Atomoxetina e stimolanti in combinazione per il trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività: quattro casi clinici
Questo studio è stato stampato qui con il gentile permesso di Thomas E. Marrone, Ph. D.
ASTRATTO
Atomoxetina e stimolanti si sono entrambi dimostrati efficaci come singoli agenti per il trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività in bambini, adolescenti e adulti. Tuttavia, in alcuni pazienti i sintomi del disturbo da deficit di attenzione e iperattività non rispondono adeguatamente al trattamento con un singolo agente questi farmaci, ciascuno dei quali si presume abbia un impatto sulle reti dopaininergiche e noradrenergiche con meccanismi alternativi in diversi rapporti. Vengono presentati quattro casi per illustrare come l'atomoxetina e gli stimolanti possano essere utilizzati efficacemente in combinazione per estenderlo durata del sollievo dei sintomi senza effetti collaterali intollerabili o per alleviare una gamma più ampia di sintomi compromettenti rispetto a qualsiasi agente solo. Questa farmacoterapia combinata sembra efficace per alcuni pazienti che non rispondono adeguatamente alla monoterapia, ma poiché non esiste praticamente alcuna ricerca per stabilire la sicurezza e l'efficacia di tali strategie, è un attento monitoraggio necessario.
INTRODUZIONE
Atomoxetina (ATX), un inibitore noradrenergico specifico del reuptake approvato dalla Food and Drug Administration statunitense in Novembre 2002, è il primo nuovo farmaco approvato per il trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) in Italia molti anni. In studi clinici tra cui 3.264 bambini e 471 adulti (D. Michelson, comunicazione personale, 15 settembre 2003). È stato dimostrato che ATX è sicuro ed efficace come monoterapia per il trattamento dell'ADHD.
Questo nuovo composto è alquanto diverso dagli stimolanti, il sostegno di lunga data per il trattamento dell'ADHD. Ha mostrato un rischio minimo di abuso e non è un agente del programma II; pertanto, può essere prescritto con ricariche e distribuito dai medici in campioni. A differenza degli stimolanti che agiscono principalmente sul sistema della dopamina (DA) del cervello, ATX esercita la sua azione principalmente attraverso il sistema noradrenergico del cervello.
Le prove suggeriscono che esiste un ruolo importante sia per la noradrenalina (NE) che per i sistemi DA nella fisiopatologia dell'ADHD (Pliszka 2001). Sembra che i sistemi di gestione cognitiva del cervello possano essere disregolati dall'insufficienza di DA e / o NE nelle sinapsi o dall'eccessivo rilascio sinaptico di DA e / o NE (Arnsten 2001). Ci Dipartimento di Psichiatria, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut. è del parere che DA e NE rivestano un'importanza centrale nell'ADHD (Biederman e Spencer 1999), ma l'importanza relativa di questi due catecolamine in particolare sottotipi di ADHD o in casi particolari con o senza comorbidità specifiche non sono state stabilito.
Sebbene gli stimolanti metilfenidato (MPH) e anfetamine blocchino il ricupero sia di NE che di DA nei rispettivi trasportatori, il il principale meccanismo d'azione di questi farmaci stimolanti ampiamente utilizzati per l'ADHD è attraverso il sistema dopaminergico del cervello (Grace 2001; Pliszka 2001; Solanto et al. 2001). Fino all'ATX i farmaci noradrenergici primari per il trattamento dell'ADHD erano gli antidepressivi triciclici. Questi agenti si sono dimostrati efficaci per il trattamento dell'ADHD, ma i rischi di effetti cardiovascolari avversi hanno portato molti medici a evitare il furto. L'analisi dei profili di risposta antidepressivi triciclici suggerisce che questi agenti migliorano in modo più coerente sintomi comportamentali dell'ADHD) rispetto alla funzione cognitiva misurata nei test neuropsicologici (Biederman e Spencer 1999). Al contrario, l'ATX non ha mostrato elevati rischi cardiovascolari ed è stato dimostrato efficace sia per i sintomi disattenti che per quelli iperattivi-impulsivi dell'ADHD (Michelson et al 2001. 2002, 2003), sebbene l'efficacia relativa di ATX e stimolanti sui due set di sintomi non sia stata ancora stabilita.
