di ricovero parziale e ospedaliero, gli infermieri monitorano lo stato del paziente e dispensano i farmaci mentre i terapisti della ricreazione e i terapisti occupazionali aiutano il paziente ad acquisire una vita quotidiana sana e ricreativa competenze. Il dietista registrato valuta lo stato nutrizionale, la base di conoscenze, la motivazione e l'attuale stato di alimentazione e comportamentale del paziente, si sviluppa la sezione nutrizionale del piano di trattamento, implementa il piano di trattamento e supporta il paziente nel raggiungimento degli obiettivi stabiliti nel trattamento Piano. Idealmente, il dietista ha un contatto continuo con il paziente durante il corso del trattamento o, in caso contrario possibile, indirizza il paziente ad un altro dietista se il paziente sta passando da un ricoverato ad un ambulatoriale ambientazione.
La terapia nutrizionale medica e la psicoterapia sono due parti integranti del trattamento dei disturbi alimentari. Il dietista che lavora con pazienti con disturbi alimentari ha bisogno di una buona comprensione dei confini personali e professionali. Sfortunatamente, ciò non viene spesso insegnato nei programmi di formazione tradizionali. La comprensione dei confini si riferisce al riconoscimento e all'apprezzamento delle attività e degli argomenti specifici che ciascun membro del team è responsabile per la copertura. In particolare, il ruolo del dietista registrato è quello di affrontare i problemi alimentari e nutrizionali, il comportamento associato a quelli problemi e aiutare il membro del team medico a monitorare i valori di laboratorio, i segni vitali e i sintomi fisici associati malnutrizione. Le questioni psicoterapiche sono al centro dello psicoterapeuta o membro del team di salute mentale.
Un'efficace terapia nutrizionale per il paziente con un disturbo alimentare richiede la conoscenza di colloqui motivazionali e terapia cognitivo comportamentale (CBT) (15). Lo stile di comunicazione del dietista registrato, sia verbale che non verbale, può influenzare in modo significativo la motivazione del paziente al cambiamento. L'intervista motivazionale è stata sviluppata a causa dell'idea che la motivazione dell'individuo derivi da un processo interpersonale (16). La CBT identifica le cognizioni disadattive e comporta una ristrutturazione cognitiva. Credenze errate e modelli di pensiero sono sfidati con percezioni più accurate e interpretazioni riguardanti la dieta, l'alimentazione e la relazione tra fame e fisica sintomi (2,15).
Il modello transistorico di cambiamento suggerisce che un individuo progredisce attraverso varie fasi di cambiare e usa i processi cognitivi e comportamentali quando si tenta di cambiare il comportamento relativo alla salute (17,18). Le fasi includono pre-contemplazione, contemplazione, preparazione, azione e manutenzione. I pazienti con disturbi alimentari spesso progrediscono in queste fasi con frequenti arretramenti lungo il percorso verso il recupero dei disturbi alimentari. Il ruolo del terapista nutrizionale è di aiutare a spostare i pazienti lungo il continuum fino a raggiungere la fase di mantenimento.
CONSEGUENZE MEDICHE E INTERVENTO NEL MANGIARE DISTURBI
I fattori nutrizionali e i comportamenti dietetici possono influenzare lo sviluppo e il decorso dei disturbi alimentari. Nella patogenesi dell'anoressia nervosa, la dieta o altri cambiamenti intenzionali nelle scelte alimentari possono contribuire enormemente al decorso della malattia a causa delle conseguenze fisiologiche e psicologiche della fame che perpetuano la malattia e impediscono il progresso verso la guarigione (2,3,6,19,20). Tassi di prevalenza più elevati tra gruppi specifici, come atleti e pazienti con diabete mellito (21), supportano il l'idea che un aumento del rischio si verifichi in condizioni in cui la moderazione dietetica o il controllo del peso corporeo assumono grande importanza importanza. Tuttavia, solo una piccola parte delle persone che seguono una dieta o limitano l'assunzione sviluppano un disturbo alimentare. In molti casi, devono esistere pressioni psicologiche e culturali insieme a pressioni fisiche, emotive e sociali affinché un individuo sviluppi un disturbo alimentare.
ANORESSIA NERVOSA
Sintomi medici Essenziale per la diagnosi di AN è che i pazienti pesano meno dell'85% di quanto previsto. Esistono diversi modi per determinare 20 anni di età) un BMI <18,5 è considerato sottopeso e un BMI <17,5 è diagnostico per AN (6,22). Per gli adolescenti e gli adulti postmenarchal una formula standard per determinare il peso corporeo medio (ABW) per l'altezza può anche essere usata (100 libbre per 5 piedi di altezza più 5 libbre per ogni pollice sopra 5 piedi di altezza per le donne e 106 libbre. Per 5 piedi di altezza più 6 libbre per ogni pollice aggiuntivo). L'85% di ABW può essere diagnostico di AN (5). Per i bambini e i giovani fino a 20 anni, la percentuale di peso medio per altezza può essere calcolata utilizzando i grafici di crescita CDC o i grafici dell'indice di massa corporea CDC (23). Poiché i bambini continuano a crescere, gli IMC aumentano con l'età nei bambini e pertanto devono essere utilizzati i percentili dell'IMC, non i numeri effettivi. Gli individui con BMI inferiore al 10 ° percentile sono considerati sottopeso e gli BMI inferiori al 5 ° percentile sono a rischio di AN (3,5-7). In tutti i casi, devono essere considerati la corporatura del paziente, l'anamnesi del peso e lo stadio di sviluppo (negli adolescenti).
I sintomi dell'anoressia fisica possono variare dalla formazione dei capelli di lanugo alle aritmie cardiache potenzialmente letali. Le caratteristiche fisiche includono capelli lanugo su viso e tronco, capelli fragili e svogliati, cianosi di mani e piedi e pelle secca. I cambiamenti cardiovascolari comprendono bradicardia (FC <60 battiti / min), ipotensione (sistolica <90 mm HG) e ipotensione ortostatica (2,5,6). Molti pazienti, oltre ad alcuni operatori sanitari, attribuiscono la bassa frequenza cardiaca e la bassa pressione sanguigna alla loro forma fisica e al regime di esercizio fisico. Tuttavia, Nudel (24) ha mostrato che questi segni vitali inferiori hanno effettivamente alterato le risposte cardiovascolari all'esercizio fisico in pazienti con AN. Una ridotta massa cardiaca è stata anche associata alla riduzione della pressione sanguigna e della frequenza del polso (25-30). Le complicanze cardiovascolari sono state associate alla morte in pazienti AN.
