È tempo di abbandonare l'elettroconvulsione come trattamento nella psichiatria moderna

Progressi nella terapia
Volume 16 n. 1
Gennaio / febbraio 1999

Hanafy A. Youssef, D.M. D.P.M., FRC Psych.
Ospedale di Medway
Gillingham, Kent, Regno Unito

Fatma A. Youssef, D.NSc, M.P.H, R.N.
Professioni della School of Health
Marymount University
Arlington, Virginia, Stati Uniti

ASTRATTO

Questa recensione esamina le prove per l'uso corrente della terapia elettroconvulsiva (ECT) in psichiatria. La storia dell'ECT ​​è discussa perché l'ECT ​​è emerso senza prove scientifiche e l'assenza di un'altra terapia adeguata per la malattia psichiatrica è stata decisiva nella sua adozione come trattamento. Le prove per l'attuale raccomandazione di ECT in psichiatria sono riconsiderate. Suggeriamo che l'ECT ​​è un trattamento non scientifico e un simbolo di autorità della vecchia psichiatria. L'ECT non è necessario come modalità di trattamento nella moderna pratica della psichiatria.

INTRODUZIONE

Berrios (1) ha documentato a fondo la storia della terapia elettroconvulsiva (ECT). Suggeriamo che sia nel XIX sia nel XX secolo il contesto sociale in cui emerse l'ECT, piuttosto rispetto alla qualità delle prove scientifiche, è stato decisivo nel determinare la sua adozione come a trattamento.

La letteratura medica è un cimitero virtuale per preparazioni inadeguatamente testate che muoiono in modo ignominioso dopo un breve momento di gloria. Egas Moniz ha vinto un premio Nobel in medicina per la lobotomia prefrontale, rivolta a pazienti in cui l'ECT ​​era fallita. Chiaramente, gli psichiatri hanno abbandonato tutte le forme di terapia d'urto, tranne l'ECT, a causa della natura empirica di tale terapia e della mancanza di una spiegazione credibile del perché dovrebbe funzionare.

Le basi principali della validazione per ECT sono dichiarazioni vaghe su "esperienza clinica". Dall'introduzione di antipsicotici e antidepressivi, il numero di persone sottoposte a ECT è senza dubbio diminuito, eppure è ancora usato da alcuni psichiatri come il massimo arma. I sostenitori di ECT devono preservare l'integrità del suo uso avendo più addestramento e migliore tecnologia e sostenendo che ECT ha dimostrato il suo valore in "esperienza" clinica. Thomas Szasz ha scritto che l'elettricità come forma di trattamento è "basata sulla forza e sulla frode e giustificata dalla" necessità medica ". "Il costo di questa fictionalizzazione è elevato", ha continuato. "Richiede il sacrificio del paziente come persona, dello psichiatra come pensatore clinico e agente morale". Alcune persone che hanno avuto ECT credono di essere state curate da esso; questo fatto indica che hanno così poca padronanza di sé sulle condizioni della loro vita che devono essere colpiti da una corrente elettrica per scaricare le loro responsabilità.

Quando l'ECT ​​divenne un problema emotivo nella psichiatria a causa dei gruppi di pressione, i legislatori degli Stati Uniti introdussero vari progetti di legge. Società e college professionali - la task force dell'American Psychiatric Association (3) e i memorandum del Royal College of Psychiatrists (4-6) - hanno cercato di studiare l'argomento e di esaminare l'ECT uso. Nonostante questi sforzi, ECT è e rimarrà controverso.

SHOCK E TERRORE COME TERAPIA

Il terrore come terapia per la follia è stato usato fin dall'antichità, e fino al 19 ° secolo, i pazzi furono immersi in acqua fredda per terrorizzarli con la prospettiva di una morte inevitabile.

Mentre utilizzava l'insulina come sedativo nei tossicodipendenti viennesi, Sakel (8) osservò che il sovradosaggio accidentale causava coma o attacchi epilettici. In una raffica di teorie non scientifiche, scrisse: "Ho iniziato con il tossicodipendente. Ho osservato miglioramenti dopo gravi attacchi epilettici... Quei pazienti che erano stati precedentemente eccitati e irritabili improvvisamente diventarono contenti e silenziosi dopo questo shock... Il successo che ho ottenuto nel trattamento dei tossicodipendenti e dei nevrotici mi ha incoraggiato a usarlo nel trattamento della schizofrenia o delle psicosi maggiori ".

