Farmaci bipolari nei bambini e negli adolescenti: stabilizzatori dell'umore

Informazioni dettagliate su stabilizzatori dell'umore e antipsicotici atipici per il trattamento del disturbo bipolare in bambini e adolescenti.

Bambini e adolescenti con disturbo bipolare sono trattati con farmaci, sebbene nessuno di questi farmaci, con la sola eccezione di litio (in pazienti di età pari o inferiore a 12 anni), hanno ricevuto l'approvazione Food and Drug Administration (FDA) per questa domanda. Nonostante la scarsità di dati, le linee guida per il trattamento pediatrico si sono evolute sulla base di piani derivati ​​empiricamente. Il gruppo di lavoro psichiatrico infantile sul disturbo bipolare ha stabilito linee guida basate sulle prove più aggiornate (Kowatch, 2005). In generale, queste linee guida prevedono l'uso basato su algoritmi di stabilizzatori dell'umore e agenti antipsicotici atipici da soli o in varie combinazioni.

L'uso di agenti stabilizzanti dell'umore nei bambini e negli adolescenti ha alcune considerazioni uniche. In particolare, adolescenti e bambini generalmente metabolizzano più rapidamente degli adulti a causa di funzioni epatiche più efficienti. Inoltre, adolescenti e bambini hanno tassi di clearance renale più rapidi rispetto agli adulti. Per esempio,

carbonato di litio ha un'emivita di eliminazione di 30-36 ore in un paziente anziano, 24 ore in un adulto, 18 ore in un adolescente e meno di 18 ore nei bambini. Gli stati stazionari si ottengono anche prima nei bambini che negli adolescenti e prima negli adolescenti che negli adulti. Pertanto, i livelli plasmatici possono essere disegnati e valutati prima nei bambini e negli adolescenti rispetto agli adulti.

Alcune conseguenze degli efficienti sistemi di metabolizzazione e di eliminazione dei giovani sono le seguenti: (1) i livelli di picco dei farmaci possono mostrare concentrazioni plasmatiche più elevate di quanto previsto negli adulti e (2) livelli minimi attraverso le concentrazioni plasmatiche più basse di quanto previsto nel adulti. Pertanto, i bambini possono richiedere dosi più elevate di farmaci per ottenere una risposta terapeutica (misurata in mg / kg / die) rispetto agli adulti. Precauzioni particolari devono essere prese quando si somministrano farmaci psichiatrici nel trattamento di adolescenti e bambini per ottenere un effetto terapeutico rimanendo al sicuro al di sotto dei livelli tossici.

Sebbene gli stabilizzatori dell'umore non siano stati stabiliti come trattamento primario dei disturbi bipolari negli adolescenti o nei bambini da studi controllati, sono usati clinicamente in questo contesto. Gli stabilizzatori dell'umore includono carbonato di litio, acido valproico o divalproex di sodio, e carbamazepina. Questi farmaci sono ancora considerati agenti di prima linea nella gestione dei disturbi bipolari nei pazienti pediatrici perché riportano casi clinici e studi limitati hanno suggerito che l'efficacia e la sicurezza sono sufficientemente presenti a beneficio del paziente con sollievo dai sintomi e controllo.

Il carbonato di litio è efficace in circa il 60-70% degli adolescenti e dei bambini con disturbo bipolare e rimane la prima linea di terapia in molti contesti. Circa il 15% dei bambini in terapia con litio ha enuresi, principalmente enuresi notturna. In coloro che non rispondono al litio, il divalproex di sodio è generalmente il prossimo agente di scelta. Come per i pazienti adulti con disturbo bipolare, la carbamazepina è spesso considerata una terza scelta, dopo divalproex di sodio e carbonato di litio sono stati provati a dosi ottimali per una durata sufficiente di tempo. Questo farmaco viene spesso provato dopo che uno stato acuto o di crisi è stato stabilizzato e gli effetti avversi del divalproex di sodio o del carbonato di litio sono intollerabili.

La lamotrigina è stata approvata per la terapia di mantenimento bipolare negli adulti, ma mancano i dati nei pazienti pediatrici. Altri farmaci antiepilettici (ad es. gabapentin, oxcarbazepina, topiramato) hanno avuto risultati contrastanti in adulti con disturbo bipolare in casi clinici e studi. Tuttavia, sono disponibili dati limitati sulla potenziale utilità di questi farmaci nei pazienti pediatrici con disturbo bipolare, sebbene teoricamente un beneficio possa essere possibile.

