L'asilo è troppo presto per diagnosticare l'ADHD?

Ann Marie Morrison sospettava che suo figlio avesse un disturbo da deficit di attenzione (ADHD o ADD) quando aveva tre anni. "I battibecchi di John erano più intensi di quelli di altri bambini di tre anni e sono nati dal nulla", afferma Morrison, di Absecon, nel New Jersey. “Ci è voluta un'eternità per farlo uscire dalla porta. Doveva vestirsi nel corridoio, dove non c'erano immagini o giocattoli per distrarlo. Non riuscì a stare fermo, e fece a pezzi ogni giocattolo. Portavo delle carte regalo nella mia borsa, in modo che quando avesse distrutto un giocattolo a casa di un amico, avrei potuto consegnare alla mamma una carta regalo per sostituirla. "

Quando Morrison ha discusso dell'iperattività e del comportamento impulsivo di John con i suoi medici, le sue preoccupazioni sono state respinte. "È solo un ragazzo attivo", hanno detto.

"Un pediatra ha detto:" Anche se lo ha fatto ADHD, non c'è niente che possiamo fare per l'ADHD nei bambini sotto i 5 anni ", ricorda Morrison. "È come dire:" Tuo figlio ha una malattia grave, ma non possiamo curarla per altri due anni. "Che cosa avrei dovuto fare nel frattempo?” La famiglia si trasferì in un'altra parte dello stato quando John aveva cinque anni e, per caso, il loro nuovo pediatra era un esperto in ADHD. Le era stata diagnosticata la stessa ADHD e aveva allevato un figlio con questa condizione.

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"Al controllo di John, stava facendo una storia medica e John, come sempre, non era in grado di stare fermo. Si fermò e chiese: "L'hai fatto testare per l'ADHD?" Ho iniziato a piangere. Ho pensato: "Oh, grazie a Dio. Qualcun altro lo vede '”, afferma Morrison. “Dopo anni che mi è stato detto dai parenti che avevo bisogno di disciplinarlo di più, dopo anni di sentimento sfinito fisicamente e mentalmente, e pensando che fossi un genitore orribile, qualcuno si rese conto di cosa fossimo trattare con. "

Una valutazione approfondita di John, che includeva contributi degli insegnanti e della famiglia di John, ha portato a una diagnosi di ADHD. Poco dopo, è stato messo in terapia, il che lo ha aiutato a concentrarsi e a migliorare il controllo degli impulsi. Il trattamento ha cambiato la vita di John e della sua famiglia. "Se John fosse stato diagnosticato in precedenza, avrebbe aiutato molto", afferma Morrison. "Non so se gli avremmo dato le medicine quando lui aveva tre o quattro anni, ma avrei imparato le tecniche per organizzarlo, disciplinarlo e aiutarlo a stabilire una routine, senza doverlo capire me stessa. Se avessi saputo prima che aveva l'ADHD, mi sarei preso più cura di me stesso. Non ero preparato. Non è solo il bambino ad essere affetto da ADHD. È tutta la famiglia ".

Mary K., di Hillside, nel New Jersey, sospettava che anche al suo giovane figlio, Brandon, dovesse essere diagnosticato un disturbo da deficit di attenzione. A casa, la vita era difficile, come per molte famiglie con bambini con ADHD.

"Brandon ha disegnato sui muri e non ha ascoltato nulla di ciò che dicevamo. Ha gettato fotografie o argenteria attraverso la stanza quando era frustrato, il che era sempre. Abbiamo vissuto e morto per gli umori di Brandon. Se era di buon umore, tutti in casa erano di buon umore e viceversa. Avevo un bambino di tre anni che gestiva la mia famiglia ", dice Mary.

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Inizialmente, Mary e suo marito hanno attribuito il livello di alta attività di Brandon a "ragazzi che sono ragazzi". Ma quando la scuola materna che ha frequentato ha chiesto al bambino di tre anni di andarsene a causa delle preoccupazioni sui suoi comportamenti aggressivi e impulsivi, ha iniziato a sospettare che fosse necessaria una diagnosi di ADHD.