L'anoressia nervosa può anche influenzare in modo significativo il tratto gastrointestinale e la massa cerebrale di questi individui. La fame autoindotta può portare a uno svuotamento gastrico ritardato, una ridotta motilità intestinale e una grave costipazione. Esistono anche prove di anomalie cerebrali strutturali (perdita di tessuto) con fame prolungata, che appare all'inizio del processo patologico e può essere di notevole entità. Mentre è chiaro che una certa reversibilità dei cambiamenti cerebrali si verifica con il recupero del peso, non è chiaro se sia possibile una completa reversibilità. Per ridurre al minimo la potenziale complicazione fisica a lungo termine dell'AN, il riconoscimento precoce e il trattamento aggressivo sono essenziali per i giovani che sviluppano questa malattia (31-34).
L'amenorrea è una caratteristica primaria di AN. L'amenorrea è associata a una combinazione di disfunzione ipotalamica, perdita di peso, riduzione del grasso corporeo, stress ed esercizio fisico eccessivo. L'amenorrea sembra essere causata da un'alterazione nella regolazione dell'ormone che rilascia gonadotropina. In AN, le gonadotropine ritornano ai livelli e ai modelli di secrezione prepuberali (4,7,35).
L'osteopenia e l'osteoporosi, come i cambiamenti del cervello, sono complicazioni mediche gravi e forse irreversibili dell'anoressia nervosa. Questo può essere abbastanza grave da provocare la compressione della vertebra e fratture da stress (36-37). I risultati dello studio indicano che un recupero dell'osso potrebbe essere possibile con il ripristino del peso e recupero, ma la densità ossea compromessa è stata evidente 11 anni dopo il ripristino e il recupero del peso (38,39). Negli adolescenti, può essere possibile un maggiore recupero osseo. A differenza di altre condizioni in cui basse concentrazioni di estrogeni circolanti sono associate alla perdita ossea (ad es. perimenopausa), fornendo estrogeni esogeni non ha dimostrato di preservare o ripristinare la massa ossea nell'anoressia nervosa paziente (40). La supplementazione di calcio da sola (1500 mg / dL) o in combinazione con estrogeni non è stata osservata per favorire un aumento della densità ossea (2). Un'adeguata assunzione di calcio può aiutare a ridurre la perdita ossea (6). È stato dimostrato che solo il ripristino del peso aumenta la densità ossea.
Nei pazienti con AN, i valori di laboratorio di solito rimangono nell'intervallo normale fino a quando la malattia non è molto avanzata, sebbene i valori di laboratorio reali possano essere mascherati dalla disidratazione cronica. Alcune delle prime anomalie di laboratorio comprendono l'ipoplasia del midollo osseo, inclusi vari gradi di leucopenia e trombocitopenia (41-43). Nonostante le diete povere di grassi e di colesterolo, i pazienti con AN hanno spesso livelli elevati di colesterolo e lipidi anomali. Le ragioni di ciò includono una lieve disfunzione epatica, una ridotta secrezione di acido biliare e modelli alimentari anormali (44). Inoltre, il glucosio nel siero tende ad essere basso, secondario a un deficit di precursori per la gluconeogenesi e la produzione di glucosio (7). I pazienti con AN possono avere episodi ripetuti di ipoglicemia.
Nonostante le inadeguatezze dietetiche, raramente si riscontrano carenze di vitamine e minerali nella AN. Ciò è stato attribuito a una ridotta necessità metabolica di micronutrienti in stato catabolico. Inoltre, molti pazienti assumono integratori vitaminici e minerali, che possono mascherare vere carenze. Nonostante le basse assunzioni di ferro, l'anemia da carenza di ferro è rara. Ciò può essere dovuto a minori bisogni dovuti all'amenorrea, a minori bisogni in uno stato catabolico e ad alterati stati di idratazione (20). La malnutrizione prolungata porta a bassi livelli di zinco, vitamina B12 e folati. Eventuali bassi livelli di nutrienti devono essere trattati in modo appropriato con cibo e integratori secondo necessità.
Gestione medica e nutrizionale
Il trattamento per l'anoressia nervosa può essere ricoverato o ambulatoriale, a seconda della gravità e della cronicità delle componenti mediche e comportamentali del disturbo. Nessuna singola disciplina professionale o professionale è in grado di fornire le cure mediche, nutrizionali e psichiatriche necessarie per il recupero dei pazienti. Le squadre di professionisti che comunicano regolarmente devono fornire questa assistenza. Questo lavoro di squadra è necessario se l'individuo è sottoposto a trattamento ambulatoriale o ambulatoriale.
Sebbene il peso sia uno strumento di monitoraggio critico per determinare i progressi di un paziente, ogni programma deve individuare il proprio protocollo per pesare il paziente su un programma di degenza. Il protocollo dovrebbe includere chi eseguirà la pesatura, quando si verificherà la pesatura e se al paziente è permesso o meno conoscere il proprio peso. In ambito ambulatoriale, il membro del team che pesa il paziente può variare in base all'impostazione. In un modello clinico, l'infermiera può soppesare il paziente come parte delle sue responsabilità nel prendere segni vitali. Il paziente ha quindi l'opportunità di discutere la propria reazione al peso quando viene visto dal dietista registrato. In un modello ambulatoriale di comunità, la sessione di nutrizione è il luogo appropriato per pesare il paziente, discutere le reazioni al peso e fornire spiegazioni per le variazioni di peso. In alcuni casi, ad esempio un paziente che esprime suicidalità, possono essere utilizzate alternative alla procedura del peso. Ad esempio, il paziente può essere pesato con le spalle alla bilancia e non dire il proprio peso, quello mentale l'operatore sanitario può eseguire la pesatura o se il paziente è clinicamente stabile, il peso per quella visita può essere saltato. In tali casi, ci sono molti altri strumenti per monitorare le condizioni mediche del paziente, come segni vitali, salute emotiva e misurazioni di laboratorio.