Il meccanismo d'azione per ATX è più specifico di quello degli antidepressivi triciclici. Inibisce la ricaptazione da parte del trasportatore NE presinaptico con una affinità minima per altri trasportatori o recettori noradrenergici (Gehlert et al. 1993; Wong et al. 1982). Questo modello di affinità potrebbe suggerire che i suoi benefici terapeutici derivano esclusivamente dall'azione sui circuiti noradrenergici, ma il processo potrebbe non essere così semplice. Opera preclinica di Bymaster et al. (2002) e Lanau et al. (1997) suggeriscono che agenti noradrenergici come l'ATX possono agire indirettamente ma con forza sul sistema DA oltre al loro impatto riconosciuto sui recettori noradrenergici. Può essere che sia gli stimolanti che l'ATX abbiano un impatto sui circuiti dopaminergici e noradrenergici nel cervello, sebbene con rapporti o sequenze differenti.
Data la complessità dell'ADHD e dei meccanismi di azione negli agenti usati per trattare il disturbo, è probabile che l'ADHD i sintomi di alcuni pazienti con risposta a un rapporto tra intervento noradrenergico e dopaminergico migliore rispetto a un altro. Per molti pazienti, l'ATX o gli stimolanti sono abbastanza efficaci come singoli agenti per alleviare i sintomi dell'ADHD, ma alcuni soffrono da alterazioni dell'ADHD continuano a manifestare sintomi problematici significativi se trattati con uno stimolante o ATX solo.
Nei casi in cui la risposta ottenuta da un singolo agente è insufficiente, si può prendere in considerazione la possibilità di utilizzare ATX e stimolanti in combinazione. Questa strategia di trattamento combinata è simile alla combinazione di MPH con fluoxetina riportata da Gammon e Brown (1993), anche se quello studio si è concentrato esclusivamente sull'ADHD con sintomi di comorbilità. Questo rapporto riguarda il trattamento dei sintomi principali dell'ADHD da solo, nonché i casi più comuni di ADHD complicati da vari sintomi di comorbidità (Brown 2000).
I seguenti casi clinici descrivono i pazienti con diagnosi di ADHD che non hanno risposto adeguatamente al trattamento con uno stimolante o ATX come singolo agente. In alcuni casi, l'ATX è stato aggiunto a un regime esistente di stimolante; in altri, uno stimolante è stato aggiunto a un regime di ATX. Ogni breve vignetta descrive i sintomi problematici, il regime provato e la risposta del paziente. Vengono descritte le possibili indicazioni per tale trattamento combinato e vengono discussi i rischi e i benefici di tali strategie di trattamento.
ATX AGGIUNTO AGLI STIMOLANTI
Alcuni pazienti con ADHD ottengono una risposta robusta dagli stimolanti per la maggior parte dei loro sintomi di ADHD o per la maggior parte della giornata, ma non per l'intera gamma di sintomi compromettenti o per l'intero arco di tempo necessario.
Caso I.
Jimmy, un bambino di 8 anni in seconda elementare, era stato diagnosticato il tipo combinato ADHD mentre era all'asilo. Stava andando bene durante la giornata scolastica con OROS® MPH 27 mg ogni 7:00, ma questa dose si consumava 16:00, lasciando il ragazzo irrequieto, irritabile e fortemente opposto per le successive 5 ore fino alla sua di andare a dormire. Durante questo periodo Jimmy non era in grado di concentrarsi sui compiti a casa e spesso era impegnato in interazioni ostili con i compagni di gioco e la famiglia. Era anche molto irritabile e di opposizione ogni mattina per circa un'ora fino a quando il suo MPRO OROS aveva avuto effetto. Inoltre, Jimmy ha avuto difficoltà croniche ad addormentarsi, un problema di vecchia data che ha preceduto la sua assunzione di farmaci stimolanti. Dosi di 2,5, 5 e 7,5 mg di MPH a rilascio immediato (MPH-IR) sono state provate alle 15:30. per integrare la dose mattutina di OROS MPH. Le dosi da 2,5 e 5 mg erano inefficaci; la dose di 7,5 mg dopo la scuola è stata utile per alleviare l'irritabilità e il comportamento di opposizione di Jimmy dopo la scuola e la sera. Questo regime ha dovuto essere interrotto, tuttavia, perché ha lasciato a Jimmy un appetito gravemente ridotto per il pomeriggio e la sera, un grave problema per questo ragazzo che era sottopeso. Le 15:30 la dose ha anche esacerbato la sua cronica difficoltà ad addormentarsi. Clonidina 0,1mg 1/2 scheda ogni 15:30 e 1 tab hs è stato utile per alleviare l'irritabilità pomeridiana e la difficoltà a non dormire ma non ha aiutato la sua ridotta attenzione per i compiti a casa o i gravi problemi con la routine mattutina che sono stati molto stressanti per il tutto domestico.