In seguito Meduna usò attacchi indotti dalla canfora su pazienti psichiatrici in un ospedale psichiatrico statale ungherese tentativi falliti di Nyiro, suo superiore, di curare la schizofrenia mediante iniezioni di sangue da epilettici. Meduna successivamente impiegò shock indotto da Cardiazol. Le terapie convulsive di Nyiro e Meduna erano basate sull'idea che esistesse un'opposizione neurobiologica tra epilessia e schizofrenia. Meduna abbandonò la sua teoria della schizofrenia e dell'epilessia e in seguito scrisse "Stiamo subendo un violento assalto... perché a presentare nientemeno che uno shock per l'organismo è abbastanza potente da spezzare la catena di processi nocivi che portano a schizofrenia."

Gli psichiatri di quell'epoca che usavano questa forma di terapia d'urto credevano che la paura e il terrore prodotti fossero terapeutici perché il "sentimento di orrore" prima l'inizio della convulsione dopo l'iniezione di canfora, pentetrazolo, triazolo, picrotossina o cloruro di ammonio ha reso i pazienti diversi dopo la Esperienza. (10)

ELETTRICITÀ COME TERAPIA

È disponibile un'ampia letteratura sull'uso dell'elettricità come terapia e sull'induzione dell'epilessia da parte della corrente elettrica. (11) Nell'antica Roma, Scriborus Largus cercò di curare il mal di testa dell'imperatore con un'anguilla elettrica. Nel XVI secolo, un missionario cattolico riferì che gli abissini usavano un metodo simile per "espellere i diavoli dal corpo umano. "Aldini ha trattato due casi di malinconia nel 1804 facendo passare corrente galvanica attraverso il cervello. Nel 1872, Clifford Allbutt in Inghilterra applicava corrente elettrica alla testa per il trattamento di mania, demenza e malinconia.

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Nel 1938, Ugo Cerletti ottenne il permesso di sperimentare l'elettricità sui maiali in un macello. "Tranne le circostanze fortuite e fortunate della pseudo-macelleria dei maiali", scrisse, l'elettroshock non sarebbe nato. "(12) Cerletti non si prese la briga di ottenere il permesso di sperimentare sul primo soggetto umano, uno schizofrenico che dopo lo shock iniziale disse "Non una Seconda! Mortifere. "(Non ancora; mi ucciderà). Ciononostante Cerletti procedette a un livello superiore e un tempo più lungo, e così nacque ECT. Cerletti ha ammesso di essere stato inizialmente spaventato e ha pensato che l'ECT ​​dovesse essere abolito, ma in seguito ha iniziato a usarlo indiscriminatamente.

Nel 1942, Cerletti e il suo collega Bini sostenevano il metodo dell '"annientamento", che consisteva in una serie di ECT (non modificati) molte volte al giorno per molti giorni. Hanno sostenuto buoni risultati in stati ossessivi e paranoici e nella depressione psicogena. In effetti, Cerletti non aveva scoperto nulla, poiché erano già noti sia l'elettricità che le prese. Nessuno scienziato, credeva di aver scoperto una panacea, riportando successo con ECT in tossiemia, paralisi progressiva, parkinsonismo, asma, sclerosi multipla, prurito, alopecia e psoriasi. (12) Al momento della sua morte nel 1963, né Cerletti né i suoi contemporanei avevano imparato come funzionava l'ECT. Gli eredi di ECT continuano la stessa mancanza di comprensione oggi.

Gli attacchi indotti da insulina coma e pentetrazolo, finora trattamenti di scelta per la schizofrenia, non sono più terapie e l'ECT ​​non è un trattamento per la schizofrenia. Il fatto è che i pionieri di tutti questi trattamenti d'urto non hanno contribuito alla comprensione di malattia mentale, che gli psichiatri contemporanei stanno ancora cercando di comprendere e trattare su base scientifica.

