Trattamento per la depressione e l'ADHD: trattamento sicuro dei disturbi dell'umore comorbido

Depressione da comorbidità e disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) presentano una serie unica di rischi e sfide. Quando si verificano contemporaneamente, i sintomi delle condizioni si manifestano più severamente di quanto non farebbero in modo isolato. A volte, la depressione può manifestarsi a causa dei sintomi dell'ADHD; questo si chiama depressione secondaria. Altre volte, la depressione si manifesta indipendentemente dall'ADHD, ma i suoi sintomi possono ancora essere influenzati da essa.

Per le persone con disturbi dell'umore, l'ADHD comorbido è associato a un inizio precoce di depressione, ricoveri più frequenti a causa di depressione, episodi più ricorrenti e maggiore rischio di suicidio, tra gli altri marker.

La corretta gestione e il trattamento sia dell'ADHD che della depressione sono pertanto cruciali. Le opzioni per i pazienti oggi includono una serie di trattamenti psicologici e psicofarmacologici, insieme a approcci più recenti e all'avanguardia. Psicologi, terapisti e psichiatri dovrebbero prendere in considerazione le seguenti terapie e farmaci per il trattamento di pazienti con comorbidità

ADHD e depressione.

Terapie psicologiche per ADHD e depressione

Come con qualsiasi trattamento, l'approccio migliore a trattare la depressione e l'ADHD dipende dalle esigenze individuali del paziente. Psicologi e terapisti possono spesso trattare la depressione usando queste quattro terapie comportamentali o una loro combinazione.

Terapia comportamentale cognitiva (CBT)

Forti studi empirici mostrano che questa terapia è efficace per il trattamento di pazienti con depressione. Nella mia pratica, CBT di solito è la prima linea di approccio per le terapie psicologiche.

[Potresti essere depresso? Fai il nostro test dei sintomi per adulti]

La CBT prende di mira le distorsioni cognitive aiutando i pazienti a essere consapevoli dei loro pensieri negativi e sfidandoli a trovare prove per loro. La componente comportamentale, a sua volta, si rivolge a comportamenti autodistruttivi, evitanti e altrimenti improduttivi. Ai pazienti possono essere forniti strumenti, come le capacità di gestione dell'ansia, per aiutarli ad eseguire comportamenti positivi.

La CBT, tuttavia, è difficile da implementare quando un paziente sta vivendo una grave depressione, il che rende difficile pensare chiaramente e inibisce che la terapia abbia un effetto adeguato. Gli psicologi e / o i terapisti possono sempre tornare alla CBT una volta che la depressione del paziente è salita al punto in cui possono elaborare meglio i pensieri.

Terapia di accettazione e impegno (ACT)

ACT insegna alcuni principi della CBT, ma piuttosto che cercare di ristrutturare il pensiero negativo come fa la CBT, ACT indirizza invece i pazienti verso il riconoscimento passivo. Se un paziente ha un pensiero negativo, ACT dice che non è necessario accettarlo come verità - o mettere energia per cambiarlo.

ACT si concentra anche sui valori. Soprattutto con la depressione, i pazienti possono sentirsi inutili, come se non contribuissero molto o non avessero un posto nel mondo. Molti pazienti con cui lavoro ritengono che debbano essere perfetti per essere accettabili, per esempio. ACT mira a questo modo di pensare chiedendo ai pazienti di riconoscere e articolare i loro sistemi di valori - e di eseguire i loro valori attraverso relazioni, non risultati.

[Ottieni questo rapporto gratuito: come riconoscere e trattare la depressione]

Terapia interpersonale (IPT)

Simile in qualche modo all'ACT, l'IPT rientra nella psicoterapia tradizionale o nella terapia della parola e si concentra fortemente sui ruoli che svolgono le relazioni e le connessioni interpersonali.

I pazienti sottoposti a IPT considereranno l'idea che buone relazioni possono aiutare con la depressione. Possono essere portati a rivedere le loro relazioni ed esplorare se alcune relazioni interrotte possono essere una causa di depressione.

Come nel caso della terapia cognitiva, l'IPT potrebbe non essere efficace nei pazienti con depressione grave o depressione resistente al trattamento (TRD). I pazienti con queste condizioni, che possono sentirsi letteralmente incapaci di vivere un altro giorno, possono essere riluttanti a elaborare le loro relazioni in questo modo.