La clonidina è stata interrotta e uno studio con ATX 18 mg qam è stato avviato mentre si continuava l'MPH OROS. I problemi di sonno di Jimmy sono notevolmente migliorati in pochi giorni. La sua irritabilità e opposizione sono leggermente migliorate in pochi giorni e significativamente nelle successive 3 settimane dopo che la dose di ATX è stata aumentata a 36 mg alla fine della prima settimana. Inoltre, dopo 3 settimane, i genitori hanno riferito che Jimmy era generalmente molto meno irritabile risveglio e molto più collaborativo con le routine mattutine, anche durante l'ora prima del suo MPRO OROS ha avuto effetto. Il paziente ha continuato questo regime OROS MPH e ATX per 4 mesi con benefici continui e senza effetti avversi. L'appetito è ancora piuttosto problematico la sera, ma molto meno che durante il trattamento con una dose pomeridiana di MPH-IR.
Questo caso evidenzia l'utilità di ATX per alleviare le difficoltà ad addormentarsi e per migliorare l'opposizione comportamento nel tardo pomeriggio, prima serata e mattina, quando OROS MPH era svanito o non ancora preso effetto. Non era chiaro se l'ATX avesse migliorato gli effetti positivi dell'MPH durante le ore diurne, ma non sono stati segnalati effetti negativi. I benefici di ATX sono stati ottenuti senza gli effetti avversi che hanno accompagnato le prove di MPH-IR somministrate dopo la scuola.
Caso 2
Jennifer, una diciassettenne della scuola superiore, era stata diagnosticata l'ADFID, prevalentemente disattento, in terza media. Inizialmente è stata trattata con Adderall-XR® 20 mg somministrato ogni 6:30 quando è partita per la scuola. Adderall-XR ha fornito copertura solo fino alle 16:30 circa, il che era sufficiente per i giorni in cui i compiti a casa erano relativamente leggeri e potevano essere svolti immediatamente dopo la scuola.
All'inizio del suo ultimo anno, Jennifer e i suoi genitori hanno chiesto aggiustamenti per i farmaci che avrebbero esteso la copertura fino alla sera. A causa del lavoro a tempo parziale dopo la scuola, Jennifer ora doveva fare i compiti la sera. Inoltre ora si stava guidando da e verso la scuola, da e verso il suo lavoro e altre attività. Dopo un piccolo incidente automobilistico causato dalla sua disattenzione, Jennifer e i suoi genitori decisero che sarebbe stato così importante per lei avere una copertura medica la sera per aiutarla a fare i compiti e per migliorare la sua attenzione quando guida.
La dose mattutina di Jennifer è stata mantenuta a 20 mg di Adderall-XR e Adderall-IR 10 mg è stato aggiunto alle 15:30. Questo ha fornito copertura fino alle 22 circa, ma alla fine Jennifer si è sentita estremamente irrequieta e ansiosa pomeriggio. Questi effetti avversi non sono stati alleviati riducendo la dose di Adderall-IR a 5 mg. Inoltre, la dose più bassa di JR non ha fornito sufficiente controllo dei sintomi a Jennifer la sera per i compiti, quindi ha dovuto abbandonarla dopo il lavoro a scuola.