ELETTRICITÀ, CONVULSIONI, IL CORPO E IL CERVELLO

Per i suoi sostenitori, l'ECT ​​è una procedura relativamente semplice. Gli elettrodi sono attaccati alla testa del soggetto, alle tempie (ECT bilaterale) o nella parte anteriore e posteriore di un lato (ECT unilaterale). Quando la corrente viene accesa per 1 secondo, da 70 a 150 volt e da 500 a 900 milliampere, la potenza prodotta è all'incirca quella necessaria per accendere una lampadina da 100 watt. In un essere umano, la conseguenza di questa elettricità è un attacco epilettico indotto artificialmente. L'ECT modificato è stato introdotto come un miglioramento umano nelle versioni precedenti della terapia convulsiva per eliminare gli elementi di paura e terrore. Nell'ECT ​​modificato, il miorilassante e l'anestesia generale dovrebbero rendere il paziente meno impaurito e non sentire nulla. Tuttavia, il 39% dei pazienti ha ritenuto che fosse un trattamento spaventoso. (13) Questi attacchi indotti sono associati a molti eventi fisiologici, incluso l'elettroencefalografo (EEG) alterazioni, aumento del flusso sanguigno cerebrale, bradicardia seguita da tachicardia e ipertensione e pulsazioni mal di testa. Molti pazienti riportano una perdita temporanea o prolungata di memoria, un segno di sindrome cerebrale acuta.

Fin dall'inizio della storia dell'ECT, abbiamo saputo che l'insulina coma o lo shock di pentetrazolo possono causare danni al cervello. (14) Bini ha riportato danni cerebrali gravi e diffusi negli animali da esperimento trattati con elettroshock. (15) Gli studi EEG hanno mostrato un rallentamento generalizzato a seguito di ECT che impiega settimane a scomparire e può persistere ancora più a lungo in rari casi. (16) Calloway e Dolan hanno sollevato il problema dell'atrofia del lobo frontale in pazienti precedentemente trattati con ECT. (17) Il deficit di memoria dopo ECT può persistere in alcuni pazienti. (18)

Fink, un sostenitore dell'ECT, sostiene che i rischi di amnesia ECT e sindrome del cervello organico sono "banali" (19) e possono essere ridotto dall'iperossigenazione, dall'ECT ​​unilaterale sull'emisfero non dominante e dall'uso dell'induzione minima Correnti. (20) In precedenza, Fink aveva indicato che l'amnesia post-ECT e la sindrome cerebrale organica "non erano banali". I sostenitori di ECT danno la colpa alla modifica per ridurre l'efficacia del trattamento. (21) Negli Stati Uniti, la questione dell'ECT ​​unilaterale riflette differenze di classe. Nel Massachusetts, nel 1980, l'ECT ​​era bilaterale nel 90% dei pazienti negli ospedali pubblici e solo nel 39% dei pazienti negli ospedali privati. (22)

Templer ha confrontato il problema del danno cerebrale ECT a quello del pugilato. Ha scritto che "ECT non è l'unico dominio in cui il cambiamento nel cervello umano è negato o de-enfatizzato sul ritiene che questo danno sia lieve, si verifichi in una percentuale molto ridotta di casi o sia principalmente una questione del passato. " (23)

Ci sono state meno ricerche scientifiche sull'effetto dell'ECT ​​su altre funzioni e morbilità del corpo. Vari studi sugli animali hanno mostrato risultati significativi che possono essere importanti in psicoimmunologia, un'area di indagine che è più trascurata in psichiatria che in qualsiasi altro campo della medicina. Sebbene sia difficile passare da un modello animale al sistema umano, i modelli animali dimostrano spesso il ruolo di una serie di variabili nell'insorgenza della malattia. I ratti sottoposti a stress elettrico hanno mostrato una significativa riduzione della forza della loro risposta linfocitaria che non poteva essere spiegata da un aumento dei corticosteroidi surrenali. Anche i ratti adrenalectomizzati hanno avuto una diminuzione simile nella risposta dei linfociti dopo shock elettrico (24); altri studi hanno confermato il cambiamento immunologico a seguito di shock elettrico negli animali.
USO E ABUSO DI ECT IN SCHIZOFRENIA

Le affermazioni iniziali che le convulsioni cardiazolo e l'insa coma avevano successo nel trattamento della schizofrenia non erano universalmente condivise. Alcuni ricercatori hanno scoperto che questi interventi erano peggiori di nessun trattamento. (26)