Dialectical Behavior Therapy (DBT)

Originariamente concettualizzato per le persone con disturbo borderline di personalità, DBT da allora è stato utilizzato per affrontare una pletora di condizioni e disturbi cerebrali, inclusa la depressione.

DBT è una strategia concreta e un trattamento basato sulle competenze. Si concentra su quattro moduli: consapevolezza, tolleranza all'angoscia, regolazione emotiva ed efficacia interpersonale e capacità di assertività. La consapevolezza può essere particolarmente utile per le persone con ADHD. I pazienti con ADHD possono trarre vantaggio dall'essere consapevoli delle loro potenziali distrazioni e da dove vagano i loro pensieri, per esempio.

Come CBT, DBT è un altro approccio di prima linea per me. Ho scoperto nella mia pratica che i pazienti depressi con ADHD prendi bene a DBT perché la terapia si concentra così fortemente su competenze e strategie specifiche che possono essere messe in atto all'istante. Se ho un paziente in difficoltà acuta, trovo che DBT sia la migliore terapia da usare subito, insieme ai farmaci. In genere, le terapie focalizzate sul comportamento, come la DBT, tendono ad essere migliori per affrontare il disagio acuto.

Trattamenti psicofarmacologici per ADHD e depressione

Vari farmaci possono essere usati per trattare i pazienti ADHD e depressione. Prima di prescrivere, gli psichiatri devono considerare possibili interazioni con farmaci stimolanti e / o non stimolanti e la presenza di depressione resistente al trattamento o TRD. Un paziente con TRD potrebbe non aver risposto bene a uno, due o più antidepressivi o altri trattamenti, ma potrebbe essere un candidato ideale per farmaci e pratiche meno tradizionali.

Psichiatri e psicologi dovrebbero comunicare e coordinarsi tra loro sui trattamenti di un paziente. Non dovrebbe spettare al paziente stabilire una comunicazione tra i suoi fornitori di servizi medici.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)

Questi farmaci, che consentono più serotonina nel cervello, sono i più comunemente prescritti per i pazienti con depressione. Gli SSRI includono:

• Citalopram (Celexa)
• Escitalopram (Lexapro)
• Fluoxetina (Prozac)
• Fluvoxamina (Luvox)
• ParoxetinaPaxil)
• Setraline (Zoloft)

Prozac, o fluoxetina, è più del classico antidepressivo, mentre alcuni dei più nuovi, come Luvox o Zoloft, sono antidepressivi che hanno qualità anti-ansia.

Pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo (DOC), che è un disturbo d'ansia, sono spesso prescritti Luvox o Zoloft, per esempio. I due farmaci sono antidepressivi, ma mirano anche a quella natura ossessiva ruminativa che può portare alla depressione.

Negli adulti, gli effetti collaterali più comunemente riportati agli SSRI sono gli effetti collaterali sessuali, che vanno dalla disfunzione erettile o alla non capacità di raggiungere l'orgasmo. Per gli adolescenti, possono essere segnalati nausea e / o leggero aumento di peso.

Numerosi studi hanno dimostrato che stimolanti e non stimolanti non hanno un effetto di interazione con gli SSRI, quindi i pazienti con ADHD e depressione possono generalmente assumere questi farmaci contemporaneamente senza alcuna controindicazione.

Antidepressivi triciclici

I triciclici prendono di mira più serotonina e noradrenalina, quindi a seconda del paziente, questa classe di antidepressivi più vecchia può funzionare meglio. I triciclici includono:

• Amitriptilina
• Amoxapine
• Desipramina (Norpramin)
• Doxepin
• Imipramine (Tofranil)

In generale, i pazienti con TRD traggono il massimo beneficio dai triciclici. La maggior parte dei pazienti, tuttavia, non inizia con i triciclici a causa dei numerosi effetti collaterali associati, tra cui nausea, vertigini e ansia. Tuttavia, l'esperienza di vivere con la depressione cronica può essere così onerosa che i pazienti potrebbero essere disposti a tollerare alcuni effetti collaterali negativi dei triciclici.

Una considerazione per le persone con ADHD: alcuni triciclici hanno un effetto di interazione con i farmaci stimolanti.

Inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO)

Gli IMAO sono un'altra classe di antidepressivi che possono colpire uno o più neurotrasmettitori, tra cui serotonina, dopamina e noradrenalina. Gli IMAO comunemente prescritti includono la fenelzina (Nardil) e la tranylcypromine (parnate). Alcuni IMAO possono avere un effetto di interazione con i farmaci stimolanti dell'ADHD.

