Identificazione e gestione dei pazienti ad alto rischio di aritmie cardiache durante ECT modificato

J CLIN PSYCHIATRY 43 4
Aprile 1982
JOAN P GERRING. M.D. e HELEN M SHIELDS. M D

Astratto

Gli autori descrivono le complicanze cardiovascolari dell'ECT ​​in 42 pazienti sottoposti a questa procedura per un periodo di un anno presso un centro di riferimento psichiatrico. Il 28% dell'intero gruppo di pazienti ha sviluppato complicanze ischemiche e / o aritmiche a seguito di ECT. Il settanta percento dei pazienti con anamnesi, evidenza fisica o ECG di patologie cardiache ha sviluppato complicanze cardiache. Sulla base di questi dati, una categoria ad alto rischio per ECT è definita più precisamente di prima. Si raccomandano di gestire questa categoria di pazienti depressi ad alto rischio al fine di trattarli con la massima sicurezza ed efficacia. (J Clin Psychiatry 43: 140-143. 1982)

Un tasso di mortalità inferiore all'1% è stato costantemente riportato per i pazienti sottoposti a terapia elettroconvulsiva (ECT), l'effetto collaterale più comune è la compromissione della memoria. Fortunatamente si tratta generalmente di una perdita a breve termine che può essere minimizzata con l'uso di ECT unilaterale. Con l'aggiunta di un miorilassante per modificare l'ECT, le fratture non sono più la seconda complicanza più comune. Piuttosto complicazioni cardiovascolari hanno preso questo posto. In questo studio definiamo una popolazione psichiatrica ad alto rischio medico per sviluppare complicanze cardiovascolari di varia gravità. Sottolineiamo l'identificazione e la cura speciale di questo gruppo.

Metodo

I grafici dei 42 pazienti che avevano subito un ciclo di terapia elettroconvulsiva presso la Clinica Payne Whitney (PWC) durante il periodo dal 1 luglio 1975 al 1 luglio 1976 sono stati rivisti. Cinque pazienti avevano subito due cicli separati di ECT durante questo periodo di tempo.

Nel periodo compreso tra luglio 1975 e luglio 1976, 924 pazienti sono stati ricoverati in PWC. C'erano 347 maschi e 577 femmine: 42 pazienti o 4,5% hanno ricevuto ECT. L'età media dei dieci uomini che ricevevano ECT era di 51 anni e l'età media delle 32 donne che ricevevano ECT era di 54,7 anni. Trentatre pazienti (78%) del gruppo sono stati diagnosticati con un disturbo affettivo. Questi pazienti avevano un'età media di 59,4 anni e hanno ricevuto in media sette trattamenti. Sette pazienti (16%) sono stati diagnosticati come schizofrenici. Questi pazienti erano in media molto più giovani rispetto al gruppo precedente (29,4 anni) e avevano il doppio dei trattamenti per paziente.

Diciassette dei nostri pazienti (40%) presentavano cardiopatia. Questo gruppo comprendeva tutti i pazienti con una storia di angina, infarto del miocardio, insufficienza cardiaca congestizia, elettrocardiogramma anormale, ipertensione. (Tabella l)

La preparazione standard per ECT durante l'anno dal 1 luglio 1975 al 1 luglio 1976 consisteva in un esame fisico, ematocrito, emoglobina e conta bianca, analisi delle urine, radiografia del torace, radiografia del cranio, radiografia della colonna vertebrale laterale, elettrocardiogramma e elettroencefalogramma. L'autorizzazione medica, se qualche valore era anormale o la storia rivelava problemi medici significativi, è stata ottenuta da un internista, cardiologo o neurologo.

I farmaci psicotropi furono sospesi il giorno prima del primo trattamento e il paziente fu digiunato durante la notte. Mezz'ora prima di un trattamento 0,6 mg di atropina solfato è stato iniettato per via intramuscolare. I residenti psichiatrici del primo e secondo anno erano presenti nella suite ECT. Dopo l'applicazione degli elettrodi, il paziente è stato anestetizzato con thiopental endovenoso, con una quantità media di 155 mg e un intervallo da 100 a 500 mg. La succinilcolina per via endovenosa, con una media di 44 mg e un intervallo da 40 a 120 mg, è stata utilizzata per il rilassamento muscolare. La ventilazione con maschera al 100% di ossigeno è stata quindi iniziata continuando fino al punto in trattamento quando il gli effetti della succinilcolina stavano svanendo e il paziente poteva riprendere a respirare senza assistenza. Questo di solito si verificava circa da cinque a dieci minuti dopo la dose. I pazienti con malattia polmonare dovevano avere un set di base di gas nel sangue, i ritentori di anidride carbonica non venivano iperventilati. La convulsione di Grand Mal modificata è stata indotta da una corrente elettrica che variava da l30 a 170 volt per un periodo di 0,4 a 1 secondo (Modello unità Medcraft 324). In dieci su 17 pazienti con anamnesi, evidenza fisica o ECG di malattia cardiovascolare, un monitor cardiaco o ECG a dodici derivazioni la macchina è stata utilizzata per monitorare il loro ritmo immediatamente prima, durante e per un periodo di 10-15 minuti a seguito di un trattamento ECT.