ambulatoriale
In AN gli obiettivi del trattamento ambulatoriale sono concentrarsi su riabilitazione nutrizionale, ripristino del peso corporeo, interruzione di comportamenti di riduzione del peso, miglioramento dei comportamenti alimentari e miglioramento psicologico ed emotivo stato. Chiaramente il solo recupero del peso non indica il recupero, e forzare l'aumento di peso senza supporto psicologico e consulenza è controindicato. In genere, il paziente è terrorizzato dall'aumento di peso e può essere alle prese con la fame e le sollecitazioni abbuffata ma gli alimenti che si concede sono troppo limitati per consentire un apporto energetico sufficiente (3,45). Una guida personalizzata e un piano alimentare che forniscono un quadro per pasti e spuntini e scelte alimentari (ma non una dieta rigida) sono utili per la maggior parte dei pazienti. Il dietista registrato determina le esigenze caloriche individuali e con il paziente sviluppa un piano nutrizionale che consente al paziente di soddisfare queste esigenze nutrizionali. Nel trattamento precoce dell'AN, questo può essere fatto su base graduale, aumentando la prescrizione calorica in incrementi per raggiungere l'apporto calorico necessario. La MNT dovrebbe essere mirata ad aiutare il paziente a comprendere le esigenze nutrizionali e ad aiutarlo a iniziare fare scelte alimentari sagge aumentando la varietà nella dieta e praticando comportamenti alimentari adeguati (2). Un'efficace tecnica di consulenza è la CBT, che coinvolge in modo più accurato credenze errate e modelli di pensiero percezioni e interpretazioni riguardanti la dieta, l'alimentazione e la relazione tra fame e sintomi fisici (15). In molti casi, il monitoraggio delle pieghe della pelle può essere utile anche per determinare la composizione dell'aumento di peso utile come strumento educativo per mostrare al paziente la composizione di qualsiasi aumento di peso (massa corporea magra vs. massa grassa). La percentuale di grasso corporeo può essere stimata dalla somma di quattro misurazioni di piega della pelle (tricipiti, bicipiti, cresta sottoscapolare e soprailiaca) usando i calcoli di Durnin (46-47). Questo metodo è stato validato contro la pesatura subacquea in ragazze adolescenti con AN (48). L'analisi dell'impedenza bioelettrica si è dimostrata inaffidabile nei pazienti con AN secondaria a cambiamenti nelle variazioni di fluido intracellulare ed extracellulare e disidratazione cronica (49,50).
Il dietista registrato dovrà raccomandare integratori alimentari secondo necessità per soddisfare le esigenze nutrizionali. In molti casi, il dietista registrato sarà il membro del team a raccomandare i livelli di attività fisica in base allo stato medico, allo stato psicologico e all'assunzione nutrizionale. Potrebbe essere necessario limitare o inizialmente eliminare l'attività fisica con l'esercizio fisico compulsivo che ha AN in modo da poter ottenere il ripristino del peso. Lo sforzo di consulenza deve concentrarsi sul messaggio che l'esercizio fisico è un'attività intrapresa per il divertimento e la forma fisica piuttosto che un modo per consumare energia e promuovere la perdita di peso. L'allenamento supervisionato a basso peso corporeo ha meno probabilità di impedire l'aumento di peso rispetto ad altre forme di attività e può essere psicologicamente utile per i pazienti (7). La terapia nutrizionale deve essere in corso per consentire al paziente di comprendere le sue esigenze nutrizionali come nonché per adattare e adattare il piano nutrizionale per soddisfare le esigenze mediche e nutrizionali del paziente requisiti.
Durante la fase di rialimentazione (in particolare durante il processo di rialimentazione precoce), il paziente deve essere attentamente monitorato per rilevare segni di sindrome da rialimentazione (51). La sindrome da rialimentazione è caratterizzata da ipofosfatemia improvvisa e talvolta grave, improvvisi cali di potassio e magnesio, intolleranza al glucosio, ipopotassiemia, disfunzione gastrointestinale e aritmie cardiache (un intervallo QT prolungato è una causa che contribuisce ai disturbi del ritmo) (27,52,53). La ritenzione idrica durante il refeeding deve essere anticipata e discussa con il paziente. Dovrebbero essere forniti anche orientamenti con le scelte alimentari per promuovere la normale funzione intestinale (2,45). Si raccomanda un obiettivo di aumento di peso da 1 a 2 sterline a settimana per i pazienti ambulatoriali e da 2 a 3 sterline per i pazienti ricoverati. All'inizio della terapia il dietista registrato dovrà vedere il paziente su base frequente. Se il paziente risponde alla terapia medica, nutrizionale e psichiatrica, le visite nutrizionali possono essere meno frequenti. La sindrome da rialimentazione può essere osservata sia in regime ambulatoriale che ambulatoriale e il paziente deve essere monitorato attentamente durante il processo di rialimentazione precoce. Poiché si inizia un refeeding più aggressivo e rapido sulle unità ospedaliere, la sindrome da refeeding è più comunemente osservata in queste unità. (2,45).
ospedaliera
Sebbene molti pazienti possano rispondere alla terapia ambulatoriale, altri no. Il peso ridotto è solo un indice di malnutrizione; il peso non dovrebbe mai essere usato come unico criterio per il ricovero ospedaliero. La maggior parte dei pazienti con AN è abbastanza ben informato da falsificare i pesi attraverso strategie come l'assunzione eccessiva di acqua / liquidi. Se il solo peso corporeo viene utilizzato per i criteri di ricovero ospedaliero, i comportamenti possono provocare iponatriemia acuta o livelli pericolosi di perdita di peso non riconosciuta (5). Tutti i criteri per l'ammissione dovrebbero essere considerati. I criteri per il ricovero ospedaliero comprendono (5,7,53):
Grave malnutrizione (peso <75% peso / altezza previsti) Disidratazione Disturbi elettrolitici Disritmia cardiaca (incluso QT prolungato) Instabilità fisiologica
grave bradicardia (45 / min) ipotensione ipotermia (36 ° C) alterazioni ortostatiche (polso e pressione sanguigna)
Crescita e sviluppo arrestati Fallimento del trattamento ambulatoriale Rifiuto alimentare acuto Binge incontrollabile incontrollabile e purga Complicazione medica acuta di malnutrizione (ad es. sincope, convulsioni, insufficienza cardiaca, pancreatite, ecc.) Emergenze psichiatriche acute (ad es. idea suicida, psicosi acuta) Diagnosi di comorbilità che interferisce con il trattamento del disturbo alimentare (ad es. Depressione grave, disturbo ossessivo compulsivo, famiglia severa disfunzione).