Prove emergenti indicano che agenti antipsicotici atipici possono essere usati in pazienti pediatrici con disturbo bipolare che presentano con o senza psicosi. Date le proprietà antimaniche dimostrate negli studi per adulti e per adolescenti limitati, olanzapina (Zyprexa), quetiapina (Seroquel), e risperidone (Risperdal) possono essere considerate alternative di prima linea a litio, valproato o carbamazepina. Studi pediatrici con ziprasidone (Geodon) e aripiprazole (Abilify) sono limitati a questo punto; questa limitazione indica che questi agenti dovrebbero essere considerati alternative di seconda linea se umore di prima linea gli stabilizzanti o gli agenti antipsicotici atipici sono inefficaci o se provocano effetti avversi intollerabili effetti. Clozapina (Clozaril) può essere preso in considerazione solo in casi refrattari al trattamento data la sua necessità di frequenti controlli ematologici a causa del rischio di agranulocitosi.

Una considerazione importante con antipsicotici atipici è il potenziale aumento di peso e sindrome metabolica. Dovrebbe essere misurato il peso del paziente e dovrebbe essere un profilo lipidico a digiuno e un livello sierico di glucosio valutato prima dell'avvio di questi agenti e questi valori devono essere monitorati periodicamente durante trattamento. I pazienti e le famiglie devono essere informati della necessità di gestire adeguatamente la dieta e l'esercizio fisico. Dati limitati indicano che ziprasidone e aripiprazolo possono avere un basso potenziale di questi effetti avversi e che possono essere considerati in pazienti ad alto rischio a causa di una storia familiare o personale di metabolismo anomalie. Gli antipsicotici atipici rappresentano anche un potenziale rischio di sintomi extrapiramidali e discinesia tardiva.

Gli effetti collaterali comuni e le preoccupazioni speciali per gli stabilizzatori dell'umore sono elencati nella Tabella 1.

Tabella 1. Stabilizzatori dell'umore: effetti avversi comuni e preoccupazioni speciali

Stabilizzatore dell'umore	Effetti avversi comuni	dosi	Preoccupazioni speciali
Carbonato di litio (Eskalith CR, Lighobid)	Disturbi gastrointestinali, letargia o sedazione, tremore, enuresi, aumento di peso, alopecia, smussamento cognitivo	10-30 mg / kg / d La dose deve essere regolata monitorando il livello sierico e la risposta del paziente Titolare in base al programma di offerta	Ipotiroidismo, diabete insipido, tossico in disidratazione, poliuria, polidipsia, malattia renale
Sodio divalproex / acido valproico (Depakote, Depakene)	Sedazione, disfunzione piastrinica, epatopatia, alopecia, aumento di peso	15-60 mg / kg / d La dose deve essere regolata monitorando i livelli sierici Titolare in base al programma di offerta / marea	Elevati enzimi epatici o malattie epatiche, interazioni farmaco-farmaco, soppressione del midollo osseo
Carbamazepina (Tegretol)	Soppressione di globuli bianchi, vertigini, sonnolenza, eruzioni cutanee, tossicità epatica (raramente)	10-20 mg / kg / d La dose deve essere regolata monitorando i livelli ematici di siero Titolare in base al programma di offerta	Interazioni farmacologiche, soppressione del midollo osseo
Risperidone (Risperdal)	Aumento di peso, sedazione, ortostasi	0,25 mg bid o 0,5 mg inizialmente prima di coricarsi; titolo come tollerato alla dose target di 2-4 mg / d; non superare i 6 mg / d	Galattorrea, sintomi extrapiramidali
Quetiapina (Seroquel)	Sedazione, ortostasi, aumento di peso	50 mg di offerta inizialmente; titolo come tollerato al dosaggio target di 400-600 mg / d	Ridurre il dosaggio con compromissione epatica, può causare sindrome neurolettica maligna (NMS) o iperglicemia
Olanzapina (Zyprexa)	Aumento di peso, dislipidemia, sedazione o ortostasi	2,5-5 mg all'inizio di coricarsi; titolo come tollerato al dosaggio target di 10-20 mg / d	Sindrome metabolica, sintomi extrapiramidali

Mentre gli stabilizzatori dell'umore sono agenti di prima linea per i pazienti con disturbo bipolare, spesso vengono utilizzati farmaci aggiuntivi per controllare la psicosi, l'agitazione o l'irritabilità e per migliorare il sonno. Comunemente, antipsicotici e benzodiazepine sono usati per ridurre questi sintomi.