Quando l'ATX è diventato disponibile, Jennifer è stato iniziato con ATX 18 mg qam per 1 settimana contemporaneamente al regime esistente di Adderall-XR 20 mg qam. Dopo un paio di giorni di sonnolenza con questa combinazione, non ha riportato altri effetti avversi e qualche leggero miglioramento della sua capacità di fare i compiti la sera. L'ATX è stato aumentato a 40 mg qam. Ha sperimentato 2 giorni di sonnolenza per questa dose aumentata, ma questa si è dissipata il terzo giorno.
Nelle successive 3 settimane, Jennifer ha riferito di sentirsi più calma, più concentrata e più vigile durante il giorno e fino a sera fino a dormire. Per 5 mesi Jennifer e i suoi genitori hanno continuato a segnalare un buon controllo dei suoi sintomi di ADHD per tutto il giorno e la sera, senza effetti avversi segnalati.
Jennifer è stata in grado di tollerare e beneficiare dell'Adderall-XR somministrato al mattino, ma non ha risposto bene quando nel pomeriggio è stata somministrata una seconda dose di Adderall. La combinazione di Adderall-XR con Adderall-IR sembrava produrre un livello accumulato nel tardo pomeriggio che le causava marcata irrequietezza e ansia La combinazione di Adderall-XR con ATX ha permesso di alleviare meglio i sintomi dell'ADHD durante il giorno e nel pomeriggio e sera. Su questo regime, Jennifer non si sentiva ansiosa o irrequieta ed era in grado di fare bene durante la scuola, completare i compiti la sera e riprenderla dopo il lavoro scolastico. Ha anche riferito di sentirsi più concentrata durante la guida la sera, a volte in cui ci si aspetta che lo stimolante abbia perso efficacia. Durata estesa della copertura dei farmaci, in particolare per le serate e i fine settimana, per i conducenti con ADHD può fornire una protezione importante da elevati rischi per la sicurezza riportati per i conducenti con questo disturbo (Barkley et al. 2002).
STIMOLANTI AGGIUNTI ALL'ATX
Alcuni pazienti con ADHD ottengono una risposta positiva dal trattamento con ATX da soli, ma continuano a soffrire di ulteriori menomazioni che sono altamente problematiche.
Caso 3
Frank, al nono anno di scuola elementare di 14 anni, era stato diagnosticato il tipo combinato ADHD in seconda media. A quel tempo fu provato con MPH ma non rispose bene alle dosi di 10 o 15 mg tid. Quando la dose è stata aumentata a 20 mg tid, ha sperimentato un netto miglioramento dei sintomi sia della disattenzione che iperattività / impulsività, ma ha rifiutato di continuare perché questa dose più alta ha causato un grave smorzamento dell'affetto e anoressia. Successivamente è stato processato su sali misti di anfetamine e su OROS MPH. Con tutti questi stimolanti, la dose richiesta per alleviare in modo significativo i sintomi dell'ADHD ha causato gli stessi effetti collaterali intollerabili.
Frank è stato quindi processato su nortriptilina (NT) fino a 80 mg hs. Su questo regime i suoi sintomi iperattivi e impulsivi furono notevolmente alleviati, ma i suoi sintomi di disattenzione continuarono ad essere problematici. e non gli piaceva il regime perché gli faceva sentire di aver perso il suo "luccichio", meno grave smorzamento dell'affetto rispetto agli stimolanti, ma ancora abbastanza scomodo da renderlo riluttante a prendere il farmaci. In 2 anni, ha avuto diversi episodi di interruzione del trattamento con NT per evitare effetti collaterali frustrato dal declino dei gradi e dei problemi comportamentali, e poi infelicemente riprendendo il trattamento sul NT regime.
Frank ha richiesto una sperimentazione di ATX immediatamente dopo che è diventato disponibile. Il suo NT fu sospeso, e fu iniziato con 25 mg qam per 1 settimana, dopo di che la dose fu aumentata a 50 mg e poi, 1 settimana dopo, a 80 mg qam. Dopo lievi disturbi gastrointestinali e sonnolenza nella prima settimana, non sono stati segnalati effetti avversi. Frank inizialmente non ha riportato alcun beneficio, ma dopo 3 settimane ha notato che si sentiva più calmo durante il giorno. I suoi genitori e insegnanti hanno riferito di un comportamento migliore durante il giorno, ma loro e Frank hanno notato che ha continuato a mostrare molte difficoltà nel sostenere la concentrazione per i compiti accademici.