Gli obiettivi della terapia ambulatoriale sono gli stessi della gestione ambulatoriale; aumenta solo l'intensità. Se ammessa per instabilità medica, la stabilizzazione medica e nutrizionale è il primo e più importante obiettivo del trattamento ospedaliero. Ciò è spesso necessario prima che la terapia psicologica possa essere efficace in modo ottimale. Spesso, la prima fase del trattamento ospedaliero è in un'unità medica per stabilizzare dal punto di vista medico il paziente. Dopo la stabilizzazione medica, il paziente può essere trasferito in un piano psichiatrico ospedaliero o dimesso a casa per consentire al paziente di provare il trattamento ambulatoriale. Se un paziente viene ricoverato per instabilità psichiatrica ma è stabile dal punto di vista medico, il paziente deve essere ricoverato direttamente in un piano o struttura psichiatrica (7,54,55).
Il dietista registrato dovrebbe guidare il piano nutrizionale. Il piano nutrizionale dovrebbe aiutare il paziente, il più rapidamente possibile, a consumare una dieta adeguata nell'apporto energetico e nutrizionalmente ben bilanciata. Il dietista registrato dovrebbe monitorare l'assunzione di energia e la composizione corporea per garantire che si raggiunga un adeguato aumento di peso. Come con la terapia ambulatoriale, la MNT dovrebbe essere mirata ad aiutare il paziente a comprendere le esigenze nutrizionali e di aiuto il paziente inizia a fare scelte alimentari sagge aumentando la varietà della dieta e praticando comportamenti alimentari adeguati (2). In casi molto rari, può essere necessaria l'alimentazione enterale o parenterale. Tuttavia, i rischi associati al supporto nutrizionale aggressivo in questi pazienti sono sostanziali, tra cui ipofosfatemia, edema, insufficienza cardiaca, convulsioni, aspirazione della formula enterale e morte (2,55). La dipendenza dagli alimenti (piuttosto che dal supporto nutrizionale enterale o parenterale) in quanto il metodo principale per il ripristino del peso contribuisce in modo significativo al successo del recupero a lungo termine. L'obiettivo generale è aiutare il paziente a normalizzare i modelli alimentari e imparare che il cambiamento di comportamento deve comportare la pianificazione e la pratica con cibo reale.
Ricoveri parziali
I ricoveri parziali (trattamento diurno) sono sempre più utilizzati nel tentativo di ridurre la durata di alcuni ricoveri ospedalieri e anche per casi AN più lievi, al posto di un ricovero. I pazienti di solito frequentano dalle 7 alle 10 ore al giorno e vengono serviti due pasti e 1-2 spuntini. Durante il giorno, partecipano al monitoraggio medico e nutrizionale, alla consulenza nutrizionale e alla psicoterapia, sia a gruppi sia a individui. Il paziente è responsabile di un pasto e di eventuali spuntini raccomandati a casa. L'individuo che partecipa al ricovero parziale deve essere motivato a partecipare ed essere in grado di farlo consumare un adeguato apporto nutrizionale a casa e seguire le raccomandazioni relative all'attività fisica (11).
Recupero
Il recupero da AN richiede tempo. Anche dopo che il paziente si è ripreso dal punto di vista medico, potrebbe essere necessario un supporto psicologico continuo per sostenere il cambiamento. Per i pazienti con AN, una delle loro più grandi paure è raggiungere un basso peso sano e non riuscire a smettere di ingrassare. Nel follow-up a lungo termine il ruolo del dietista registrato è di aiutare il paziente a raggiungere un peso sano accettabile e di aiutare il paziente a mantenere questo peso nel tempo. La consulenza del dietista dovrebbe concentrarsi sull'aiutare il paziente a consumare una dieta varia e appropriata per mantenere il peso e un'adeguata composizione corporea
BULIMIA NERVOSA
La bulimia nervosa (BN) si verifica in circa il 2-5% della popolazione. La maggior parte dei pazienti con BN tende ad avere un peso normale o moderatamente sovrappeso e pertanto è spesso non rilevabile dal solo aspetto. L'inizio medio di BN si verifica tra la metà dell'adolescenza e la fine degli anni '20 con una grande diversità di status socioeconomico. Una sindrome completa di BN è rara nella prima decade di vita. Un modello biopsicosociale sembra il migliore per spiegare l'eziologia di BN (55). L'individuo a rischio per il disturbo può avere una vulnerabilità biologica alla depressione che è aggravata da aspettative caotiche e conflittuali di ruolo sociale e familiare. L'enfasi della società sulla magrezza spesso aiuta la persona a identificare la perdita di peso come soluzione. La dieta porta quindi al bing e inizia il disturbo ciclico (56,57). Esiste un sottogruppo di questi pazienti in cui il binging procede con la dieta. Questo gruppo tende ad avere un peso corporeo più elevato (58). Il paziente con BN ha un modello alimentare che è in genere caotico sebbene le regole di ciò che dovrebbe essere mangiato, quanto e cosa costituiscono i cibi buoni e cattivi occupano il processo di pensiero per la maggior parte dei pazienti giorno. Sebbene la quantità di cibo consumata etichettata come episodio di abbuffata sia soggettiva, i criteri per la bulimia nervosa richiede altre misure come la sensazione di comportamento fuori controllo durante l'abbuffata (Vedi Figura).
Sebbene i criteri diagnostici per questo disturbo si concentrino sul comportamento di abbuffata / spurgo, la maggior parte delle volte la persona con BN sta limitando la sua dieta. La restrizione dietetica può essere l'innesco fisiologico o psicologico alla successiva abbuffata. Inoltre, il trauma di infrangere le regole mangiando qualcosa di diverso da ciò che era previsto o più di ciò che era previsto può portare a comportamenti autodistruttivi di abbuffata. Qualsiasi sensazione soggettiva o obiettiva di pienezza di stomaco può innescare la persona a eliminare. I metodi di spurgo comuni consistono in vomito autoindotto con o senza l'uso di sciroppo di ipecac, uso lassativo, uso diuretico ed esercizio fisico eccessivo. Una volta spurgato, il paziente può avvertire un sollievo iniziale; tuttavia, questo è spesso seguito da colpa e vergogna. La ripresa del normale consumo di cibo porta comunemente a disturbi gastrointestinali come gonfiore, costipazione e flatulenza. Questo disagio fisico e il senso di colpa derivante dal binging spesso si traducono in uno schema ciclico mentre il paziente cerca di rimettersi in carreggiata limitando nuovamente. Sebbene l'attenzione si concentri sul cibo, il comportamento di abbuffata / purga è spesso un mezzo per la persona per regolare e gestire le emozioni e curare il dolore psicologico (59).
