Grief, PTSD e il tuo cervello

Mi è stato chiesto da un lettore di "spiegare l'interazione tra dolore e PTSD". La sua breve domanda faceva anche riferimento a ""Sintomi PTSD"di flashback, incubi e pensieri invadenti" il cui contenuto si riferisce al suo "trauma mortale". C'è molto a cui rispondere in questa query.

Come per molte parole comuni, la maggior parte di noi non si ferma molto quando incontriamo la parola "dolore". Ha, tuttavia, ricevuto una considerazione dettagliata e attenta in psicologia, e ho scritto in dettaglio su alcuni aspetti di questo altrove. In sintesi, dolore è una varietà di un sentimento chiamato angoscia, che è la risposta automatica del cervello alla perdita. Si trova nella parte alta di un continuum che va dalla perdita minore (diciamo delle chiavi della tua auto) alla perdita estrema (come quella di un bambino), che può essere chiamata "angoscia". Detto in parole, quel continuum potrebbe apparire così: angoscia → tristezza → dolore → dolore → angoscia. In sintesi, dolore è involontario, abbastanza serio e può diventare molto grave.

Dolore "patologico", "prolungato", "complicato" o "traumatico"

Mentre la terminologia utilizzata varia, negli ultimi tempi il dolore che ha prolungato i sintomi che creano gravi danni è stato molto discusso sulla salute mentale professionale. Dolore prolungato (ma no dolore) DOES appare in DSM-5 [1], come lutto. Un tipo specifico di dolore, è descritto nel DMS-5 (p. 811) come si verifica dopo la morte "di una persona cara". Il DSM-IV [2] ha ritenuto che il lutto “normale” durasse fino a 2 mesi; solo dopo ciò potrebbe essere considerato per la diagnosi come disturbo depressivo maggiore. Nel DSM-5 tale esclusione non esiste più, per almeno due solidi motivi:

1. Il dolore normale non dura in genere due mesi, come il DSM-IV L'esclusione sembrava implicare. L'attenzione data al dolore negli ultimi anni ha chiarito che la durata tipica è più comunemente da una a due anni.
2. Lutto prolungato è entrambi prolungati e più grave nel suo impatto, che può portare a un episodio depressivo maggiore e a una grave perdita di salute e funzionalità occupazionale e / o interpersonale e persino al suicidio. Contrariamente al pensiero precedente, questa grave perdita della funzione personale può iniziare subito dopo che si è verificata la perdita, ben all'interno del limite di due mesi precedenti [3].

Il dolore prolungato o complicato è descritto nel DSM-5 non come una diagnosi formale, ma in una sezione intitolata "Condizioni per ulteriori studi" (p. 783) che è specificamente descritto come presentato solo per aiutare la ricerca, e "non destinato all'uso clinico"(Enfasi nell'originale). Non abbiamo ancora una diagnosi di "dolore prolungato". Come si vedrà, questo potrebbe effettivamente essere il modo migliore di gestire la questione, per il vero problema dolore prolungato potrebbe non riguardare affatto il dolore, ma quel trauma che sta alla base.

Interazione di trauma e dolore

Dolore traumatico, che può o meno implicare un lutto, non è menzionato affatto DSM-5. Altre fonti, tuttavia, non sono così silenziose. Ovviamente, una vasta gamma di esperienze può essere traumatica, in modo tale che i sintomi di PTSD (che può essere o non essere sufficiente per qualificarne una per la diagnosi effettiva) risulterà. Questi vanno da un attacco fisico o sessuale che si verifica in qualsiasi momento nell'età adulta a un attaccamento gravemente compromesso della prima infanzia ai genitori. Di conseguenza, le risultanti memorie del trauma possono variare da semplici a complesse. In tutti i casi, penso che possiamo tranquillamente formulare almeno tre ipotesi:

1. Il trauma rende il dolore più difficile da risolvere. Indipendentemente dal fatto che il trauma sia semplice o complesso, ridurrà l'efficacia dei sistemi di gestione dello stress nel cervello, il che può solo compromettere la capacità di gestire il dolore. Questa menomazione può essere temporanea (come nel caso di un singolo trauma che si verifica ad un adulto) o prolungata (come è probabile nel caso di un trauma complesso che si verifica durante l'infanzia). Quest'ultimo è un problema speciale perché tende a causare danni allo sviluppo del cervello, in particolare a parti del sistema nervoso normalmente coinvolte nella gestione e nella moderazione dei sentimenti [4].
2. Il trauma ha sempre una perdita, e questo porta inevitabilmente al dolore. Gli eventi traumatici interrompono il normale flusso della vita e il risultato è NON un miglioramento. Se la memoria di un trauma rimane traumatica, l'interruzione continua e potrebbe persino allargarsi, con conseguente perdita sempre crescente, per la quale un debito di dolore verrà pagato ad un certo punto.
3. Il trauma stesso può riguardare centralmente la perdita e il dolore associato a questo sarà probabilmente particolarmente problematico. Il motivo è abbastanza semplice. Trauma non centralmente su una perdita, come quella risultante da un incidente d'auto o un assalto, si affronta l'evento, quindi i suoi aspetti relativi alla perdita. In situazioni di perdita traumatica, come la morte traumatica di una persona importante nella vita di una persona o l'incapacità dei genitori di fornire un attaccamento sicuro, il trauma e la perdita sono così legati insieme che questo indirizzamento sequenziale del problema è tutt'altro impossibile.

Sequenziamento della gestione del trauma e del dolore in psicoterapia

Tranne nei casi di perdita traumatica, il dolore non aumenta molto, se non del tutto, in terapia fino a quando un ricordo traumatico non viene in gran parte calmato. "Rilassarsi" significa che la psicoterapia rimuove dal cervello la capacità di innescare un ricordo e produrre sentimenti attivi e nocivi. La vera terapia del trauma rimuove i sentimenti dalla memoria. La narrazione della memoria non è stata toccata - in alcuni casi è ancora più chiara. Mentre spesso rimangono i normali sentimenti sull'evento o sugli eventi che il terapeuta prova quando viene a sapere di quello che ti è successo, non c'è altro. Questa descrizione dell'effetto della vera terapia traumatologica, trovo, può sembrare incredibile fino a quando non la sperimentiamo in terapia.

Ho ripetutamente scoperto che la maggior parte delle volte quando il dolore diventa un punto focale in terapia, ci stiamo avvicinando alla fine. La memoria traumatica rumorosa è molto più silenziosa e finalmente diventa possibile vedere cosa è successo in modo più obiettivo. Una delle prime cose che si nota è l'alto costo del trauma - che ha causato perdite reali. Questa realizzazione produce dolore. È importante saperlo, tuttavia (e questo sorprenderà molte persone): il dolore può essere elaborato proprio come la memoria del trauma stesso, con il risultato che in genere possiamo occuparcene in pochi minuti. Ancora una volta, una volta sperimentato questo, qualsiasi incredulità che hai attualmente su questa prospettiva svanirà.

Laddove il trauma è di per sé una perdita, il carico emotivo che uno deve portare attraverso il processo terapeutico tende ad essere più grande, ma certamente non insopportabile. In realtà, non ho mai trovato un fattore che limitasse la psicoterapia. L'importante eccezione a questa affermazione, come ho scritto molte volte, è il trauma cronico / abbandono che si verifica nella prima infanzia. QUELLO ha così tante complicazioni che è quasi tutta un'altra faccenda - da qui il concetto di Complesso PTSD. Ciò richiede quasi sempre una preparazione più lunga prima della terapia corretta e un periodo più lungo di terapia stessa. Tuttavia, i risultati sono in genere da buoni a molto buoni, e ne vale la pena.

In ogni caso, i problemi nel caso di perdita traumatica non sono dovuti specificamente al legame di trauma e perdita, ma alla natura e alla durata dell'esperienza traumatica stessa. È per questo motivo che penso che la nozione di a dolore prolungato la diagnosi è probabilmente una cattiva idea. Tali casi riguardano probabilmente il dolore nel contesto di un tipo speciale di trauma, tale che il vero problema è il trauma. Il dolore prolungato associato è semplicemente un effetto collaterale. Non abbiamo ancora un consenso al riguardo, tuttavia. Penso che questo sia probabilmente perché la maggior parte delle persone che si occupano del dolore nella salute mentale professionale lo sono non terapisti del trauma.

