Psicoterapia nel trattamento del paziente con suicidio cronico

Alcune persone sono cronicamente suicide. Cosa causa questo ed è la psicoterapia efficace nel trattamento della persona cronicamente suicida?

I benefici della psicoterapia nel trattamento del paziente cronicamente suicida, così come le strategie che possono aiutare il potenziale paziente suicida immagina e riflette le reazioni degli altri a questo atto finale, è stato oggetto di una conferenza di Glen O. Gabbard, M.D., all'undicesimo congresso annuale di psichiatria e salute mentale degli Stati Uniti. Gabbard è il distinto professore di psicoanalisi e pedagogia della Bessie Callaway presso la Karl Menninger School of Psychiatry and Mental Health Sciences.

Sulla base di ricerche precedenti e delle sue esperienze come psicoterapeuta, Gabbard ha scoperto che in alcuni pazienti, in particolare quelli con diagnosi disturbo borderline di personalità, la capacità di immaginare i sentimenti e le reazioni degli altri al suicidio è compromessa.

Gabbard ha detto che i medici dovrebbero entrare nelle fantasie suicide dei loro pazienti invece di evitare l'argomento dovuto disagio clinico o presupposto solitamente errato che i pazienti diventeranno più suicidi a seguito di un'apertura dialogo. A sua volta, ha commentato, ciò consentirà ai pazienti di comprendere le conseguenze del loro suicidio. Gabbard raccomanda inoltre ai medici di facilitare un'elaborazione dettagliata delle fantasie del paziente borderline su ciò che accade dopo il suicidio. "Ciò porta spesso a riconoscere che il paziente non sta adeguatamente immaginando la reazione degli altri al proprio [proprio] suicidio", ha detto.

Sviluppo della mentalizzazione

"Parte della psicopatologia del paziente borderline è una sorta di assorbimento in una visione molto limitata e ristretta della propria sofferenza, in cui la soggettività degli altri è completamente ignorata. Spesso hanno un pessimo senso di soggettività nei confronti degli altri ", ha spiegato Gabbard. "In larga misura c'è l'incapacità di immaginare il ruolo interno di un'altra persona o il proprio ruolo interno. Quindi sono molto fuori dal mondo della vita interiore ".

La mentalizzazione e le funzioni riflessive sono spesso usate in modi molto simili, ha detto Gabbard, e coinvolgono il teoria della mente, che è la capacità di una persona di pensare alle cose come motivate da sentimenti, desideri e auguri. In altre parole, ha osservato, "non sei solo la somma totale della tua chimica del cervello".

"Se le cose vanno bene", ha continuato Gabbard, "la mentalizzazione si svilupperà dopo i 3 anni. Prima dei 3 anni, hai quella che viene chiamata modalità di equivalenza psiche, dove idee e percezioni non si trovano ad essere rappresentazioni, ma piuttosto accurate repliche della realtà. In altre parole, un bambino dirà: "Il modo in cui vedo le cose è come sono". Questo bambino non rappresenta nulla, è solo il modo in cui lo vede. "

Secondo Gabbard, dopo i 3 anni, questo tipo di pensiero si sviluppa nella modalità finta, dove l'idea o l'esperienza del bambino è rappresentativa piuttosto che un riflesso diretto della realtà. Ha citato un esempio di un bambino di 5 anni che dice a sua sorella di 7 anni: "Facciamo la mamma e il bambino. Sarai la mamma e io sarò il bambino. "Nello sviluppo normale, il bambino sa che la sorella di 7 anni non è la mamma, ma una rappresentazione della mamma. Sa anche che non è un bambino, ma una rappresentazione del bambino, ha detto Gabbard.

Un paziente borderline, d'altra parte, ha grandi difficoltà con i poteri di mentalizzazione e riflessione, ha spiegato Gabbard. Proprio come il bambino prima dei 3 anni, sono bloccati nello sviluppo e possono commentare al loro terapeuta: "Sei esattamente come il mio padre. "Nello sviluppo normale, tuttavia, Gabbard notò che" le funzioni riflessive contengono sia autoriflessione che interpersonale componenti. Ciò fornisce idealmente all'individuo una capacità ben sviluppata di distinguere la realtà interiore da quella esterna, fingere modalità da modalità reale di funzionamento, [e] processi mentali ed emotivi interpersonali da interpersonali comunicazione ".