Sintomi medici
Nella valutazione iniziale, è importante valutare e valutare le condizioni mediche che possono svolgere un ruolo nel comportamento di spurgo. Condizioni come la malattia da reflusso esofageo (GERD) e l'helicobacter pylori possono aumentare il dolore e la necessità che il paziente vomiti. Gli interventi per queste condizioni possono aiutare a ridurre il vomito e consentire al trattamento di BN di essere più mirato. Le anomalie nutrizionali per i pazienti con BN dipendono dalla quantità di restrizione durante gli episodi non binge. È importante notare che i comportamenti di spurgo non impediscono completamente l'utilizzo di calorie dalla baldoria; una ritenzione media di 1200 calorie si verifica da abbuffate di varie dimensioni e contenuti (60,61).
Debolezza muscolare, affaticamento, aritmie cardiache, disidratazione e squilibrio elettrolitico possono essere causati dallo spurgo, in particolare vomito autoindotto e abuso lassativo. È comune vedere ipopotassiemia e alcalosi ipocloremica, nonché problemi gastrointestinali che coinvolgono lo stomaco e l'esofago. L'erosione dentale da vomito autoindotto può essere piuttosto grave. Sebbene i lassativi siano usati per eliminare le calorie, sono abbastanza inefficaci. L'uso cronico di ipecac ha dimostrato di causare miopatia scheletrica, alterazioni elettrocardiografiche e cardiomiopatia con conseguente insufficienza cardiaca congestizia, aritmia e morte improvvisa (2).
Gestione medica e nutrizionale di Bulimia Nervosa Come con AN, la gestione interdisciplinare del team è essenziale per la cura. La maggior parte dei pazienti con BN viene curata in regime di ricovero ambulatoriale o parziale. Le indicazioni per il ricovero ospedaliero comprendono gravi sintomi invalidanti che non rispondono al trattamento ambulatoriale o ad altri problemi medici come vomito incontrollato, grave abuso di lassativo, anomalie metaboliche o alterazioni dei segni vitali, idee suicide o abuso grave e concomitante di sostanze (12).
Il ruolo principale del dietista registrato è quello di aiutare a sviluppare un piano alimentare per aiutare a normalizzare l'alimentazione per il paziente con BN. Il dietista registrato assiste nella gestione medica dei pazienti attraverso il monitoraggio di elettroliti, segni vitali, e pesa e monitora l'assunzione e i comportamenti, che a volte consentono interventi preventivi prima dell'indice biochimico modificare. La maggior parte dei pazienti con BN desidera una certa perdita di peso all'inizio del trattamento. Non è raro sentire i pazienti dire che vogliono guarire, ma vogliono anche perdere il numero di chili che sentono al di sopra di ciò che dovrebbero pesare. È importante comunicare al paziente che è incompatibile con la dieta e contemporaneamente guarire dal disturbo alimentare. Devono capire che l'obiettivo primario dell'intervento è normalizzare i modelli alimentari. Qualsiasi perdita di peso che si ottiene si verificherebbe a seguito di un piano alimentare normalizzato e l'eliminazione del binging. Aiutare i pazienti a combattere i miti alimentari spesso richiede conoscenze nutrizionali specializzate. Il dietista registrato è qualificato unicamente per fornire educazione scientifica in campo nutrizionale (62). Dato che ci sono così tante diete e fallacie sull'alimentazione, non è raro che altri membri del team di trattamento siano confusi dagli errori di nutrizione. Ove possibile, si suggerisce di fornire servizi formali o informali di educazione alimentare di base per il team di trattamento.
307.1 Anoressia nervosa
Criteri diagnostici per 307.1 Anoressia nervosa
UN. Rifiuto di mantenere un peso corporeo pari o superiore a un peso minimamente normale per età e altezza (ad esempio, perdita di peso che porta al mantenimento di un peso corporeo inferiore all'85% di quello previsto; o incapacità di aumentare il peso atteso durante il periodo di crescita, portando a un peso corporeo inferiore all'85% di quello atteso).
B. Intensa paura di ingrassare o ingrassare, anche se sottopeso.
C. Disturbi nel modo in cui si sperimenta il proprio peso corporeo o forma, indebita influenza del peso corporeo o della forma sull'autovalutazione o negazione della gravità dell'attuale basso peso corporeo.
D. Nelle femmine postmenarchiche, l'amenorrea, cioè l'assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi. (Si ritiene che una donna abbia amenorrea se le sue mestruazioni si verificano solo a seguito di ormone, ad esempio estrogeno, somministrazione).
Specificare il tipo:
Tipo di restrizione: durante l'attuale episodio di Anoressia nervosa, la persona non si è impegnata regolarmente in comportamenti di abbuffata o di spurgo (cioè vomito autoindotto o abuso di lassativi, diuretici o clisteri)
Tipo di abbuffata / spurgo: durante l'attuale episodio di Anoressia nervosa, la persona si è regolarmente impegnata in comportamenti di abbuffata o di purga (cioè vomito autoindotto o abuso di lassativi, diuretici o clisteri)
307.51 Bulimia Nervosa
Criteri diagnostici per 307.51 Bulimia Nervosa A. Episodi ricorrenti di abbuffate. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambi i seguenti:
1. mangiare, in un periodo di tempo discreto (ad esempio, entro un periodo di 2 ore), una quantità di cibo che è decisamente più grande della maggior parte delle persone mangerebbe durante un periodo di tempo simile e in condizioni simili condizioni
2. un senso di mancanza di controllo sul mangiare durante l'episodio (ad esempio, la sensazione che non si può smettere di mangiare o controllare cosa o quanto si sta mangiando)
B. Comportamenti compensativi inappropriati ricorrenti al fine di prevenire l'aumento di peso, come il vomito autoindotto; uso improprio di lassativi, diuretici, clisteri o altri farmaci; digiuno; o esercizio fisico eccessivo.
C. Il binge eating e comportamenti compensativi inappropriati si verificano entrambi, in media, almeno due volte a settimana per tre mesi.
D. L'autovalutazione è indebitamente influenzata dalla forma e dal peso del corpo.
E. La dose di disturbo non si verifica esclusivamente durante episodi di Anoressia Nervosa.
Specificare il tipo:
Tipo di spurgo: durante l'attuale episodio di Bulimia Nervosa, la persona si è regolarmente impegnata nel vomito autoindotto o nell'abuso di lassativi, diuretici o clisteri
Tipo di non spurgo: durante l'attuale episodio di Bulimia Nervosa, la persona ha usato altri comportamenti compensativi inappropriati, come il digiuno o esercizio fisico eccessivo, ma non si è impegnato regolarmente nel vomito autoindotto o nell'abuso di lassativi, diuretici o clisteri.