Nella settimana 6, il regime di Frank di ATX 80 mg qam è stato diviso in 40 mg bid e quindi aumentato con OROS MPH 18 mg qam. Riferì che ciò migliorava leggermente la sua capacità di ricordare ciò che aveva letto e di concentrarsi sui suoi compiti scolastici. Su sua richiesta, la dose è stata aumentata a OROS MPH 27 mg qam con l'offerta ATX 40 mg. Frank ha continuato questo regime per 4 mesi senza effetti avversi.
Riferisce che su questo regime si sente "come il mio sé normale", e i suoi voti sono migliorati in tutte le materie. L'interruzione intermittente di Frank del suo trattamento con NT illustra un problema importante che si verifica comunemente, specialmente con pazienti adolescenti. Effetti collaterali sgradevoli come l'arrossamento dell'affetto possono interferire in modo significativo con l'adesione al trattamento, anche quando il regime migliora significativamente i sintomi target. La combinazione di ATX e OROS MPH ha alleviato questo problema che aveva minacciato di interrompere totalmente il trattamento di Frank. Questo regime combinato sviluppato in collaborazione con Frank ha portato anche a un migliore controllo dei sintomi a più ampio raggio destinati al trattamento.
Caso 4
George a sei anni è stato diagnosticato un tipo combinato di ADHD e disturbo provocatorio oppositivo dopo 3 mesi all'asilo di un'intera giornata. Il suo insegnante si è lamentato del fatto che George ha rifiutato di seguire le indicazioni e non è stato in grado di sostenere l'attenzione ai compiti. I genitori di George riferirono che in diversi anni era stato sempre più contrapposto a casa, al punto che non erano in grado di far tornare una babysitter per la seconda volta. Ha spesso combattuto con i bambini del vicinato ed è stato polemico e irrispettoso con i suoi genitori e altri adulti. I genitori hanno anche riferito che fin dalla prima infanzia George aveva avuto difficoltà croniche ad addormentarsi. Nonostante i loro sforzi per calmarlo, non fu in grado di addormentarsi fino alle 22: 23-23: 30.
George ha iniziato con ATX 18 mg qam. Inizialmente si lamentava di mal di stomaco, ma questo si dissipò in pochi giorni. La dose è stata aumentata a 36 mg qam dopo 1 settimana. Dopo 2 settimane, i genitori hanno riferito che George aveva iniziato a sistemarsi più facilmente la sera e si stava addormentando senza troppe difficoltà entro le 20:30 Hanno anche notato un miglioramento del rispetto delle routine mattutine e della partenza scuola. Dopo 3 settimane, l'insegnante riferì che George era più collaborativo nel seguire le indicazioni e aveva un atteggiamento migliore con altri bambini, ma ha notato che aveva ancora molte difficoltà a sostenere l'attenzione su storie, giochi o letture esercizi.
Dato che era stato raggiunto il limite di dosaggio di ATX raccomandato per il peso di George, è stato aggiunto uno studio di Adderall-XR 5 mg qam al regime di ATX. Ciò ha migliorato ulteriormente il comportamento di George e aumentato la sua capacità di sostenere l'attenzione a scuola, ma ha anche causato una maggiore difficoltà ad addormentarsi. La dose di ATX è stata quindi suddivisa in modo che George ricevesse 18 mg di ATX con la dose mattutina di stimolante e 18 mg di ATX a cena. Questo ha recuperato il miglioramento del sonno. George ha continuato questo regime per 3 mesi, con un netto miglioramento a casa e a scuola e senza effetti negativi. ATX è stato scelto come intervento iniziale per George perché offriva la possibilità di affrontare i suoi gravi problemi nel sonno come così come il suo comportamento di opposizione molto problematico e disattenzione utilizzando un singolo agente con una copertura relativamente regolare in tutto il giorno.
