Anticonvulsivanti per disturbo bipolare durante la gravidanza

I primi dati mostrano che la lamotrigina (Lamictal) può essere sicura per il trattamento di donne bipolari in gravidanza.

Poiché l'uso di anticonvulsivanti nel trattamento della malattia bipolare è cresciuto negli ultimi dieci anni, così anche il numero di donne trattate con successo con questi farmaci che hanno domande sul fatto se dovrebbero interrompere questi farmaci prima di tentare di concepire o cosa fare se sono già incinta.

Gli anticonvulsivanti che sono stati maggiormente utilizzati per la malattia bipolare sono sodio valproato e carbamazepina, e più recentemente, gabapentin (Neurontin), lamotrigine (Lamictal), oxcarbazepine (Trileptal) e tiagabine (Gabitril). Fino a poco tempo fa, c'erano pochi dati sulla sicurezza riproduttiva disponibili sui nuovi anticonvulsivanti.

Molte donne e i loro medici sono coinvolti in un legame particolarmente seccante perché due dei pilastri della terapia bipolare, il litio e sodio valproato (Depakote), sono noti teratogeni, sebbene la teratogenicità di questi due composti sia particolarmente diversa. Il rischio associato all'esposizione del primo trimestre varia da un rischio relativamente modesto dello 0,05% dell'anomalia di Ebstein con litio a un rischio di circa l'8% di malformazioni cardiovascolari e difetti del tubo neurale con sodio valproato. Quest'ultimo si basa sui recenti risultati del registro dei farmaci antiepilettici del Massachusetts General Hospital (Am. J. Obstet. Gynecol. 187 [6 pt. 2]: s137, 2002).

Ma i dati che si stanno accumulando sulla lamotrigina, approvati a giugno per il trattamento di mantenimento del disturbo bipolare, forniscono alcune notizie di benvenuto alle donne in età riproduttiva con disturbo bipolare. Un rapporto intermedio sui casi raccolti dal registro delle gravidanze della lamotrigina gestito dal produttore, GlaxoSmithKline, dal settembre 1992 indica che il farmaco non sembra essere teratogeno. La relazione rileva tuttavia che la dimensione del campione non è abbastanza grande da trarre conclusioni definitive.

A marzo, il registro delle gravidanze aveva raccolto informazioni su oltre 500 esposizioni del primo trimestre nelle donne trattate con Lamictal per bipolare malattia e per l'epilessia, che non ha dimostrato un aumento dei principali difetti alla nascita associati all'esposizione al primo trimestre, supportando in precedenza rapporti.

Il rischio di teratogenicità è aumentato significativamente con l'esposizione del primo trimestre alla combinazione di lamotrigina e sodio valproato (più comunemente usato per l'epilessia), ma non con la monoterapia con lamotrigina: tra le 302 gravidanze esposte alla monoterapia nella prima trimestre, ci sono stati 9 (3%) principali difetti alla nascita, rispetto a 7 (10,4%) principali difetti alla nascita tra i 67 casi di esposizione al primo trimestre a entrambi i farmaci. Ci sono stati 5 (3,5%) principali difetti alla nascita in 148 casi di esposizione al primo trimestre alla polieterapia che non includevano sodio valproato.

Le implicazioni cliniche di questi dati tanto attesi sulla lamotrigina sono relativamente chiare e rappresentano un'opportunità per seguire il corso difficile di mantenere l'eutimia durante la gravidanza e ridurre al minimo l'esposizione a farmaci che potrebbero essere dannosi il feto.

Ad esempio, il valproato di sodio può essere rinviato per un medicinale come la lamotrigina in alcuni pazienti, in particolare quelli che non rispondono o che non hanno tollerato il litio. Sebbene la lamotrigina non abbia dimostrato efficacia nel trattamento della mania acuta, l'anticonvulsivante può essere combinato con medicinali che sono utili nel trattamento di questa fase del disturbo bipolare. Tali medicinali aggiuntivi includono antipsicotici tipici ad alta potenza come aloperidolo o trifluoperazina.

Sfortunatamente, i dati sulla sicurezza riproduttiva disponibili per la nuova olanzapina antipsicotica atipica (Zyprexa) - efficace sia per la mania acuta che per la profilassi contro la mania ricorrente - sono estremamente sparse. I medici hanno il compito di cercare di ridurre al minimo l'esposizione ai medicinali di cui sappiamo molto poco, come olanzapina, e ai medicinali di cui sappiamo molto che sembrano essere particolarmente dannosi per il feto, come il sodio valproato (Depakote).

La lamotrigina è l'unico tra i più recenti anticonvulsivanti per i quali vi sono sufficienti casi esposti per consentire una certa quantificazione affidabile del rischio teratogeno. I produttori degli altri anticonvulsivanti non hanno istituito registri indipendenti. Il registro dei farmaci antiepilettici del Massachusetts General Hospital sta raccogliendo dati su uno spettro di nuovi anticonvulsivanti, ma ad oggi i numeri sono troppo piccoli per qualsiasi conclusione, tranne che sulla lamotrigina (Lamictal).

Un avvertimento rispetto all'uso della lamotrigina risiede nel rischio molto piccolo ma quantificabile della sindrome di Stevens-Johnson associata alla terapia con lamotrigina. Per ridurre il rischio, il produttore raccomanda di titolare i pazienti con cautela, non più di 25 mg a settimana.

Lee Cohen è uno psichiatra e direttore del programma di psichiatria perinatale presso il Massachusetts General Hospital di Boston. È consulente e ha ricevuto supporto per la ricerca da produttori di diversi SSRI. È anche consulente di Astra Zeneca, Lilly e Jannsen - produttori di antipsicotici atipici. Originariamente ha scritto questo articolo per ObGyn News.