Alcuni alimenti possono causare reazioni serie; alcuni pazienti non possono mangiare determinati formaggi o consumare alcolici durante l'assunzione di IMAO.

Ho pazienti, tuttavia, che sono più che disposti a non mangiare mai più formaggio se uno dei MAOI lavora per loro quando nient'altro ha.

Antidepressivi atipici e farmaci antipsicotici

Gli antidepressivi atipici includono:

• Bupropione (Wellbutrin, Forfivo XL, Aplenzin)
• Mirtazapine (Remeron)
• Trazodone (anche per l'insonnia)
• Vortioxetina (Trintellix)

Questi farmaci prendono di mira cose molto diverse rispetto a tutte quelle altre classi di farmaci per la depressione, e sono il risultato della nostra comprensione sempre crescente che la depressione è sfumata e non è la stessa per tutti paziente.

Gli antipsicotici possono aiutare i pazienti con depressione aiutando ad allentare il tipo di pensiero concreto e rigido che è comune nei pazienti con psicosi e anche con la depressione. A volte, i pensieri di un paziente sono così fissi che è molto difficile uscire da quel modo di pensare depresso.

I farmaci antipsicotici possono anche essere molto utili per i pazienti con depressione particolarmente grave o TRD nella terapia di aumento. Aripiprazole (Abilify), Brexipipzole (Rexulti) e Quetiapina (Seroquel XR) sono tutti antipsicotici approvati dalla FDA come terapie aggiuntive per TRD.

Sebbene non sia approvato dalla FDA, il litio off-label viene utilizzato da alcuni psichiatri per aumentare anche il trattamento della depressione.

Trattamenti all'avanguardia per ADHD e depressione

Terapia elettroconvulsiva (ECT)

Il pubblico ha una percezione meno favorevole di ECT, ma questo trattamento può essere particolarmente efficace per alcuni pazienti.

La terapia, che prevede l'inserimento di pazienti in anestesia e l'esecuzione di correnti elettriche attraverso il cervello tramite elettropad, è particolarmente utile per le persone con depressione catatonica e / o TRD.

L'ECT è stato anche usato nel trattamento della depressione geriatrica ed è un trattamento efficace per i pazienti in alto rischio di suicidio, come gli uomini caucasici di età superiore ai 62 anni - uno dei gruppi suicidi più alti di tutti demografici.

Per quanto riguarda i pazienti con TRD, la ricerca indica che l'ECT ​​può essere un intervento sicuro e utile in situazioni ad alto rischio. Una mia paziente incinta, ad esempio, stava lottando con una malattia bipolare ed era ad alto rischio di suicidio, ma non poteva assumere farmaci senza che interferisse con la sua gravidanza. È stata invece sottoposta a terapia elettroconvulsiva ed è stata incredibilmente utile per lei.

Le sessioni ECT richiedono al massimo circa 10 minuti. In genere i pazienti devono sottoporsi a 2-3 sessioni ECT a settimana per circa un mese, o circa da sei a dodici trattamenti. Il miglioramento può essere visto dopo circa sei trattamenti.

Sebbene più sicuri delle pratiche utilizzate decenni fa, gli effetti collaterali dell'ECT ​​includono confusione, amnesia retrograda, nausea, mal di testa e dolore muscolare.

Stimolazione magnetica transcranica (TMS)

Chiamata anche stimolazione magnetica transcranica ripetitiva, questo trattamento non invasivo stimola le cellule nervose nel cervello con campi magnetici, colpendo parti come la corteccia prefrontale che possono mostrare attività anormalmente bassa in depressi pazienti. Il meccanismo d'azione non è completamente compreso, ma il trattamento viene effettuato con una bobina magnetica a forma di bacchetta posizionata contro il cuoio capelluto. I pazienti sono svegli durante la procedura e avvertono una sensazione toccante che corrisponde agli impulsi della bobina. La FDA ha consentito la commercializzazione di TMS come trattamento per la depressione maggiore nel 2008.

I pazienti sottoposti a TMS possono procedere con le normali attività subito dopo le sessioni. Alcuni effetti collaterali, tuttavia, possono includere disagio del cuoio capelluto, vertigini, lievi contrazioni e, raramente, convulsioni. Non ci sono effetti collaterali di funzionamento cognitivo, come perdita di memoria o confusione, associati alla procedura. Questo trattamento non è indicato per i pazienti con alcun metallo nel corpo o per le persone con psicosi.