La pressione arteriosa sistolica media al momento del ricovero nel gruppo che non presentava complicanze cardiovascolari era di 129 ± 21 mm Hg. La media del più alto sistolica la pressione sanguigna registrata dopo il primo ECT in questo gruppo era di 173 ± 40 mm Hg. È stata eseguita un'analisi multivariata sulla pressione sanguigna al basale per ciascun paziente, come registrato durante il suo esame fisico iniziale, nonché la pressione sanguigna più alta rilevata dopo ciascuno dei primi quattro trattamenti ECT (a meno che il paziente non abbia avuto meno di quattro trattamenti). L'aumento della pressione sistolica e diastolica dopo ciascuno dei trattamenti è stato confrontato separatamente con la pressione sanguigna al basale.

Il corso di trattamento per la depressione consisteva da cinque a 12 trattamenti somministrati come tre trattamenti a settimana. Per il trattamento della malattia schizofrenica, il piano di trattamento consisteva in cinque trattamenti a settimana per un totale di 15-20 trattamenti.

risultati

Dal 1 luglio 1975 al 1 luglio 1976. 12 dei 42 pazienti (28%) sottoposti a ECT modificata al New York Hospital hanno sviluppato un'aritmia o un'ischemia a seguito della procedura. Nei pazienti con malattia cardiaca nota, il tasso di complicanze è salito al 70%. Questo tasso potrebbe essere stato ancora più elevato se tutti e 17 i pazienti cardiaci fossero stati monitorati. I quattro pazienti cardiaci senza complicanze non sono stati monitorati, quindi le aritmie avrebbero potuto facilmente essere perse. I 12 pazienti che hanno sviluppato complicanze cardiache di ECT si sono trovati completamente di fronte a questo gruppo di 17 pazienti cardiaci (Tabella 1) con malattie cardiovascolari note prima dell'ECT. Sei dei pazienti cardiaci avevano una storia di ipertensione, quattro avevano cardiopatia reumatica, quattro avevano cardiopatia ischemica e tre avevano aritmie o una storia di aritmie. Sedici dei 17 pazienti avevano un elettrocardiogramma anormale prima dell'ECT: questi includevano tre che avevano un vecchio infarto miocardico definito, due che avevano un possibile vecchio infarto miocardico, altri tre pazienti che hanno avuto un blocco di branca, quattro pazienti con aritmie e altri quattro con ipertrofia ventricolare sinistra, anomalia atriale sinistra o cuore di primo grado bloccare. Tredici dei 17 pazienti erano in preparazione a un digitale, sei erano in diuretici e sei in terapia antiaritmica.

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Quattro delle complicazioni di questa serie erano eventi potenzialmente letali, mentre il resto erano aritmie in gran parte asintomatiche. Questi ultimi includevano begeminy ventricolare (due pazienti), trigeminy ventricolare (un paziente), contrazioni ventricolari premature accoppiate (un paziente), contrazioni ventricolari premature (quattro pazienti), flutter atriale (due pazienti) e bigeminy atriale (un paziente) (Tabella 1). Le complicanze sono state disperse durante l'intero ciclo di trattamento e non sono state localizzate in uno o due trattamenti iniziali. Non è inclusa come complicazione la risposta ipertensiva immediatamente successiva all'ECT ​​che si è verificata nella maggior parte dei pazienti. Il gruppo di 12 pazienti con problemi cardiovascolari che hanno sviluppato complicanze cardiovascolari non ha avuto un significativo maggiore aumento della pressione arteriosa sistolica o diastolica dopo uno dei primi quattro trattamenti rispetto a tutti gli altri pazienti.