Dopo che Brandon fu invitato a lasciare una seconda scuola materna, aveva inseguito una ragazza nel parco giochi con un coltello di plastica, dicendo che avrebbe "Tagliala" - Mary ha prenotato un appuntamento con il pediatra di suo figlio per chiedere informazioni sulla diagnosi del bambino in età prescolare con deficit di attenzione disturbo. La risposta del suo medico, tuttavia, fu che Brandon era troppo giovane per una diagnosi di ADHD.

La linea di fondo: questo semplicemente non è vero. In casi estremi come questi, una diagnosi di ADHD in età prescolare è del tutto appropriata - e spesso critica.

Nuove linee guida per la diagnosi e il trattamento dell'ADHD

Oggi, bambini come John e Brandon vengono diagnosticati e aiutati in precedenza nella vita, grazie alle nuove linee guida del American Academy of Pediatrics (AAP). L'AAP ora raccomanda di valutare e trattare i bambini per ADHD a partire dall'età di 4 anni. Le linee guida precedenti, pubblicate nel lontano 2001, riguardavano i bambini dai 6 ai 12 anni. Le nuove linee guida, che si estendono fino ai 18 anni, raccomandano anche interventi comportamentali, in particolare per i bambini più piccoli.

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"Il comitato AAP ha esaminato la ricerca sull'ADHD condotta negli ultimi 10 anni e ha concluso che ci sono benefici nella diagnosi e nel trattamento dell'ADHD nei bambini di età inferiore ai 6 anni ", afferma Michael Reiff, M.D., professore di pediatria all'Università del Minnesota, che ha fatto parte del comitato che ha sviluppato il nuovo linee guida.

Le linee guida AAP aggiornate1 specificano che le diagnosi dovrebbero escludere altre cause di comportamenti problematici mentre valutare condizioni coesistenti come ansia, disturbo dell'umore, disturbo della condotta o sfiducia all'opposizione disturbo. Una diagnosi approfondita dovrebbe includere il contributo delle persone nella vita del bambino - insegnanti, assistenza fornitori e la famiglia immediata - per essere sicuri che i sintomi dell'ADHD siano presenti in più di un'impostazione. Quando a un bambino è stata diagnosticata l'ADHD, in base ai criteri del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (V), l'AAP offre queste raccomandazioni terapeutiche specifiche per età:

• Per i bambini dai 4 ai 5 anni, la prima linea di trattamento dovrebbe essere la terapia comportamentale. Se tali interventi non sono disponibili o sono inefficaci, il medico deve valutare attentamente i rischi della terapia farmacologica in tenera età rispetto a quelli associati alla diagnosi ritardata e trattamento.
• Per i bambini dai 6 agli 11 anni, si raccomanda la terapia farmacologica e comportamentale per il trattamento dell'ADHD, insieme agli interventi scolastici per soddisfare le esigenze speciali del bambino. Le prove indicano che i bambini di questa fascia di età traggono beneficio dall'assunzione di stimolanti.
• Per gli adolescenti dai 12 ai 18 anni, i medici devono prescrivere farmaci ADHD con il consenso dell'adolescente, preferibilmente in combinazione con la terapia comportamentale.

Diagnosi di ADHD in età prescolare

Ma un medico può davvero differenziare i sintomi dell'ADHD dai normali comportamenti prescolari in un paziente che ha solo 4 anni? Sì, tuttavia il punto critico nella diagnosi è generalmente una questione di grado.

"Un bambino con ADHD è molto più estremo della media di tre anni", afferma Alan Rosenblatt, M.D., uno specialista in pediatria dello sviluppo neurologico. "Non è solo un bambino con ADHD che non riesce a stare fermo. È che non può concentrarsi su qualsiasi attività, anche piacevole, per un certo periodo di tempo. "

Larry Silver, M.D., uno psichiatra presso la Georgetown University School of Medicine, afferma che un insegnante esperto, uno con una base di comportamento di tre anni appropriato, può essere di grande aiuto. "Devi vedere se i comportamenti sono coerenti in più di un ambiente", osserva.

Ma gli esperti avvertono che, anche con "bandiere rosse", la diagnosi precoce dell'ADHD può essere difficile. "Devi approfondire la radice di determinati comportamenti", afferma Silver. "Un bambino potrebbe avere ansia da separazione, le sue capacità motorie o problemi sensoriali potrebbero rendergli difficile il comportamento, o potrebbe evolvere il disturbo dello spettro autistico", afferma.