Quando sorge il dolore nel contesto del trauma, dovresti preoccuparti?

Affatto. La società in generale riconosce, comprende e risponde molto più facilmente al dolore che al trauma, quindi il dolore diventa troppo facilmente al centro dell'attenzione. Il vero problema è il trauma sottostante. In realtà, non ho mai affrontato un caso di dolore complesso che non è riuscito a risolversi rapidamente una volta che la memoria del trauma sottostante fosse stata risolta correttamente.

Ci sono altre buone notizie: mentre ora è riconosciuto che il dolore "normale" (cioè tipico) può durare facilmente da uno a due anni, hai un'opzione al riguardo. Ho trovato quel dolore che è NON il traumatico stesso può essere risolto completamente e in modo soddisfacente, proprio come un ricordo del trauma, usando gli stessi metodi che usiamo nella psicoterapia del trauma. Se vuoi, il tuo dolore deve durare solo fino a quando non vedi il tuo terapeuta.

Per alcune persone, questo concetto sembra presentare un problema. Pensano che loro dovrebbe essere in uno stato di lutto per un tempo prolungato e che se non lo sono non si preoccupano della loro perdita, o che altre persone penseranno che non gli importa. In effetti, in diverse culture (la cultura dei nativi americani in generale, ho scoperto), ci si aspetta socialmente che tu sia in lutto evidente (se non dolore) per un anno intero.

Personalmente, penso che vada bene per te decidere tu stesso come gestire il tuo dolore. Il dolore è doloroso. Non ha alcun vantaggio intrinseco. È NON lo stesso della tristezza per una perdita, che volontà rimanere dopo qualsiasi psicoterapia. Mentre puoi certamente imparare dal dolore, non esiste un "buon dolore". Nessuno che conosco avrebbe mai invitato il dolore nella loro vita solo per ottenere un presunto beneficio. Inoltre, risolvere in modo pulito il dolore del dolore mediante la psicoterapia del trauma sembra inevitabilmente portare a un periodo di apprezzamento prolungato per ciò che è andato perso. Questo l'esperienza è positiva e, nel caso di perdite che coinvolgono una persona, chiaramente rispettosa. Secondo me, piuttosto gestire il tuo dolore per compiacere gli altri, è molto più salutare per te fare qualunque cosa VOI vuoi parlare del tuo dolore, e ciò potrebbe includere il superarlo molto rapidamente.

E perchè no? Dopotutto, mentre sopportare la memoria traumatica è un grave fallimento della normale elaborazione cerebrale del traumatico ricordi, il dolore è solo un sentimento, come qualsiasi altro, e di per sé non deve essere particolarmente dirompente, doloroso o duraturo.

Appunti

1. American Psychiatric Association, American Psychiatric Association e DSM-5 Task Force. (2013). Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali: DSM-5. Arlington, Va.: American Psychiatric Association.

2. American Psychiatric Association e American Psychiatric Association. (2000). Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali: DSM-IV-TR (4a ed., Revisione del testo.). Washington, DC: American Psychiatric Association, pp. 740-741.

3. Prigerson, H., Vanderwerker, L., e Maciejewski, P. (2008). Disturbo del dolore prolungato: un caso da includere in DSM-V (capitolo 8). In M. S. Stroebe, R. Hansson, H. Schut, & W. Stroebe (a cura di), Manuale di ricerca e pratica sul lutto: progressi nella teoria e nell'intervento (1a edizione). Washington, DC: American Psychological Association.

4. Questo è esplicitamente discusso alle pagine 330-333 di Siegel, D. J. (2012). La mente in via di sviluppo: come le relazioni e il cervello interagiscono per modellare chi siamo. New York: Guilford Press. Per gestire questa alterata regolazione emotiva indotta dal trauma nel cervello, Siegel raccomanda specificamente SSRI (inibitori selettivi del reuptake della serotonina). Sono assolutamente d'accordo.

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