Disturbo bipolare nei bambini e negli adolescenti: valutazioni dei pazienti

Ottenere una storia clinica è una parte importante della diagnosi bipolare nei bambini e negli adolescenti.

Nessuno studio di laboratorio può essere utilizzato per confermare la diagnosi del disturbo bipolare. Pertanto, raccogliere la storia dei disturbi presenti e passati di umore, comportamento e pensiero è fondamentale per diagnosticare correttamente una condizione psichiatrica come il disturbo bipolare. A differenza di altre aree della medicina, in cui il medico si affida spesso a studi di laboratorio o di imaging per identificare o caratterizza un disturbo, i professionisti della salute mentale si affidano quasi esclusivamente a gruppi di sintomi descrittivi per diagnosticare la mente disturbi. Di conseguenza, la storia è una parte essenziale dell'esame del paziente.

• Il primo passo appropriato nella valutazione di una persona per un disturbo psichiatrico è quello di garantire che nessun'altra condizione medica causi disturbi dell'umore o del pensiero. Pertanto, la valutazione del paziente viene avviata al meglio ottenendo la propria storia orale di sintomi e trattamenti medici e comportamentali attuali e passati. Per chiarire ulteriormente il problema, è sempre necessario raccogliere informazioni aggiuntive da familiari e amici per una persona che ha un umore o uno stato comportamentale alterato.
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• Dopo aver intervistato il paziente, aver eseguito un esame fisico e aver raccolto ulteriori informazioni da familiari, amici e forse altri i medici per i quali è noto il paziente, il problema può essere classificato come causato principalmente da un problema di salute fisica o mentale problema.
  • Mentre ottiene la storia, il medico deve esplorare le possibilità che l'abuso di sostanze o la dipendenza, il trauma il cervello nel presente o nel passato e / o i disturbi convulsivi possono contribuire o causare gli attuali sintomi di malattia.
  • Allo stesso modo, devono essere considerati gli insulti del sistema nervoso centrale (CNS), come l'encefalopatia o i cambiamenti dell'umore indotti da farmaci (cioè la mania indotta da steroidi). Il delirio è una delle condizioni mediche più importanti da escludere precocemente nelle persone che presentano stati mentali alterati o disturbi acuti dell'umore e della condotta.
  • Forse più rilevante per i giovani è la valutazione dei modelli di abuso di sostanze perché gli stati acuti di intossicazione da farmaci possono imitare il disturbo bipolare.
• Se l'esame obiettivo non rivela una condizione medica che contribuisce allo stato mentale del paziente, è appropriata un'attenta valutazione della salute mentale. Attraverso l'osservazione e l'intervista, i professionisti della salute mentale possono apprendere anomalie dell'umore, comportamentali, cognitive o di giudizio e di ragionamento.
• L'esame dello stato mentale (MSE) è la componente essenziale di una valutazione della salute mentale. Questo esame va oltre l'esame dello stato mini-mentale (ad es. Esame di stato mini-mentale di Folstein per lo screening della demenza) spesso utilizzato nei dipartimenti di emergenza. Piuttosto, l'MSE valuta l'aspetto generale e il comportamento, la parola, il movimento e la relazione interpersonale del paziente con l'esaminatore e altri.
  • Umore e capacità cognitive (ad esempio, orientamento alle circostanze; attenzione; modalità di memoria immediate, a breve e lungo termine) sono valutate nel MSE.
  • Alcuni dei componenti più importanti dell'MSE sono quelli che affrontano questioni di sicurezza delle persone e dei membri di una comunità. Pertanto, vengono esplorati i problemi suicidi e omicidi.
  • Allo stesso modo, schermi per le forme più sottili di psicosi, come stati paranoici o deliranti, oltre a schermi per le psicosi manifeste, come l'osservazione del paziente che risponde ad altri invisibili o altri stimoli interni non basati sulla realtà, sono esplorato.
  • Infine, approfondimento degli stati mentali e fisici del paziente, delle circostanze attuali dell'assistenza medica o della salute mentale e del paziente la capacità di usare giudizi adeguati all'età viene valutata e integrata nella valutazione dello stato mentale globale del paziente momento.
• Poiché il disturbo bipolare può causare una compromissione transitoria ma marcata di giudizio, intuizione e richiamo, molteplici fonti di informazioni sono cruciali per comprendere un particolare paziente. Pertanto, altri membri della famiglia, amici, insegnanti, operatori sanitari o altri medici o operatori della salute mentale possono essere intervistati per chiarire il quadro clinico completo.
• Tuttavia, l'esperienza soggettiva del paziente è essenziale nei processi di valutazione e trattamento e nello stabilimento di un'alleanza terapeutica e la fiducia nelle prime fasi della valutazione è vitale per ottenere una storia accurata e utile dal paziente.
• La conoscenza della storia psichiatrica della famiglia è un'altra parte essenziale della storia del paziente perché il disturbo bipolare ha trasmissione genetica e schemi familiari. Un genogramma può essere sviluppato per descrivere ulteriormente il rischio di un particolare paziente di disturbo bipolare basato su attributi familiari e genetici all'interno del sistema familiare.