TMS è molto efficace per TRD, studi dimostrano. Uno studio del 2012 che ha coinvolto 307 pazienti in 42 diverse pratiche ha scoperto che quasi il 60% aveva significativamente meno sintomi depressivi dopo la TMS. Un altro studio nel 2014 su oltre 250 adulti ha riscontrato una riduzione del 30% dei sintomi depressivi dopo la TMS anche dopo un follow-up di un anno, il che è abbastanza significativo. I risultati possono durare sei mesi, un anno o più.

Alcuni dei miei pazienti con TRD hanno avuto successo con la TMS. L'aspetto negativo del trattamento, tuttavia, è che si tratta di un investimento significativo in termini di tempo e denaro. Ogni sessione dura da 20 a 40 minuti e possono essere necessarie circa 25-30 sessioni quotidiane prima che un paziente veda i risultati. Il prezzo totale del trattamento è di circa $ 10.000. In genere, le compagnie assicurative coprono una parte del costo per i pazienti se almeno quattro diversi studi antidepressivi hanno fallito.

Infusioni di ketamina

La ketamina è un farmaco allucinogeno con proprietà che possono essere molto utili nel trattamento della depressione. Il farmaco colpisce il glutammato e il GABA - neurotrasmettitori eccitatori e inibitori del cervello.

La ketamina promuove le connessioni sinaptiche all'interno del cervello per l'apprendimento e la memoria, ma può anche bloccare altri recettori, portando a una rapida azione antidepressiva. Gli studi hanno dimostrato che il farmaco riduce o elimina i sintomi molto acuti o angoscianti della depressione, compresi i pensieri suicidi. Altri studi mostrano che il 60 percento o più dei pazienti trova sollievo dai sintomi depressivi con queste infusioni.

Il farmaco, ancora considerato sperimentale, viene utilizzato per casi gravi di depressione resistente al trattamento. Quando altri farmaci antidepressivi hanno fallito e / o in caso di suicidio acuto, le infusioni di ketamina possono essere appropriate.

La ketamina viene somministrata per via endovenosa per circa 40 minuti, con dosi determinate dal peso del paziente. I pazienti sono consapevoli durante le infusioni. Alcuni possono riferire percezioni strane o esperienze dissociative durante la procedura che generalmente vanno via dopo. La prima sessione è la più intensa, ma i pazienti sono in grado di tornare alle normali attività circa 30-45 minuti dopo l'infusione. Alcuni effetti collaterali noti includono nausea, sonnolenza e sensazione di stranezza. Sollievo richiede in genere da una a tre settimane, che è più breve di quello che si vede con la maggior parte degli antidepressivi.

Come la TMS, le infusioni di ketamina sono un investimento. Il trattamento tipico comprende sei infusioni nell'arco di 2-4 settimane. Le infusioni non sono sempre coperte da assicurazione e possono costare da $ 300 a $ 800 per trattamento.

Finora la FDA ha approvato solo la ketamina come anestetico e non l'ha approvata come antidepressivo o per il trattamento della depressione. Tuttavia, il farmaco viene utilizzato nelle cliniche con molti buoni risultati e ricerche molto promettenti. Sono necessari studi a lungo termine. Il rischio di dipendenza, ad esempio, non è noto, sebbene studi preliminari dimostrino che ciò non è comune, probabilmente perché le dosi sono altamente monitorate e amministrate da un medico.

Nel 2019, la Esketamine approvata dalla FDA, con il marchio Spravato - uno spray nasale che contiene proprietà della ketamina in combinazione con un antidepressivo orale. Questo farmaco è riservato solo a soggetti con TRD ed è stato approvato dopo che gli studi iniziali hanno riscontrato che il farmaco è estremamente efficace nel ridurre i sintomi di TRD. Gli effetti collaterali di questo trattamento includono sedazione, alcune esperienze dissociative, nausea, ansia, vertigini e vomito. Gli operatori sanitari monitorano i pazienti per almeno due ore dopo la somministrazione della dose. Il farmaco è anche disponibile solo nell'ambito di un programma di valutazione del rischio e di mitigazione, quindi i pazienti non possono guidare o utilizzare macchinari pesanti per il resto della giornata in cui hanno ricevuto il farmaco, tra gli altri restrizioni.

[Continua a leggere: "Vivo sia con l'ADHD che con la depressione"]

Aggiornato il 25 febbraio 2020