307.50 Disturbi alimentari non specificati altrimenti
La categoria Disturbi alimentari non diversamente specificati è per i disturbi alimentari che non soddisfano i criteri per alcun Disturbo alimentare specifico. Esempi inclusi:
1. Per le femmine, tutti i criteri per l'anoressia nervosa sono soddisfatti, tranne per il fatto che l'individuo ha mestruazioni regolari.
2. Tutti i criteri per l'anoressia nervosa sono soddisfatti tranne per il fatto che, nonostante una significativa perdita di peso, il peso attuale dell'individuo rientra nell'intervallo normale.
3. Tutti i criteri per Bulimia Nervosa sono rispettati, tranne che il binge-eating inappropriato meccanismi di compensazione si verificano con una frequenza inferiore a due volte a settimana o per una durata inferiore a 3 mesi.
4. L'uso regolare di comportamenti compensativi inappropriati da parte di un individuo di peso corporeo normale dopo aver mangiato piccole quantità di cibo (ad es. Vomito autoindotto dopo il consumo di due biscotti).
5. Masticando e sputando ripetutamente, ma senza deglutire, grandi quantità di cibo.
6. Disturbo da alimentazione incontrollata; episodi ricorrenti di abbuffata in assenza dell'uso regolare di comportamenti compensativi inappropriati caratteristici della Bulimia Nervosa (vedi p. 785 per i criteri di ricerca suggeriti).
Disturbo da alimentazione incontrollata
Criteri di ricerca per il disturbo da alimentazione incontrollata A. Episodi ricorrenti di abbuffate. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambi i seguenti:
1. mangiare, in un periodo di tempo discreto1 (ad es. entro un periodo di 2 ore), una quantità di cibo che è decisamente maggiore di quanto la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo di tempo simile in circostanze simili
2. un senso di mancanza di controllo sul mangiare durante l'episodio (ad esempio, la sensazione che non si può smettere di mangiare o controllare cosa o quanto si sta mangiando)
B. Gli episodi di abbuffata sono associati a tre (o più) dei seguenti:
1. mangiare molto più rapidamente del normale
2. mangiare fino a sentirsi a disagio
3. mangiare grandi quantità di cibo quando non si sente fisicamente affamati
4. mangiare da solo perché imbarazzato da quanto si mangia
5. sentirsi disgustati di se stessi, depressi o molto colpevoli dopo aver mangiato troppo
C. È presente un marcato disagio relativo al binge eating.
D. Il binge eating si verifica, in media, almeno 2 giorni, 1 a settimana per 6 mesi.
E. Il binge eating non è associato all'uso regolare di comportamenti compensativi inappropriati (ad es. Spurgo, digiuno, esercizio fisico eccessivo) e non si verifica esclusivamente durante il corso di Anoressia Nervosa o Bulimia Nervosa.
Piano alimentare normalizzato e arresto del binge eating. Aiutare i pazienti a combattere i miti alimentari spesso richiede conoscenze nutrizionali specializzate. Il dietista registrato è qualificato unicamente per fornire educazione scientifica in campo nutrizionale (62). Dato che ci sono così tante diete e fallacie sull'alimentazione, non è raro che altri membri del team di trattamento siano confusi dagli errori di nutrizione. Ove possibile, si suggerisce di fornire servizi formali o informali di educazione alimentare di base per il team di trattamento.
La terapia cognitivo-comportamentale è ora una modalità di trattamento consolidata per la BN (15,63). Un componente chiave del processo CBT è l'educazione alimentare e l'orientamento dietetico. Pianificazione dei pasti, assistenza con un modello regolare di cibo, motivazione e scoraggiamento della dieta sono tutti inclusi nella CBT. L'educazione nutrizionale consiste nell'insegnamento della regolazione del peso corporeo, del bilancio energetico, degli effetti di fame, idee sbagliate sulla dieta e il controllo del peso e le conseguenze fisiche dello spurgo comportamento. La pianificazione dei pasti prevede tre pasti al giorno, con uno o tre spuntini al giorno prescritti in a moda strutturata per aiutare a rompere il caotico modello alimentare che continua il ciclo del binging e spurgo. L'apporto calorico dovrebbe inizialmente basarsi sul mantenimento del peso per aiutare a prevenire la fame, poiché è stato dimostrato che la fame aumenta sostanzialmente la suscettibilità al bing. Una delle sfide più difficili per la normalizzazione del modello alimentare della persona con BN è quella di espandere la dieta per includere alimenti "vietati" o "temuti" autoimposti dal paziente. La CBT fornisce una struttura per pianificare ed esporre i pazienti a questi alimenti dai meno temuti ai più temuti, mentre si trovano in un ambiente sicuro, strutturato e di supporto. Questo passaggio è fondamentale per interrompere il comportamento tutto o nessuno associato al ciclo di abbuffata.
La sospensione dell'eliminazione e la normalizzazione dei modelli alimentari sono al centro del trattamento. Una volta realizzato, il paziente deve affrontare una ritenzione idrica e ha bisogno di molta educazione e comprensione di questo fenomeno temporaneo, ma inquietante. L'istruzione consiste in informazioni sulla durata del tempo di attesa per la ritenzione idrica e le informazioni sulla conversione calorica in massa corporea per dimostrare che l'aumento di peso non sta causando la massa corporea guadagno. In alcuni casi, l'utilizzo di misurazioni dell'ovile per determinare la percentuale di grasso corporeo può essere utile per determinare i cambiamenti nella composizione corporea. Al paziente deve anche essere insegnato che lo spurgo continuo o altri metodi di disidratazione come la limitazione del sodio o l'uso di diuretici o lassativi prolungheranno la ritenzione di liquidi.
Se il paziente è dipendente dal lassativo, è importante comprendere il protocollo per la sospensione del lassativo per prevenire l'ostruzione intestinale. Il dietista registrato svolge un ruolo chiave nell'aiutare il paziente a seguire una dieta ricca di fibre fluidi mentre il #fisico controlla il lento ritiro dei lassativi e prescrive uno sgabello ammorbidente.