Fisico:

• L'esame obiettivo deve comprendere un esame neurologico generale, compreso l'esame dei nervi cranici, della massa muscolare, del tono e dei riflessi tendinei profondi.
• Gli esami cardiovascolari, polmonari e addominali sono anche essenziali perché un funzionamento polmonare anormale o una cattiva perfusione vascolare del cervello possono causare umore, comportamento o cognizione anormali.
• Se questi esami non rivelano una condizione medica che contribuisce allo stato mentale attuale, si dovrebbe cercare una valutazione della salute mentale

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cause:

• I fattori genetici e familiari hanno una profonda influenza nella propagazione del disturbo bipolare.
  • Chang e colleghi (2000) riportano che i bambini che hanno almeno un genitore biologico con disturbo bipolare I o bipolare II hanno aumentato la psicopatologia. In particolare, il 28% dei bambini studiati presentava deficit di attenzione / iperattività (ADHD); questa cifra è di gran lunga superiore alla prevalenza della popolazione generale del 3-5% nei bambini in età scolare. Inoltre, il 15% dei bambini aveva un disturbo bipolare o ciclotimia. Circa il 90% dei bambini con disturbi bipolari presentava ADHD comorbido. Inoltre, in questo studio, sia il disturbo bipolare che l'ADHD hanno maggiori probabilità di essere diagnosticati nei maschi rispetto alle femmine.
  • La prima età di insorgenza del disturbo bipolare è predittiva di un tasso più elevato di disturbo dell'umore tra i parenti di primo grado del probando (Faraone, 1997). Inoltre, gli adolescenti che hanno manifestato vera mania con sintomi psicotici associati all'infanzia, come aggressività, cambiamenti dell'umore o attenzione difficoltà, hanno un rischio genetico maggiore (carico familiare) per il disturbo bipolare I rispetto agli adolescenti con più sintomi psicotici correlati agli adulti, come grandiosità. Altre caratteristiche uniche dei giovani con disturbo bipolare ad esordio precoce includono (1) una risposta scarsa o inefficace alla terapia al litio (somministrato come Eskalith) e (2) un aumento del rischio associato di disturbi legati all'alcol nei membri della famiglia del probandi.
  • Gli studi sui gemelli del disturbo bipolare mostrano un tasso di concordanza del 14% nei gemelli dizigotici e un tasso di concordanza del 65% (che varia dal 33-90%) nei gemelli monozigoti. Il rischio per la prole di una coppia in cui un genitore ha un disturbo bipolare è stimato in circa il 30-35%; per una prole di una coppia in cui entrambi i genitori hanno un disturbo bipolare, il rischio è approssimativamente del 70-75%.
  • Faraone ha ulteriormente delineato le differenze tra i bambini con mania, gli adolescenti con mania ad insorgenza infantile e gli adolescenti con mania ad insorgenza adolescenziale. I risultati importanti di questo lavoro includono:
    • Lo stato socioeconomico (SES) era statisticamente inferiore nelle famiglie di bambini con mania e adolescenti con mania ad insorgenza infantile.
    • L'aumento di energia era due volte più comune nella mania infantile, l'euforia era più comune negli adolescenti con mania ad esordio infantile e l'irritabilità era meno comune negli adolescenti con esordio adolescenziale mania.
    • Gli adolescenti con mania ad esordio adolescenziale hanno statisticamente avuto più abusi di droghe psicoattive e hanno mostrato relazioni genitore-figlio più compromesse rispetto agli individui negli altri 2 gruppi con mania.