Tuttavia, Laurence Greenhill, M.D., della Columbia University / New York State Psychiatric Institute, indica due modelli comportamentali che spesso predicono una diagnosi di ADHD più avanti nella vita. La prima, espulsione in età prescolare, è generalmente causata da comportamenti aggressivi, rifiuto di partecipare alle attività scolastiche e mancato rispetto delle proprietà o dei confini di altri bambini. Il secondo, il rifiuto dei pari, è quello che i genitori possono facilmente identificare. I bambini con comportamenti estremi vengono evitati dai loro compagni di classe e evitati nel parco giochi. Altri bambini sono spesso "occupati" ogni volta che i genitori cercano di organizzare date di gioco.

In questi casi estremi, un genitore dovrebbe portare il suo bambino in età prescolare da un pediatra per il rinvio o direttamente da uno psichiatra infantile. La diagnosi di ADHD dovrebbe comportare un'anamnesi medica e di sviluppo approfondita, un'osservazione sociale e circostanze emotive a casa e feedback di insegnanti e professionisti della salute che hanno contatti con il bambino. In molti casi, possono essere necessari test neuropsicologici per escludere condizioni i cui sintomi potrebbero sovrapporsi all'ADHD, tra cui disturbo d'ansia, disturbi dell'elaborazione del linguaggio, disturbi provocatori dell'opposizione, disturbo dello spettro autistico e integrazione sensoriale i problemi.

Opzioni di trattamento per ADD

Se al tuo bambino in età prescolare viene diagnosticata l'ADHD, qual è il prossimo passo? Entrambi i Associazione Americana di Psicologia e il American Academy of Child and Adolescent Psychiatry avvisare che il trattamento con ADHD nei bambini procede in base alla gravità dei sintomi. Per i bambini che giocano bene con gli altri e che hanno una sana autostima, Carol Brady, Ph. D., psicologo infantile a Houston, afferma che i cambiamenti ambientali possono aiutare. "Un'aula più piccola, con meno stimoli e una forte routine spesso fanno un'enorme differenza nel miglioramento dei sintomi dell'ADHD nei bambini in età prescolare."

Nella maggior parte dei casi, formazione sull'efficacia dei genitori o terapia comportamentale è il prossimo corso d'azione. Vi sono prove crescenti che il trattamento dei sintomi dell'ADHD nei bambini in età prescolare con terapia comportamentale può essere estremamente efficace, anche per i bambini con un alto grado di compromissione correlata all'ADD.

Ma cosa succede se tuo figlio con ADHD non risponde agli interventi comportamentali? I farmaci sono la risposta? Una bassa dose di metilfenidato (i marchi includono Ritalin, Concerta, Quillivant e altri) è l'American Academy of Raccomandazione di pediatria (AAP) per il trattamento di bambini in età prescolare con diagnosi di ADHD, quando si tenta prima la terapia comportamentale e senza esito. Tuttavia, il metilfenidato non è approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) per l'uso nei bambini di età inferiore ai sei anni. Mentre i medici possono prescriverli per i bambini di età inferiore ai 6 anni, le compagnie assicurative possono rifiutare la copertura per le prescrizioni non coperte per l'età specifica di un bambino. Di conseguenza, alcuni medici prescrivono farmaci stimolanti a base di anfetamine approvati per trattare l'ADHD nei bambini dai 3 ai 5 anni, come Adderall, Dexedrine, Evekeo e Vyvanse.

Il Studio di trattamento dell'ADHD in età prescolare o PATS, condotto dal National Institute of Mental Health (NIMH), è il primo studio a lungo termine progettato per valutare il efficacia del trattamento di bambini in età prescolare con ADHD con terapia comportamentale e, in alcuni casi, basse dosi di metilfenidato. Nella prima fase, i bambini (303 bambini in età prescolare con grave ADHD, di età compresa tra 3 e 5) e i loro genitori hanno partecipato a un corso di terapia comportamentale di 10 settimane. Per un terzo dei bambini, i sintomi dell'ADHD sono migliorati così drammaticamente con la sola terapia comportamentale che le famiglie non sono passate alla fase terapeutica dell'ADHD dello studio.