Per più di 50 anni, gli psichiatri hanno usato l'ECT ​​come terapia per la schizofrenia, anche se non ci sono prove che l'ECT ​​altera il processo schizofrenico. (27) Negli anni '50, la ECT non era migliore del solo ricovero in ospedale (28) o della sola anestesia. (29) All'inizio degli anni '60, l'era dell'ECT ​​nella schizofrenia stava rapidamente volgendo al termine mentre gli abusi dell'ECT ​​venivano portati alla luce da pazienti e gruppi di pressione. Nel 1967, tuttavia, Cotter descrisse un miglioramento sintomatico in 130 uomini vietnamiti schizofrenici che si rifiutarono di lavorare in un ospedale psichiatrico e ricevettero ECT al ritmo di tre shock alla settimana. (30) Cotter ha concluso che "il risultato potrebbe essere semplicemente dovuto all'avversione e alla paura dei pazienti nei confronti dell'ECT", ma ha inoltre affermato che "l'obiettivo di motivare questi pazienti a lavorare è stato raggiunto". (30)

La maggior parte degli psichiatri contemporanei considera inappropriato l'uso dell'ECT ​​nella schizofrenia, ma alcuni ritengono che l'ECT ​​sia almeno uguale ad altre terapie in questa malattia. (31)

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ECT in depressione

Negli anni '60, i sostenitori dell'ECT ​​non erano in grado di fornire prove del fatto che fosse terapeutico nella schizofrenia, ma erano tuttavia convinto che l'elettricità e gli accoppiamenti sono terapeutici nelle malattie mentali e hanno difeso con forza l'uso dell'ECT ​​in depressione. La loro logica proveniva da studi negli Stati Uniti (32) e in Gran Bretagna. (33)

Nello studio americano, 32 pazienti sono stati riuniti da tre ospedali. Negli ospedali A e C, l'ECT ​​era buono quanto l'imipramina; negli ospedali B e C, ECT equivaleva al placebo. I risultati hanno mostrato che l'ECT ​​è stato universalmente efficace nella depressione, indipendentemente dal tipo: miglioramento dal 70% all'80% dei pazienti depressi. Lo studio ha anche mostrato, tuttavia, un tasso di miglioramento del 69% dopo 8 settimane di placebo. In effetti, Lowinger e Dobie (34) hanno riferito che con il solo placebo si possono prevedere tassi di miglioramento che vanno dal 70% all'80%.

Nello studio britannico, (33) pazienti ospedalizzati sono stati divisi in quattro gruppi di trattamento: ECT, fenelzina, imipramina e placebo. Nessuna differenza è stata osservata nei pazienti maschi alla fine di 5 settimane e più uomini che hanno ricevuto placebo sono stati dimessi dall'ospedale rispetto a quelli trattati con ECT. Skrabanek (35) ha commentato questo studio più citato: "Ci si chiede quanti psichiatri leggano più dell'abstract di questi studi".

Il memorandum del Royal College of Psychiatrists menzionato in precedenza era in risposta a una denuncia di abuso di ECT nella depressione. Il memorandum ha dichiarato che l'ECT ​​è efficace nelle malattie depressive e che nei "pazienti depressi" esiste prova suggestiva, se non ancora inequivocabile, che la convulsione è un elemento necessario della terapia effetto. Crow, (36) d'altra parte, ha messo in dubbio questa opinione ampiamente condivisa.

Alla fine degli anni '70 e negli anni '80, con incertezza e necessità di ulteriori lavori, in Gran Bretagna furono condotti sette studi controllati.

Lambourn e Gill (37) hanno usato ECT unilaterale simulato e ECT reale unilaterale in pazienti depressi e non hanno riscontrato differenze significative tra i due.

Freeman e soci (38) hanno usato l'ECT ​​in 20 pazienti e hanno ottenuto una risposta soddisfacente in 6; un gruppo di controllo di 20 pazienti ha ricevuto i primi due di sei trattamenti ECT come ECT simulato e 2 pazienti hanno risposto in modo soddisfacente. (38)

La prova di Northwick Park non ha mostrato alcuna differenza tra ECT reale e simulato. (39)

Gangadhar e collaboratori (40) hanno confrontato ECT e placebo con ECT simulato e imipramina; entrambi i trattamenti hanno prodotto miglioramenti altrettanto significativi nel follow-up a 6 mesi.

In uno studio controllato in doppio cieco, West (41) ha mostrato che l'ECT ​​reale era superiore all'ECT ​​simulato, ma non è chiaro come un singolo autore abbia eseguito una procedura in doppio cieco.

Brandon et al (42) hanno dimostrato miglioramenti significativi nella depressione con ECT sia simulato che reale. Ancora più importante, alla fine di 4 settimane di ECT, i consulenti non sono stati in grado di indovinare chi ha ricevuto un trattamento reale o simulato. Le differenze iniziali con l'ECT ​​reale sono scomparse a 12 e 28 settimane.