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Benzodiazepine e antidepressivi per il trattamento dei sintomi bipolari

Le benzodiazepine, come il clonazepam e il lorazepam, sono generalmente evitate, ma possono essere temporaneamente utili per ripristinare il sonno o per modulare l'irritabilità o l'agitazione non causate dalla psicosi. A causa dell'azione slow-on e slow-off di clonazepam (Klonopin), il rischio di abuso è inferiore con questo farmaco rispetto a benzodiazepine ad azione rapida come lorazepam (Ativan) e alprazolam (Xanax). In ambito ambulatoriale, il clonazepam può essere preferito a causa dell'efficacia e della riduzione dei rischi di abuso da parte del paziente o di altri. Il clonazepam può essere dosato nell'intervallo 0,01-0,04 mg / kg / die ed è spesso somministrato una volta al giorno prima di coricarsi o due volte al giorno. Il Lorazepam viene somministrato a 0,04-0,09 mg / kg / die e somministrato 3 volte al giorno a causa della sua breve emivita.

Quando un paziente con disturbo bipolare sta avendo un episodio depressivo, può essere preso in considerazione l'uso di un antidepressivo dopo che è stato avviato uno stabilizzatore dell'umore o un agente antipsicotico atipico e dopo una risposta terapeutica o un livello raggiunto. Si deve usare cautela nell'avvio di un antidepressivo in una persona con disturbo bipolare perché può far precipitare la mania. È un antidepressivo con un rischio potenzialmente ridotto di indurre mania bupropione (Wellbutrin).

Possono anche essere usati inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Tuttavia, a causa del rischio di mania, le dosi dovrebbero essere basse e la titolazione dovrebbe essere lenta. L'unico SSRI attualmente approvato dalla FDA per la gestione della depressione unipolare negli adolescenti è la fluoxetina (Prozac). Tuttavia, questo agente deve essere usato con attenzione nei pazienti con disturbo bipolare a causa della sua lunga emivita e a causa del suo potenziale per esacerbare i sintomi maniacali quando non co-somministrato con un antimanico o stabilizzante dell'umore agente.

Tutti i farmaci usati nel disturbo bipolare pediatrico comportano il rischio di effetti avversi o interazioni con altri farmaci. Questi rischi dovrebbero essere chiaramente discussi con pazienti e famiglie e confrontati con i potenziali benefici. I farmaci devono essere iniziati solo dopo aver ottenuto il consenso informato.

Categoria di droga: Stabilizzatori dell'umore - Indicato per il controllo degli episodi maniacali che si verificano nel disturbo bipolare. Gli stabilizzatori dell'umore includono carbonato di litio, acido valproico o sodio divalproex e carbamazepina. Questi farmaci sono considerati agenti di prima linea nella gestione del disturbo bipolare nei pazienti pediatrici.

Nome del farmaco	Litio (Lithotabs, Lithobid, Lithane, Eskalith) - Utilizzato per gestire e prevenire episodi maniacali acuti. Influenza il riassorbimento di serotonina e / o noradrenalina sulla membrana cellulare.
Dose per adulti	300-600 PO marea / qid a dosi divise Manutenzione: 2,4 g / d o 450-900 mg bid di dosaggio SR
Dose pediatrica	10-30 mg / kg / d PO diviso bid / tid; Titolare gradualmente verso l'alto dalla gamma più bassa monitorando i livelli sierici e la risposta del paziente
Controindicazioni	Ipersensibilità documentata; grave malattia cardiovascolare o renale
interazioni	Diuretici tiazidici, aloperidolo, fenotiazine, bloccanti neuromuscolari, carbamazepina, fluoxetina e ACE-inibitori possono ridurre l'eliminazione e aumentare la tossicità
Gravidanza	D - Non sicuro in gravidanza
Precauzioni	La tossicità è strettamente correlata ai livelli sierici e può verificarsi a dosi terapeutiche; cautela in ipotiroidismo, compromissione cardiovascolare o renale e diabete insipido; una ridotta assunzione di sodio può causare un aumento dei livelli di litio