Un diario alimentare può essere uno strumento utile per aiutare a normalizzare l'assunzione del paziente. In base allo stato medico, psicologico e cognitivo del paziente, le registrazioni alimentari possono essere personalizzate con colonne che esaminano il pensieri e reazioni del paziente a mangiare / non mangiare per raccogliere più informazioni ed educare il paziente sugli antecedenti comportamento. Il dietista registrato è l'esperto nel spiegare a un paziente come tenere un diario alimentare, rivedere i registri alimentari e comprendere e spiegare le variazioni di peso. Altri membri del team potrebbero non essere così sensibili alla paura della registrazione degli alimenti o avere familiarità con le strategie di revisione del record come il dietista registrato. Il dietista registrato può determinare se la variazione di peso è dovuta a uno spostamento di liquidi o a una variazione della massa corporea.
La gestione dei farmaci è più efficace nel trattamento della BN rispetto all'AN e in particolare con i pazienti che presentano condizioni di comorbilità (11,62). Le prove attuali indicano che la gestione combinata dei farmaci e la CBT sono le più efficaci nel trattamento della BN (64) sebbene la ricerca continui a considerare l'efficacia di altri metodi e combinazioni di metodi di trattamento.
DISTURBI DEL MANGIARE NON SPECIFICATI ALTRIMENTI (EDNOS)
Il folto gruppo di pazienti che presentano EDNOS è costituito da casi subacuti di AN o BN. La natura e l'intensità dei problemi medici e nutrizionali e la modalità di trattamento più efficace dipenderanno dalla gravità della compromissione e dai sintomi. Questi pazienti possono aver soddisfatto tutti i criteri per l'anoressia, tranne per il fatto che non hanno perso tre periodi mestruali consecutivi. Oppure, possono avere un peso normale ed eliminare senza abbuffarsi. Sebbene il paziente possa non presentare complicazioni mediche, spesso presenta preoccupazioni mediche.
EDNOS include anche il Binge Eating Disorder (BED) che è elencato separatamente nella sezione dell'appendice del DSM IV (Vedi figura) in cui il paziente ha un comportamento binging senza lo spurgo compensativo visto in Bulimia Nervosa. Si stima che la prevalenza di questo disturbo sia compresa tra l'1 e il 2% della popolazione. Gli episodi di abbuffata devono verificarsi almeno due volte a settimana e si sono verificati per almeno 6 mesi. La maggior parte dei pazienti con diagnosi di LETTO sono in sovrappeso e soffrono degli stessi problemi medici affrontati dalla popolazione obesa non molesta come diabete, ipertensione, colesterolo alto, colecisti, malattie cardiache e alcuni tipi di cancro.
Il paziente con disturbo da alimentazione incontrollata presenta spesso problemi di gestione del peso piuttosto che problemi di disturbo alimentare. Sebbene i ricercatori stiano ancora cercando di trovare il trattamento più utile nel controllo della baldoria disturbo alimentare, esistono molti manuali di trattamento che utilizzano il modello CBT dimostrato efficace per Bulimia Nervosa. Se la perdita di peso dovrebbe avvenire contemporaneamente alla CBT o dopo un periodo di alimentazione più stabile e coerente è ancora allo studio (65,66,67)
In un contesto di cure primarie, è il dietista registrato che riconosce spesso il disturbo alimentare sottostante davanti ad altri membri del team che possono resistere a un cambiamento di concentrazione se l'obiettivo generale per il paziente è il peso perdita. È quindi il dietista registrato che deve convincere il team di cure primarie e il paziente a modificare il piano di trattamento per includere il trattamento del disturbo alimentare.
IL PAZIENTE ADOLESCENTE
I disturbi alimentari si classificano come la terza malattia cronica più comune nelle femmine adolescenti, con un'incidenza fino al 5%. La prevalenza è aumentata drammaticamente negli ultimi tre decenni (5,7). Un gran numero di adolescenti che hanno un'alimentazione disordinata non soddisfano i rigidi criteri DSM-IV-TR per AN o BN ma possono essere classificati come EDNOS. In uno studio, (68) oltre la metà degli adolescenti valutati per i disturbi alimentari aveva un subclinico malattia, ma ha sofferto di un grado di sofferenza psicologica simile a quelli che hanno incontrato una diagnosi rigorosa criteri. I criteri diagnostici per i disturbi alimentari come DSMIV-TR potrebbero non essere completamente applicabili agli adolescenti. L'ampia variabilità nella frequenza, nella tempistica e nella grandezza sia dell'altezza che dell'aumento di peso durante la normale pubertà, l'assenza di periodi mestruali nella prima pubertà insieme all'imprevedibilità delle mestruazioni subito dopo il menarca e alla mancanza di concetti astratti, limita l'applicazione dei criteri diagnostici agli adolescenti (5,69,70).
A causa degli effetti potenzialmente irreversibili di un disturbo alimentare sulla crescita fisica ed emotiva e lo sviluppo in #adolescenti, l'inizio e l'intensità dell'intervento negli adolescenti dovrebbero essere inferiori a adulti. Le complicanze mediche negli adolescenti che sono potenzialmente irreversibili includono: ritardo della crescita se il disturbo si verifica prima della chiusura dell'epifisi, ritardo o arresto puberale e compromissione dell'acquisizione del picco di massa ossea durante la seconda decade di vita, aumentando il rischio di osteoporosi in età adulta (7,69).
Gli adolescenti con disturbi alimentari richiedono una valutazione e un trattamento incentrati sulle caratteristiche biologiche, psicologiche, familiari e sociali di queste complesse condizioni di salute cronica. L'esperienza e la dedizione dei membri di un gruppo di trattamento che lavorano in modo specifico con gli adolescenti e le loro famiglie sono più importanti della particolare impostazione del trattamento. In effetti, ambienti tradizionali come un reparto psichiatrico generale possono essere meno appropriati di un'unità medica per adolescenti. Una transizione agevole dalle cure ambulatoriali a quelle ambulatoriali può essere facilitata da un team interdisciplinare che fornisce continuità di assistenza in modo completo, coordinato e orientato allo sviluppo. Gli specialisti della sanità degli adolescenti devono avere familiarità con il lavoro non solo con il paziente, ma anche con il famiglia, scuola, allenatori e altre agenzie o individui che influenzano in modo importante l'adolescente in buona salute sviluppo (1,7).