I dati preliminari sono stati rilasciati alla fine del 2006. "PATS ci fornisce le migliori informazioni fino ad oggi sul trattamento dei bambini molto piccoli con diagnosi di ADHD", afferma Thomas R., direttore del NIMH Insel, M.D. "I risultati mostrano che i bambini in età prescolare possono beneficiare di basse dosi di farmaci, se attentamente monitorati."

Profili in diagnosi

Come logopedista che lavora con i bambini, Joe Farrar, di Wilburton, in Oklahoma, ha riconosciuto i sintomi dell'ADHD in sua figlia, Carey, all'età di un anno e le è stata diagnosticata all'età di tre anni. Poiché Farrar stava già utilizzando molte strategie di terapia comportamentale a casa, il medico di Carey ha suggerito una sperimentazione di farmaci quando aveva quattro anni. Non è andata bene.

"Gli effetti collaterali erano troppo per Carey", afferma Farrar. "Le abbiamo tolto le medicine e ci siamo concentrati sulle modifiche comportamentali per un paio di anni - e l'abbiamo rimessa in medicina alle sei". Adesso 10, Carey prende Strattera, che secondo Farrar è utile nel gestire l'iperattività e la disattenzione di Carey, ma meno efficace nel migliorarla impulsività.

Nonostante il successo misto con i farmaci nei primi anni di Carey, Farrar è felice di aver diagnosticato sua figlia a tre anni. Era in grado di ottenere alloggi di cui Carey aveva bisogno a scuola. "Quando il suo insegnante di scuola materna ha detto che a Carey non piaceva fare un pisolino, abbiamo organizzato per l'insegnante speciale di portarla in un'altra stanza durante il pisolino per fare attività tranquille insieme."

Carey ha fatto bene a scuola, così come nelle cheerleader e nel coro. Farrar ha anche dato una svolta positiva all'ADHD di sua figlia. “Le ho spiegato che mancavano sostanze chimiche nel suo cervello che le rendevano più difficile sedersi ancora su una sedia come facevano gli altri bambini ", afferma Farrar," ma ciò non significava che non fosse intelligente come loro erano.”

"I genitori precedenti intervengono, maggiore è la possibilità che possiamo fare la differenza", afferma Quinn. "Le diagnosi precoci possono aumentare le possibilità che i bambini con ADHD possano fare amicizia e andare bene a scuola. Le nuove linee guida AAP possono prevenire molto dolore e sofferenza nella vita delle persone che hanno l'ADHD. "

Robin S., di Englewood, Colorado, vorrebbe aver fatto le cose in modo diverso quando sospettava che suo figlio Jacob, che ora aveva otto anni, avesse l'ADHD. "Vorrei essermi fidato del mio istinto", dice. "Ho sempre cercato delle scuse per il comportamento di Jacob. Ero inefficace come genitore. Se avessi avuto una diagnosi "reale", avrei potuto sostenere più efficacemente per mio figlio ".

Grazie alle modifiche apportate al DSM-V che consente ai bambini di quattro anni di essere formalmente diagnosticati con ADHD, un numero crescente di professionisti della salute si rende conto dei benefici della diagnosi e del trattamento precoci. Peter Jensen, M.D., Ruane Professore di psichiatria infantile al Centro per l'avanzamento della salute mentale dei bambini a New York City, sostiene che i genitori dovrebbero intervenire prima che vengano arrecati gravi danni all'autostima di un bambino. “Dovresti evitare che arrivi al punto che tuo figlio non ama la scuola o si sente come un fallimento o è sempre nei guai. Ciò può preparare il terreno affinché un bambino possa aspettarsi il fallimento e agire in modo autoprotettivo (ad esempio, diventare il clown di classe o ricorrere all'aggressione) che, a loro volta, promuovono un feedback più negativo.

"I giovani che vengono accuratamente diagnosticati da professionisti competenti mostrano grandi benefici da un intervento precoce", afferma Brady. "Sono più rilassati, più di successo e in grado di godersi la loro infanzia".