    • L'ADHD era più comune nei bambini e negli adolescenti con mania ad esordio infantile rispetto ai pazienti con mania ad esordio adolescenziale, che porta gli autori a teorizzare che l'ADHD può essere un marcatore per l'insorgenza giovanile mania.
  • Questo e altri studi (Strober, 1998) suggeriscono che potrebbe esistere un sottotipo di disturbo bipolare che ha un alta velocità di trasmissione familiare e presenta con insorgenza nell'infanzia sintomi di mania indicativi di ADHD.
  • Faraone propone che la mania ad esordio precoce possa essere la stessa dello stato comorbido di ADHD e disturbo bipolare, che ha un tasso molto elevato di trasmissione familiare. La domanda esiste se i giovani a cui viene successivamente diagnosticata la malattia bipolare possono presentare una fase prodromica la prima infanzia che sembra essere l'ADHD o un altro disturbo comportamentale o se molti hanno semplicemente un disturbo bipolare e comorbidità ADHD.
• Anche i fattori cognitivi e di sviluppo neurologico sembrano essere coinvolti nello sviluppo del disturbo bipolare.
  • Uno studio caso-coorte su adolescenti con disturbi affettivi rivela che i ritardi dello sviluppo neurologico sono sovrarappresentati nei disturbi bipolari ad esordio precoce (Sigurdsson, 1999). Questi ritardi si verificano nello sviluppo del linguaggio, sociale e motorio circa 10-18 anni prima che compaiano i sintomi affettivi.
  • Gli adolescenti che avevano avuto antecedenti dello sviluppo precoce erano noti per essere ad alto rischio di sviluppare sintomi psicotici. Inoltre, i punteggi del quoziente di intelligenza (QI) erano significativamente più bassi nei pazienti con esordio precoce disturbo bipolare (QI a fondo scala medio 88,8) rispetto ai pazienti con depressione unipolare (QI a fondo scala medio 105.8).
  • Infine, una differenza statisticamente significativa nel QI verbale medio e nel QI delle prestazioni medie è stata riscontrata solo in pazienti con disturbo bipolare.
  • Complessivamente, i pazienti con disturbo bipolare più grave avevano un QI medio inferiore rispetto a quelli con forme di disturbo da lievi a moderate.
• Infine, anche i fattori ambientali contribuiscono allo sviluppo del disturbo bipolare. Questi possono essere comportamentali, educativi, legati alla famiglia, tossici o indotti dall'abuso di sostanze.
• Le diagnosi di problemi di salute mentale aumentano il rischio di suicidio negli adolescenti rispetto ai loro coetanei sani.
  • I pazienti adolescenti in cui viene diagnosticato il disturbo bipolare hanno un rischio più elevato di suicidio rispetto agli adolescenti con altre malattie comportamentali. Il conflitto familiare e l'abuso di sostanze aumentano esponenzialmente questo rischio.
  • Un altro fattore di rischio per il suicidio nei giovani è rappresentato dai problemi legali. Uno studio ha rilevato che il 24% degli adolescenti che hanno tentato il suicidio ha subito accuse legali o conseguenze negli ultimi 12 mesi.
• I giovani incarcerati hanno anche un numero eccessivamente elevato di malattie mentali; alcuni si trovano ad affrontare conseguenze legali come conseguenza diretta di comportamenti che derivano da disturbi mentali incontrollati o non trattati. Lo stato maniacale del disturbo bipolare può essere particolarmente problematico per gli adolescenti perché i comportamenti disinibiti di assunzione del rischio guidati dal disturbo possono facilmente portare a problemi legali, come comportamento disordinato pubblico, furto, ricerca o uso di droghe e umore agitato e irritabile che si traduce in verbale e fisico alterchi.