Infine, Gregory e colleghi (43) hanno confrontato l'ECT ​​simulato con l'ECT ​​unilaterale o bilaterale effettivo. L'ECT reale ha prodotto un miglioramento più rapido ma nessuna differenza tra i trattamenti era evidente a 1, 3 e 6 mesi dopo la sperimentazione. Solo il 64% dei pazienti ha completato questo studio; Il 16% dei pazienti si è ritirato dall'ECT ​​bilaterale e il 17% dall'ECT ​​simulato.

Dalle prove a ovest e al Northwick Park, sembra che solo la depressione delirante rispondesse maggiormente al vero ECT, e questa tesi è oggi sostenuta dai sostenitori dell'ECT. Uno studio di Spiker et al. Ha mostrato che nella depressione delirante l'amitriptilina e la perfenazina erano almeno altrettanto buone dell'ECT. Dopo una serie di ECT per la sua depressione e poco prima di suicidarsi, Ernest Hemingway disse: "Bene, qual è il senso di rovinarmi la testa e cancellando la mia memoria, che è la mia capitale, e mettendomi fuori dal mercato. "Il suo biografo ha osservato che" è stata una cura geniale ma abbiamo perso il paziente ". (45)

ECT COME ANTISUICIDALE

Nonostante la mancanza di una teoria accettabile su come funziona, Avery e Winokur (46) considerano l'ECT ​​una prevenzione suicida, sebbene Fernando e Storm (47) in seguito non hanno riscontrato differenze significative nei tassi di suicidio tra i pazienti che hanno ricevuto ECT e quelli che lo hanno fatto non. Babigian e Guttmacher (48) hanno scoperto che il rischio di mortalità dopo ECT era più alto subito dopo il ricovero rispetto ai pazienti che non avevano ricevuto ECT. Il nostro studio (49) su 30 suicidi irlandesi dal 1980 al 1989 ha mostrato che 22 pazienti (73%) avevano ricevuto una media di 5,6 ECT in passato. La spiegazione che "l'ECT ​​induce una forma transitoria di morte e quindi forse soddisfa un desiderio inconscio da parte del paziente, ma ciò non ha alcun effetto preventivo sul suicidio; anzi rafforza il suicidio in futuro. "(49) Molti psichiatri oggi concordano sul fatto che l'ECT ​​come prevenzione suicida non regge.

IL DILEMMA DEL PSICHIATRISTA: USARE O NON USARE ECT

Alcuni psichiatri giustificano l'uso dell'ECT ​​su "motivi umanistici e come mezzo per controllare il comportamento" contro i desideri del paziente e della famiglia. (50) Perfino Fink ammette che il catalogo degli abusi di ECT è deprimente, ma suggerisce che la colpa è degli abusatori e non dello strumento. (51) Il direttore del British Journal of Psychiatry considerava "disumano" amministrare ECT senza chiedendo al paziente o al parente, anche se Pippard ed Ellam hanno dimostrato che questa era una pratica comune Gran Bretagna. Non molto tempo fa, l'amministrazione dell'ECT ​​in Gran Bretagna è stata descritta come "profondamente inquietante" da uno scrittore editoriale di Lancet, il quale ha commentato che "non è l'ECT ​​che ha portato alla discredito la psichiatria; la psichiatria ha fatto proprio questo per l'ECT ​​". (53) Nonostante gli sforzi per preservare l'integrità del trattamento, in Gran Bretagna e nella maggior parte degli ospedali pubblici in tutto il mondo gli psichiatri consulenti ordinano l'ECT ​​e un medico junior lo amministra. Ciò mantiene la convinzione della psichiatria istituzionale che l'elettricità è una forma di trattamento e impedisce allo psichiatra junior di essere un pensatore clinico.