Secondo Gabbard, studi recenti mostrano che i bambini traumatizzati possono mantenere la mentalizzazione o la riflessione funzioni ed elaborarlo con un adulto neutrale hanno molte più possibilità di uscire dal trauma senza serietà cicatrici. "Vedi sempre questi fantastici bambini che sono stati maltrattati abbastanza a fondo", ha detto, "e tuttavia sono abbastanza sani perché in qualche modo sono stati in grado di apprezzare ciò che è accaduto e perché".

Di conseguenza, Gabbard spesso chiederà a un paziente borderline: "Come hai immaginato che mi sentissi quando eri suicida e non ti sei presentato alla tua sessione?" Oppure, "Come mi hai immaginato sentito quando ero seduto nel mio ufficio a chiedermi dove fossi e se ti sei fatto male? "In questo modo, ha detto, i pazienti possono iniziare a sviluppare fantasie su come le altre persone pensare.

"Se voglio far passare il bambino o l'adulto da questo tipo di modalità di equivalenza psichica a una finta modalità, non posso semplicemente copiare lo stato interno del paziente, devo offrire una riflessione su di loro ", ha detto Gabbard. Ad esempio, nella sua pratica, Gabbard osserva il paziente, quindi dice loro: "Questo è quello che vedo succedere". Quindi, ha spiegato, il il terapista può gradualmente aiutare il paziente ad apprendere che l'esperienza mentale implica rappresentazioni con cui si può giocare e, in definitiva, alterato.

Chiarire l'immagine: una vignetta

Gabbard lo ha illustrato discutendo di un ex paziente che considera uno dei suoi più difficili: una donna di 29 anni cronicamente suicida che è una sopravvissuta all'incesto con un disturbo borderline di personalità. "Era difficile," spiegò Gabbard, "perché si sarebbe presentata [alla sessione], e poi non avrebbe voluto parlare. Si sedeva solo lì e diceva: "Mi sento solo male per questo." "

Alla ricerca di una svolta, Gabbard chiese alla donna se poteva disegnare quello che stava pensando. Dopo essere stata presentata con un grande blocco di carta e matite colorate, si è immediatamente spostata in un cimitero, a sei piedi di profondità. Gabbard quindi chiese alla donna se gli fosse permesso di disegnare qualcosa nella sua foto. Lei accettò e attirò il figlio di 5 anni della donna, in piedi accanto alla lapide.

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La paziente era ovviamente turbata e gli chiese perché avesse disegnato suo figlio nella foto. "Le ho detto perché [senza suo figlio] l'immagine era incompleta", ha detto Gabbard. Quando il paziente lo ha accusato di aver provato a farle un viaggio di colpa, ha risposto che tutto quello che stava cercando di fare era convincerla a pensare realisticamente a cosa sarebbe successo se si fosse suicidata. "Se hai intenzione di farlo", le disse, "devi pensare alle conseguenze. E, per tuo figlio di 5 anni, sarà praticamente un disastro. "

Gabbard ha scelto questo approccio perché la letteratura psicologica emergente suggerisce che la capacità di mentalizzare si traduce in una sorta di effetto profilattico contro la patogenicità dei problemi. "Una delle cose che stavo cercando di dire a questa paziente disegnando suo figlio di 5 anni nella foto era: 'Proviamo ad entrare nella testa di tuo figlio e pensare come sarebbe vivere per lui [il tuo suicidio]. " Stavo cercando di farle immaginare che le altre persone abbiano una soggettività separata da lei proprio."

Secondo Gabbard, questo aiuta il paziente ad apprendere gradualmente che l'esperienza mentale implica rappresentazioni con le quali si può giocare e che alla fine possono essere in tal modo "ristabilendo un processo di sviluppo riflettendo ciò che accade nella testa del paziente e ciò che potrebbe accadere nelle altre persone teste ".

Due mesi dopo la sessione, la paziente fu dimessa dall'ospedale e tornò al suo stato di origine dove iniziò a vedere un altro terapista. Circa due anni dopo, Gabbard si imbatté in quel clinico e chiese come stava il suo ex paziente. La terapista disse che la donna stava facendo meglio e spesso fece riferimento alla sessione in cui Gabbard aveva disegnato suo figlio nella foto. "Spesso si arrabbia molto per questo", gli disse il terapista. "Ma poi, è ancora viva."