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Fattori biologici e biochimici

• I disturbi del sonno spesso aiutano a definire gli stati d'animo anormali del disturbo bipolare sia nello stato maniacale che in quello depresso.
  • Un bisogno profondamente ridotto di dormire in assenza di un senso di affaticamento è un forte indicatore di uno stato maniacale.
  • Una scomoda riduzione del sonno è uno schema di un episodio di depressione atipica in cui si desidera più sonno ma non si può ottenere. Al contrario, un tipico episodio di depressione può essere indicato dall'ipersonnolenza, un bisogno eccessivo ma irresistibile di dormire.
  • La biologia che guida queste anomalie del sonno nei disturbi dell'umore non è pienamente apprezzata. Alcuni suggeriscono che i cambiamenti neurochimici e neurobiologici causino questi disturbi del sonno episodici in combinazione con altri cambiamenti che si verificano nell'evoluzione degli stati maniacali o depressi.
• Il disturbo bipolare e altri disturbi dell'umore sono sempre più compresi nel contesto degli squilibri neurochimici all'interno del cervello.
  • Sebbene i circuiti del cervello che modulano l'umore, la cognizione e il comportamento non siano ben definiti, il database degli studi di neuroimaging che facilitano l'aumento l'apprezzamento di possibili percorsi modulanti che collegano diverse regioni del cervello a lavorare all'unisono per regolare pensieri, sentimenti e comportamenti è costantemente in crescita.
  • Un'associazione di neurotrasmettitori agisce su varie regioni e circuiti cerebrali per modificare e regolare l'attività cerebrale. La tabella 1 riflette i ruoli putativi di alcuni neurotrasmettitori del SNC all'interno dei circuiti cerebrali.

  Tabella 1. Neurotrasmettitori del sistema nervoso centrale

  Neurotrasmettitore	Attività modificata
  serotonina	Mood (felice, triste, eutimico)
  La dopamina	Piacere (hedonia, anhedonia)
  norepinefrina	Allerta, livello di energia (letargia, frenesia, vigilanza)
  L'acetilcolina	Memoria e cognizione
  GABA	Inibizione dei neuroni del SNC
  Glutammato	Eccitazione dei neuroni del SNC

  • Una proposta suggerisce che diversi neurotrasmettitori che agiscono all'unisono ma con equilibrio dinamico fungono da modulatori degli stati dell'umore. In particolare, la serotonina, la dopamina e la noradrenalina sembrano modificare l'umore, la cognizione e il senso di piacere o di dispiacere.
  • Si ritiene che la farmacoterapia per la regolazione degli sbalzi d'umore bipolari sia basata sull'uso di farmaci che facilitare la regolazione di questi e forse altri neurochimici per ripristinare un umore e una cognizione normali stato.

fonti:

• Azione ufficiale AACAP. Pratica parametri per la valutazione e il trattamento di bambini e adolescenti con disturbo bipolare. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Gennaio 1997; 36 (1): 138-57.
• Biederman J, Faraone S, Milberger S, et al. Uno studio di follow-up prospettico di 4 anni sull'iperattività da deficit di attenzione e disturbi correlati. Arch Gen Psychiatry. Maggio 1996; 53 (5): 437-46.
• Chang KD, Steiner H, Ketter TA. Fenomenologia psichiatrica della prole bipolare di bambini e adolescenti. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Aprile 2000; 39 (4): 453-60.
• Faraone SV, Biederman J, Wozniak J, et al. La comorbidità con ADHD è un marker per la mania a esordio giovanile?. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Agosto 1997; 36 (8): 1046-55.
• Sigurdsson E, Fombonne E, Sayal K, Checkley S. Antecedenti dello sviluppo neurologico del disturbo affettivo bipolare ad esordio precoce. Br J Psychiatry. Febbraio 1999; 174: 121-7.

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