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Levenson e Willett (54) spiegano che al terapeuta che utilizza l'ECT ​​può sembrare inconsciamente un assalto travolgente, che può risuonare con il conflitto aggressivo e libidico del terapeuta. "

Gli studi che hanno esaminato gli atteggiamenti degli psichiatri nei confronti dell'ECT ​​hanno riscontrato un marcato disaccordo tra i clinici sul valore di questa procedura. (55,56) Thompson et al (57) hanno riferito che l'uso di ECT è diminuito del 46% tra il 1975 e il 1980 negli Stati Uniti, senza cambiamenti significativi tra il 1980 e il 1986. Tuttavia, meno dell'8% di tutti gli psichiatri statunitensi utilizza l'ECT. (58) Uno studio molto recente (59) sulle caratteristiche degli psichiatri che usano l'ECT ​​ha scoperto che le donne praticanti avevano solo un terzo delle probabilità di somministrarlo come le loro controparti maschili. (59) La percentuale di psichiatri donne è in costante aumento e se il divario di genere persiste, ciò potrebbe accelerare la fine dell'ECT.

CONCLUSIONE

Quando ECT fu introdotto nel 1938, la psichiatria era matura per una nuova terapia. La psicofarmacologia ha offerto due approcci alla patogenesi dei disturbi mentali: studiare il meccanismo di azione di farmaci che migliorano il disturbo ed esaminare le azioni di farmaci che riducono o imitano il disturbo. Nel caso dell'ECT, entrambi gli approcci sono stati perseguiti senza successo. Gli attacchi indotti chimicamente o elettricamente hanno effetti profondi ma di breve durata sulla funzione cerebrale, cioè sulla sindrome acuta del cervello organico. Lo shock del cervello provoca un aumento dei livelli di dopamina, cortisolo e corticotropina per 1 o 2 ore dopo la convulsione. Questi risultati sono pseudoscientifici, in quanto non vi è alcuna prova che questi cambiamenti biochimici, specificamente o fondamentalmente, influenzino la psicopatologia di base della depressione o di altre psicosi. Gran parte del miglioramento attribuito all'ECT ​​è un effetto del placebo o, possibilmente, dell'anestesia.

Fin dai primi usi della terapia convulsiva, è stato riconosciuto che il trattamento non è specifico e riduce solo la durata della malattia psichiatrica piuttosto che migliorare il risultato. (60) La terapia convulsa basata sulla vecchia convinzione di scioccare il paziente in sanità mentale è primitiva e non specifica. L'affermazione secondo cui ECT ha dimostrato la sua utilità, nonostante la mancanza di una teoria accettabile su come funziona, è stata avanzata anche per tutti le terapie non provate del passato, come il salasso, che si dice producano grandi cure fino a quando non vengono abbandonate inutili. Il coma insulinico, lo shock cardiaco e l'ECT ​​sono stati i trattamenti di scelta nella schizofrenia, fino a quando anche loro sono stati abbandonati. Perché ECT rimanga un'opzione in altre psicosi trascende il senso clinico e comune.

Quando una corrente elettrica viene applicata al corpo da sovrani tirannici, chiamiamo questa tortura elettrica; tuttavia, una corrente elettrica applicata al cervello negli ospedali pubblici e privati ​​da psichiatri professionisti si chiama terapia. Modificare la macchina ECT per ridurre la perdita di memoria e dare rilassanti muscolari e anestesia per rendere la calzata meno dolorosa e più umana disumanizza solo gli utenti di ECT.

Anche se l'ECT ​​era relativamente sicuro, non è assolutamente così, e non ha dimostrato di essere superiore ai farmaci. Questa storia di ECT, i suoi abusi e la conseguente pressione pubblica sono responsabili del suo uso sempre più basso.

L'ECT è necessario come modalità di trattamento in psichiatria? La risposta è assolutamente no. Negli Stati Uniti, il 92% degli psichiatri non lo usa nonostante l'esistenza di una rivista affermata interamente dedicata all'argomento per dargli rispettabilità scientifica. L'ECT è e sarà sempre un trattamento controverso e un esempio di scienza vergognosa. Sebbene siano trascorsi circa 60 anni a difendere il trattamento, l'ECT ​​rimane un simbolo riverito di autorità in psichiatria. Promuovendo l'ECT, la nuova psichiatria rivela i suoi legami con la vecchia psichiatria e sanziona questo assalto al cervello del paziente. La psichiatria moderna non ha bisogno di uno strumento che consenta all'operatore di eseguire lo zapping di un paziente premendo un pulsante. Prima di indurre un attacco in un altro essere umano, lo psichiatra come clinico e pensatore morale deve ricordare gli scritti di un compagno psichiatra, Frantz Fanon (61): "A causa di ciò che ho fatto o non ho fatto, non ho contribuito a un impoverimento umano la realtà?"

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