Nome del farmaco	Acido valproico (Depakote, Depakene, Depacon) - Sebbene non sia stato stabilito il meccanismo d'azione, l'attività può essere correlata all'aumento dei livelli cerebrali di GABA o all'aumento dell'azione GABA. Valproato può anche potenziare le risposte GABA postsinaptiche, influenzare il canale di potassio o avere un effetto stabilizzatore diretto della membrana. Ha dimostrato efficacia nel trattamento e nella prevenzione della mania. Classificato come stabilizzatore dell'umore e può essere usato da solo o in combinazione con litio. Utile nel trattamento di pazienti con disturbi bipolari a ciclo rapido ed è stato usato per trattare disturbi aggressivi o comportamentali. Una combinazione di acido valproico e valproato (cioè divalproex [Depakote]) è stata efficace nel trattamento delle persone in fase maniacale, con un tasso di successo del 49%.
Dose per adulti	10-20 mg / kg / d PO offerta divisa; può aumentare gradualmente di 5-10 mg / kg / giorno ad intervalli settimanali; non superare i 30-60 mg / kg / d
Dose pediatrica	Somministrare come negli adulti
Controindicazioni	Ipersensibilità documentata; malattia o disfunzione epatica
interazioni	La somministrazione concomitante con cimetidina, salicilati, felbamato ed eritromicina può aumentare la tossicità; la rifampicina può ridurre significativamente i livelli di valproato; nei pazienti pediatrici, il legame con le proteine ​​e il metabolismo del valproato diminuiscono se assunto in concomitanza con salicilati; la somministrazione concomitante con carbamazepina può determinare variazioni variabili delle concentrazioni di carbamazepina; può aumentare la tossicità di diazepam ed etosuximide (monitorare attentamente); può aumentare i livelli di fenobarbital e fenitoina mentre uno dei due può diminuire i livelli di valproato; può spostare il warfarin dai siti di legame alle proteine ​​(monitorare i test di coagulazione); può aumentare i livelli di zidovudina nei pazienti con HIV
Gravidanza	D - Non sicuro in gravidanza
Precauzioni	Si sono verificati trombocitopenia e parametri anormali della coagulazione; il rischio di trombocitopenia aumenta significativamente alle concentrazioni plasmatiche totali di valproato trogolo> 110 mcg / mL nelle donne e> 135 mcg / mL nei maschi; prima di iniziare la terapia, a intervalli periodici e prima dell'intervento, determinare la conta piastrinica e il tempo di sanguinamento; ridurre la dose o interrompere la terapia in caso di emorragia, ecchimosi o emostasi o disturbo della coagulazione; può verificarsi iperammonemia, con conseguente epatotossicità; monitorare attentamente i pazienti per la comparsa di malessere, debolezza, edema facciale, anoressia, ittero e vomito; può provocare sonnolenza

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Nome del farmaco	Carbamazepina (Tegretol) - Efficace nei pazienti che non hanno risposto alla terapia con litio. Inoltre può agire per inibire le convulsioni indotte attraverso l'effetto di accensione, che si ritiene avvenga a seguito di ripetute stimolazioni limbiche. È stato efficace nel trattamento di pazienti con disturbo bipolare a ciclo rapido o di coloro che non hanno risposto alla terapia con litio.
Dose per adulti	200 PO PO bid (100 mg PO qid in caso di sospensione) Può aumentare ad intervalli settimanali di non più di 200 mg / d tid / qid (offerta con ER) fino a ottenere la migliore risposta; non superare 1600 mg / d
Dose pediatrica	10-20 mg / kg / giorno PO divisa bid (qid con susp)
Controindicazioni	Ipersensibilità documentata; storia di depressione del midollo osseo; amministrazione di IMAO negli ultimi 14 giorni
interazioni	I livelli sierici possono aumentare significativamente entro 30 giorni dalla somministrazione concomitante di danazolo (evitare quando possibile); non amministrare contemporaneamente ai MAOI; la cimetidina può aumentare la tossicità, specialmente se assunta nelle prime 4 settimane di terapia; la carbamazepina può ridurre i livelli di primidone e fenobarbital (la loro somministrazione concomitante può aumentare i livelli di carbamazepina)
Gravidanza	D - Non sicuro in gravidanza
Precauzioni	Attenzione con aumento della pressione intraoculare; ottenere CBC e siero-ferro basale prima del trattamento, durante i primi 2 mesi e successivamente ogni anno o ogni due anni; può causare sonnolenza, vertigini e visione offuscata; attenzione durante la guida o l'esecuzione di altre attività che richiedono attenzione

Nome del farmaco	Risperidone (Risperdal) - Lega il recettore D2 della dopamina con un'affinità 20 volte inferiore rispetto al recettore 5-HT2. Indicato per il trattamento a breve termine (3 settimane) della mania acuta associata a disturbo bipolare. Può usare da solo o combinato con litio o valproato.
Dose per adulti	2-3 mg PO qd fino a 3 settimane; può aumentare di 1 mg / die ad intervalli di 24 ore, non superare 6 mg / die
Dose pediatrica	Dati limitati; 0,25 mg PO PO o 0,5 mg qhs inizialmente; titolo come tollerato alla dose target di 2-4 mg / d; non superare i 6 mg / d
Controindicazioni	Ipersensibilità documentata
interazioni	La somministrazione concomitante con carbamazepina può ridurre gli effetti; può inibire gli effetti della levodopa; la clozapina può aumentare i livelli; Soluzione PO non compatibile con cola o tè
Gravidanza	C - La sicurezza per l'uso durante la gravidanza non è stata stabilita.
Precauzioni	Può causare reazioni extrapiramidali, ipotensione, tachicardia e aritmie; può verificarsi iperglicemia (alcuni casi estremi), con conseguente chetoacidosi, coma iperosmolare o morte; non dividere o masticare compresse disintegranti PO