Per Mary e suo marito, un incontro casuale nella piscina del quartiere quando Brandon aveva 4 anni ha fatto la differenza. “Stavo cercando di parlare di Brandon con l'ennesima collera quando una mamma si avvicinò per dire che Brandon le ricordava suo figlio, ora 9. Fece un gesto verso un ragazzo seduto su un asciugamano, giocando silenziosamente a carte con un paio di altri ragazzi. Suo figlio, a quanto pare, soffriva di grave ADHD. Mi ha dato il nome e il numero di telefono del suo psichiatra e ho chiamato proprio lì, dalla piscina, e ho preso un appuntamento. "

Dopo un'attenta valutazione, lo psichiatra ha diagnosticato l'ADHD a Brandon e lo ha iniziato con una bassa dose di farmaci poco prima che compisse cinque anni. Mary e suo marito si sono iscritti a un programma strutturato di modifica del comportamento e si sono uniti a gruppo di genitori locali per ulteriore supporto. "Non posso dire che la vita sia perfetta, ma è certamente anni luce avanti rispetto a dove eravamo", dice. "Se avessi visto un pediatra diverso in precedenza, o sapessi che l'ADHD poteva essere diagnosticato e trattato in giovane età, avrei potuto risparmiare parecchio mal di cuore alla nostra famiglia".

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The Preschool ADHD Treatment Study (PATS): What You Need to Know

sfondo

Sponsorizzato dal National Institute of Mental Health e condotto da un consorzio di ricercatori in sei siti, PATS è il primo studio a lungo termine e completo sul trattamento dei bambini in età prescolare con ADHD. Lo studio ha incluso più di 300 bambini dai tre ai cinque anni con ADHD grave (iperattivo, distratto o di tipo combinato). La maggior parte ha esposto una storia di espulsione precoce e di estremo rifiuto da parte dei pari.

Fase 1: formazione dei genitori

Corso di formazione di dieci settimane per i genitori sulle tecniche di modifica del comportamento, come offrire elogi coerenti, ignorare il comportamento negativo e utilizzare i timeout. Risultato: Più di un terzo dei bambini (114) è stato trattato con successo con modificazione comportamentale e non ha proceduto alla fase terapeutica dello studio.

Fase 2: farmaci

I bambini con sintomi estremi di ADHD che non sono migliorati con la terapia comportamentale (189) hanno partecipato a uno studio in doppio cieco confrontando basse dosi di metilfenidato (Ritalin) con un placebo. Risultato: Il trattamento con metilfenidato ha comportato una riduzione significativa dei sintomi dell'ADHD, misurati mediante moduli di valutazione standard e osservazioni a casa e a scuola.

Risultati notevoli

• Sono state richieste dosi più basse di farmaci ridurre i sintomi dell'ADHD nei bambini in età prescolare, rispetto ai bambini delle scuole elementari.
• L'11% alla fine ha interrotto il trattamento, nonostante i miglioramenti nei sintomi dell'ADHD, a causa di effetti collaterali da moderati a gravi, come riduzione dell'appetito, difficoltà a dormire e ansia. I bambini in età prescolare sembrano essere più inclini a effetti collaterali di scolari elementari.
• I farmaci sembravano rallentare i tassi di crescita in età prescolare.I bambini nello studio sono cresciuti di mezzo pollice in meno e pesavano tre chili in meno del previsto. Uno studio di follow-up di cinque anni sta esaminando le variazioni del tasso di crescita a lungo termine. Cerca risultati preliminari nel 2009.

Linea di fondo

I bambini in età prescolare con esperienza grave di ADHD hanno segnato una riduzione dei sintomi quando trattati solo con modificazione comportamentale (un terzo di quelli nello studio) o una combinazione di modificazione comportamentale e basse dosi di metilfenidato (due terzi di quelli nel studia). Sebbene i farmaci siano risultati generalmente efficaci e sicuri, si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti collaterali.

Per ulteriori informazioni sullo studio di trattamento dell'ADHD in età prescolare: Diario dell'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Novembre 2006. (jaacap.com), National Institute of Mental Health, (nimh.nih.org).

Aggiornato il 22 dicembre 2019