Oltre ad avere abilità e conoscenze nell'area dei disturbi alimentari, il dietista registrato che lavora con adolescenti ha bisogno di abilità e conoscenze nelle aree di crescita e sviluppo degli adolescenti, interviste agli adolescenti, bisogni nutrizionali speciali degli adolescenti, sviluppo cognitivo negli adolescenti e dinamiche familiari (71). Poiché molti pazienti con disturbi alimentari hanno paura di mangiare di fronte agli altri, può essere difficile per il paziente ottenere un'adeguata assunzione dai pasti a scuola. Poiché la scuola è un elemento importante nella vita degli adolescenti, i dietisti devono essere in grado di aiutare gli adolescenti e le loro famiglie a lavorare all'interno del sistema per ottenere un apporto nutrizionale sano e vario. Il dietista registrato deve essere in grado di fornire MNT all'adolescente come individuo, ma anche di lavorare con la famiglia mantenendo la riservatezza dell'adolescente. Nel lavorare con la famiglia di un adolescente, è importante ricordare che l'adolescente è il paziente e che tutta la terapia deve essere pianificata su base individuale. I genitori possono essere inclusi per l'educazione alimentare generale con l'adolescente presente. È spesso utile far incontrare la RD con i pazienti adolescenti e i loro genitori per fornire educazione alimentare e per chiarire e rispondere alle domande. I genitori sono spesso spaventati e vogliono una soluzione rapida. Può essere utile educare i genitori sulle fasi del piano nutrizionale e spiegare i criteri di ospedalizzazione.
Esistono ricerche limitate sugli esiti a lungo termine degli adolescenti con disturbi alimentari. Sembra che ci siano indicatori prognostici limitati per prevedere l'esito (3,5,72). Generalmente, è stata segnalata una prognosi sfavorevole quando i pazienti adolescenti sono stati trattati quasi esclusivamente da professionisti della salute mentale (3,5). I dati dei programmi di trattamento basati sulla medicina dell'adolescenza mostrano risultati più favorevoli. Le recensioni di Kriepe e colleghi (3, 5, 73) hanno mostrato un risultato soddisfacente dal 71 all'86% quando trattate in programmi per adolescenti. Strober e colleghi (72) hanno condotto un follow-up prospettico a lungo termine di pazienti AN gravi ricoverati in ospedale. Al follow-up, i risultati hanno mostrato che quasi il 76% della coorte soddisfa i criteri per il pieno recupero. In questo studio, circa il 30% dei pazienti ha avuto recidive a seguito di dimissione ospedaliera. Gli autori hanno anche osservato che il tempo per il recupero variava da 57 a 79 mesi.
POPOLAZIONI AD ALTO RISCHIO
Gruppi specifici di popolazione che si concentrano sul cibo o sulla magrezza come atleti, modelle, professionisti della cucina e giovani a cui potrebbe essere richiesto di limitare l'assunzione di cibo a causa di uno stato di malattia, sono a rischio di sviluppare un disturbo alimentare (21). Inoltre, i rischi per lo sviluppo di un disturbo alimentare possono derivare da fattori predisponenti come una storia familiare di disturbi dell'umore, ansia o abuso di sostanze. Una storia familiare di disturbo alimentare o obesità e fattori scatenanti come la dinamica le interazioni tra i membri della famiglia e le pressioni sociali per essere sottili sono ulteriori fattori di rischio (74,75).
La prevalenza di AN e BN formalmente diagnosticabile nei maschi è accettata tra il 5 e il 10% di tutti i pazienti con un disturbo alimentare (76,77). I giovani che sviluppano AN sono di solito membri di sottogruppi (ad esempio atleti, ballerini, modelli / interpreti) che sottolineano la perdita di peso. L'anoressica maschile ha maggiori probabilità di essere stata obesa prima dell'inizio dei sintomi. Dieta potrebbe essere stata in risposta a prese in giro passate o critiche sul suo peso. Inoltre, l'associazione tra dieta e attività sportiva è più forte tra i maschi. Sia la storia della dieta che l'attività dovrebbero essere prese con particolare enfasi sull'immagine corporea, sulle prestazioni e sulla partecipazione sportiva da parte del paziente maschio. Questi stessi giovani dovrebbero essere sottoposti a screening per l'uso di steroidi androgeni. Il criterio diagnostico DSM-IVTR per AN <85 ° percentile del peso corporeo ideale è meno utile nei maschi. Un focus sull'IMC, la massa corporea non magra (percentuale di grasso corporeo) e il rapporto altezza-peso sono molto più utili nella valutazione del maschio con un disturbo alimentare. I maschi adolescenti al di sotto del 25 ° percentile per BMI, circonferenza del braccio superiore e spessori cutanei subscapulari e tricipiti, devono essere considerati in uno stato malsano e malnutrito (69).
FAME / SATIETÀ SUCCEDE NELLA GESTIONE DI UN DISTURBO MANGIANTE
Con l'emergere dell'approccio nondieting al trattamento del cibo disordinato e dell'obesità, sembrerebbe che l'uso di segnali di fame / sazietà nella gestione di un disturbo alimentare può aiutare a riprendere a mangiare normalmente modelli. A questo punto, la ricerca suggerisce che i pazienti con disturbi alimentari hanno prevalentemente "anomali" schemi di fame e pienezza, indicando una confusione di questi concetti. Non è ancora stato determinato se i normali schemi di fame e sazietà riprendano dopo la normalizzazione del peso e dei comportamenti alimentari (79-81).
CONCLUSIONE
I disturbi alimentari sono malattie complesse. Per essere efficace nel trattamento delle persone che soffrono di queste malattie, è richiesta l'interazione di esperti tra professionisti in molte discipline. Il dietista registrato è parte integrante del team di trattamento ed è unicamente qualificato a fornire la terapia nutrizionale medica per i pazienti con disturbi alimentari. Il dietista registrato che lavora con questa popolazione deve comprendere le complessità e l'impegno a lungo termine. La dietetica entry-level fornisce le basi della valutazione e della consulenza nutrizionale, ma lavorare con questa popolazione richiede una formazione di livello avanzato, che può provengono da una combinazione di studio autonomo, programmi di formazione continua e supervisione da parte di un altro dietista registrato con esperienza e / o un disturbo alimentare terapista. La conoscenza e la pratica mediante colloqui motivazionali e terapia cognitivo-comportamentale miglioreranno l'efficacia della consulenza a questa popolazione. Gruppi di pratica dell'American Dietetic Association come Sports, Cardiovascular e Sports Nutrition (SCAN) e Pediatric Nutrition Practice Group (PNPG) e altre organizzazioni per i disturbi alimentari come l'Accademia dei disturbi alimentari e il L'associazione internazionale dei professionisti del disturbo alimentare offre seminari, newsletter e conferenze utili per il dietista registrato.
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