Le aritmie erano la complicazione cardiaca più comune. Dei nove pazienti che hanno sviluppato un'aritmia, sei avevano una storia precedente o evidenza di elettrocardiogramma di aritmia. Quattro pazienti hanno sviluppato gravi complicanze a seguito di un trattamento ECT. E.S. paziente ha subito un arresto cardiopolmonare 45 minuti dopo il suo quinto trattamento. È scaduta nonostante un intenso sforzo di rianimazione. L'autopsia non ha rivelato prove di un recente infarto, ma solo prove di un vecchio infarto verificatosi clinicamente sette mesi prima. Il paziente con D.S, con una storia di infarto sette anni prima del ricovero, ha mostrato evidenza elettrocardiografica di un infarto subendocardico dopo il suo primo ECT. Dopo il trasferimento e il trattamento presso il servizio medico, DS. completato un corso di sette ECT. A.B. sviluppato ipotensione, dolore toracico e contrazioni ventricolari premature dopo il suo primo trattamento. Nel paziente M.O. la rapida fibrillazione atriale dopo il secondo trattamento ha portato a grave insufficienza cardiaca. Gli ultimi due pazienti sono stati anche trasferiti al servizio medico prima di riprendere i loro corsi di trattamento ECT.

Ventotto (67%) dei pazienti di questa serie avevano 50 anni o più. Sebbene le complicanze non cardiache fossero distribuite uniformemente tra i pazienti più giovani e quelli più anziani. Il 100% delle complicanze cardiache si è verificato nella fascia di età superiore ai 50 anni, mentre 11 su 12 si sono verificate oltre i 60 anni. Nessuna complicazione cardiaca si è verificata nel gruppo schizofrenico, tutti con meno di 50 anni, nonostante il maggior numero di cicli di trattamento in questo gruppo (Tabella 2).

Quattordici (33%) dei pazienti presentavano altre complicazioni mediche temporalmente correlate all'ECT. La complicazione non cardiaca più comune è stata un'eruzione cutanea osservata in sei pazienti. descritto come orticario o maculopapolare. In due casi i pazienti hanno sviluppato laringospasmo transitorio dopo ECT. Nessuna delle altre complicanze non cardiache sarebbe classificata come grave. Solo uno dei 42 pazienti aveva una complicazione sia medica che cardiaca.

Discussione

Utilizzando la nostra recensione di 42 pazienti sottoposti a ECT durante un anno in un ospedale psichiatrico di rinvio. abbiamo identificato con maggiore precisione rispetto a prima un gruppo di pazienti ad alto rischio per lo sviluppo di complicanze cardiovascolari. Questo gruppo comprende quei pazienti con una storia nota di angina, infarto del miocardio, insufficienza cardiaca congestizia, aritmie, cardiopatia reumatica, ipertensione o un valore basale anormale elettrocardiogramma. È interessante che tutte le complicanze gravi o potenzialmente letali si siano verificate in pazienti che avevano avuto precedenti infarti del miocardio o insufficienza cardiaca congestizia: sembrano essere un sottoinsieme speciale dell'alto rischio categoria. Poiché tutti i pazienti di questa serie con malattie cardiache avevano più di 50 anni, è impossibile per dire se i pazienti con meno di 50 anni con malattie cardiache avranno la stessa complicazione Vota.

Le complicanze cardiovascolari in questa serie e in altre sono probabilmente attribuibili ai cambiamenti fisiologici che accompagnano l'ECT. L'attività del sistema nervoso autonomo è innescata dalla scossa elettrica. Durante la fase iniziale del sequestro, l'attività parasimpatica predomina con un calo della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna. Questo è seguito da un aumento indotto simpaticamente dal polso e dalla pressione sanguigna. Frequenze del polso comprese tra 130 e 190 e pressioni del sangue sistolica pari o superiori a 200 sono comuni a seguito di shock elettrico anche in ECT modificata. L'atropina è stata raccomandata per tutti i pazienti sottoposti a ECT al fine di bloccare le secrezioni in eccesso e ridurre l'impatto della scarica parasimpatica iniziale. Sfortunatamente. c'è ancora un tasso significativo di aritmie successive all'atropina come mostrato nel nostro studio e in altri. Alcuni di questi probabilmente derivano da un blocco vagale inadeguato e altri da una stimolazione simpatica sbloccata. Inoltre. la succinilcolina ha un'azione colingerica che può essere sempre più grave con dosi successive e ha dimostrato di causare iperkaliemia.

Il methohexital è stato associato a un minor numero di aritmie rispetto a thiopental, che era il barbiturico a breve durata d'azione utilizzato nel nostro gruppo di pazienti. Sebbene non sia chiaro il motivo per cui le aritmie sono meno numerose con il methexital, si raccomanda l'uso piuttosto che il tiopentale per tutti i pazienti sottoposti a ECT.