L'ATX è stato di grande aiuto per George, ma i resoconti dell'insegnante sui continui sintomi di disattenzione che stavano interferendo con la tendenza hanno evidenziato la necessità di ulteriori interventi. Una dose più alta di ATX non è stata provata perché uno studio dose-risposta di ATX (Michelson et a!. 2001) non ha mostrato ulteriori benefici a dosi superiori a 1,2 mg / kg / giorno. A questo punto, è stata provata la combinazione di ATX e stimolante ogni mattina. Dividere la dose di ATX ha fornito un modo per conservare i benefici dello stimolante sostenendo un sonno migliore.
RISCHI DI COMBINAZIONE DI STIMOLANTI CON ATX
Stimolanti e ATX sono stati sottoposti a numerosi test clinici che hanno dimostrato sicurezza ed efficacia nel loro uso come agenti singoli per il trattamento dell'ADHD. Una quantità enorme di ricerca ed esperienza clinica è stata accumulata con stimolanti negli ultimi 30 anni. La maggior parte di questi è stata condotta con i bambini delle scuole elementari, ma esiste un considerevole corpus di ricerche sugli stimolanti con adolescenti e anche adulti. Greenhill et al. (1999) hanno riassunto studi che includevano 5.899 individui che hanno dimostrato che gli stimolanti sono sicuri ed efficaci per il trattamento dell'ADHD. L'ATX non è ancora stato testato a lungo nella più ampia popolazione di pazienti trattati al di fuori delle restrizioni protettive degli studi clinici, ma lo è stato dimostrato sicuro ed efficace negli studi clinici che hanno coinvolto oltre 3.700 individui, un campione molto più ampio rispetto ad altri farmaci non stimolanti per cui ADHD. Tuttavia, le prove sostanziali della sicurezza e dell'efficacia dell'ATX e degli stimolanti come singoli agenti non dimostrano prove soddisfacenti della sicurezza e dei benefici dell'uso congiunto di questi agenti.
La combinazione di stimolanti con ATX descritta in questi casi è stata finora molto utile per alleviare i sintomi di ADHD dei pazienti senza effetti avversi riconosciuti. Al momento, tuttavia, non ci sono praticamente dati di ricerca per dimostrare la sicurezza e l'efficacia di tali trattamenti combinati. Il produttore di ATX ha riferito che i test di somministrazione combinata di MPH e ATX non hanno prodotto risultati aumento della pressione sanguigna, ma non è stato pubblicato molto di più sull'uso di questi due farmaci insieme.
Quando vengono usati insieme più di due farmaci, il potenziale di effetti avversi è ulteriormente aumentato. Avevamo uno studente di scuola superiore di 18 anni in cui una combinazione di tre farmaci ha prodotto effetti negativi significativi anche se transitori. I gravi sintomi di ADHD di questo studente e la distimia moderata avevano risposto solo parzialmente a 1 anno di trattamento con OROS MPH 72 mg qam con fluoxetina 20 mg qam. Quando le sue continue difficoltà con i sintomi di disattenzione hanno messo a repentaglio la sua laurea al liceo; ATX 80 mg è stato aggiunto al regime esistente. Dopo che questo regime ha funzionato bene per 6 settimane, è stata iniziata una riduzione graduale per interrompere la fluoxetina. Prima del completamento della riduzione, il ragazzo ha riportato un episodio acuto di mal di testa e vertigini a scuola. L'infermiera della scuola ha riscontrato che la sua pressione sanguigna era di 149/100 mm Hg; la linea di base precedente era costantemente 110/70 mm Hg. Tutti i farmaci furono sospesi fino alla sua la pressione è stata ristabilita per 2 settimane, momento in cui è stato riavviato l'ATX seguito dall'MPH OROS a settimana dopo. L'episodio ipertensivo apparentemente derivava dagli effetti della fluoxetina sul metabolismo dell'ATX. Questa è una prova a supporto dell'avvertimento dei produttori di ATX secondo cui si deve usare cautela quando si usano potenti inibitori del CYP2D6 come la fluoxetina in concomitanza con l'ATX. La combinazione di ATX e OROS MPH è stata utile e ben tollerata da questo paziente dopo che la fluoxetina era stata completamente lavata, un passo che avrebbe dovuto essere fatto prima di aggiungere l'ATX.