Gabbard ha detto che nella sua pratica cerca di sottolineare al paziente borderline che hanno connessioni umane anche quando si sentono come se nessuno si preoccupasse per loro. "Se guardi il paziente suicida borderline", ha detto, "quasi tutti hanno una specie di disperazione, un senso di radicale assenza di significato e scopo e l'impossibilità della connessione umana perché hanno così tante difficoltà relazioni. Eppure molti di loro sono più connessi di quanto si rendano effettivamente conto ".

Sfortunatamente, Gabbard lo ha visto il più delle volte in situazioni di degenza in cui il suicidio di un altro paziente ha un pesante tributo sugli altri pazienti. "Ricordo vividamente una sessione di terapia di gruppo in ospedale dopo che una paziente si era suicidata", ha detto. "Mentre le persone erano tristi, ero più colpito da quanto fossero furiosi. Dicevano: "Come ha potuto farci questo?" "Come ha potuto lasciarci con questo?" 'Non lo sapeva eravamo collegati con lei, che eravamo suoi amici? Quindi c'è stato un enorme impatto sulle persone rimaste dietro a."

Le insidie ​​del salvataggio

Gabbard ha notato che c'è un inconveniente nel lavorare così da vicino con il cronicamente suicida: attraverso l'identificazione obiettiva, il clinico inizia a sentire ciò che un membro della famiglia di un paziente o altro significativo potrebbe provare se quel paziente si suicidasse. "A volte, il tentativo del medico di identificarsi con i membri della famiglia del paziente suicida porta a sforzi sempre più zelanti per impedire al paziente di suicidarsi", ha aggiunto.

Gabbard ha messo in guardia i medici circa i loro atteggiamenti verso il trattamento di questi pazienti. "Se diventi troppo zelante nel tentativo di salvare il paziente, inizi a creare una fantasia che sei un genitore onnipotente, idealizzato, amorevole, sempre disponibile, ma non lo sei ", lui disse. "È inevitabile che provi risentimento se cerchi di assumere quel ruolo. Inoltre, sei destinato a fallire, perché semplicemente non puoi essere sempre disponibile. "

C'è anche la tendenza per i pazienti ad assegnare responsabilità altrove per rimanere in vita. Secondo Gabbard, Herbert Hendin, M.D., ha sottolineato che per consentire a un paziente borderline di assegnare ad altri questa responsabilità è una caratteristica molto letale delle tendenze suicide. Il medico è quindi ossessionato dalla necessità di mantenere in vita questo paziente, ha detto. Questo, a sua volta, può portare all'odio controtransferale: il medico può dimenticare gli appuntamenti, dire o fare cose sottilmente e così via. Tale comportamento può effettivamente portare il paziente al suicidio.

Il terapeuta può anche fungere da veicolo di comprensione contenendo "affetti non tollerabili per i pazienti", ha detto Gabbard. "Alla fine il paziente vede che questi effetti sono tollerabili e non ci distruggono, quindi forse non distruggeranno il paziente. Non penso che dobbiamo preoccuparci troppo di fare interpretazioni brillanti. Penso che sia più importante essere lì, essere durevoli e autentici e cercare di contenere questi sentimenti e sopravvivere. "

In conclusione, Gabbard ha osservato che dal 7% al 10% dei pazienti borderline si uccidono e che ci sono pazienti con variante terminale che non sembrano rispondere a nulla. "Abbiamo malattie terminali in psichiatria proprio come facciamo in ogni altra professione medica, e penso che dobbiamo riconoscere che alcuni pazienti si suicideranno nonostante i nostri migliori sforzi. [Dobbiamo] cercare di evitare di assumersi tutta la responsabilità di ciò ", ha detto Gabbard. "Il paziente deve incontrarci a metà strada. Possiamo solo fare così tanto e penso che accettare i nostri limiti sia un aspetto molto importante ".

Fonte: Psychiatric Times, luglio 1999

Ulteriori letture

Fonagy P, Target M (1996), Giocando con la realtà: I. Teoria della mente e normale sviluppo della realtà psichica. Int J Psychoanal 77 (Pt 2): 217-233.

Gabbard GO, Wilkinson SM (1994), gestione del controtransfert con pazienti borderline. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Maltsberger JT, Buie DH (1974), Odio controtransferale nel trattamento di pazienti suicidi. Arch Gen Psychiatry 30 (5): 625-633.

Target M, Fonagy P (1996), Giocando con la realtà: II. Lo sviluppo della realtà psichica da una prospettiva teorica. Int J Psychoanal 77 (Pt 3): 459-479.

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