Le aritmie sono state la complicazione più comune nelle nostre serie e rappresentano dieci delle 13 complicanze. Ad eccezione del paziente M.O. che ha sviluppato grave insufficienza congestizia secondaria a rapida fibrillazione atriale, il le aritmie osservate dopo ECT in questa serie erano benigne, terminando in pochi minuti senza sintomi o segni di ipotensione. insufficienza cardiaca congestizia o ischemia. È possibile tuttavia che un'aritmia abbia contribuito alla morte di E.S.

In un recente studio di Troup et al. Sull'incidenza di aritmie in un gruppo di 15 pazienti sottoposti a ECT che sono stati monitorati da registrazioni Holter di 24 ore prima, durante e dopo l'ECT, non vi era alcuna differenza significativa tra il numero di contrazioni atriali o ventricolari premature prima dell'ECT ​​e quello osservato durante o dopo ECT. La discrepanza tra i loro risultati e altri rapporti, compresa la presente serie, potrebbe essere spiegata dall'età più giovane nel loro gruppo di pazienti. La maggior parte aveva vent'anni e solo un paziente aveva più di 50 anni. Di uguale o maggiore importanza può essere il fatto che solo un paziente di età superiore ai 50 anni (51 anni) avesse evidenza storica, fisica ed ECG di patologie cardiovascolari.

In questa serie due pazienti hanno sviluppato complicanze ischemiche. Altri ricercatori hanno precedentemente segnalato cambiamenti ischemici dell'ECG durante e immediatamente dopo il periodo convulso. Il danno ischemico indotto da ECT è presumibilmente mediato dalla marcata stimolazione simpatica, come evidenziato dall'aumento del polso e della pressione sanguigna. Anche l'ipossia lieve, l'ipercapnia e l'acidosi respiratoria che possono complicare l'ECT ​​possono contribuire. Non vi era alcuna correlazione statistica tra l'altezza dell'aumento della pressione arteriosa sistolica o diastolica dopo ECT e l'insorgenza di complicanze ischemiche. Tuttavia, diverse suscettibilità all'aumento della pressione sanguigna possono svolgere un ruolo nelle complicanze di un determinato individuo.

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Un recente rapporto della task force sul protocollo ECT ha sottolineato l'accurata personalizzazione di entrambi agente anestetico e miorilassante per il singolo paziente in base al peso corporeo e altro farmaci. Ha anche sottolineato l'uso di ossigeno al 100% attraverso la maschera anestetica per 2-3 minuti prima di iniettare l'agente anestetico in pazienti con rischio più elevato. Sulla base dei nostri dati che mostrano che le aritmie e gli eventi ischemici si verificano più frequentemente nei pazienti ad alto rischio categoria, suggeriamo di prendere altre precauzioni per ECT in questo gruppo per minimizzare la morbilità e la mortalità di ECT. Le precauzioni aggiuntive dovrebbero includere: 1) l'autorizzazione medica di un internista o di un cardiologo che abbia familiarità con le complicanze dell'ECT. 2) monitoraggio cardiaco immediatamente precedente durante e per almeno un periodo da 10 a 15 minuti dopo l'ECT. 3) la presenza all'ECT ​​di personale addestrato alla rianimazione cardiopolmonare e alla gestione delle emergenze delle aritmie. 4) una lettura dell'ECG prima di ogni trattamento successivo per stabilire nessuna variazione significativa dell'intervallo e 5) elettroliti frequenti, in particolare nei pazienti sottoposti a terapia diuretica o digitale nell'ECT corso.

Sia i decessi suicidi che quelli non suicidi sono più elevati nella popolazione depressa e l'ECT ​​è efficace nel ridurre l'incidenza di entrambi i tipi di decessi. Gli studi indicano che l'ECT ​​è superiore ai triciclici nella rapidità di risposta e nella percentuale di risposte positive. L'ECT espone il paziente a un periodo di rischio molto breve durante il quale è sotto la diretta supervisione di personale addestrato. Inoltre, l'uso triciclico è stato associato a una varietà di cardiotossicità.

Sebbene il tasso di complicanze per l'ECT ​​sia molto basso, quelle che si verificano più spesso sono di natura cardiovascolare. Si spera che attraverso l'identificazione precoce e la gestione del gruppo di pazienti ad alto rischio per questi le complicazioni che abbassano la morbilità e la mortalità di questo trattamento estremamente efficace per la depressione grave ancora di più.

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