La mancanza di ricerche sistematiche sull'uso dei farmaci ADHL in combinazione è un esempio di un problema più ampio in psicofarmacologia, in particolare nel trattamento psicofarmacologico infantile e adolescenziale. La pratica dell'uso combinato di farmaci è sempre più diffusa. Safer et al. (2003) ha recentemente rivisto la ricerca clinica e la letteratura pratica dal 1996 al 2002 per valutare la frequenza di psicotropi concomitanti per i giovani. Hanno riferito che nel periodo 1997-1998 quasi il 25% delle visite dell'ufficio medico rappresentativo per i giovani in cui è stata scritta una prescrizione stimolante erano anche associati all'uso concomitante di psicotropi farmaci. Questo è stato un aumento di cinque volte rispetto al tasso nel 1993-1994. Tassi elevati per l'uso di combinazioni alternative di farmaci per il trattamento di altri disturbi psichiatrici sono stati anche trovati bambini, di solito per trattare comportamenti aggressivi, insonnia, tic, depressione o bipolari disturbo. Apparentemente, la farmacoterapia combinata con i bambini sta aumentando nonostante la mancanza di ricerche adeguate sulla sicurezza di tali combinazioni.
Alcuni potrebbero chiedersi perché i clinici utilizzino un trattamento di farmacoterapia combinato prima che sia stato completamente valutato in studi controllati. Di solito la logica è che i rischi apparenti per un particolare paziente sembrano significativamente meno dannosi dei rischi probabili di non fornire tale trattamento e che esiste un potenziale beneficio sostanziale per un paziente che soffre in modo significativo perdita di valore. Il problema principale con questo approccio è la mancanza di un'adeguata ricerca per guidare le stime di possibili rischi e benefici nell'uso del trattamento farmacologico combinato. Incertezze simili esistono in molti campi della medicina.
I casi descritti in questo rapporto riflettono vari problemi che non rappresentavano una minaccia per la vita ma compromettevano significativamente l'apprendimento, il rendimento scolastico, la famiglia vita e / o relazioni sociali di questi pazienti in modi che hanno avuto un impatto negativo sostanziale sul funzionamento e sulla qualità della vita dei bambini e dei loro famiglie. Ciascuno ha tratto beneficio dal trattamento con un singolo agente, ma sintomi significativi di ADHD o alterazioni correlate persisteva sul regime di monoterapia. In questi casi, né i genitori né i medici erano impegnati in una ricerca chiassotica perfezione; questi bambini e famiglie soffrivano significativamente di sintomi alteranti inadeguatamente alleviati dal trattamento con un singolo agente.
In tali casi, i medici devono valutare attentamente potenziali vantaggi e rischi di accettazione limitata benefici ottenuti monoterapia da 1 mm rispetto ai potenziali rischi e benefici dell'utilizzo combinato agenti. Come ha osservato Greenhill (2002), "Il singolo professionista deve prendere decisioni chiave nel trattamento di un singolo paziente, spesso senza risposta autorevole o direzione dalla letteratura di ricerca. "Greenhill ha aggiunto che anche quando è disponibile la letteratura di ricerca pertinente, esso produce "dati di gruppo medi per valutare gli effetti dei farmaci, probabilmente mancando importanti differenze di sottogruppo nella risposta al trattamento" (capitolo 9, pp. 19-20). Il compito del clinico è di personalizzare gli interventi di trattamento utilizzando la comprensione della scienza rilevante insieme alla comprensione sensibile del particolare paziente.
Nei quattro casi presentati qui; la combinazione di ATX e stimolanti è stata apparentemente sicura ed efficace. Finora abbiamo ottenuto risultati simili in altri 21 casi senza effetti avversi significativi. Tali rapporti aneddotici, tuttavia, specialmente in tempi brevi, non sono sufficienti per stabilire la sicurezza in assenza di ricerca adeguata, le decisioni di utilizzare questa combinazione di ATX e stimolanti dovrebbero essere prese caso per caso, con piena divulgazione della base di ricerca limitata fornita al paziente o ai genitori e con monitoraggio continuo per l'efficacia e la possibile effetti collaterali.
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