Nome del farmaco	Quetiapina (Seroquel) - Può agire antagonizzando gli effetti della dopamina e della serotonina. Nuovi antipsicotici usati per la gestione a lungo termine. I miglioramenti rispetto ai precedenti antipsicotici includono meno effetti anticolinergici e meno distonia, parkinsonismo e discinesia tardiva.
Dose per adulti	Iniziale: 25 mg PO bid / tid; aumentare di 25-50 mg bid / tid il giorno 2 o 3 per raggiungere l'intervallo 300-400 mg diviso bid / tid entro il giorno 4; regolare secondo necessità a intervalli di >2 giorni con aggiustamenti dell'offerta di 25-50 mg Manutenzione: 150-750 mg / d PO; non superare 800 mg / d
Dose pediatrica	Dati limitati; 50 PO PO inizialmente; titolo come tollerato al dosaggio target di 400-600 mg / d
Controindicazioni	Ipersensibilità documentata
interazioni	Può antagonizzare gli agonisti della levodopa e della dopamina; la fenitoina, la tioridazina e altri induttori degli enzimi epatici possono ridurre i livelli; gli inibitori del citocromo P450 (CYP) 3A (p. es., ketoconazolo, fluconazolo, eritromicina) aumentano la concentrazione sierica
Gravidanza	C - La sicurezza per l'uso durante la gravidanza non è stata stabilita.
Precauzioni	Può indurre ipotensione ortostatica associata a vertigini, tachicardia e sincope; è stato associato a SNM e discinesia tardiva; può verificarsi iperglicemia (alcuni casi estremi), con conseguente chetoacidosi, coma iperosmolare o morte; cautela nella compromissione epatica (riduzione della dose)

Nome del farmaco	Olanzapina (Zyprexa) - Meccanismo d'azione per episodi maniacali acuti associati a disturbo bipolare I. sconosciuto. Disponibile come scheda, scheda disintegrazione PO (Zyprexa, Zydis) e forme di dosaggio IM.
Dose per adulti	10-15 mg PO qd; regolare di 5 mg / d ad intervalli> 24 h; non superare i 20 mg / d Agitazione associata a mania bipolare: 10 mg IM una volta; può ripetere dopo 2 ore; non superare i 30 mg / 24 h Individui geriatrici o debilitati: 2,5-5 mg IM / dose
Dose pediatrica	Dati limitati; 2,5-5 mg PO qh inizialmente; titolo come tollerato al dosaggio target di 10-20 mg / d
Controindicazioni	Ipersensibilità documentata
interazioni	La fluvoxamina può aumentare gli effetti; gli antiipertensivi possono aumentare il rischio di ipotensione e ipotensione ortostatica; levodopa, pergolide, bromocriptina, carbone, carbamazepina, omeprazolo, rifampicina e fumo di sigaretta possono ridurre gli effetti
Gravidanza	C - La sicurezza per l'uso durante la gravidanza non è stata stabilita.
Precauzioni	Attenzione nel glaucoma ad angolo chiuso, nelle malattie cardiovascolari, nelle malattie cerebrovascolari, nell'ipertrofia prostatica, nei disturbi convulsivi, nell'ipovolemia e nella disidratazione; può verificarsi iperglicemia (alcuni casi estremi), con conseguente chetoacidosi, coma iperosmolare o morte; amministrazione di >1 iniezione IM associata a ipotensione ortostatica sostanziale (33%), mantenere il paziente in posizione sdraiata e monitorare la pressione sanguigna prima di ripetere le dosi IM

fonti:

• Kowatch RA, Bucci JP. Stabilizzatori dell'umore e anticonvulsivanti. Pediatr Clin North Am. Ott 1998; 45 (5): 1173-86, ix-x.
• Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, et al. Linee guida per il trattamento di bambini e adolescenti con disturbo bipolare. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Mar 2005; 44 (3): 213-35.
• Le informazioni sui farmaci elencate nelle tabelle provengono dai foglietti illustrativi di ciascun farmaco.

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